Príznaky akútnej poststreptokokovej glomerulonefritídy

Príznaky akútnej poststreptokokovej glomerulonefritídy spôsobenej hemolytickým streptokokom skupiny A sú dobre známe. Vývoju nefritídy predchádza latentné obdobie, ktoré po faryngitíde trvá 1 – 2 týždne a po kožnej infekcii zvyčajne 3 – 6 týždňov. Počas latentného obdobia sa u niektorých pacientov zistí mikrohematúria, ktorá predchádza úplnému klinickému obrazu nefritídy.

U niektorých pacientov pozostávajú príznaky akútnej poststreptokokovej glomerulonefritídy iba z prítomnosti mikrohematúrie, zatiaľ čo u iných sa vyvíja makrohematúria, proteinúria, niekedy dosahujúca nefrotické hladiny (> 3,5 g/deň/1,73 m2), arteriálna hypertenzia a edémy ^. V zriedkavých prípadoch sa klinický priebeh stáva „rýchlo progresívnym“ s rýchlo sa zvyšujúcou urémiou, ktorá je zvyčajne spojená s rozvojom rozsiahlej extrakapilárnej proliferácie v glomeruloch a tvorbou veľkého počtu „polmesiacov“ (extrakapilárna nefritída). Častejšie však príznaky akútnej poststreptokokovej glomerulonefritídy prakticky chýbajú. Počas epidémií je počet pacientov so subklinickou formou 1,5-krát vyšší ako počet pacientov s plne rozvinutým klinickým obrazom. V štúdii detí so streptokokovou infekciou horných dýchacích ciest bolo na každý prípad nefritídy s klinickými prejavmi 19 subklinických prípadov. V prospektívnych štúdiách v rodinách sa pomer subklinických a klinických prípadov pohyboval od 4,0 do 5,3.

Akútny nefritický syndróm ako prejav akútneho obdobia šarlachu bol prvýkrát opísaný počas epidémie v 18. storočí. Akútny nefritický syndróm zostáva najcharakteristickejším prejavom akútnej difúznej proliferatívnej poststreptokokovej glomerulonefritídy a zvyčajne sa nazýva akútna glomerulonefritída. 40 % pacientov má podrobný klinický obraz akútneho nefritického syndrómu - edém, hematúria, hypertenzia, oligúria a 96 % pacientov má aspoň dva z týchto príznakov. Typickým obrazom pacienta s akútnou difúznou proliferatívnou poststreptokokovou glomerulonefritídou je chlapec vo veku od 2 do 14 rokov, u ktorého sa náhle objaví edém očných viečok a tváre, moč stmavne so znížením jeho množstva a zvýši sa krvný tlak. V typickom prípade sa objem moču zvýši po 4-7 dňoch, po čom nasleduje rýchly úbytok edému a normalizácia krvného tlaku.

• Hematúria je povinným znakom, ktorý môže byť jediným prejavom nefritídy; len vo výnimočných prípadoch možno diagnózu akútnej glomerulonefritídy stanoviť s normálnym močovým sedimentom. Mikrohematúria sa zistí u 2/3 pacientov, u ostatných je moč tmavohnedý. Makrohematúria zvyčajne vymizne po zvýšení diurézy, ale mikrohematúria môže pretrvávať mnoho mesiacov po akútnom období.
• Edém je hlavnou sťažnosťou väčšiny pacientov. U dospievajúcich je edém zvyčajne obmedzený na tvár a členky, zatiaľ čo u mladších detí je generalizovanejší. Príčinou edému pri akútnej glomerulonefritíde je zníženie glomerulárnej filtrácie – funkčný prejav poškodenia renálnych glomerúl: zápalová reakcia v glomeruloch vedie k zníženiu CF, čím sa znižuje filtračný povrch kapilár a spôsobuje sa presun krvi medzi kapilárami. V tomto prípade je prietok krvi obličkami normálny alebo dokonca zvýšený. Ďalšou príčinou edému je závažná retencia sodíka, ktorá sa pozoruje aj u pacientov s mierne zníženou CF, zatiaľ čo diuréza sa môže spontánne zvýšiť ešte predtým, ako sa CF obnoví.
• Hypertenzia sa vyvíja u viac ako 80 % pacientov, ale iba polovica z nich potrebuje antihypertenzíva; zriedkavo je priebeh akútnej glomerulonefritídy komplikovaný rozvojom hypertenznej encefalopatie. Ak sa objavia príznaky postihnutia CNS - ospalosť alebo záchvaty - je potrebné mať na pamäti možnosť systémového lupus erythematosus alebo hemolyticko-uremického syndrómu. Príčinou arteriálnej hypertenzie pri akútnej glomerulonefritíde je zvýšenie objemu cirkulujúcej krvi spojené s retenciou tekutín v kombinácii so zvýšením srdcového výdaja a periférneho cievneho odporu. Priebeh akútneho nefritického syndrómu môže byť komplikovaný rozvojom kongestívneho srdcového zlyhania v dôsledku retencie tekutín a závažnej arteriálnej hypertenzie.
• Proteinúria je veľmi dôležitým znakom glomerulárneho ochorenia, ktoré je dôsledkom poškodenia kapilárnej steny glomerulu. Proteinúria 3 g/deň alebo viac, izolovaná alebo kombinovaná s inými znakmi nefrotického syndrómu, sa pozoruje iba u 4 % detí s klinickým obrazom akútnej poststreptokokovej glomerulonefritídy, na rozdiel od vysokej frekvencie „masívnej“ proteinúrie u dospelých s týmto a inými ochoreniami s morfológiou endokapilárnej proliferatívnej glomerulonefritídy (systémový lupus erythematosus, „shuntová“ nefritída, nefritída pri viscerálnych abscesoch).

Nešpecifické príznaky akútnej poststreptokokovej glomerulonefritídy - celková malátnosť, slabosť, nevoľnosť, niekedy s vracaním, často dopĺňajú klinické príznaky akútnej glomerulonefritídy.

Približne 5 – 10 % pacientov pociťuje tupú bolesť v dolnej časti chrbta, čo sa vysvetľuje natiahnutím obličkovej kapsuly v dôsledku parenchymálneho edému. Priebeh akútnej glomerulonefritídy u detí a dospelých (najmä starších) pacientov sa výrazne líši. U dospelých sa oveľa častejšie pozoruje dýchavičnosť, kongescia v pľúcach, oligúria, masívna proteinúria, azotémia a smrť v akútnom období ochorenia. Zlá prognóza môže byť spojená so sprievodným diabetom, kardiovaskulárnymi a pečeňovými ochoreniami alebo so závažnosťou samotného ochorenia obličiek.

Príznaky akútnej difúznej proliferatívnej poststreptokokovej glomerulonefritídy

Príznaky	Frekvencia, %
Edém	85
Makrohematúria	30
Bolesť dolnej časti chrbta	5
Oligúria (prechodná)	50
Hypertenzia	60 – 80
Nefrotický syndróm	5

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]