Retinopatia

Retinopatia je skupina nezápalových ochorení, ktoré vedú k poškodeniu sietnice oka.

Hlavnými príčinami retinopatie sú vaskulárne poruchy, ktoré vedú k poruchám krvného obehu v cievach sietnice. Retinopatia sa prejavuje ako komplikácia arteriálnej hypertenzie, diabetes mellitus, hematologických ochorení a iných systémových ochorení.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Retinopatia pri arteriálnej hypertenzii

Arteriálna hypertenzia môže viesť k rôznym zmenám na funduse, ktorých patofyziológia a závažnosť závisia od štádia ochorenia.

Klinicky sa pri arteriálnej hypertenzii rozlišujú dva typy porúch fundusu:

• vaskulárne, reprezentované fokálnymi intraretinálnymi, periarteriolárnymi transudátmi, bavlnatými ložiskami, zmenami v arteriolách a žilách sietnice, intraretinálnymi mikrovaskulárnymi poruchami;
• extravaskulárne - edém sietnice a makuly, krvácania, tvrdý exsudát, strata nervových vlákien.

Retinopatia pri arteriálnej hypertenzii môže byť akútna alebo v remisii v závislosti od povahy základného ochorenia. Fokálna nekróza cievnych stien spôsobuje krvácanie vo vrstve nervových vlákien, oklúziu povrchových kapilár, tvorbu vatovitých škvŕn, ktoré sú lokalizované vo vrstve nervových vlákien, rozvoj hlbokého edému sietnice a exsudáciu vo vonkajších plexiformných vrstvách. V akútnom štádiu sa arterioly výrazne zužujú a môže sa vyskytnúť edém optického disku. Fluorescenčná angiografia odhaľuje poruchy krvného obehu v cievovke, ktoré predchádzajú zmenám v sietnici.

V priebehu arteriálnej hypertenzie existujú tri kvalitatívne odlišné štádiá. Podľa týchto fáz možno často sledovať pomerne charakteristické zmeny v cievach sietnice.

Prvé štádium arteriálnej hypertenzie je počiatočné štádium, keď pri už zvýšenom krvnom tlaku nie sú žiadne viditeľné príznaky a dysfunkcie systémov a orgánov. Pri arteriálnej hypertenzii je primárne narušená funkcia terminálnych kapilár (ich priepustnosť sa zvyšuje, čo má za následok početné kapilárne krvácania a plazmorágiu). Ak sa tieto krvácania vyskytnú v sietnici, potom je pri včasnej oftalmoskopickej technike možné vidieť aj tie najmenšie krvácania a plazmorágiu vo forme bielych škvŕn rôznych veľkostí s ostrými hranicami a v rôznom množstve. Zmeny v sietnici v prvom štádiu arteriálnej hypertenzie teda môžu chýbať alebo sa prejavovať v jednotlivých malých krvácaniach, prevažne okrúhleho tvaru, umiestnených náhodne. Tenké žilové vetvy okolo makuly, zvyčajne nepostrehnuteľné, sa stávajú kľukatými a ľahko viditeľnými (Gaistov príznak). Pri starostlivom pozorovaní je možné pozorovať periodické spastické zúženie tepien. V prvom štádiu je arteriálna hypertenzia reverzibilná a pri vhodnom režime a liečbe krvácania miznú a funkcia oka zostáva nezmenená, pretože krvácania sa nešíria do oblasti centrálnej jamy.

Druhé štádium arteriálnej hypertenzie je prechodné. V tejto fáze dochádza k hlbším a nezvratným zmenám v terminálnych kapilárach. Menia sa aj veľké cievy sietnice: zvyšuje sa množstvo krvácania v sietnici; okrem okrúhlych krvácaní sa pozorujú krvácania vo forme pruhov pozdĺž ciev sietnice. Spolu s krvácaním sa v sietnici objavujú veľké, ale izolované biele škvrny plazmorágie. V závažných prípadoch druhá fáza hypertenzie prechádza do tretej.

Tretie štádium arteriálnej hypertenzie je štádium, ktoré je zvyčajne nezvratné. Je charakterizované organickými poruchami celého cievneho systému a najmä terminálnych kapilár: v mozgu, oku, parenchymatóznych orgánoch. Sietnica má typický obraz: prevládajú veľké biele škvrny, niekedy je celá sietnica biela. Krvácania ustupujú do pozadia. V oblasti centrálnej jamky je často viditeľná biela hviezdovitá postava. Optický disk je slabo konturovaný, jeho okraje sú ostro rozmazané. Aterosklerotické zmeny v cievach sietnice sú silne vyjadrené: steny tepien sa zhrubnú a strácajú svoju priehľadnosť. Prietok krvi sa spočiatku zdá byť žltkastý, tepna vyzerá ako medený drôt a potom prietok krvi v tepne nepresvitá, tepna vyzerá ako strieborný drôt. Hustá, sklerotická stena tepny v miestach jej priesečníka so žilou tlačí žilu do hrúbky sietnice a narúša prietok krvi v nej.

V dôsledku zhrubnutia steny a zúženia lúmenu púta pozornosť kľukatosť ciev a nerovnomernosť ich kalibru. Niekedy plazmorágia preniká pod sietnicu a spôsobuje jej odlúčenie. Tento obraz naznačuje hlboké lézie terminálnych kapilár. V týchto prípadoch je prognóza nepriaznivá nielen vo vzťahu k funkcii videnia, ale aj k životu pacienta.

