Stratégie liečby diabetickej nefropatie

Stratégiu liečby diabetickej nefropatie možno rozdeliť do troch fáz:

• primárna prevencia diabetickej nefropatie, zameraná na prevenciu rozvoja patológie obličiek u pacientov s normoalbuminúriou;
• sekundárna prevencia diabetickej nefropatie (liečba pacientov s mikroalbuminúriou na prevenciu závažného proteinurického štádia diabetickej nefropatie);
• terciárna prevencia diabetickej nefropatie (terapeutické opatrenia u pacientov s diabetes mellitus s proteinúriou s cieľom spomaliť pokles filtračnej funkcie obličiek a progresiu chronického zlyhania obličiek).

Primárna prevencia

Cieľom primárnej prevencie diabetickej nefropatie je zabrániť vzniku mikroalbuminúrie u pacientov s diabetes mellitus s normoalbuminúriou, u ktorých je vysoké riziko vzniku diabetického ochorenia obličiek. Riziková skupina pre vznik mikroalbuminúrie zahŕňa pacientov s diabetes mellitus s:

• neuspokojivá kompenzácia metabolizmu sacharidov (HbA1c>7%);
• trvanie diabetu viac ako 5 rokov;
• hyperfiltrácia a znížená funkčná renálna rezerva;
• prítomnosť retinopatie;
• prítomnosť hyperlipidémie.

Kompenzácia metabolizmu sacharidov sa dosahuje racionálnym výberom hypoglykemických liekov. Údaje z rozsiahlych štúdií naznačujú, že optimálna kompenzácia metabolizmu sacharidov (zníženie HbA1c na úroveň nižšiu ako 7,5 %) umožnila znížiť riziko mikroalbuminúrie o 34 % a proteinúrie o 43 % v štúdii DCCT a znížiť riziko mikroangiopatie o 25 % v štúdii UKPDS.

Diskutuje sa o použití ACE inhibítorov na normalizáciu intrarenálnej hemodynamiky v subpresorovej dávke (5 mg/deň). V štúdiách M. V. Šestakovej u pacientov s diabetes mellitus s hyperfiltráciou a nedostatkom funkčnej renálnej rezervy viedla liečba ACE inhibítormi v supresorovej dávke počas 1 mesiaca k obnoveniu intraglomerulárnych hemodynamických parametrov. Pre konečný vývoj liečebnej taktiky sú však potrebné rozsiahle kontrolované randomizované štúdie.

Za hlavné princípy primárnej prevencie diabetickej nefropatie sa teda považuje ideálna (optimálna) kompenzácia metabolizmu sacharidov – udržiavanie HbA1c <7,5 % a predpisovanie ACE inhibítorov pri prítomnosti príznakov intraglomerulárnej hypertenzie (pri absencii funkčnej renálnej rezervy) aj pri normálnom krvnom tlaku.

Sekundárna prevencia

Sekundárna prevencia diabetickej nefropatie zahŕňa terapeutické opatrenia zamerané na prevenciu progresie patologických zmien v obličkách u pacientov s diabetes mellitus s diabetickou nefropatiou v štádiu mikroalbuminúrie. Ako už bolo uvedené, ide o posledné, reverzibilné štádium diabetickej nefropatie, preto je mimoriadne dôležité ju včas diagnostikovať a prijať všetky potrebné preventívne opatrenia.

Možno identifikovať niekoľko najdôležitejších rizikových faktorov rýchlej progresie diabetickej nefropatie v štádiu mikroalbuminúrie:

• HbA1c > 7,5 %; albuminúria viac ako 100 mg/deň;
• krvný tlak > 130/85 mmHg;
• celkový cholesterol v sére vyšší ako 5,2 mmol/l.

Rovnako ako v predchádzajúcom štádiu, medzi hlavné terapeutické princípy zamerané na prevenciu prechodu mikrolbuminúrie na proteinúriu patrí kompenzácia metabolizmu sacharidov, korekcia intrarenálnej hemodynamiky a v prípade potreby antihypertenzívna a hypolipidemická liečba.

Pre kompenzáciu metabolizmu sacharidov u pacientov s diabetes mellitus 1. typu by mala byť prax intenzívnej inzulínovej terapie základom dosiahnutia kvalitnej metabolickej kontroly. Doteraz sa uskutočnilo viac ako 5 rozsiahlych multicentrických randomizovaných štúdií, ktoré potvrdzujú výhody intenzívnej inzulínovej terapie v porovnaní s tradičnou terapiou pri dosahovaní dobrej kompenzácie diabetes mellitus a prevencii progresie diabetickej nefropatie v štádiu mikroalbuminúrie.

