Strata zraku

Fovea je jediná časť oka so zrakom 6/6. Keď je poškodená, vo väčšine prípadov dochádza k strate zraku.

• V takýchto prípadoch pacient vždy čaká na odpoveď na otázku: „Som slepý?“
• Každý takýto pacient si vyžaduje pozornosť špecialistu, pokiaľ samozrejme príčinou straty zraku nie je migréna.
• V takýchto prípadoch vždy určte ESR, pretože týmto spôsobom je možné identifikovať temporálnu arteritídu, čo môže zachrániť zrak druhého oka.

Prerušovaná slepota (amaurosis fugax) je dočasná strata zraku. V takýchto prípadoch pacient hovorí, že akoby mu pred očami padla opona. Pri temporálnej arteritíde to niekedy predchádza nezvratnej strate zraku. Príčinou môže byť aj embólia príslušnej tepny, takže správna diagnóza môže zachrániť zrak.

Hlavné príčiny straty zraku:

Ischemická optická neuropatia. Ak je prietok krvi v ciliárnych artériách narušený (oklúzia v dôsledku zápalovej infiltrácie alebo arteriosklerózy), dochádza k poškodeniu zrakového nervu. Fundoskopia odhalí bledý a opuchnutý optický disk.

Temporálna arteritída (obrovská arteritída). Je dôležité rozpoznať toto ochorenie, pretože existuje vysoké riziko straty zraku na druhom oku, ak sa liečba nezačne včas. Stav môže byť sprevádzaný celkovou slabosťou, náhlou prechodnou bolesťou pri žuvaní (mandibulárna intermitentná klaudikácia) a citlivosťou pri palpácii pokožky hlavy v oblasti temporálnych artérií (pri kontrole ich pulzácie). Toto ochorenie je často kombinované s reumatickou polymyalgiou. ESR môže prekročiť 40 mm/h, čo nám umožňuje podozrenie na toto ochorenie; biopsia temporálnej artérie môže tiež priniesť falošne negatívny výsledok, ak je do biopsie zahrnutá časť nepostihnutej artérie. V takýchto prípadoch by sa mal rýchlo predpísať prednizolón v dávke 80 mg/deň perorálne. Postupné znižovanie dávky steroidov so stabilizáciou klinického obrazu a poklesom ESR môže trvať dlhšie ako rok.

Arteriosklerotická ischemická optická neuropatia. Hypertenzia, poruchy metabolizmu lipidov a diabetes mellitus môžu predisponovať k tomuto ochoreniu a možno ho pozorovať aj u relatívne mladých ľudí. Vhodná liečba pomôže zachovať zrak na druhom oku.

Oklúzia centrálnej retinálnej artérie. V tomto prípade oko nevníma svetlo a pozoruje sa defekt aferentnej pupily. Sietnica je veľmi bledá (takmer biela), ale v makule je viditeľná čerešňovočervená bodka. Optický disk je opuchnutý. K oklúzii tepny zvyčajne dochádza v dôsledku trombu alebo embólie (v takýchto prípadoch je potrebné auskultovať krčné tepny, aby sa zistil šum). Môžem sa pokúsiť silno zatlačiť na očnú buľvu, aby sa posunulo to, čo tepnu zablokovalo, ale ak oklúzia trvá dlhšie ako hodinu, dochádza k atrofii zrakového nervu s následnou slepotou. Ak je jedna vetva retinálnej artérie oklúzovaná, zmeny sietnice a zraku ovplyvnia iba tú časť sietnice, kde je narušené prekrvenie.

Krvácanie do sklovca. Toto je obzvlášť častá príčina straty zraku u pacientov s diabetes mellitus, u ktorých sa vyvíjajú nové cievy. Takéto krvácanie sa môže vyskytnúť aj pri hemoragickej diatéze s odlúčením sietnice. Ak je krvácanie dostatočne veľké a dôjde k strate zraku, červený reflex zmizne a sietnica nie je viditeľná. Krvácanie do sklovca podlieha spontánnej resorpcii, takže liečba samotného krvácania je vyčkávacia, ale vo všeobecnosti by mala byť zameraná na príčiny, ktoré ho spôsobili (napríklad fotokoagulácia novovytvorených ciev). Malé krvné extravazáty vedú k tvorbe plávajúcich teliesok v sklovci, ktoré nemusia významne zhoršiť zrak.

Oklúzia centrálnej retinálnej žily. Výskyt tohto ochorenia sa zvyšuje s vekom. Je častejší ako oklúzia centrálnej retinálnej žily. Medzi predisponujúce faktory patrí chronický jednoduchý glaukóm, arterioskleróza, hypertenzia a polycytémia. Ak je celá centrálna retinálna žily trombózovaná, dochádza k náhlej strate zraku a jeho ostrosť klesá na „na prstoch“. Očné fundus má vzhľad „západu slnka pred búrkou“, je hyperemický, žily sú prudko kľukaté, s krvácaním pozdĺž svojho priebehu. Dlhodobá prognóza je variabilná, zlepšenie je možné v obdobiach od 6 mesiacov do 1 roka, zlepšuje sa najmä periférne videnie, zatiaľ čo makulárne videnie zostáva zhoršené. Môže začať tvorba nových ciev s vysokým rizikom krvácania do oka (v 10 – 15 % prípadov). Ak sú postihnuté iba vetvy centrálnej žily, zmeny na funduse sa sledujú iba v príslušnom kvadrante. Neexistuje žiadna špecifická liečba.

