Príznaky poškodenia podkožného nervu

Safenózny nerv (n. saphenus) je koncová a najdlhšia vetva femorálneho nervu, derivát miechových koreňov LII - LIV. Po opustení femorálneho nervu na úrovni trieslového väzu alebo nad ním sa nachádza laterálne od femorálnej artérie v postero-mediálnej časti femorálneho trojuholníka. Potom vstupuje spolu s femorálnou žilou a artériou do adduktorového kanála (subsartoriálneho alebo Gunterovho kanála), ktorý má trojuholníkový prierez. Dve strany trojuholníka tvoria svaly a strechu kanála tvorí hustá intermuskulárna fasciálna vrstva, ktorá je natiahnutá medzi svalom vastus medialis stehna a svalom adductor longus v hornej časti kanála. V dolnej časti kanála je táto fasciálna vrstva pripojená k svalu adductor magnus (nazýva sa subsartorius fascia). Kraťársky sval prilieha k streche kanála zhora a pohybuje sa voči nej. Mení stupeň svojho napätia a veľkosť lúmenu pre nerv v závislosti od kontrakcie mediálneho širokého svalu kolenného kĺbu a adduktora stehna. Zvyčajne sa subkutánny nerv pred výstupom z kanála rozdelí na dve vetvy - infrapatelárnu a zostupnú. Tá sprevádza dlhú skrytú žilu a smeruje dole k holeni. Nervy môžu preniknúť do subsartoriálnej fascie spoločne alebo cez samostatné otvory. Potom sa oba nervy nachádzajú na fascii pod krajčírskym svalom a potom vystupujú pod kožu, špirálovito sa ohýbajú okolo šľachy tohto svalu a niekedy ju prepichujú. Infrapatelárna vetva mení smer prudšie ako zostupná. Nachádza sa pozdĺž dlhej osi stehna, ale v dolnej tretine stehna môže zmeniť svoj smer o 100° a ísť takmer kolmo na os končatiny. Tento nerv zásobuje nielen kožu mediálneho povrchu kolenného kĺbu, ale aj jeho vnútorné puzdro. Zostupná vetva dáva vetvy do kože vnútorného povrchu holene a vnútorného okraja chodidla. Prakticky zaujímavá je malá vetva, ktorá prechádza medzi povrchovou a hlbokou časťou tibiálneho (vnútorného) kolaterálneho väzu. Môže byť poranená (stlačená) poklesnutým meniskom, hypertrofovanými kostnými výrastkami pozdĺž okrajov kĺbu, počas chirurgických zákrokov,

Poškodenie safénového nervu sa vyskytuje u jedincov nad 40 rokov bez predchádzajúcej traumy. Majú významné tukové usadeniny na stehnách a určitý stupeň konfigurácie dolných končatín v tvare O (genu varum). Vnútorná torzia (rotácia okolo osi) holennej kosti je často spojená so syndrómom poškodenia tohto nervu. Intraartikulárne a periartikulárne zmeny v kolennom kĺbe nie sú nezvyčajné. Preto sa tieto príznaky často vysvetľujú iba poškodením kĺbu bez predpokladu možnej neurogénnej povahy bolesti. Priama trauma stehna pri tejto neuropatii je zriedkavá (iba u futbalistov). Niektorí pacienti majú v anamnéze poškodenie kolenného kĺbu, zvyčajne spôsobené nie priamou traumou, ale prenosom kombinácie uhlových a torzných účinkov na kĺb. Tento typ poranenia môže spôsobiť natrhnutie vnútorného menisku v mieste jeho úponu alebo ruptúru chrupavky. Zvyčajne, keď muskuloskeletálne poruchy alebo hypermobilita kĺbu bránia pohybu, neurogénny základ pretrvávajúcej bolesti a dysfunkcie sa nepredpokladá. Takéto zmeny však môžu byť anatomickou príčinou chronickej traumy safénového nervu.