V diagnostike sa okrem oftalmoskopie, ktorá sa musí vykonávať aspoň raz ročne, používa elektroretinografia na identifikáciu porúch bioelektrickej aktivity sietnice, ktorej stupeň zmeny sa používa na posúdenie stupňa ischémie sietnice; perimetria, ktorá dokáže odhaliť obmedzené defekty v zorných poliach.

Liečba retinopatie pri arteriálnej hypertenzii

Energetická liečba terapeutmi v nemocničnom prostredí v prvých dvoch štádiách arteriálnej hypertenzie prináša celkom uspokojivé výsledky.

Liečba by mala zahŕňať antihypertenzívnu liečbu zameranú na stabilizáciu krvného tlaku, ktorá sa vykonáva pod kontrolou biochemických a reologických vlastností krvi, ako aj analýzu koagulogramu.

Prevencia - aktívna a rozsiahla detekcia arteriálnej hypertenzie s povinnou oftalmoskopiou.

Hypertenzná retinopatia

Diabetická retinopatia

Diabetická retinopatia je hlavnou príčinou slepoty pri diabetes mellitus. Oftalmoskopia odhalí izolované krvácania rôznej veľkosti v sietnici, často lokalizované vo fovei. Niekedy je oftalmoskopický obraz podobný obrazu pozorovanému pri arteriálnej hypertenzii. Pri úspešnej liečbe diabetes mellitus môžu zmeny v sietnici zmiznúť a zraková funkcia sa obnoví.

Diabetická retinopatia

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Retinopatia pri ochoreniach hematopoetického systému

Pri myelómovej leukopénii sa v sietnici a jej cievach nachádzajú pomerne charakteristické zmeny. Celá sietnica je mierne opaleskujúca a na niektorých miestach v jej vrstvách sa objavujú viaceré žltkastobiele zaoblené útvary, ktoré mierne vystupujú nad úroveň sietnice a sú obklopené prstencom krvácania. Veľkosť takýchto ložísk je 1/5-1/3 priemeru disku zrakového nervu. Tieto prvky sú rozptýlené prevažne pozdĺž periférie, ale často sa pozorujú v oblasti centrálnej jamky, kde ich veľkosť dosahuje priemer disku zrakového nervu.

S poklesom hladiny hemoglobínu strácajú cievy sietnice svoj tonus a tepny sa stávajú nerozoznateľnými od žíl. Sietnica okolo zrakového nervu sa zhrubne a okraje disku sa rozmažú. Pozadie reflexu nie je červené, ale žltkasté, anemické. Počet krvácaní s bielymi útvarmi pri ťažkej myelómovej leukopénii sa zo dňa na deň zvyšuje a lézia v makule lutea rastie.

Rýchly rast myelómov sa vyskytuje nielen v sietnici, ale aj v dura mater - kostiach a iných orgánoch. Moderné metódy liečby, ktoré sa používajú v hematológii a onkológii, majú pozitívny účinok a v niektorých prípadoch umožňujú predĺžiť život pacienta.

Zmeny na sietnici pri pernicióznej anémii Pozoruje sa bledožlté sfarbenie fundusového reflexu v dôsledku celkového poklesu hladiny hemoglobínu (niekedy až o 10 %), atónie a dilatácie ciev. V dôsledku pórovitosti stien malých ciev sa v sietnici objavujú krvácania, ktoré sú roztrúsené po celej jej dĺžke, niekedy preretinálne krvácania v oblasti makuly lutea (v tvare kruhu s ostro prerušenou čiarou pozdĺž tetivy). Takéto krvácania sa nachádzajú pred sietnicou a pod sklovcom. Napriek významným opatreniam sa preretinálne krvácania môžu vstrebať, v takom prípade sa zraková funkcia obnoví.

Liečba ochorenia a krvné transfúzie dávajú celkom dobré výsledky.

Retinopatia pri ochoreniach krvi

kosáčikovitá retinopatia

Radiačná retinopatia

Radiačná retinopatia sa môže vyvinúť po liečbe intraokulárnych nádorov brachyterapiou alebo externým ožarovaním pri malígnych nádoroch v dutinách, očnici alebo nosohltane.

Časový interval od začiatku ožarovania do nástupu ochorenia je nepredvídateľný a môže sa v priemere pohybovať od 6 mesiacov do 3 rokov.

Príznaky radiačnej retinopatie (v poradí podľa prejavu)

• Obmedzená kapilárna oklúzia s rozvojom kolaterál a mikroaneuryziem; najlepšie viditeľné na foveálnej angiografii.
• Makulárny edém, usadeniny tvrdého exsudátu a krvácanie do sietnice vo forme „plameňových“ škvŕn.
• Papilopatia, rozsiahla arteriolárna oklúzia a lézie vaty.
• Proliferatívna retinopatia a trakčné odlúčenie sietnice.

Liečba radiačnej retinopatie

Laserová fotokoagulácia, ktorá je účinná pri makulárnom edéme a proliferatívnej retinopatii. Papilopatia sa lieči systémovými steroidmi.

Prognóza závisí od závažnosti. Zlým prognostickým znakom je papilopatia a proliferatívna retinopatia, ktoré môžu viesť ku krvácaniu a trakčnému odlúčeniu sietnice.