Príznaky poškodenia lakťového nervu a jeho vetiev

Ulnárny nerv (n. ulnaris). Ulnárny nerv je tvorený z vlákien miechových nervov CVIII - T, ktoré prechádzajú supraklavikulárne ako súčasť primárneho dolného kmeňa brachiálneho plexu a subklaviálne - ako súčasť jeho sekundárneho mediálneho povrazca. Menej často ulnárny nerv obsahuje aj vlákna z koreňa CVII.

Nerv sa nachádza spočiatku mediálne od axilárnej a hornej časti brachiálnej tepny. Potom, na úrovni strednej tretiny ramena, od brachiálnej tepny odchádza ulnárny nerv. Pod stredom ramena nerv prechádza dozadu cez otvor v mediálnom intermuskulárnom septu ramena a nachádza sa medzi ním a mediálnou hlavicou trojhlavého svalu ramena (triceps brachii) a posúva sa smerom nadol, dosahujúc priestor medzi mediálnym epikondylom ramennej kosti a olecranónovým výbežkom ulny. Úsek fascie, ktorý sa nachádza medzi týmito dvoma útvarmi, sa nazýva suprakondylárny väz a v dolnom kostno-vláknitom kanáli - suprakondylárno-ulnárna drážka. Hrúbka a konzistencia úseku fascie v tomto mieste sa líši od tenkej a pavučinovitej až po hustú a väzovitú. V tomto tuneli nerv zvyčajne prilieha k periostu mediálneho epikondylu v drážke ulnárneho nervu a je sprevádzaný rekurentnou ulnárnou tepnou. Tu sa nachádza horná úroveň možnej kompresie nervu v ulnárnej oblasti. Pokračovaním suprakondylo-ulnárnej drážky je štrbina flexoru carpi ulnaris. Nachádza sa na úrovni horného miesta úponu tohto svalu. Toto druhé možné miesto kompresie ulnárneho nervu sa nazýva lakťový tunel. Steny tohto kanála sú zvonka ohraničené výbežkom olecranu a lakťovým kĺbom, zvnútra mediálnym epikondylom a ulnárnym kolaterálnym väzom, čiastočne priliehajúcim k vnútornému labru trochlea humeru. Strechu lakťového tunela tvorí fasciálny pás, ktorý sa tiahne od výbežku olecranu k vnútornému epikondylu a pokrýva ulnárne a brachiálne zväzky flexoru carpi ulnaris a priestor medzi nimi. Tento vláknitý pás, ktorý má tvar trojuholníka, sa nazýva aponeuróza flexoru carpi ulnaris a jeho obzvlášť zhrubnutá proximálna základňa sa nazýva oblúkovitý väz. Lakťový nerv vychádza z lakťového kanála a potom sa nachádza na predlaktí medzi flexorom carpi ulnaris a flexorom digitorum profundus. Z predlaktia do ruky prechádza nerv fibro-kostným kanálom Guyon. Jeho dĺžka je 1-1,5 cm. Toto je tretí tunel, v ktorom môže byť lakťový nerv stlačený. Strecha a spodok Guyonovho kanála sú útvary spojivového tkaniva. Horný z nich sa nazýva dorzálny karpálny väz, ktorý je pokračovaním povrchovej fascie predlaktia. Tento väz je vystužený šľachovými vláknami flexoru carpi ulnaris a krátkeho palmového svalu. Spodok Guyonovho kanála je tvorený prevažne pokračovaním flexor retinaculum, ktoré vo svojej radiálnej časti pokrýva karpálny kanál. V distálnej časti Guyonovho kanála jeho spodok zahŕňa okrem flexor retinaculum aj pisiformo-uncate a pisiformo-metakarpálne väzy.

Ďalšou úrovňou možnej kompresie hlbokej vetvy lakťového nervu je krátky tunel, ktorým táto vetva a lakťová artéria prechádzajú z Guyonovho kanála do hlbokého priestoru dlane. Tento tunel sa nazýva pisiformno-uncinate tunel. Strechu vstupu do tohto kanála tvorí spojivové tkanivo nachádzajúce sa medzi pisiformnou kosťou a hákom hamátovej kosti. Tento hustý konvexný šľachovitý oblúk je východiskom svalu - krátkeho ohýbača malíčka. Spodkom vstupu do tohto tunela je pisiformno-uncinate väz. Prechádzajúc medzi týmito dvoma útvarmi, lakťový nerv sa potom otočí smerom von okolo háku hamátovej kosti a prechádza pod východiskom krátkeho ohýbača malíčka a svalu, ktorý stojí proti malíčku. Na úrovni pisiformno-uncinate kanála a distálne od neho odchádzajú vlákna z hlbokej vetvy do všetkých vlastných svalov ruky zásobovaných lakťovým nervom, okrem svalu, ktorý abdukuje malíček. Vetva k nemu zvyčajne odchádza zo spoločného kmeňa ulnárneho nervu.

