Kongestívny optický disk

Kongestný opuch optického disku je nezápalový opuch, ktorý je znakom zvýšeného intrakraniálneho tlaku.

Kongestívna platnička je opuch optického disku sekundárny k zvýšenému intrakraniálnemu tlaku. Je takmer vždy bilaterálny, hoci môže byť jednostranný. Všetky ostatné príčiny opuchu disku bez zvýšeného intrakraniálneho tlaku zahŕňajú samotný edém a zvyčajne spôsobujú poruchy videnia. U všetkých pacientov s kongestívnou platničkou by sa malo predpokladať, že ide o intrakraniálny nádor, kým sa nepreukáže iná príčina. Nie u všetkých pacientov so zvýšeným intrakraniálnym tlakom sa však vyvinie kongestívna platnička. Hemisférické nádory majú tendenciu spôsobiť kongestívnu platničku neskôr ako nádory zadnej jamy. Pacienti s anamnézou kongestívnej platničky môžu mať významne zvýšený intrakraniálny tlak bez toho, aby sa u nich opäť vyvinula kongestívna platnička v dôsledku gliového zjazvenia optického disku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Čo spôsobuje papiloma?

Existuje mnoho procesov, ktoré vedú k zvýšenému intrakraniálnemu tlaku. Prvé miesto medzi nimi zaujímajú intrakraniálne nádory: sú príčinou vzniku kongestívnych diskov zrakového nervu v 2/3 prípadov. Medzi ďalšie, menej významné príčiny zvýšeného intrakraniálneho tlaku, a následne aj vzniku kongestívnych diskov zrakového nervu, treba spomenúť kraniocerebrálnu traumu, posttraumatický subdurálny hematóm, zápalové lézie mozgu a jeho membrán, nenádorové masy, lézie ciev a dutín mozgu, hydrocefalus, intrakraniálnu hypertenziu neznámeho pôvodu a nádor miechy. Závažnosť kongestívnych diskov zrakového nervu odráža stupeň zvýšeného intrakraniálneho tlaku, ale nezávisí od veľkosti útvaru v lebečnej dutine. Rýchlosť vývoja kongestívnej platničky je do značnej miery určená lokalizáciou novotvaru vo vzťahu k systému mozgovomiechového moku a žilovým kolektorom, najmä k mozgovým dutinám: čím bližšie je nádor umiestnený k odtokovým dráham mozgovomiechového moku a dutinám, tým rýchlejšie sa vyvíja kongestívna platnička zrakového nervu.

Príznaky preťaženia zrakového nervu

Klinicky sa kongestívna platnička prejavuje jej edémom, ktorý spôsobuje rozmazanie vzoru a okrajov platničky, ako aj hyperémiu jej tkaniva. Proces je spravidla bilaterálny, ale v zriedkavých prípadoch sa kongestívna platnička môže vyvinúť iba v jednom oku. Niekedy je jednostranná kongestívna platnička zrakového nervu kombinovaná s atrofiou platničky a zníženými zrakovými funkciami v druhom oku (Fosterov-Kennedyho príznak).

Edém sa objavuje najprv pozdĺž dolného okraja disku, potom pozdĺž hornej a následne postupne opuchávajú nosová a temporálna polovica disku. Existuje počiatočné štádium vývoja stagnujúceho disku, štádium maximálneho edému a štádium spätného vývoja edému.

S narastajúcim opuchom začína optický disk vyčnievať do sklovca a opuch sa šíri do okolitej peripapilárnej sietnice. Disk sa zväčšuje a slepá škvrna sa rozširuje, čo sa odhalí vyšetrením zorného poľa.

Zrakové funkcie môžu zostať normálne pomerne dlho, čo je charakteristickým príznakom preťaženia zrakového nervu a dôležitým diferenciálne diagnostickým znakom. Takýchto pacientov terapeuti a neurológovia posielajú k oftalmológovi na vyšetrenie očného fundusu kvôli sťažnostiam na bolesti hlavy.