Klinický obraz lézie safénového nervu závisí od kombinovanej alebo izolovanej lézie jeho vetiev. Pri postihnutí infrapatelárnej vetvy bude bolesť a prípadné senzorické poruchy vo väčšine prípadov obmedzené na oblasť vnútornej časti kolenného kĺbu. Pri postihnutí zostupnej vetvy sa podobné príznaky budú týkať vnútorného povrchu holene a chodidla. Neuropatia sa vyznačuje zvýšenou bolesťou pri naťahovaní končatiny v kolennom kĺbe. Príznak kompresie prstom je pre diagnózu veľmi dôležitý, ak pri jej vykonávaní horná úroveň provokácie parestézie alebo bolesti v oblasti zásobenia safénového nervu zodpovedá bodu výstupu nervu z adduktorového kanála. Tento bod sa nachádza približne 10 cm nad vnútorným kondylom stehennej kosti. Hľadanie tohto bodu sa vykonáva nasledovne. Končeky prstov sa umiestnia na tejto úrovni na predno-vnútornú časť mediálneho svalu vastus stehna a potom sa posúvajú dozadu, kým sa nedotknú okraja krajčírskeho svalu. V tomto bode sa nachádza výstupný otvor safénového nervu.

V diferenciálnej diagnostike je potrebné zohľadniť oblasť rozšírenia bolestivých pocitov. Ak sa bolesť (parestézia) cíti na vnútornom povrchu dolnej končatiny od kolenného kĺbu až po 1. prst, treba odlíšiť vysoký stupeň poškodenia femorálneho nervu od neuropatie jeho terminálnej vetvy - safénového nervu. V prvom prípade sa bolesť šíri aj na predný povrch stehna a je možné aj zníženie alebo strata kolenného reflexu. V druhom prípade je pocit bolesti zvyčajne lokalizovaný nie vyššie ako kolenný kĺb, nedochádza k strate kolenného reflexu a poruchám zmyslov na prednom povrchu stehna a bod vyvolania bolesti pri stlačení prsta zodpovedá miestu, kde safénový nerv vystupuje z kanála. Ak sú bolestivé pocity obmedzené na vnútornú časť kolenného kĺbu, treba neuropatiu safénového nervu odlíšiť napríklad od polohy kolenného kĺbu, ako je zápal tibiálneho kolaterálneho väzu alebo akútne poranenie menisku. Prítomnosť týchto porúch a dysfunkciu kĺbu je ľahké predpokladať na základe intenzívnej bolesti, citlivosti vnútorného povrchu kolenného kĺbu a ostrej bolesti pri jeho pohybe. Konečná diagnóza neuropatie infrapatelárnej vetvy safénového nervu je uľahčená identifikáciou hornej úrovne provokácie bolestivých pocitov digitálnou kompresiou. Táto úroveň zodpovedá miestu kompresie nervu. Diagnostickú hodnotu má aspoň dočasné oslabenie bolesti po injekcii hydrokortizónu v tomto bode, ako aj identifikácia senzorických porúch v kožnej zóne vnútorného povrchu kolenného kĺbu.

Prepatelárna neuralgia sa vyznačuje: anamnézou priamej traumy pately, zvyčajne pri páde na kolená; okamžitým alebo oneskoreným výskytom neuralgickej bolesti pod patelou, ktorý trvá niekoľko týždňov od okamihu úrazu; detekciou bolestivého bodu palpáciou iba na úrovni stredu vnútorného okraja pately; neschopnosťou v dôsledku zvýšenej bolesti kľačať, dlhodobo ohýbať dolné končatiny v kolenných kĺboch, chodiť po schodoch a v niektorých prípadoch vôbec chodiť; úplným ukončením bolesti po chirurgickom odstránení neurovaskulárneho zväzku zásobujúceho prepatelárne burzy. Všetky tieto príznaky nie sú charakteristické pre poškodenie podkožného nervu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]