Syndróm vychudnutých vaječníkov

Primárna hypofunkcia vaječníkov zahŕňa tzv. syndróm vyčerpaných vaječníkov. Na charakterizáciu tohto patologického stavu bolo navrhnutých mnoho termínov: „predčasná menopauza“, „predčasná menopauza“, „predčasné zlyhanie vaječníkov“ atď. Podľa V. P. Smetnika je termín „syndróm vyčerpaných vaječníkov“ najprijateľnejší, pretože naznačuje ovariálny pôvod ochorenia a nezvratnosť procesu.

Epidemiológia

Syndróm vyčerpania vaječníkov je komplex patologických symptómov (amenorea, neplodnosť, návaly horúčavy, zvýšené potenie atď.). Ide o pomerne zriedkavé ochorenie, jeho presná frekvencia výskytu ešte nebola stanovená. Vyskytuje sa u žien mladších ako 37 – 38 rokov, ktoré mali v minulosti normálnu menštruačnú a generatívnu funkciu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príčiny syndróm vyčerpaných vaječníkov

Bolo zistené, že pri vývoji tohto ochorenia zohráva úlohu mnoho faktorov, environmentálnych aj dedičných. U viac ako 80 % pacientok sa zistilo, že boli vystavené nepriaznivým faktorom počas obdobia vnútromaternicového vývoja, v pre- a pubertálnom období: toxikóza tehotenstva a extragenitálna patológia u matky, vysoký infekčný index v detstve. Analýza genealogických údajov ukázala, že v 46 % prípadov mali príbuzní prvého a druhého stupňa menštruačnú dysfunkciu a pomerne často skorú menopauzu (38 – 42 rokov). Zdá sa, že na pozadí menejcenného genómu môžu akékoľvek exogénne účinky (infekcie, intoxikácie, stres atď.) prispieť k atrézii folikulárneho aparátu vaječníkov.

Pohlavný chromatín kolíše medzi 14 a 25 %. Väčšina pacientok má normálny ženský karyotyp 46/XX a mozaiková sada chromozómov sa zistí zriedkavo. Jednou z príčin skorého zlyhania vaječníkov môžu byť génové mutácie, zdedené alebo vyskytujúce sa de novo. Možnosť autoimunitných porúch nie je vylúčená. Patogenéza ochorenia je v konečnom dôsledku spojená s pre- a postpubertálnou deštrukciou zárodočných buniek vaječníkov.

Patologická anatómia syndrómu zlyhania vaječníkov

Hypoplastické vaječníky sú typické pre syndróm vyčerpaných vaječníkov. Sú malé (1,5-2x0,5x1-1,5 cm) a vážia maximálne 1-2 g. Takéto vaječníky sú správne vytvorené, vrstvy kôry alebo drene sú v nich jasne rozlíšené, ale počet primordiálnych folikulov v prvej vrstve je výrazne znížený. Tieto folikuly zvyčajne postačujú na 5-15 rokov reprodukčného života. Existujúce primordiálne folikuly prechádzajú normálnym rastom a vývojom.

Dosiahnu štádium zrelého Graafovho folikulu a ovulujú s tvorbou prevažne plnohodnotných žltých a potom bielych teliesok. Folikuly, ktoré nedosiahli štádium zrelých Graafovho folikulu, podliehajú, rovnako ako za fyziologických podmienok, cystickej a potom fibróznej atrézii. V období ukončenia reprodukčnej funkcie vaječníkov sa v nich nachádza sterilná kôra s atrofickým intersticiálnym tkanivom, pretože osudy jej buniek a folikulov sú prepojené. Zmiznutie folikulov je sprevádzané prudkým poklesom počtu buniek v intersticiálnom tkanive.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Príznaky syndróm vyčerpaných vaječníkov

Menarché sa u pacientok so syndrómom ovariálnej deplécie spravidla objavuje včas, menštruačné a generatívne funkcie nie sú narušené 12 – 20 rokov. Ochorenie začína buď amenoreou, alebo oligoopsomenoreou, ktorá trvá od 6 mesiacov do 3 rokov. 1 – 2 mesiace po ukončení menštruácie sa objavia „návaly horúčavy“ do hlavy, potom sa pridáva slabosť, bolesti hlavy, rýchla únava, bolesť srdca a znižuje sa pracovná kapacita. Poruchy metabolizmu lipidov sa spravidla nepozorujú. Všetky pacientky so syndrómom ovariálnej deplécie majú normálnu postavu. Antropometria odhaľuje ženský fenotyp. Hypoplázia mliečnych žliaz sa nepozoruje. Gynekologické vyšetrenie odhaľuje ťažkú hypopláziu maternice, zníženie estrogénovej reakcie slizníc a absenciu príznaku „zrenice“.

