Príznaky poškodenia sedacieho nervu

Ischiatický nerv (n. ischiadicus) je dlhá vetva sakrálneho plexu, ktorá obsahuje nervové vlákna neurónov nachádzajúcich sa v segmentoch miechy LIV - SIII. Ischiatický nerv sa tvorí v panvovej dutine v blízkosti veľkého sedacieho otvoru a vystupuje z neho cez infrapiriformis foramen. V tomto otvore sa nerv nachádza laterálne; nad ním a mediálne od neho vychádza dolná sedacia tepna s jej sprievodnými žilami a dolný sedací nerv. Mediálne prechádza zadný kožný nerv stehna, ako aj cievno-nervový zväzok, ktorý pozostáva z vnútornej sedacej tepny, žíl a pudendálneho nervu. Ischiatický nerv môže vystupovať cez suprapiriformis foramen alebo priamo cez hrúbku piriformis svalu (u 10 % jedincov) a v prítomnosti dvoch kmeňov - cez oba otvory. Vzhľadom na túto anatomickú polohu medzi piriformis svalom a hustým sakrospinóznym väzom môže byť sedací nerv na tejto úrovni často vystavený kompresii.

Po výstupe cez medzeru pod svalom piriformis (otvor infrapiriformis) sa sedací nerv nachádza viac zvonku ako všetky nervy a cievy prechádzajúce týmto otvorom. Nerv sa tu nachádza takmer v strede čiary vedenej medzi sedacím hrbolom a veľkým trochanterom stehennej kosti. Vychádzajúc spod dolného okraja svalu gluteus maximus, sedací nerv leží v oblasti sedacieho záhybu v blízkosti širokej fascie stehna. Pod ním je nerv krytý dlhou hlavou svalu biceps femoris a nachádza sa medzi ňou a svalom adductor magnus. V strede stehna sa dlhá hlava svalu biceps femoris nachádza naprieč sedacím nervom, nachádza sa tiež medzi svalom biceps femoris a svalom semimembranosus. Rozdelenie sedacieho nervu na tibiálny a spoločný peroneálny nerv sa najčastejšie vyskytuje na úrovni horného uhla popliteálnej jamky. Nerv sa však často delí vyššie - v hornej tretine stehna. Niekedy sa nerv dokonca rozdeľuje v blízkosti sakrálneho plexu. V tomto prípade obe časti sedacieho nervu prechádzajú ako samostatné kmene, z ktorých tibiálny nerv prechádza dolnou časťou veľkého sedacieho otvoru (foramen infrapiriformis) a spoločný peroneálny nerv prechádza foramen suprapiriformis, alebo preniká cez piriformis sval. Niekedy nie zo sakrálneho plexu, ale zo sedacieho nervu, vychádzajú vetvy do svalov quadratus femoris, gemelli a obturator internus. Tieto vetvy vychádzajú buď v mieste, kde sedací nerv prechádza foramen infrapiriformis, alebo vyššie. V stehne vychádzajú vetvy z peroneálnej časti sedacieho nervu do krátkej hlavy bicepsu femoris, z tibiálnej časti do svalu adductor magnus, semitendinosus a semimembranosus, ako aj do dlhej hlavy bicepsu femoris. Vetvy do posledných troch svalov sa od hlavného kmeňa nervu oddeľujú vysoko v sedacej oblasti. Preto ani pri pomerne vysokom poškodení sedacieho nervu nie je narušená flexia končatiny v kolennom kĺbe.

Semimembranózny a semitendinozálny sval ohýbajú dolnú končatinu v kolennom kĺbe a mierne ju otáčajú dovnútra.

Test na stanovenie sily svalov semimembranosus a semitendinosus: subjekt ležiaci na bruchu je požiadaný, aby ohnul dolnú končatinu v kolennom kĺbe pod uhlom 15° - 160° a otočil holeň dovnútra; vyšetrovateľ sa tomuto pohybu bráni a palpuje napätú šľachu svalov.

Biceps femoris ohýba dolnú končatinu v kolennom kĺbe a otáča ju smerom von.

Testy na určenie sily bicepsu femoris:

1. Subjekt ležiaci na chrbte s dolnou končatinou ohnutou v kolennom a bedrovom kĺbe je požiadaný, aby ohnul končatinu v kolennom kĺbe pod ostrejším uhlom; examinátor sa tomuto pohybu bráni;
2. Subjekt ležiaci na bruchu je požiadaný, aby ohnul dolnú končatinu v kolennom kĺbe a mierne ju otočil smerom von; vyšetrovateľ sa tomuto pohybu bráni a palpuje stiahnutý sval a napätú šľachu.

