Diabetická nefropatia - prehľad informácií

Diabetická nefropatia je špecifická lézia obličkových ciev pri diabetes mellitus, sprevádzaná tvorbou nodulárnej alebo difúznej glomerulosklerózy, ktorej terminálne štádium je charakterizované rozvojom chronického zlyhania obličiek.

Diabetes mellitus je skupina metabolických ochorení charakterizovaných rozvojom pretrvávajúcej hyperglykémie v dôsledku poruchy sekrécie inzulínu, účinku inzulínu alebo oboch faktorov (Svetová zdravotnícka organizácia, 1999). V klinickej praxi hlavnú skupinu pacientov s diabetes mellitus tvoria pacienti s diabetes mellitus 1. typu (diabetes mellitus nezávislý od inzulínu) a diabetes mellitus 2. typu (diabetes mellitus nezávislý od inzulínu).

Pri dlhodobom pôsobení hyperglykémie na cievy a nervové tkanivo tela dochádza k špecifickým štrukturálnym a funkčným zmenám v cieľových orgánoch, čo sa prejavuje rozvojom komplikácií diabetes mellitus. Tieto komplikácie možno konvenčne rozdeliť na mikroangiopatie (poškodenie malých a stredných ciev), makroangiopatie (poškodenie ciev veľkého kalibru) a neuropatie (poškodenie nervového tkaniva).

Diabetická nefropatia sa klasifikuje ako mikroangiopatia. Považuje sa za neskorú komplikáciu diabetu mellitus 1. aj 2. typu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiológia diabetickej nefropatie

Na celom svete sa diabetická nefropatia s rozvojom chronického zlyhania obličiek považuje za hlavnú príčinu úmrtia pacientov s diabetom 1. typu. U pacientov s diabetom 2. typu je diabetická nefropatia druhou najčastejšou príčinou úmrtia po kardiovaskulárnych ochoreniach. V Spojených štátoch a Japonsku je diabetická nefropatia najčastejším ochorením obličiek (35 – 40 %), čím na druhé alebo tretie miesto zatlačuje primárne ochorenia obličiek, ako je glomerulonefritída, pyelonefritída a polycystické ochorenie obličiek. V európskych krajinách je „epidémia“ diabetickej nefropatie menej hrozivá, ale predstavuje 20 – 25 % príčin mimotelovej liečby chronického zlyhania obličiek.

V Rusku úmrtnosť na zlyhanie obličiek pri cukrovke 1. typu podľa Štátneho registra (1999 – 2000) nepresahuje 18 %, čo je 3-krát menej ako úroveň zaznamenaná vo svete za posledných 30 rokov. Pri cukrovke 2. typu je úmrtnosť na chronické zlyhanie obličiek v Rusku 1,5 %, čo je 2-krát menej ako svetová úroveň.

Diabetická nefropatia sa stala najčastejšou príčinou chronického zlyhania obličiek v Spojených štátoch a európskych krajinách. Dôvodmi tohto javu sú najmä rýchly rast diabetu 2. typu a zvyšovanie dĺžky života pacientov s diabetom.

Prevalencia diabetickej nefropatie závisí predovšetkým od trvania ochorenia. Toto je obzvlášť zrejmé u pacientov s diabetes mellitus 1. typu, u ktorých je relatívne presný dátum nástupu. Nefropatia sa u pacientov s diabetes mellitus 1. typu zriedkavo vyvíja v prvých 3 – 5 rokoch a u takmer 30 % pacientov sa zistí po 20 rokoch. Najčastejšie sa diabetická nefropatia vyvíja 15 – 20 rokov po nástupe ochorenia. Pre pacientov s diabetes mellitus 1. typu je vek nástupu ochorenia veľmi dôležitý. Maximálna frekvencia diabetickej nefropatie je u ľudí s nástupom diabetes mellitus vo veku 11 – 20 rokov, čo je určené patologickým účinkom na obličky v kombinácii s hormonálnymi zmenami v tele súvisiacimi s vekom.

Prevalencia diabetickej nefropatie pri diabete mellitus 2. typu je menej študovaná predovšetkým kvôli neistote ohľadom času nástupu diabetu 2. typu, ktorý sa zvyčajne vyvíja po 40 rokoch a často zhoršuje existujúce ochorenia obličiek. Preto už v čase stanovenia diagnózy diabetu mellitus 2. typu možno mikroalbuminúriu zistiť u 17 – 30 % pacientov, proteinúriu u 7 – 10 % a chronické zlyhanie obličiek u 1 %.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príčiny a patogenéza diabetickej nefropatie

Vývoj poškodenia obličiek pri diabetes mellitus je spojený so súčasným vplyvom dvoch patogenetických faktorov - metabolických (hyperglykémia a hyperlipidémia) a hemodynamických (vplyv systémovej a intraglomerulárnej hypertenzie).