Ďalším príznakom stagnujúceho disku je náhle, krátkodobé, prudké zhoršenie zraku, až po slepotu. Tento príznak je spojený s prechodným kŕčom tepien, ktoré vyživujú zrakový nerv. Frekvencia takýchto záchvatov závisí od viacerých faktorov vrátane stupňa edému disku a môže sa vyskytnúť až niekoľko záchvatov v priebehu 1 hodiny.

S vývojom kongestívneho disku sa zväčšuje kaliber sietnicových žíl, čo naznačuje ťažkosti s venóznym odtokom. V určitých prípadoch sa vyskytujú krvácania, ktorých typickou lokalizáciou je oblasť disku a sietnice, ktorá ho obklopuje. Krvácania sa môžu objaviť s výrazným edémom disku a naznačovať výrazné porušenie venózneho odtoku. Krvácania sú však možné aj s počiatočným alebo miernym edémom. Príčinou ich vzniku v takýchto prípadoch môže byť rýchly, niekedy bleskový, rozvoj intrakraniálnej hypertenzie, napríklad pri ruptúre arteriálnej aneuryzmy a subarachnoidálnom krvácaní, ako aj pri malígnom nádore a toxických účinkoch na cievnu stenu.

V štádiu rozvinutého edému sa okrem vyššie opísaných symptómov môžu v paramakulárnej oblasti na pozadí edematózneho tkaniva objaviť bavlnovité belavé ložiská a malé krvácania, čo môže spôsobiť zníženie zrakovej ostrosti.

Výrazné zníženie zrakovej ostrosti sa pozoruje v prípade rozvoja atrofického procesu v zrakovom nerve a prechodu kongestívneho disku zrakového nervu do sekundárnej (postkongestívnej) atrofie zrakového nervu, pri ktorej je oftalmoskopický obraz charakterizovaný bledým diskom zrakového nervu s nejasným vzorom a okrajmi, bez edému alebo so stopami edému. Žily si zachovávajú svoju nadbytočnosť a kľukatosť, tepny sú zúžené. Krvácanie a belavé ložiská sa v tomto štádiu procesu spravidla už nevyskytujú. Tak ako každý atrofický proces, aj sekundárna atrofia zrakového nervu je sprevádzaná stratou zrakových funkcií. Okrem zníženia zrakovej ostrosti sa zisťujú aj defekty v zornom poli rôzneho charakteru, ktoré môžu byť spôsobené priamo intrakraniálnou léziou, ale častejšie začínajú v dolnom nosovom kvadrante.

Keďže kongescia zrakového nervu je znakom intrakraniálnej hypertenzie, jej včasné rozpoznanie a diferenciálna diagnostika s inými podobnými procesmi v oku sú veľmi dôležité. V prvom rade je potrebné rozlišovať medzi skutočným edémom zrakového nervu a pseudo-kongesciou zrakového nervu, pri ktorej sa oftalmoskopický obraz podobá kongescii zrakového nervu, ale táto patológia je spôsobená vrodenou anomáliou štruktúry disku, prítomnosťou drúz disku, často je kombinovaná s refrakčnou chybou a zisťuje sa už v detstve. Na takýto príznak, ako je prítomnosť alebo neprítomnosť venózneho pulzu, sa nemožno úplne spoliehať, najmä v prípadoch abnormálneho vývoja disku. Jedným z hlavných príznakov uľahčujúcich diferenciálnu diagnostiku je stabilný oftalmoskopický obraz počas dynamického pozorovania pacienta s pseudo-kongesciou zrakového nervu. Fluoresceínová angiografia očného pozadia tiež pomáha objasniť diagnózu.

V niektorých prípadoch je však veľmi ťažké odlíšiť preťaženie zrakového nervu od ochorení, ako je optická neuritída, začínajúca trombóza centrálnej retinálnej žily, predná ischemická neuropatia, meningióm zrakového nervu. Tieto ochorenia tiež spôsobujú edém zrakového nervu, ale jeho povaha je iná. Je spôsobený patologickými procesmi vyvíjajúcimi sa priamo v zrakovom nerve a je sprevádzaný znížením zrakových funkcií rôzneho stupňa závažnosti.

V niektorých prípadoch je kvôli ťažkostiam so stanovením diagnózy nevyhnutné vykonať spinálnu punkciu s meraním tlaku mozgovomiechového moku a vyšetrením jeho zloženia.