Okrem toho sedací nerv inervuje všetky svaly nohy a chodidla vetvami, ktoré vychádzajú z kmeňov tibiálneho a peroneálneho nervu. Z sedacieho nervu a jeho vetiev vychádzajú vetvy do vakov všetkých kĺbov dolných končatín vrátane bedrového kĺbu. Z tibiálneho a peroneálneho nervu vychádzajú vetvy, ktoré poskytujú citlivosť koži chodidla a väčšiny nohy, s výnimkou jej vnútorného povrchu. Niekedy zadný kožný nerv stehna zostupuje do dolnej tretiny nohy a potom prekrýva inervačnú zónu tibiálneho nervu na zadnom povrchu tejto nohy.

Spoločný kmeň sedacieho nervu môže byť ovplyvnený ranami, traumou so zlomeninou panvových kostí, zápalovými procesmi v panvovom dne a zadku. Najčastejšie však tento nerv trpí mechanizmom tunelového syndrómu, keď je do patologického procesu zapojený sval piriformis.

Mechanizmy vzniku syndrómu piriformis sú zložité. Zmenený sval piriformis môže stláčať nielen sedací nerv, ale aj ďalšie vetvy SII-IV. Treba tiež vziať do úvahy, že medzi svalom piriformis a kmeňom sedacieho nervu sa nachádza cievny plexus, ktorý patrí do systému dolných sedacích ciev. Pri jeho stláčaní dochádza k venóznej kongescii a pasívnej hyperémii pošvov kmeňa sedacieho nervu.

Syndróm piriformis môže byť primárny, spôsobený patologickými zmenami v samotnom svale, a sekundárny, spôsobený jeho kŕčom alebo vonkajšou kompresiou. Tento syndróm sa často vyskytuje po poranení sakroiliakálnej alebo sedacej oblasti s následnou tvorbou adhézií medzi piriformisovým svalom a sedacím nervom, ako aj pri osifikujúcej myozitíde. Sekundárny syndróm piriformis sa môže vyskytnúť pri ochoreniach sakroiliakálneho kĺbu. Tento sval reflexne kŕči pri spondylogénnom poškodení koreňov miechových nervov. Ide o reflexné účinky na svalový tonus, ktoré sa môžu vyskytnúť pri zameraní podráždenia nervových vlákien vzdialených od svalu.

Prítomnosť spazmu piriformis svalu pri diskogénnej radikulitíde je potvrdená účinkom novokainových blokád tohto svalu. Po injekcii 0,5% roztoku novokaínu (20-30 ml) bolesť ustane alebo výrazne zoslabne na niekoľko hodín. Je to spôsobené dočasným znížením spasticity piriformis svalu a jeho tlaku na sedací nerv. Piriformis sval sa podieľa na vonkajšej rotácii stehna s dolnou končatinou natiahnutou v bedrovom kĺbe a na abdukcii bedra s jeho flexiou.

Pri chôdzi sa tento sval pri každom kroku namáha. Ischiatický nerv, ktorého pohyblivosť je obmedzená, dostáva počas chôdze časté trhnutia pri sťahovaní piriformis svalu. Pri každom trhnutí sa nervové vlákna dráždia, ich dráždivosť sa zvyšuje. Takíto pacienti sú často v nútenej polohe s dolnými končatinami ohnutými v bedrovom kĺbe. V tomto prípade dochádza ku kompenzačnej bedrovej lordóze a nerv sa naťahuje cez sedací zárez. Aby sa kompenzovala nedostatočná stabilizácia bedrovej chrbtice, iliopsoas a piriformis svaly prechádzajú do stavu zvýšeného tonického napätia. To môže byť tiež základom pre rozvoj piriformis syndrómu. Ischiatický nerv v mieste, kde vystupuje z malej panvy cez relatívne úzky infrapiriformis otvor, je vystavený pomerne silným mechanickým účinkom.

Klinický obraz syndrómu piriformis pozostáva z príznakov poškodenia samotného svalu piriformis a sedacieho nervu. Prvá skupina príznakov zahŕňa:

1. bolesť pri palpácii hornej vnútornej časti veľkého trochanteru stehennej kosti (miesto úponu svalu);
2. palpačná bolesť v dolnej časti sakroiliakálneho kĺbu (projekcia miesta pripojenia piriformisového svalu do kapsuly tohto kĺbu);
3. pasívna addukcia bedrového kĺbu s jeho vnútornou rotáciou, spôsobujúca bolesť v gluteálnej oblasti, menej často v inervačnej zóne sedacieho nervu v nohe (Bonnetov príznak);
4. bolesť pri palpácii zadku v mieste, kde sedací nerv vystupuje spod piriformis svalu. Tento posledný príznak je vo väčšej miere spôsobený palpáciou zmeneného piriformis svalu ako sedacieho nervu.

Druhá skupina zahŕňa príznaky kompresie sedacieho nervu a ciev. Bolestivé pocity pri kompresii sedacieho nervu piriformisovým svalom majú svoje vlastné charakteristiky. Pacienti sa sťažujú na pocit tiaže v dolnej končatine alebo na tupú, boľavú bolesť. Zároveň je kompresia miechových koreňov charakterizovaná bodavou, streleckou bolesťou s jej šírením v oblasti určitého dermatómu. Bolesť sa zintenzívňuje pri kašli a kýchaní.