Diagnostika syndróm vyčerpaných vaječníkov

Pri štúdiu funkcie vaječníkov sa zistí jej prudký pokles: príznak „zrenice“ je vždy negatívny, kolpocytologické vyšetrenie (CI) je v rozmedzí 0-10 %, v hlienovom vyšetrení (ME) sú prítomné bazálne a parabazálne bunky vaginálneho epitelu. Rektálna teplota je monofázická.

Pneumopelvigrafia alebo ultrazvukové vyšetrenie odhalí výrazne zmenšenú veľkosť maternice a vaječníkov. Tento údaj možno potvrdiť laparoskopiou, ktorá odhalí malé, zvráskavené, žltkasté vaječníky, žiadne žlté telieska a žiadne viditeľné folikuly. Histologické vyšetrenie biopsií vaječníkov neodhalí žiadne folikuly.

Hormonálne vyšetrenie ukazuje nízke (zvyčajne nižšie ako v skorej folikulárnej fáze) hladiny estrogénu. Pri stanovení gonadotropných hormónov sa zaznamenáva výrazné zvýšenie FSH, ktorého obsah je 3-krát vyšší ako ovulačná hladina a 15-krát vyšší ako bazálna hladina tohto hormónu u zdravých žien rovnakého veku. Obsah LH u pacientok so syndrómom vyčerpaných vaječníkov sa blíži k svojej úrovni počas ovulačného vrcholu a je 4-krát vyšší ako hladina bazálnej sekrécie luteinizačného hormónu. Hladina prolaktínu je 2-krát znížená v porovnaní s jeho obsahom u zdravých žien. Progesterónový test je u všetkých pacientok negatívny, čo odráža nedostatočnú estrogénovú stimuláciu endometria. Na pozadí estrogén-gestagénového testu všetky pacientky pociťujú zlepšenie svojho zdravotného stavu a objavenie sa menštruačnej reakcie 3-5 dní po jeho ukončení. Tieto údaje naznačujú výraznú ovariálnu hypofunkciu a zachovanie citlivosti a funkčnej aktivity endometria.

Test s klomifénom (100 mg počas 5 dní) nevedie k stimulácii funkcie vaječníkov. Pri podávaní MCG (menopauzálny ľudský gonadotropín) alebo hCG (choriový gonadotropín) sa aktivácia tiež nepozoruje.

Na stanovenie rezervnej kapacity hypotalamo-hypofyzárneho systému sa vykonáva test s LH-RH (100 mcg intravenózne). Pri podávaní LH-RH sa zaznamená zvýšenie pôvodne zvýšených hladín FSH a LH, čo naznačuje zachovanie rezervnej kapacity hypotalamo-hypofyzárneho systému pri syndróme vyčerpaných vaječníkov.

Počas štúdia povahy elektrickej aktivity mozgu u pacientov so syndrómom vyčerpaných vaječníkov sa pozoruje zníženie alfa rytmu. U niektorých z nich sa pozorujú abnormality EEG, charakteristické pre patológiu hypotalamických jadier. Pri analýze röntgenových snímok sa nezistili žiadne výrazné zmeny na lebke a tureckom sedle.

Estrogénový test umožňuje objasniť patogenetické mechanizmy poruchy sekrécie gonadotropných hormónov. Jeho výsledky naznačujú zachovanie a fungovanie mechanizmov spätnej väzby medzi hypotalamo-hypofyzárnymi štruktúrami a pohlavnými steroidmi, pretože po zavedení estrogénov sa pozoruje pravidelný pokles hladiny gonadotropínov. Zavedením estrogénov sa obnovuje charakter elektrickej aktivity mozgu aj pri pomerne dlhom priebehu ochorenia. U niektorých pacientok môže byť podľa tých istých autorov vyčerpanie ovariálnej funkcie dôsledkom zvýšenej neurohormonálnej aktivity hypotalamických štruktúr produkujúcich LH-RH. Jeho príčinou je zjavne necitlivosť receptorových mechanizmov na estrogény na jednej strane a na gonadotropné hormóny na strane druhej.

Podľa GP Kornevovej majú pacientky s primárnym zlyhaním vaječníkov spolu so zvýšením gonadotropných hormónov zníženú hladinu dopamínu (DA) v krvi a mierne zvýšenú hladinu serotonínu (ST). Koeficient DA/ST je 1.

