Príznaky lézií sakrálneho plexu

Sakrálny plexus (pl. sacralis) sú predné vetvy miechových nervov ľavej a šiestej až štvrtej päty a spodná časť prednej vetvy šiestej päty. Často sa označuje ako „lumbosakrálny“ plexus. Nachádza sa v blízkosti sakroiliakálneho kĺbu na prednej ploche piriformis a čiastočne na kostrčových svaloch, medzi kostrčovými svalmi a stenou konečníka. Z neho vychádza skupina krátkych a dlhých vetiev. Krátke vetvy vedú do panvových svalov, sedacích svalov a vonkajších genitálií. Dlhými vetvami tohto plexu sú sedací nerv a zadný kožný nerv stehna. Navonok má sakrálny plexus tvar trojuholníka, z ktorého vrcholu vychádza najväčší nerv, n. ischiadicus.

Predný povrch plexu je pokrytý vláknitou platničkou, ktorá je súčasťou aponeurózy malej panvy a tiahne sa od zodpovedajúcich medzistavcových otvorov k veľkému sedaciemu otvoru. Mediálne od nej sa nachádza parietálny list pobrušnice. Oba tieto listy u mužov a žien oddeľujú plexus od vnútornej bedrovej tepny a žily, sympatického kmeňa a konečníka a u žien od maternice, vaječníkov a vajíčkovodov. Motorické vlákna, ktoré sú súčasťou krátkych vetiev sakrálneho plexu, inervujú nasledujúce svaly panvového pletenca: piriformis, internal, obturator, superior and inferior gemellus, quadratus femoris, gluteus maximus, medius a minimus, tensor fasciae lata. Tieto svaly abdukujú a rotujú dolnú končatinu smerom von, napínajú ju v bedrovom kĺbe, narovnávajú trup v stoji a nakláňajú ho na príslušnú stranu. Senzorické vlákna zásobujú kožu sedacieho svalu, hrádze, mieška, zadnej strany stehna a hornej časti nohy.

Sakrálny plexus je úplne postihnutý pomerne zriedkavo. Stáva sa to pri traume so zlomeninou panvových kostí, s nádormi panvových orgánov, s rozsiahlymi zápalovými procesmi.

Častejšie sa pozoruje čiastočné poškodenie sakrálneho plexu a jeho jednotlivých vetiev.

Príznaky lézií sakrálneho plexu sú charakterizované intenzívnou bolesťou v oblasti krížovej kosti, zadku, hrádze, zadnej strany stehien, holene a plantárnej plochy chodidla (neuralgický variant sakrálnej plexitídy). Pri hlbších léziách plexu sú bolesť a parestézia vyššie uvedenej lokalizácie sprevádzané poruchami citlivosti (hypestézia, anestézia) v tejto oblasti a parézou (ochrnutím) inervovaných svalov panvového pletenca, zadnej strany stehna, holene a všetkých svalov chodidla, Achillov a plantárne reflexy, reflex z dlhého extenzora palca na nohe sú znížené alebo vymiznú.

Vnútorný obturatorový nerv (n. obturatorius internus) je tvorený motorickými vláknami miechového koreňa LIV a inervuje vnútorný obturatorový sval, ktorý otáča stehno smerom von.

Hruškový nerv (n. piriformis) pozostáva z motorických vlákien SI - SIII, miechových koreňov a zásobuje sval piriformis. Ten rozdeľuje sedací otvor na dve časti - supra- a infrapiriformný otvor, cez ktoré prechádzajú cievy a nervy. Pri sťahovaní tohto svalu sa dosiahne vonkajšia rotácia stehna.

Nerv štvorcového stehenného svalu (n. quadratus femoris) je tvorený vláknami miechových koreňov LIV - SI, inervuje štvorcový stehenný sval a oba (horné aj dolné) gemellové svaly. Tieto svaly sa podieľajú na vonkajšej rotácii stehna.

Skúšky na určenie pevnosti mm. piriformis, obturatori interni, gemellium, quadrati femoris:

1. Subjekt, ktorý je v polohe na bruchu s dolnou končatinou ohnutou v kolennom kĺbe pod uhlom 90°, je požiadaný, aby posunul dolnú končatinu smerom k druhej dolnej končatine; vyšetrovateľ sa tomuto pohybu bráni;
2. Subjekt, ktorý leží na chrbte, je požiadaný, aby otočil dolnú končatinu smerom von; vyšetrovateľ tomuto pohybu zabráni - ak je poškodený nerv quadratus femoris, vyvíja sa paréza vyššie uvedených svalov a oslabuje sa odpor voči rotácii dolnej končatiny smerom von.

