Príznaky generalizovanej lipodystrofie

Hlavným príznakom syndrómu generalizovanej lipodystrofie je úplné alebo čiastočné vymiznutie podkožnej tukovej vrstvy u pacientov. Podľa tohto znaku možno rozlíšiť dve klinické formy generalizovanej lipodystrofie: totálnu a čiastočnú.

Totálna forma generalizovanej lipodystrofie sa vyznačuje vymiznutím podkožného tuku z tváre a všetkých ostatných častí tela, často s vyčnievajúcim pupkom. Pri čiastočnej forme podkožný tuk mizne prevažne z trupu, končatín, ale nie z tváre, a niektorí pacienti majú dokonca nárast podkožného tuku na tvári a v supraklavikulárnych oblastiach. Obe formy generalizovanej lipodystrofie však vykazujú pomerne špecifické, podobné metabolické poruchy s rovnakými konečnými výsledkami v podobe zmeny metabolizmu sacharidov a lipidov. Hlavnými sú inzulínová rezistencia, hyperinzulinémia, hyperglykémia, hyperlipidémia. V niektorých prípadoch sa vyvíja nielen zhoršená glukózová tolerancia, ale aj diabetes mellitus. Ochorenie sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku: u detí aj u starších ľudí.

Chronická endogénna hyperinzulinémia do značnej miery určuje charakteristický vzhľad pacientov, pretože vedie k prevahe anabolických procesov nad katabolickými. To do istej miery vysvetľuje častú skutočnú hypertrofiu kostrových svalov, mierny prognatizmus, zväčšenie rúk a nôh, visceromegáliu, flebomegáliu, zhrubnutie všetkých vrstiev dermy, hypertrichózu pri generalizovanom lipodystrofickom syndróme. Chronická endogénna hyperinzulinémia sa prejavuje periodickými záchvatmi silnej slabosti, potenia, trasenia, silného pocitu hladu, ktoré sa vyskytujú po fyzickej námahe, počas dlhých prestávok medzi jedlami a niekedy aj spontánne. Inzulínová rezistencia v tele pacientov so generalizovaným lipodystrofickým syndrómom sa v priebehu rokov zhoršuje a vedie k postupnému rozvoju miernej intolerancie sacharidov v priemere 7-12 rokov po nástupe ochorenia. Na tomto pozadí záchvaty hypoglykémie nezmiznú, čo naznačuje, že hyperinzulinémia u pacientov pretrváva.

Chronická endogénna hyperinzulinémia pri generalizovanom lipodystrofickom syndróme podporuje nadmernú proliferáciu spojivového tkaniva v parenchymatóznych orgánoch, v sliznici gastrointestinálneho traktu a v stenách ciev. Preto toto ochorenie často spôsobuje fibrózne zmeny v pečeni a pankrease, ako aj dystrofické zmeny v žalúdku a črevách so zodpovedajúcimi príznakmi. Hypertrofia spojivových útvarov cievnej steny (najmä veľkých) vedie k zúženiu ich lúmenu pri generalizovanom lipodystrofickom syndróme. V dôsledku toho sa u pacientov prejavuje skorý nástup kardiovaskulárnych porúch a zhoršenie prekrvenia vnútorných orgánov.

Významná hyperlipidémia, charakteristická pre syndróm generalizovanej lipodystrofie, ktorá je výsledkom neschopnosti adipocytov ukladať neutrálne tuky, vedie k rýchlemu rozvoju stukovatenia pečene. Klinicky sa tento stav vyznačuje výraznou hepatomegáliou, pocitom horkosti a sucha v ústach ráno, ťažkosťou a tupou bolesťou v pravom hypochondriu. V kombinácii so zmenami vo veľkých cievach charakteristickými pre syndróm generalizovanej lipodystrofie prispieva hyperlipidémia pri tomto ochorení k vzniku hypertenzie a ischemických zmien v myokarde v mladom veku.

Porucha hypotalamickej regulácie pri syndróme generalizovanej lipodystrofie vedie k zvýšeniu bazálneho metabolizmu bez narušenia funkcie štítnej žľazy, vzniku hyperpigmentačných oblastí v miestach trenia oblečenia a častej laktorey. Poruchy hypotalamu pri tomto ochorení spolu s vplyvom chronickej hyperinzulinémie na formácie spojivového tkaniva vaječníkov spôsobujú časté narušenie funkcie vaječníkov s rôznymi prejavmi hypoluteinizmu a v 23 – 25 % prípadov rozvoj hyperandrogénnej dysfunkcie vaječníkov s výraznými virilizačnými javmi.