Diagnóza syndrómu ovariálnej deplécie je teda založená na výskyte amenorey u žien v reprodukčnom veku, neplodnosti, návaloch horúčavy a zvýšenom potení. Medzi hlavné diagnostické kritériá syndrómu ovariálnej deplécie patrí významné zvýšenie hladín gonadotropínov, najmä FSH, prudký pokles hladín estrogénu, zníženie veľkosti maternice a vaječníkov a absencia folikulov v nich. Testy stimulujúce progesterón a ovariálnu funkciu s klomifénom, MCG a hCG sú negatívne. Charakteristickým znakom ochorenia je zlepšenie celkového stavu pacientok na pozadí liečby estrogénovými liekmi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Odlišná diagnóza

Syndróm vyčerpania vaječníkov by sa mal odlišovať od ochorení, ktoré majú podobné príznaky. Hlavnými metódami na vylúčenie nádoru hypofýzy sú kraniografia, ako aj oftalmologické a neurologické vyšetrenie.

Na rozdiel od žien so syndrómom ovariálnej deplécie majú pacientky s hypogonadotropným hypogonadizmom nízke hladiny gonadotropínov a žiadne vazomotorické poruchy. Pri použití látok stimulujúcich funkciu vaječníkov (gonadotropíny, klomifén) sa pozoruje ich aktivácia, čo sa u pacientok so syndrómom ovariálnej deplécie nepozoruje. Počas laparoskopie sú vaječníky malé, ale folikuly sú viditeľné; sú tiež detekované pri histologickom vyšetrení vzoriek biopsie vaječníkov.

Syndróm vyčerpaných vaječníkov by sa mal odlišovať od syndrómu rezistentných alebo refraktérnych vaječníkov, ktorý sa tiež vyznačuje primárnou alebo sekundárnou amenoreou, neplodnosťou, normálnym vývojom sekundárnych pohlavných znakov, hypergonadotropným stavom, miernym hypoestrogénizmom. Syndróm je zriedkavý. Morfologicky sú pri tomto syndróme vaječníky hypoplastické, hoci správne formované: kôra a dreň sú jasne rozlíšiteľné; v kôre je dostatočný počet primordiálnych folikulov a jednotlivé malé dozrievajúce folikuly s 1-2 radmi granulóznych buniek. Dutinové a atretické folikuly, žlté a biele telieska sa prakticky nevyskytujú. Intersticiálne tkanivo obsahuje viac buniek ako napríklad pri hypogonadotropnom hypogonadizme.

Predpokladá sa autoimunitná povaha ochorenia s tvorbou protilátok proti gonadotropínovým receptorom. Opisuje sa idiopatická forma primárneho zlyhania vaječníkov s vysokou hladinou FSH a prítomnosťou folikulov vo vaječníku. Príznaky sú heterogénne.

[ 16 ], [ 17 ]

Liečba syndróm vyčerpaných vaječníkov

Liečba syndrómu ovariálneho vyčerpania spočíva v substitučnej terapii pohlavnými hormónmi. V prípade počiatočnej alebo dlhotrvajúcej amenorey by sa mala začať estrogenizáciou. Mikrofolín 0,05 mg denne v kúrach trvajúcich 21 dní so sedemdňovými prestávkami. Spravidla sa po prvej kúre objaví menštruačná reakcia. Po 2-3 kúrach mikrofolínu alebo iných estrogénov je možné prejsť na kombinované estrogén-gestagénové lieky, ako je bisekurín (nonovlon, rigevidon, ovidon). Vegetatívne príznaky (návaly horúčavy, potenie) sa rýchlo zmierňujú, zlepšuje sa celková pohoda. Liečba by sa mala vykonávať minimálnymi dávkami, ktoré majú pozitívny účinok. Podľa V. P. Smetnika zvyčajne stačí 1/4 tablety uvedených liekov, nemala by sa dosiahnuť menštruačná reakcia, ale len sa snažiť znížiť závažnosť vegetatívno-cievnih porúch. Liečba by sa mala vykonávať až do veku prirodzenej menopauzy. V jarných mesiacoch sa odporúčajú kúry vitamínovej terapie. Liečba pacientok s primárnou ovariálnou insuficienciou je druhom prevencie aterosklerózy, infarktu myokardu, osteoporózy.

Prevencia

Prevencia syndrómu vyčerpania vaječníkov spočíva v vyhýbaní sa vplyvu takých nepriaznivých faktorov, ako je toxikóza tehotenstva a extragenitálna patológia u matky, infekčné choroby v detstve. Je potrebné zohľadniť genetické faktory.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]