Povaha straty citlivosti pomáha rozlišovať medzi léziami lumbosakrálnych miechových koreňov sedacieho nervu. Pri sedacej neuropatii dochádza k zníženiu citlivosti na koži holene a chodidla. Pri herniovanom disku postihujúcom korene LV - SI-II sa vyskytuje lampová hypestézia. Pravé dermatómy LV - SI sa rozprestierajú na celú dolnú končatinu a gluteálnu oblasť. Pri sedacej neuropatii zóna zníženej citlivosti nepresahuje kolenný kĺb. Informatívne môžu byť aj poruchy pohybu. Kompresná radikulopatia často spôsobuje atrofiu sedacích svalov, čo sa zvyčajne nestáva pri poškodení sedacieho nervu.

Pri kombinácii diskogénnej lumbosakrálnej radikulitídy a syndrómu piriformis sa pozorujú aj vegetatívne poruchy. Vo väčšine prípadov sa na postihnutej strane zistí zníženie teploty kože a oscilografického indexu, ktoré sa po injekcii novokaínu (0,5% roztok, 20 ml) do svalu piriformis zvyšujú. Tieto angiospastické javy je však ťažké vysvetliť iba ischiaickou neuropatiou. Konstrikčné účinky na cievy končatín môžu pochádzať nielen z komprimovaného a ischemického kmeňa sedacieho nervu, ale aj z nervových koreňov, ktoré sú vystavené podobnému podráždeniu. Pri injekcii novokaínu do nervovej oblasti jeho blokáda preruší vazokonstrikčné impulzy prichádzajúce z vyšších častí nervového systému.

Pri poškodení sedacieho nervu na úrovni bedrového kĺbu (pod výstupom z malej panvy a až po úroveň rozdelenia na peroneálny a holenný nerv) je flexia dolnej končatiny v kolennom kĺbe narušená v dôsledku parézy svalu semitendinosus, semimembranosus a biceps femoris. Dolná končatina je v kolennom kĺbe natiahnutá v dôsledku antagonistického pôsobenia svalu quadriceps femoris. Chôdza takýchto pacientov nadobúda zvláštny charakter - narovnaná dolná končatina je nesená dopredu ako na chodúľoch. Aktívne pohyby v chodidle a prstoch chýbajú. Chodidlo a prsty mierne poklesávajú. Pri hrubom anatomickom poškodení nervu dochádza po 2-3 týždňoch k atrofii paralyzovaných svalov.

Konštantným znakom poškodenia sedacieho nervu sú senzorické poruchy na posterolaterálnej ploche holene, chrbte chodidla, prstoch a chodidle. Stráca sa svalovo-kĺbová citlivosť v členkovom kĺbe a interfalangeálnych kĺboch prstov. Chýba vibračný pocit na laterálnom členku. Charakteristická je bolestivosť palpácie pozdĺž sedacieho nervu (v Balleho bodoch) - na sedacom svale v strede medzi sedacím hrbolom a veľkým trochanterom, v popliteálnej jamke atď. Lasegueov príznak má veľký diagnostický význam - bolesť v prvej fáze jeho vyšetrenia. Achillova a plantárna reflexia miznú.

V prípade neúplného poškodenia sedacieho nervu má bolesť kauzálny charakter, dochádza k ostrým vazomotorickým a trofickým poruchám. Bolesť je pálivá a zosilňuje sa pri spúšťaní dolnej končatiny. Mierne hmatové podráždenie (dotyk prikrývkou na holennú kosť a chodidlo) môže spôsobiť záchvat zvýšenej neznesiteľnej bolesti. Chodidlo sa stáva cyanotickým, studené na dotyk (na začiatku ochorenia sa môže teplota kože na holennej kôre a chodidle zvýšiť, ale následne teplota kože prudko klesá v porovnaní s teplotou na zdravej strane). Toto je jasne viditeľné pri vyšetrení dolných končatín. Na plantárnej ploche sa často pozoruje hyperkeratóza, anhidróza (alebo hyperhidróza), hypotrichóza, zmeny tvaru, farby a rastu nechtov. Niekedy sa môžu vyskytnúť trofické vredy na päte, vonkajšom okraji chodidla, chrbte prstov. Röntgenové snímky odhaľujú osteoporózu a odvápňovanie kostí chodidla. Svaly chodidla atrofujú.

Takíto pacienti majú ťažkosti pri pokuse postaviť sa na špičky a päty, poklepávať nohami do rytmu hudby, zdvíhať päty, opierať sa o špičky atď.

V klinickej praxi sa oveľa častejšie pozoruje poškodenie nie samotného kmeňa sedacieho nervu, ale jeho distálnych vetiev - peroneálnych a tibiálnych nervov.

Ischiatický nerv sa mierne nad popliteálnou jamkou delí na tibiálny a peroneálny nerv.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]