Za dôležitý príznak generalizovanej lipodystrofie možno považovať stav hypermetabolizmu, porušenie termogenézy potravy. Predpokladáme, že to môže byť jeden z dôležitých faktorov patogenézy ochorenia. V literatúre sme sa nestretli so žiadnymi správami o výsledkoch štúdií v tomto smere, hoci existuje náznak hypermetabolizmu u pacientov s generalizovanou lipodystrofiou.

Počas rutinného vyšetrenia pacientov so syndrómom generalizovanej lipodystrofie sa zvyčajne zistia nasledujúce zmeny. V klinickom krvnom teste - pravá stredne ťažká erytrocytóza a hyperhemoglobinémia. V moči - často proteinúria. V biochemickom krvnom teste sa upozorňuje na významné zvýšenie obsahu triglyceridov, neesterifikovaných mastných kyselín, celkového cholesterolu a jeho esterov, nízky obsah ketónových teliesok aj pri výraznom porušení metabolizmu sacharidov; zrýchlenie sedimentačných testov, znížená aktivita alkalickej fosfatázy, zvýšená aktivita transamináz, mierna hyperbilirubinémia, ktorá je charakteristická pre tukovú degeneráciu pečene. Zvýšený obsah celkových bielkovín v krvnej plazme sa takmer vždy zaznamenáva. Pri prieskumnej kraniografii sú častými nálezmi kalcifikácia tvrdej pleny mozgovej v čelovej a temennej oblasti, ako aj za zadnou časťou tureckého sedla, hyperpneumatizácia sinus sfenoidálnej kosti, u niektorých pacientov sa rádiograficky určí veľká turecká sedla v tvare ležiacej oválnej plochy. Pri elektroencefalografii sa u takmer všetkých pacientov nachádzajú známky dysfunkcie mezodiencefalických štruktúr mozgu. EKG spravidla odhaľuje hypertrofiu myokardu ľavej komory so sprievodnými metabolickými alebo ischemickými zmenami; bežné sú známky poruchy vedenia v ľavej nohe Hisovho zväzku. Pri vyšetrení oftalmológom sa u väčšiny pacientov, ktorí netrpia konštantnou hypertenziou, zisťuje spastická angioretinopatia.

Na pozadí výraznej bazálnej a stimulovanej hyperinzulinémie prítomnej pri generalizovanom lipodystrofickom syndróme má väčšina pacientov normálnu alebo mierne zníženú glukózovú toleranciu. Zároveň sa zistili zhoršené korelačné vzťahy medzi indexmi metabolizmu sacharidov a funkčným stavom pankreasu, ako aj medzi indexmi metabolizmu sacharidov a lipidov. Pri generalizovanom lipodystrofickom syndróme sa zaznamenal mierny pokles väzby IRI na špecifické inzulínové receptory na monocytoch. Index citlivosti na exogénny inzulín je u pacientov mierne znížený a nelíši sa od inzulín-nezávislého diabetu mellitus. To naznačuje, že príčina inzulínovej rezistencie pri generalizovanom lipodystrofickom syndróme má extrareceptorový pôvod.

Pri stanovovaní rezerv hormónov hypofýzy u pacientov so syndrómom generalizovanej lipodystrofie sa zistilo nespoľahlivé zvýšenie bazálnej hladiny prolaktínu: maximálna hladina prolaktínu v reakcii na stimuláciu tyreoliberínom je výrazne vyššia ako normálne.

Pri stanovení rezerv rastového hormónu v hypofýze u pacientov so syndrómom generalizovanej lipodystrofie sa nezistili žiadne rozdiely v porovnaní s normou.

Ukázalo sa, že u pacientov so syndrómom generalizovanej lipodystrofie je stupeň zvýšenia obsahu takých ukazovateľov metabolizmu lipidov v krvnej plazme, ako je voľný cholesterol, voľné mastné kyseliny, triglyceridy a celková frakcia celkových lipidov, priamo závislý od rozsahu hyperinzulinémie.

Bolo zistené, že pri generalizovanom lipodystrofickom syndróme je závažnosť kardiovaskulárnych porúch tiež priamo závislá od rozsahu hyperinzulinémie. Ako už bolo uvedené, pacienti s generalizovaným lipodystrofickým syndrómom majú často ovariálnu dysfunkciu, ktorá sa v najzávažnejších prípadoch prejavuje syndrómom polycystických ovárií s výrazným hyperandrogenizmom. Pri generalizovanom lipodystrofickom syndróme sa zistila priama závislosť stupňa ovariálnej hyperandrogenizmu od rozsahu hyperinzulinémie.

Tieto údaje spolu s klinickými pozorovaniami nám umožňujú dospieť k záveru, že hyperinzulinémia je jedným z hlavných faktorov pri narušení hormonálno-metabolických vzťahov a formovaní klinického obrazu pri syndróme generalizovanej lipodystrofie.

