Príznaky poškodenia holenného nervu

Tibiálny nerv (n. tibialis) je tvorený vláknami miechových koreňov LIV-SIII. V distálnej časti popliteálnej jamky sa z tibiálneho nervu oddeľuje mediálny kožný nerv nohy. Prechádza medzi dvoma hlavami lýtkového svalu a preniká hlbokou fasciou v strednej tretine zadného povrchu nohy. Na hranici zadnej a dolnej tretiny nohy sa k tomuto nervu pripája laterálna kožná vetva spoločného peroneálneho nervu a od tejto úrovne sa nazýva surálny nerv (n. suralis).

Nerv potom prechádza pozdĺž Achillovej šľachy a vydáva vetvy na posterolaterálny povrch dolnej tretiny nohy. Na úrovni členkového kĺbu sa nachádza za šľachami peroneálnych svalov a vydáva vonkajšie kalkaneálne vetvy do členkového kĺbu a päty. Na chodidle sa surálny nerv nachádza povrchovo. Vydáva vetvy do členkového a tarzálneho kĺbu a zásobuje kožu vonkajšieho okraja chodidla a piateho prsta až po úroveň terminálneho interfalangeálneho kĺbu. Na chodidle sa surálny nerv spája aj s povrchovým peroneálnym nervom. Oblasť inervácie krčka maternice závisí od priemeru tejto anastomózy. Môže zahŕňať významnú časť chrbta chodidla a dokonca aj priľahlé povrchy tretieho a štvrtého interdigitálneho priestoru.

Medzi príznaky poškodenia surálneho nervu patrí bolesť, parestézia a pocit necitlivosti a hypoestézie alebo anestézie v oblasti vonkajšieho okraja chodidla a piateho prsta. Pri palpácii je cítiť bolesť zodpovedajúcu miestu kompresie nervu (za a pod vonkajším členkom alebo na vonkajšej časti päty, na vonkajšom okraji chodidla). Kompresia prstami na tejto úrovni spôsobuje alebo zvyšuje bolesť v oblasti vonkajšieho okraja chodidla.

Počiatočné časti tibiálneho nervu zásobujú nasledujúce svaly: triceps surae, dlhý ohýbač prstov, plantárny, popliteálny, zadný holenný sval, dlhý ohýbač palca na nohe atď.

Triceps surae je tvorený svalmi lýtkový a chodidlový. Lýtkový sval ohýba dolnú končatinu v kolennom a členkovom kĺbe.

Testy na určenie sily lýtkového svalu:

1. Subjekt ležiaci na chrbte s narovnanou dolnou končatinou je požiadaný, aby ju ohnul v členkovom kĺbe; vyšetrovateľ sa tomuto pohybu bráni a palpuje stiahnutý sval;
2. Subjekt ležiaci na bruchu je požiadaný, aby ohnul dolnú končatinu v kolennom kĺbe pod uhlom 15°; vyšetrovateľ sa tomuto pohybu bráni.

Sval soleus ohýba dolnú končatinu v členkovom kĺbe.

Test na určenie sily m. soleus: subjekt v polohe na bruchu s dolnou končatinou ohnutou v kolennom kĺbe pod uhlom 90° je požiadaný, aby ju ohnul v členkovom kĺbe; vyšetrovateľ sa tomuto pohybu bráni a palpuje stiahnutý sval a šľachu.

Plantaris sval so svojou šľachou je vpletený do mediálnej časti Achillovej šľachy a podieľa sa na flexii v členkovom kĺbe.

Popliteusový sval sa podieľa na ohýbaní v kolennom kĺbe a vnútornej rotácii dolnej končatiny.

Zadný holenný sval addukuje a zdvíha vnútorný okraj chodidla (supinuje) a podporuje flexiu v členkovom kĺbe.

Test na určenie sily zadného holenného svalu: subjekt leží na chrbte s narovnanou dolnou končatinou, ohne ju v členkovom kĺbe a súčasne addukuje a zdvíha vnútorný okraj chodidla; vyšetrovateľ sa tomuto pohybu bráni a palpuje stiahnutý sval a napätú šľachu.

Dlhý ohýbač prstov ohýba distálne falangy prstov od druhého do piateho prsta na nohe.