Pri analýze výsledkov štúdií sa ukázalo, že nie každá úroveň mikroalbuminúrie je reverzibilná, a to ani pri optimálnej kompenzácii metabolizmu sacharidov. V štúdiách Steno sa teda ukázalo, že pri hladine mikroalbuminúrie nižšej ako 100 mg/deň viedla kompenzácia diabetu k zníženiu vylučovania albumínu močom na normálne hodnoty, pri mikroalbuminúrii > 100 mg/deň sa vylučovanie albumínu močom neznížilo, a to ani pri dlhodobej kompenzácii diabetu.

U normotenzných pacientov s diabetes mellitus 1. typu a diabetickou nefropatiou v štádiu mikroalbuminúrie sa uskutočnilo veľké množstvo randomizovaných, dvojito zaslepených, kontrolovaných štúdií zameraných na nefroprotektívnu aktivitu ACE inhibítorov trvajúcu 2 až 8 rokov. Všetky štúdie bez výnimky viedli ku konsenzu, že ACE inhibítory účinne inhibujú progresiu diabetickej nefropatie v štádiu mikroalbuminúrie. Najväčšia štúdia zistila, že z 235 pacientov s diabetes mellitus 1. typu s mikroalbuminúriou sa proteinúria po 2 rokoch liečby vyvinula iba u 7 % pacientov užívajúcich kaptopril a u 21 % pacientov užívajúcich placebo (The Microalbuminuria Captopril Study Group, 1996). Dlhodobá liečba (viac ako 8 rokov) ACE inhibítormi u pacientov s mikroalbuminúriou tiež umožňuje zachovať filtračnú funkciu obličiek a zabrániť medziročnému poklesu SCF.

O používaní ACE inhibítorov u pacientov s diabetes mellitus 2. typu v porovnaní s pacientmi s diabetes mellitus 1. typu existuje menej údajov od zahraničných a domácich autorov, ale nie sú menej presvedčivé. U týchto pacientov sa tiež dosiahol výrazný nefroprotektívny účinok užívania liekov v tejto skupine. Prvá dlhodobá randomizovaná dvojito zaslepená štúdia o používaní ACE inhibítora u pacientov s diabetes mellitus 2. typu s mikroalbuminúriou ukázala, že po 5 rokoch liečby liekom sa proteinúria vyvinula iba u 12 % pacientov, zatiaľ čo pri liečbe placebom u 42 % pacientov. Ročná miera poklesu SCF u pacientov liečených ACE inhibítormi sa spomalila 5-krát v porovnaní s pacientmi, ktorí dostávali placebo.

Ak sa u pacientov s mikroalbuminúriou zistí dyslipidémia (hypercholesterolémia a/alebo hypertriglyceridémia), je potrebné vykonať súbor opatrení zameraných na normalizáciu metabolizmu lipidov, pretože hyperlipidémia je jedným z hlavných faktorov progresie diabetickej nefropatie. Tieto opatrenia zahŕňajú neliečivú liečbu aj podávanie účinných liekov. Úspešná liečba znižujúca hladinu lipidov môže významne spomaliť tempo vývoja diabetickej nefropatie.

Obnovenie zhoršenej intrarenálnej hemodynamiky je možné dosiahnuť neliekovými metódami, najmä obmedzenou konzumáciou živočíšnych bielkovín. Experimentálne štúdie ukázali, že diéta s vysokým obsahom bielkovín vedie k zvýšeniu intraglomerulárnej hypertenzie a následne k rýchlej progresii glomerulosklerózy. Z tohto dôvodu sa v štádiu mikroalbuminúrie odporúča mierne obmedziť príjem bielkovín s jedlom, aby sa znížila intraglomerulárna hypertenzia. Optimálny obsah bielkovín v strave v tomto štádiu poškodenia obličiek by nemal prekročiť 12 – 15 % celkového denného kalorického príjmu potravy, čo nie je viac ako 1 g bielkovín na 1 kilogram telesnej hmotnosti.

Základné princípy sekundárnej prevencie diabetickej nefropatie:

• ideálna (optimálna) kompenzácia metabolizmu sacharidov - udržiavanie HbA1c <7,5 %;
• použitie ACE inhibítorov v subpresorových dávkach pri normálnych hladinách krvného tlaku a v priemerných terapeutických dávkach pri zvýšení krvného tlaku;
• vykonávanie liečby znižujúcej lipidy (v prípade závažnej hyperlipidémie);
• diéta s miernym obmedzením živočíšnych bielkovín (nie viac ako 1 g bielkovín na 1 kg telesnej hmotnosti).