Horný sedací nerv (n. gluteus superior) je tvorený vláknami miechových koreňov LIV - LV, SI - SV, prechádza cez piriformis sval spolu s hornou sedacou tepnou, smeruje do sedacej oblasti, preniká pod veľký sedací sval (m. gluteus maximus), nachádza sa medzi stredným a malým sedacím svalom, ktoré zásobuje. Oba tieto svaly abdukujú narovnanú končatinu.

Test na určenie sily stredného a malého sedacieho svalu: subjekt ležiaci na chrbte alebo na boku s narovnanými dolnými končatinami je požiadaný, aby ich posunul do strany alebo nahor; vyšetrovateľ sa tomuto pohybu bráni a palpuje stiahnutý sval; vetva tohto nervu tiež zásobuje napínací sval stehna, ktorý stehno mierne otáča dovnútra.

Klinický obraz poškodenia horného sedacieho nervu sa prejavuje ťažkosťami pri abdukcii dolnej končatiny. Rotácia stehna dovnútra je čiastočne narušená v dôsledku slabosti tenzorového fascie latae. Pri paralýze týchto svalov sa pozoruje mierna rotácia dolnej končatiny smerom von, čo je obzvlášť viditeľné, keď pacient leží na chrbte a pri ohýbaní dolnej končatiny v bedrovom kĺbe (iliopsoas sval rotuje stehno smerom von pri ohýbaní v bedrovom kĺbe). Pri státí a chôdzi sa na udržiavaní vertikálnej polohy tela podieľajú stredný a malý sedací sval. Pri bilaterálnej paralýze týchto svalov pacient stojí neisto, charakteristická je aj chôdza - kolísanie zo strany na stranu (tzv. kačacia chôdza).

Dolný gluteálny nerv (n. gluteus inferior) je tvorený vláknami miechových koreňov ľavej komory – SI-II a vystupuje z panvovej dutiny cez infrapiriformný otvor, laterálne od dolnej gluteálnej tepny. Inervuje veľký sedací sval (m. gluteus maximus), ktorý napína dolnú končatinu v bedrovom kĺbe a mierne ju otáča smerom von; pri fixovanom bedrovom kĺbe nakláňa panvu dozadu.

Test na určenie sily m. glutaei maximi: subjekt ležiaci na bruchu je požiadaný, aby zdvihol narovnanú dolnú končatinu; vyšetrovateľ sa tomuto pohybu bráni a palpuje stiahnutý sval.

Poškodenie dolného sedacieho nervu vedie k ťažkostiam s natiahnutím dolnej končatiny v bedrovom kĺbe. V stoji je ťažké narovnať naklonenú panvu (panva je u takýchto pacientov naklonená dopredu a v bedrovej chrbtici je kompenzačná lordóza). Títo pacienti majú ťažkosti s chôdzou po schodoch, behom, skákaním a vstávaním zo sedu. Pozoruje sa hypotrofia a hypotónia sedacích svalov.

Zadný kožný nerv stehna (n. cutaneus femoris posterior) plexu je tvorený senzorickými vláknami miechových nervov SI - SIII, vystupuje z panvovej dutiny spolu so sedacím nervom cez veľký sedací otvor pod piriformis svalom. Nerv potom leží pod veľkým sedacím svalom a prechádza na zadnú stranu stehna. Z mediálnej strany nerv vydáva vetvy, ktoré idú pod kožu dolnej časti sedacieho svalu (nn. clunii inferiores) a do hrádze (rami perineales). Subkutánne pozdĺž zadnej strany stehna tento nerv smeruje do podkolennej jamky a rozvetvuje sa, inervuje celú zadnú stranu stehna a časť kože na hornej tretine zadnej strany nohy.

Najčastejšie je nerv postihnutý na úrovni veľkého sedacieho otvoru, najmä pri kŕči piriformisového svalu. Ďalším patogenetickým faktorom tejto kompresno-ischemickej neuropatie sú jazvovo-adhézne procesy po poškodení hlbokých tkanív (penetrujúce rany) sedacej oblasti a hornej tretiny zadnej strany stehna.

Klinický obraz sa prejavuje bolesťou, necitlivosťou a parestéziou v oblasti sedacieho svalu, perineálnej oblasti a na zadnej strane stehna. Bolesť sa zvyšuje pri chôdzi a sedení.

Oblasť patologického procesu sa určuje palpáciou, bodmi bolesti. Diagnostickú hodnotu a terapeutický účinok poskytuje zavedenie 0,5 - 1% roztoku novokaínu paraneurálne alebo do svalu piriformis, po ktorom bolesť zmizne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]