Test na určenie sily dlhého ohýbača prstov: subjekt ležiaci na chrbte je požiadaný, aby ohnul distálne falangy druhého až piateho prsta v kĺbe; vyšetrujúci tomuto pohybu zabráni a druhou rukou drží proximálne falangy vystreté. Dlhý ohýbač palca na nohe ohýba prvý prst; jeho funkcia sa testuje podobne.

Vnútorné kožné vetvy pätovej kosti vychádzajú z tibiálneho nervu mierne nad mediálnym členkom a inervujú kožu zadnej oblasti pätovej kosti a zadnej časti chodidla. Na úrovni členkového kĺbu prechádza hlavný kmeň tibiálneho nervu pevným osteofibróznym tunelom - tarzálnym kanálom. Tento kanál ide šikmo nadol a dopredu, spájajúc oblasť členkového kĺbu s chodidlom a je rozdelený na 2 poschodia: horné - malleolárne a dolné - submalleolárne. Horné poschodie je zvonku ohraničené kostno-kĺbovou stenou. Zvnútra je horné poschodie ohraničené vnútorným prstencovým väzom tvoreným povrchovou a hlbokou aponeurózou nohy. Dolné poschodie je zvonku ohraničené vnútorným povrchom pätovej kosti, zvnútra adduktorom palca na nohe, uzavretým v duplikáte vnútorného prstencového väzu. Tarzálny kanál má dva otvory: horný a dolný. Cez kanál prechádzajú šľachy zadného tibiálneho svalu, dlhý ohýbač prstov a dlhý ohýbač palca nohy, ako aj zadný tibiálny neurovaskulárny zväzok. Je umiestnený vo fibróznom puzdre a zahŕňa tibiálny nerv a zadnú tibiálnu artériu s jej satelitnými žilami. V hornom poschodí tarzálneho kanála prechádza neurovaskulárny zväzok medzi šľachami dlhého ohýbača palca nohy. Nerv sa nachádza zvonka a za artériou a vyčnieva v rovnakej vzdialenosti od pätovej šľachy k zadnému okraju mediálneho členka. V dolnom poschodí kanála prilieha neurovaskulárny zväzok k posterolaterálnemu povrchu šľachy dlhého ohýbača palca nohy. Tu sa tibiálny nerv delí na koncové vetvy - vnútorný a vonkajší plantárny nerv. Prvý z nich inervuje kožu plantárnej plochy vnútornej časti chodidla a všetkých falang prstov, dorzálnu plochu koncových falang prvého až tretieho a vnútornú polovicu štvrtého prsta, ako aj krátke ohýbače prstov, ktoré ohýbajú stredné falangy druhého až piateho prsta, krátky ohýbač palca, sval, ktorý abdukuje palec, a prvý a druhý bedrový sval. Vonkajší plantárny nerv zásobuje kožu vonkajšej časti plantárnej plochy chodidla, plantárnu plochu všetkých falang prstov a dorzálnu plochu koncových falang piateho a vonkajšej polovice štvrtého prsta. Motorické vlákna inervujú quadratus plantaris; flexiu uľahčujú prvý až štvrtý interosseálny a druhý až štvrtý bedrový sval, sval, ktorý abdukuje malíček, a čiastočne aj krátky ohýbač malíčka. Koža v oblasti päty je inervovaná vnútorným kalkaneálnym nervom, ktorý sa oddeľuje od spoločného kmeňa tibiálneho nervu mierne nad tarzálnym kanálom.

Pri postihnutí spoločného kmeňa tibiálneho nervu sa vyvíja paralýza svalov v popliteálnej jamke a stráca sa schopnosť ohýbať dolnú končatinu v členkovom kĺbe, v kĺboch distálnych falang prstov, stredných falang druhého až piateho prsta a proximálnej falangy prvého prsta. V dôsledku antagonistickej kontrakcie extenzorov chodidla a prstov inervovaných peroneálnym nervom je chodidlo v polohe natiahnutia (dorzálna flexia); vyvíja sa tzv. pätová noha (pes calcaneus). Pri chôdzi sa pacient opiera o pätu, vstávanie na prsty je nemožné. Atrofia medzikostných a bedrových svalov vedie k pazúrovitej polohe prstov (hlavné falangy sú natiahnuté v kĺboch a stredné a koncové sú ohnuté). Abdukcia a addukcia prstov nie je možná.