V hornej tretine predlaktia sa od lakťového nervu oddeľujú vetvy od nasledujúcich svalov.

Ohýbač zápästia (flexor carpi ulnaris) (inervovaný segmentom CIII-TX) ohýba a addukuje zápästie.

Test na určenie jeho sily: subjekt je požiadaný, aby ohnul a addukoval zápästie; vyšetrovateľ sa tomuto pohybu bráni a palpuje stiahnutý sval.

Hlboký ohýbač prstov; jeho ulnárna časť (inervovaná segmentom CVIII - TI) ohýba distálnu falangu IV - V prstov.

Testy na určenie činnosti ulnárnej časti tohto svalu:

• ruka subjektu sa položí dlaňou nadol a pevne sa pritlačí k tvrdému povrchu (stôl, kniha), po čom sa od neho požaduje, aby nechtom urobil škrabavé pohyby;
• Subjekt je požiadaný, aby zovrel prsty do päste; ak je tento sval paralyzovaný, prsty sa zovrú do päste bez účasti štvrtého a piateho prsta.

Test na určenie sily tohto svalu: distálna falanga IV-V prstov sa ohne; skúšajúci fixuje proximálne a stredné falangy v natiahnutom stave a odoláva ohnutiu distálnych falang.

Na úrovni strednej tretiny predlaktia od lakťového nervu odchádza citlivá palmárna vetva, ktorá inervuje kožu oblasti vyvýšeniny malíčka a mierne vyššie. Nižšie (pozdĺž hranice s dolnou tretinou predlaktia, 3-10 cm nad zápästím) odchádza ďalšia citlivá dorzálna vetva ruky. Táto vetva nie je v Guyonovom kanáli postihnutá patológiou. Prechádza medzi šľachou lakťového ohýbača ruky a lakťovou kosťou až po chrbát ruky a delí sa na päť dorzálnych nervov prstov, ktoré končia v koži zadnej strany V, IV a lakťovej strany III prsta. V tomto prípade je nerv V prsta najdlhší a dosahuje nechtovú falangu, ostatné dosahujú iba stredné falangy.

Pokračovanie hlavného kmeňa lakťového nervu sa nazýva jeho palmárna vetva. Vstupuje do Guyonovho kanála a v ňom, 4-20 mm pod styloidným výbežkom vretennej kosti, sa rozdeľuje na dve vetvy: povrchovú (hlavne senzorickú) a hlbokú (hlavne motorickú).

Povrchová vetva prechádza pod priečnym karpálnym väzom a inervuje krátky palmárny sval (palmaris brevis). Tento sval ťahá kožu k palmárnej aponeuróze (inervovanej segmentom CVIII - TI).

Pod povrchovou vetvou n. ramus superficialis sa rozdeľuje na dve vetvy: vlastný digitálny palmárny nerv (indukuje palmárny povrch lakťovej strany piateho prsta) a spoločný digitálny palmárny nerv. Ten ide smerom k štvrtému interdigitálnemu priestoru a rozdeľuje sa na ďalšie dva vlastné digitálne nervy, ktoré pokračujú pozdĺž palmárneho povrchu radiálnej a lakťovej strany štvrtého prsta. Okrem toho tieto digitálne nervy vysielajú vetvy do zadnej časti nechtového článku piateho prsta a lakťovej polovice stredného a nechtového článku štvrtého prsta.

Hlboká vetva preniká do dlane cez priestor medzi ohýbačom piateho prsta a svalom, ktorý abdukuje malíček. Táto vetva sa oblúkovito stáča smerom k radiálnej strane ruky a zásobuje nasledujúce svaly.

Sval, ktorý privádza palec (inervovaný segmentom CVIII).

Testy na určenie jeho pevnosti:

• subjekt je požiadaný, aby pohol ukazovákom; examinátor sa tomuto pohybu bráni;
• Subjekt je požiadaný, aby pritlačil predmet (pás hrubého papiera, pásku) proximálnou falangou prvého prsta k metakarpálnej kosti ukazováka; examinátor tento predmet vytiahne.