Terciárna prevencia

Prevencia rýchleho poklesu filtračnej funkcie obličiek a rozvoja chronického zlyhania obličiek u pacientov s diabetes mellitus v proteinurickom štádiu diabetickej nefropatie sa nazýva terciárna prevencia diabetickej nefropatie.

Rizikové faktory pre rýchly pokles funkcie vylučovania dusíka obličkami u pacientov s diabetes mellitus v štádiu proteinúrie: HbA1c > 8 %, krvný tlak > 130/85 mmHg, hyperlipidémia (celkový cholesterol v sére nad 5,2 mmol/l, triglyceridy v sére nad 2,3 mmol/l), proteinúria nad 2 g/deň, diéta s vysokým obsahom bielkovín (nad 1 g bielkovín na 1 kg telesnej hmotnosti), nedostatok systematickej liečby arteriálnej hypertenzie (najmä ACE inhibítormi).

Na základe uvedených rizikových faktorov pre rýchly rozvoj chronického zlyhania obličiek sú hlavnými terapeutickými princípmi v tomto štádiu kompenzácia metabolizmu sacharidov, úprava krvného tlaku, liečba znižujúca hladinu lipidov a diéta s nízkym obsahom bielkovín.

U pacientov s diabetes mellitus 1. typu zostáva najracionálnejšou metódou udržania kompenzácie/subkompenzácie metabolizmu sacharidov v štádiu proteinúrie metóda intenzívnej inzulínovej terapie; u pacientov s diabetes mellitus 2. typu použitie perorálnych hypoglykemických liekov. Ak sú neúčinné, pacienti sa prevedú na inzulínovú terapiu.

V štádiu proteinúrie závisí ďalší osud pacienta s diabetom od úspešného výberu antihypertenzív. Ak sa pacientovi s ťažkou diabetickou nefropatiou podarí stabilizovať krvný tlak na úrovni nepresahujúcej 130/85 mm Hg, rýchlosť poklesu filtračnej funkcie obličiek sa spomalí 3 až 5-krát, čo významne oddiali nástup terminálneho zlyhania obličiek. U pacientov s diabetickou nefropatiou v štádiu proteinúrie sú najúčinnejšie ACE inhibítory, ktoré majú silný antihypertenzívny a nefroprotektívny účinok. Na zvýšenie antihypertenzívneho účinku sa lieky tejto skupiny môžu kombinovať s blokátormi kalciových kanálov, diuretikami a beta-blokátormi.

Aktívna hypolipidemická liečba diabetu by sa mala začať až po dosiahnutí kompenzácie (alebo subkompenzácie) metabolizmu sacharidov. Ak hladina cholesterolu zostáva v rozmedzí 5,2-6,2 mmol/l, predpisuje sa nelieková hypolipidemická liečba, ktorá zahŕňa dodržiavanie nízkocholesterolovej diéty, zvýšenie objemu fyzickej aktivity, obmedzenie príjmu alkoholu atď. Ak takéto opatrenia nevedú k zníženiu hladiny cholesterolu do 3 mesiacov, potom sa predpisuje lieková hypolipidemická liečba.

Aktívna hypolipidemická liečba sa predpisuje okamžite v prípade veľmi vysokých hladín cholesterolu v sére (viac ako 6,5 mmol/l), pretože takéto hodnoty cholesterolu sú spojené s vysokým rizikom úmrtnosti na kardiovaskulárnu patológiu.

V štádiu výraznej proteinúrie sa zavádza prísnejšie zníženie príjmu živočíšnych bielkovín - na 0,7-0,8 g na 1 kg telesnej hmotnosti. Takéto obmedzenia sú potrebné na zníženie hemodynamickej záťaže obličiek spôsobenej diétou s vysokým obsahom bielkovín a na zníženie filtračnej záťaže obličiek bielkovinami. Účinnosť diéty s nízkym obsahom bielkovín u pacientov s diabetes mellitus je už dlho preukázaná v mnohých klinických štúdiách, ktoré preukázali zníženie proteinúrie, spomalenie progresívneho poklesu filtračnej funkcie obličiek a stabilizáciu krvného tlaku u pacientov s výrazným štádiom diabetickej nefropatie. Takéto obmedzenie príjmu živočíšnych bielkovín musia dodržiavať nielen pacienti so stredne ťažkou proteinúriou, ale aj pacienti s rozvinutým nefrotickým syndrómom, keď straty bielkovín močom presiahnu 3,5 g/deň.