Obvykle je možné identifikovať 4 typy priebehu ochorenia v závislosti od veku jeho nástupu. Pre všetky typy priebehu generalizovaného lipodystrofického syndrómu boli najcharakteristickejšie generalizovaná lipodystrofia, príznaky skorej stukovatenia pečene a klinické príznaky chronickej endogénnej hyperinzulinémie (periodická hypoglykémia a narodenie veľkých detí s hmotnosťou nad 4 kg u žien so generalizovaným lipodystrofickým syndrómom), ktoré pretrvávali aj po pridaní zníženej tolerancie sacharidov. Typ I zahŕňa pacientov, u ktorých sa generalizovaný lipodystrofický syndróm prejavil vo veku 4 – 7 rokov. U väčšiny pacientov v tejto skupine bola manifestácia generalizovanej lipodystrofie charakteristická pre totálnu lipoatrofiu. Zároveň bol zaznamenaný dlhý asymptomatický priebeh ochorenia, keď sa lipodystrofia považovala len za kozmetický defekt.

U pacientok s priebehom generalizovaného lipodystrofického syndrómu typu I sa pozorovali mierne poruchy gynekologického stavu: fertilita bola zvyčajne zachovaná. Výskyt mierneho zníženia glukózovej tolerancie a zmien v kardiovaskulárnom systéme - hypertenzia a hypertrofia myokardu s metabolickými zmenami - sa zaznamenal v neskorom štádiu (30-35 rokov) po objavení sa prvých klinických príznakov ochorenia.

U pacientok, ktoré ochoreli počas puberty, sa pozoroval syndróm generalizovanej lipodystrofie typu II. V tejto skupine boli oba typy redistribúcie podkožného tuku (totálna lipoatrofia a hypermuskulárna lipodystrofia) rovnako časté a boli prvými príznakmi ochorenia. Zaznamenala sa vysoká frekvencia dedičných foriem. Nástup ochorenia bol sprevádzaný výskytom hyperpigmentácie v miestach trenia oblečenia. Väčšina pacientok so syndrómom generalizovanej lipodystrofie typu II trpela skorými výraznými poruchami funkcie vaječníkov, ktoré sa často prejavovali syndrómom ovariálnej hyperandrogénnosti.

Opisaná skupina pacientov sa vyznačuje rýchlym rozvojom zhoršenej tolerancie sacharidov, ako aj výraznými zmenami v kardiovaskulárnom systéme vo forme pretrvávajúcej hypertenzie, klinických a EKG príznakov ischémie myokardu.

Klinický typ III priebehu generalizovaného lipodystrofického syndrómu sa pozoroval u žien vo veku 20 – 35 rokov a bezprostrednou príčinou ochorenia bolo tehotenstvo alebo pôrod. U pacientok v tejto skupine sa ochorenie prejavilo ako hypertenzia, reverzibilný tehotenský diabetes, zväčšenie tvárovej kostry, rúk a nôh. Generalizovaná lipodystrofia (najmä hypermuskulárneho typu), na rozdiel od iných klinických variantov generalizovaného lipodystrofického syndrómu, sa pridala neskôr (po 2 – 4 rokoch).

U pacientov s generalizovaným lipodystrofickým syndrómom typu III boli zaznamenané skoré zmeny v kardiovaskulárnom systéme podobné ako u pacientov v skupine II. Mierne závažné poruchy metabolizmu sacharidov boli zistené u 35 % pacientov v skupine III 6 – 12 rokov po nástupe ochorenia. Okrem toho bola charakteristická vysoká frekvencia laktorey a veľké (na hornej hranici normy) veľkosti tureckého sedla.

A nakoniec, typ IV priebehu generalizovaného lipodystrofického syndrómu zahŕňa pacientky s neskorým (po 35 rokoch) nástupom ochorenia. Pre pacientky v tejto skupine boli charakteristické: prejavy generalizovaného lipodystrofického syndrómu vo forme lipodystrofie oboch typov, rôzne gynekologické poruchy, ale nízka frekvencia ovariálneho hyperandrogenizmu a laktorey; rýchly výskyt a progresia porúch metabolizmu sacharidov a kardiovaskulárnych komplikácií. Pri tomto variante generalizovaného lipodystrofického syndrómu niekedy chýbajú niektoré často sa vyskytujúce prejavy ochorenia.

Z prezentovaných údajov vyplýva, že najpriaznivejším prognostickým typom je typ I generalizovaného lipodystrofického syndrómu a najmenej priaznivým je typ II, ktorého frekvencia je 37,7 %. Je potrebné poznamenať, že poruchy kardiovaskulárneho systému sa vyskytujú s rovnakou frekvenciou vo všetkých opísaných klinických variantoch generalizovaného lipodystrofického syndrómu, čo nám umožňuje považovať ich nie za komplikáciu, ale za prejav generalizovaného lipodystrofického syndrómu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]