Pri poškodení tibiálneho nervu pod vetvami, ktoré sa rozvetvujú do lýtkových svalov a dlhých ohýbačov prstov, sú paralyzované iba malé svaly plantárnej časti chodidla.

Pre lokálnu diagnostiku úrovne poškodenia tohto nervu je dôležitá zóna senzorického poškodenia. Senzorické vetvy postupne odchádzajú na inerváciu kože na zadnej strane nohy (mediálny kožný nerv lýtka - v popliteálnej jamke), na vonkajšom povrchu päty (mediálne a laterálne kalkaneálne vetvy - v dolnej tretine nohy a na úrovni členkového kĺbu), na vonkajšom okraji chodidla (laterálny dorzálny kožný nerv), na plantárnom povrchu chodidla a prstov (I - V spoločné plantárne digitálne nervy).

Keď je tibiálny nerv poškodený na úrovni členkového kĺbu a nižšie, poruchy citlivosti sú lokalizované iba na chodidle.

V prípade čiastočného poškodenia tibiálneho nervu a jeho vetiev sa často vyskytuje kauzalgický syndróm. Neznesiteľná bolesť sa rozprestiera od zadnej časti nohy až po stred chodidla. Dotyk na plantárnej strane chodidla je extrémne bolestivý, čo sťažuje chôdzu. Pacient sa opiera iba o vonkajší okraj chodidla a na prsty, pri chôdzi kríva. Bolesť môže vyžarovať do celej dolnej končatiny a prudko sa zosilňovať pri ľahkom dotyku ktorejkoľvek oblasti kože na tejto končatine. Pacienti nemôžu chodiť, ani sa opierajú o barle.

Bolesť sa často kombinuje s vazomotorickými, sekrečnými a trofickými poruchami. Vyvíja sa atrofia svalov zadnej časti nohy a medzikostných svalov, v dôsledku čoho metatarzálne kosti zreteľne vystupujú na chrbte chodidla. Achillova a plantárna reflexia sa znižujú alebo miznú.

Pri postihnutí koncových vetiev tibiálneho nervu sa niekedy pozoruje reflexná kontraktúra postihnutej končatiny s opuchom, hyperestéziou kože a osteoporózou kostí chodidla.

Najčastejšie je tibiálny nerv postihnutý v oblasti tarzálneho kanála mechanizmom tunelového (kompresno-ischemického) syndrómu.

Pri syndróme tarzálneho tunela sa do popredia dostáva bolesť. Najčastejšie sa prejavuje v zadnej časti nohy, často v plantárnej časti chodidla a prstov, menej často vyžaruje do stehna. Parestézia sa pozoruje pozdĺž plantárnej plochy chodidla a prstov. Tu sa často vyskytuje pocit necitlivosti a zníženie citlivosti v inervačnej zóne vonkajšieho a/alebo vnútorného plantárneho nervu a niekedy v oblasti zásobovanej kalkaneálnym nervom. Menej často ako senzorické poruchy sa vyskytujú motorické poruchy - paréza malých svalov chodidla. V tomto prípade je flexia a rozťahovanie prstov ťažké a v pokročilých prípadoch v dôsledku svalovej atrofie chodidlo nadobúda vzhľad pazúrovej laby. Koža sa stáva suchou a stenčuje sa. Pri syndróme tarzálneho tunela spôsobuje ľahký perkusionový alebo prstový tlak v oblasti medzi vnútorným členkom a Achillovou šľachou parestéziu a bolesť v plantárnej oblasti chodidla, pričom bolesť je možné cítiť v zadnej časti nohy. Bolestivé pocity sú vyvolané ako pronáciou a súčasne vytvorenou extenziou chodidla, tak aj vynútenou plantárnou flexiou prvého prsta proti pôsobeniu sily odporu.

Pri špecifikovanom tunelovom syndróme sa senzorické poruchy v oblasti päty vyskytujú zriedkavo. Slabosť flexie holene a chodidla, ako aj hypestézia pozdĺž zadného vonkajšieho povrchu holene sú príznakmi poškodenia tibiálneho nervu nad úrovňou tarzálneho kanála.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]