Ak sa zistia príznaky prekrvenia zrakového nervu, pacient by mal byť okamžite odoslaný na konzultáciu k neurochirurgovi alebo neurológovi. Na objasnenie príčiny intrakraniálnej hypertenzie sa vykoná počítačová tomografia (CT) alebo magnetická rezonancia (MRI) mozgu.

Klinické príznaky kongescie zrakového nervu

Počiatočnú stagnáciu disku môže byť ťažké diagnostikovať. Jej hlavné príznaky sú:

• Nie sú žiadne subjektívne poruchy zraku, zraková ostrosť je normálna.
• Disky sú hyperemické a mierne vyčnievajúce.
• Okraje diskov (najprv nosový, potom horný, dolný a temporálny) sa zdajú byť nejasné a vyvíja sa parapapilárny edém vrstvy nervových vlákien sietnice.
• Vymiznutie spontánneho venózneho pulzu. Avšak 20 % zdravých ľudí nemá spontánny venózny pulz, takže jeho absencia nemusí nevyhnutne znamenať zvýšený intrakraniálny tlak. Zachovaná venózna pulzácia robí diagnózu kongestívneho ochorenia platničiek nepravdepodobnou.

Pokročilý stagnujúci disk

• Prechodné poruchy videnia sa môžu vyskytnúť v jednom alebo oboch očiach, často po postavení sa a trvajú niekoľko sekúnd.
• Zraková ostrosť je normálna alebo znížená.
• Optické disky sú silne hyperemické a mierne vyčnievajúce, s nejasnými hranicami a spočiatku sa môžu zdať asymetrické.
• Výkop a malé nádoby na disku sú neviditeľné.
• Venózna kongescia, paranazálne krvácania vo forme „plameňových jazykov“ často odhaľujú ložiská podobné vatám.
• S narastajúcim opuchom sa optický disk javí ako zväčšený; na temporálnom okraji sa môžu objaviť kruhové záhyby.
• Usadeniny tvrdého exsudátu môžu tvoriť „makulárny vejár“ vyžarujúci zo stredu fovey: neúplný „hviezdičkový obrazec“ s chýbajúcou temporálnou časťou.
• Slepá škvrna je zväčšená.

Chronická stagnácia disku

• Zraková ostrosť sa mení a zorné polia sa začínajú zužovať.
• Disky sa ťažia ako „šampanský korok“.
• Nie sú žiadne vatové škvrny ani krvácania.
• Na povrchu disku môžu byť prítomné opticiliárne skraty a drúzovité kryštalické usadeniny (corpora amylacea).

Atrofická stagnácia disku (sekundárna optická atrofia)

• Zraková ostrosť je výrazne znížená.
• Disky majú špinavosivú farbu, mierne vyčnievajú, s niekoľkými cievami a nejasnými hranicami.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diferenciálna diagnostika kongescie zrakového nervu

Hlboké drúzy sa môžu mylne považovať za začínajúci stázový disk.

Bilaterálny opuch disku môže byť spôsobený:

• Malígna hypertenzia.
• Bilaterálna papilitída.
• Bilaterálna kompresívna endokrinná oftalmopatia.
• Bilaterálna simultánna predná ischemická optická neuropatia.
• Bilaterálna obštrukcia venózneho odtoku v centrálnej retinálnej žile alebo karoticko-kavernóznej fistule.

[ 13 ]

Liečba kongescie zrakového nervu

Liečba stagnujúcej platničky je zameraná najmä na základné ochorenie, pretože stagnujúca papila je len príznakom ochorenia. V prípade novotvarov v lebečnej dutine je indikovaný chirurgický zákrok - odstránenie nádoru. Stagnujúce papily pri meningitíde sa liečia konzervatívne v závislosti od základného ochorenia. Neskorá diagnóza a dlhodobá existencia stagnujúcej papily vedie k atrofii vlákien zrakového nervu.

Po odstránení príčiny prekrvenia zrakového nervu, ak sa ešte nevyvinula atrofia disku, sa obraz očného pozadia normalizuje v priebehu 2-3 týždňov až 1-2 mesiacov.