Keď je tento sval parézny, pacient reflexívne stlačí predmet nechtovou falangou prvého prsta, t. j. použije dlhý ohýbač prvého prsta, inervovaný stredovým nervom.

Abduktorový sval malíčka (inervovaný segmentom CVIII - TI).

Test na určenie jeho sily: subjekt je požiadaný, aby pohol piatym prstom; skúšajúci sa tomuto pohybu bráni.

Krátky flexor digiti minimi brevis (inervovaný segmentom CVIII) ohýba falangu piateho prsta.

Test na určenie jeho sily: subjekt je požiadaný, aby ohnul proximálnu falangu piateho prsta a narovnal ostatné prsty; subjekt sa tomuto pohybu bráni.

Protiľahlý sval malíčka (inervovaný segmentom CVII - CVIII) priťahuje piaty prst k stredovej čiare ruky a pôsobí proti nemu.

Test na určenie činnosti tohto svalu: navrhujú priniesť predĺžený V prst k I prstu. Keď je sval parézny, nedochádza k žiadnemu pohybu piatej metakarpálnej kosti.

Flexor pollicis brevis; jeho hlboká hlava (inervovaná segmentom CVII - TI) je zásobená spoločne so stredovým nervom.

Lumbrálne svaly (inervované segmentom CVIII - TI) ohýbajú proximálne a naťahujú stredné a distálne falangy II - V prstov (I a II mm. lumbicales sú zásobované stredným nervom).

Medzikostné svaly (dorzálne a palmárne) ohýbajú hlavné falangy a súčasne naťahujú stredné nechtové falangy II. - V. prstov. Okrem toho dorzálne medzikostné svaly abdukujú II. a IV. prst od III.; palmárne svaly addukujú II., IV. a V. prst k III. prstu.

Test na určenie činnosti bedrových a medzikostných svalov: žiadajú vás, aby ste ohnuli hlavnú falangu II - V prstov a súčasne natiahli strednú a nechtovú časť.

Keď sú tieto svaly paralyzované, prsty sa stanú podobnými pazúrom.

Testy na určenie sily týchto myší:

• subjekt je požiadaný, aby ohnul hlavnú falangu II - III prstov, keď sú stredný a necht natiahnuté; skúšajúci sa tomuto pohybu bráni;
• to isté sa odporúča urobiť pre prsty IV - V;
• potom požiadajú o narovnanie strednej falangy prstov II-III, keď sú hlavné prsty ohnuté; skúšajúci sa tomuto pohybu bráni; d) subjekt urobí to isté pre prsty IV-V.

Test na určenie činnosti dorzálnych medzikostných svalov: subjekt je požiadaný, aby roztiahol prsty rukou v horizontálnej polohe.

Testy na určenie ich sily: požiadajú o oddialenie 2. prsta od 3.; vyšetrujúci sa tomuto pohybu bráni a palpuje stiahnutý sval; to isté sa urobí so 4. prstom.

Test na určenie činnosti palmárnych medzikostných svalov: subjekt je požiadaný, aby priviedol prsty k sebe s rukou v horizontálnej polohe.

Testy na určenie sily palmárnych interosseóznych svalov:

• Subjekt je požiadaný, aby medzi druhým a tretím prstom držal plochý predmet (stuhu, kus papiera); skúšajúci sa ho snaží vytiahnuť;
• Navrhujú priblížiť druhý prst k tretiemu; vyšetrujúci sa tomuto pohybu bráni a palpuje stiahnutý sval.

Príznaky poškodenia lakťového nervu pozostávajú z motorických, senzorických, vazomotorických a trofických porúch. V dôsledku parézy m. flexoris carpi ulnaris a prevahy pôsobenia antagonistických svalov sa ruka vychyľuje na radiálnu stranu. V dôsledku parézy mm. adductoris pollicis a antagonistického pôsobenia m. abductoris pollicis longus et brevis je prvý prst abdukovaný smerom von; držanie predmetov medzi prvým a druhým prstom je ťažké. Piaty prst je tiež mierne abdukovaný od štvrtého prsta. Prevaha extenzorovej funkcie vedie k hyperextenzii hlavného a flektovaného postavenia distálnych falangov prstov - vyvíja sa „pazúrovitá ruka“ typická pre poškodenie lakťového nervu. Pazúrovitý charakter je výraznejší na štvrtom a piatom prste. Addukcia a abdukcia prstov sú narušené, pacient nemôže uchopiť a držať predmety medzi prstami. Vyvíja sa atrofia svalov prvého dorzálneho priestoru, hypotenárnych a medzikostných svalov.