Hyperglykémia pôsobí ako hlavný iniciačný metabolický faktor pri rozvoji diabetického poškodenia obličiek. Pri absencii hyperglykémie sa nezistia zmeny v obličkovom tkanive charakteristické pre diabetes mellitus.

Existuje niekoľko mechanizmov nefrotoxického účinku hyperglykémie:

• neenzymatická glykozylácia proteínov renálnej membrány, ktorá mení ich štruktúru a funkciu;
• priamy toxický účinok glukózy na tkanivo obličiek, čo vedie k aktivácii enzýmu proteínkinázy C, ktorá zvyšuje priepustnosť obličkových ciev;
• aktivácia oxidačných reakcií vedúcich k tvorbe veľkého množstva voľných radikálov, ktoré majú cytotoxický účinok.

Hyperlipidémia je ďalším metabolickým faktorom zapojeným do vzniku a progresie diabetickej nefropatie. Modifikovaný LDL poškodzuje obličky prenikaním cez poškodený endotel glomerulárnych kapilár a podporou rozvoja sklerotických procesov v nich.

Intraglomerulárna hypertenzia (vysoký hydrostatický tlak v kapilárach renálnych glomerulov) pôsobí ako hlavný hemodynamický faktor pri rozvoji diabetickej nefropatie. Tento jav pri diabetes mellitus je založený na nerovnováhe v tonuse aferentných a eferentných arteriol renálneho glomerulu: na jednej strane dochádza k „zeveraniu“ aferentnej glomerulárnej arterioly v dôsledku toxického účinku hyperglykémie a aktivácie vazodilatačných hormónov a na druhej strane dochádza k zúženiu eferentnej renálnej arterioly v dôsledku pôsobenia lokálneho angiotenzínu II.

Avšak pri diabete mellitus 1. aj 2. typu je arteriálna hypertenzia najsilnejším faktorom progresie zlyhania obličiek, ktorý z hľadiska svojho škodlivého účinku mnohonásobne prevyšuje vplyv metabolických faktorov (hyperglykémia a hyperlipidémia).

Príčiny a patogenéza diabetickej nefropatie

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Príznaky diabetickej nefropatie

V počiatočných štádiách (I a II) je priebeh diabetickej nefropatie asymptomatický. Pri vykonaní Rebergovho testu sa zaznamená zvýšenie SCF (> 140-150 ml/min x 1,73 m2 ⁾.

V štádiu III (štádium začínajúcej diabetickej nefropatie) chýbajú aj príznaky, stanovuje sa mikroalbuminúria (20-200 mg/l) s normálnym alebo zvýšeným SCF.

Od štádia ťažkej diabetickej nefropatie (štádium IV) sa u pacientov rozvíjajú klinické príznaky diabetickej nefropatie, medzi ktoré patria predovšetkým:

• arteriálna hypertenzia (objavuje sa a rýchlo sa zvyšuje);
• opuch.

Príznaky diabetickej nefropatie

Diagnóza diabetickej nefropatie

Diagnóza a staging diabetickej nefropatie sú založené na anamnéze (trvanie a typ diabetu mellitus), výsledkoch laboratórnych testov (detekcia mikroalbuminúrie, proteinúrie, azotémie a urémie).

Najskorejšou metódou diagnostiky diabetickej nefropatie je detekcia mikroalbuminúrie. Kritériom pre mikroalbuminúriu je vysoko selektívne vylučovanie albumínu močom v množstve 30 až 300 mg/deň alebo 20 až 200 mcg/min v nočnej porcii moču. Mikroalbuminúria sa diagnostikuje aj pomerom albumín/kreatinín v rannom moči, čo eliminuje chyby pri dennom zbere moču.

Diagnóza diabetickej nefropatie

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Liečba diabetickej nefropatie

Základom účinnej liečby diabetickej nefropatie je včasná diagnostika a liečba vykonávaná v súlade so štádiom ochorenia. Primárna prevencia diabetickej nefropatie má za cieľ predchádzať vzniku mykoalbuminúrie, t. j. ovplyvňovať jej modifikovateľné rizikové faktory (úroveň kompenzácie metabolizmu sacharidov, intraglomerulárna hemodynamika, porucha metabolizmu lipidov, fajčenie).

Hlavné princípy prevencie a liečby diabetickej nefropatie zahŕňajú:

• kontrola glykémie;
• kontrola krvného tlaku (hladina krvného tlaku by mala byť < 135/85 mmHg u pacientov s diabetes mellitus bez mikroalbuminúrie, < 130/80 mmHg v prítomnosti mikroalbuminúrie a < 120/75 mmHg u pacientov s proteinúriou);
• kontrola dyslipidémie.

Liečba diabetickej nefropatie