Strata zraku na jednom oku sa môže vyskytnúť v dôsledku odlúčenia sietnice, akútneho glaukómu (bolestivého) a migrény. Pacienti po cievnej mozgovej príhode sa niekedy sťažujú na slepotu na jednom oku, ale vyšetrenie zorného poľa v takýchto prípadoch zvyčajne odhalí homonymnú hemianopsiu. Náhla slepota na oboch očiach je extrémne zriedkavá, napríklad pri cytomegalovírusovej infekcii u pacientov s AIDS.

Subakútna strata zraku

Optická neuritída je zápal zrakového nervu. Jednostranná strata zrakovej ostrosti pretrváva na hodiny alebo dni. Vnímanie farieb je zhoršené: červená sa javí menej červená; pohyby očí môžu byť bolestivé. V zrenici sa nachádza aferentný defekt. Optický disk môže byť edematózny (papilitída), pokiaľ, samozrejme, zápal nie je lokalizovaný centrálnejšie (vtedy hovoríme o retrobulbárnej neuritíde). Liečba prakticky neexistuje, ale mladí ľudia sa zvyčajne zotavia, hoci niektorí z týchto pacientov neskôr vyvinú sklerózu multiplex.

Postupná strata zraku

Možnými príčinami postupnej straty zraku v jednom oku môže byť choroiditída, „šíriace sa“ odlúčenie dolnej sietnice alebo choroidálny melanóm. Ak sa strata zraku vyskytne v oboch očiach (zvyčajne asymetrická), potom sú jej príčinami často katarakta, chronický glaukóm, diabetická a hypertenzná retinopatia, senilná makulárna degenerácia alebo atrofia zrakového nervu.

Choroiditída (chorioretinitída). Choroidea je súčasťou cievnej membrány očnej buľvy. (Okrem cievovky zahŕňa cievovka aj dúhovku a ciliárne teleso.) Zápalové procesy postihujúce uveu preto postihujú aj cievovku. Sietnica môže byť napadnutá mikroorganizmami, čo zvyčajne spôsobuje granulosmatózne reakcie (ktoré je potrebné odlíšiť od retinoblastómu). Toxoplazmóza a toxokaróza sú v súčasnosti častejšie ako tuberkulóza. Sarkoidóza môže byť tiež príčinou takejto reakcie. Vyšetrenie pacienta - röntgen hrudníka, Mantouxov test, sérologické testy, Kveimov test. V akútnej fáze môže byť videnie rozmazané, nejasné; na sietnici môžu byť viditeľné vyvýšené belavosivé škvrny, sklovec môže byť zakalený a v prednej komore oka sa môžu nachádzať bunky. Neskôr sa objaví chorioretinálna jazva (biela škvrna s pigmentáciou okolo nej). Toto nie je sprevádzané žiadnymi príznakmi, pokiaľ nie je do procesu samozrejme zapojená oblasť makuly. Liečba je etiologická.

Malígny melanóm cievovky. Ide o najčastejší malígny nádor oka. Spočiatku sa na funduse objavujú sivočierne škvrny a ich rastom dochádza k odlúčeniu sietnice. Nádor sa šíri hematogénne alebo lokálnou inváziou do očnice. Liečba spočíva v enukleácii postihnutej očnej buľvy, ale v niektorých prípadoch je možná aj lokálna liečba.

Senilná makulárna degenerácia. Toto je najčastejšia príčina registrovanej slepoty v Spojenom kráľovstve. Senilná makulárna degenerácia začína u starších ľudí, ktorí sa sťažujú na zhoršenie centrálneho videnia. Dochádza k strate zrakovej ostrosti, ale zorné polia nie sú ovplyvnené. Optický disk je normálny, ale v makule je pigment, mierny exsudát a krvácanie. V niektorých prípadoch je makula opuchnutá a vyvýšená veľkým množstvom exsudátu – toto sa nazýva diskoidná degenerácia. Vo väčšine prípadov neexistuje účinná liečba. Niekedy sa však používa laserová terapia. Použitie adjuvantných opatrení môže priniesť symptomatickú úľavu.

Tabaková amblyopia. Ide o atrofiu zrakového nervu v dôsledku fajčenia, respektíve otravy kyanidom. Spôsobuje postupnú stratu centrálneho videnia. Skorým a konštantným príznakom je strata schopnosti rozlišovať medzi červenou a zelenou farbou.

Atrofia zrakového nervu. Zrakový disk sa javí bledý, ale stupeň bledosti nie vždy zodpovedá strate zraku. Atrofia zrakového nervu môže byť sekundárna k zvýšenému vnútroočnému tlaku (glaukóm), poškodeniu sietnice (choroiditída, retinitis pigmentosa, cerebromakulárna degenerácia), ale môže byť spojená aj s ischémiou (oklúzia retinálnej artérie). Okrem tabaku môže byť atrofia zrakového nervu spôsobená toxickými látkami, ako je metanol, olovo, arzén, chinín a sírouhlík. Medzi ďalšie príčiny patrí Leberova atrofia zrakového nervu, skleróza multiplex, syfilis, vonkajší tlak na nerv (intraorbitálne alebo intrakraniálne nádory, Pagetova choroba lokalizovaná v lebke).