Senzorické poruchy sa rozširujú na ulnárnu časť ruky na palmárnej strane, oblasť V a ulnárnu stranu IV prstov a na zadnej strane - do oblasti V, IV a polovice III prstov. Hlboká citlivosť je narušená v kĺboch V prsta.

Často sa pozoruje cyanóza, chlad vnútorného okraja ruky a najmä malíčka, stenčenie a suchosť pokožky.

Keď je ulnárny nerv poškodený na rôznych úrovniach, vyskytujú sa nasledujúce syndrómy.

Kubitálny syndróm ulnárneho nervu sa vyvíja pri reumatoidnej artritíde, pri osteofytoch distálneho konca humeru, pri zlomeninách epikondylu humeru a kostí tvoriacich lakťový kĺb. V tomto prípade sa zväčšuje uhol pohybu ulnárneho nervu a predlžuje sa jeho dráha na ramene a predlaktí, čo je badateľné pri ohýbaní predlaktia. Dochádza k mikrotraumatizácii ulnárneho nervu, ktorý je ovplyvnený kompresno-ischemickým mechanizmom (tunelový syndróm).

Občas dochádza k habituálnemu posunutiu lakťového nervu (dislokácia), ktoré je uľahčené vrodenými faktormi (zadná poloha mediálneho epikondylu, úzka a plytká suprakondylo-ulnárna drážka, slabosť hlbokej fascie a väzivových útvarov nad touto drážkou) a získanými (slabosť po úraze). Pri flexii predlaktia sa lakťový nerv posunie na predný povrch mediálneho epikondylu a pri extenzii sa vráti späť na zadný povrch epikondylu. K vonkajšej kompresii nervu dochádza u ľudí, ktorí dlhodobo zostávajú v jednej polohe (pri stole, písacom stole).

Subjektívne senzorické príznaky sa zvyčajne objavujú pred motorickými príznakmi. Parestézia a necitlivosť sú lokalizované v zóne zásobovania lakťového nervu. Po niekoľkých mesiacoch alebo rokoch sa pridáva slabosť a hypotrofia zodpovedajúcich svalov ruky. Pri akútnom kubitálnom syndróme spôsobenom kompresiou nervu počas operácie sa necitlivosť objavuje ihneď po prebudení z anestézie. Paréza dlhých svalov (napr. lakťového ohýbača zápästia) sa zisťuje menej často ako paréza svalov ruky. Hypestézia je lokalizovaná na palmárnych a dorzálnych plochách ruky, piatom prste a lakťovej strane štvrtého prsta.

Poškodenie ulnárneho nervu v ruke sa vyskytuje v nasledujúcich variantoch:

1. s citlivými prolapsom a slabosťou vlastných svalov ruky;
2. bez straty citlivosti, ale s parézou všetkých svalov ruky zásobovaných lakťovým nervom;
3. bez straty citlivosti, ale so slabosťou svalov inervovaných lakťovým nervom, s výnimkou hypotenárnych svalov;
4. iba pri citlivej strate, pri absencii straty motora.

Existujú tri typy syndrómov, ktoré spájajú izolované lézie hlbokej motorickej vetvy do jednej skupiny. Prvý typ syndrómu zahŕňa parézu všetkých svalov ruky zásobovaných lakťovým nervom, ako aj stratu citlivosti pozdĺž palmárnej plochy hypothenaru, štvrtého a piateho prsta. Tieto príznaky môžu byť spôsobené kompresiou nervu mierne nad Guyonovým kanálom alebo v samotnom kanáli. Pri druhom type syndrómu sa objavuje slabosť svalov inervovaných hlbokou vetvou lakťového nervu. Povrchová citlivosť v ruke nie je narušená. Nerv môže byť stlačený v oblasti háku hamátovej kosti medzi úponom abduktora a ohýbača malíčka, keď lakťový nerv prechádza cez protiľahlý sval malíčka a menej často v prípadoch, keď nerv prechádza cez dlaň za flexorovými šľachami prstov a pred metakarpálnymi kosťami. Počet postihnutých svalov závisí od miesta kompresie pozdĺž hlbokej vetvy lakťového nervu. Pri zlomeninách kostí predlaktia sa môžu súčasne vyskytnúť tunelové syndrómy a kompresia stredného a ulnárneho nervu v oblasti zápästia - tretí typ syndrómu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]