Syndrómy lézií brachiálneho plexu

Spolu so selektívnym poškodením jednotlivých nervov siahajúcich z brachiálneho plexu sa často pozorujú dysfunkcie celého alebo časti tohto plexu.

Podľa anatomickej štruktúry sa rozlišujú nasledujúce symptomatické komplexy poškodenia primárnych a sekundárnych zväzkov brachiálneho plexu. V prípade patologického procesu v supraklavikulárnej oblasti sú postihnuté primárne zväzky.

Syndróm poškodenia horného primárneho fascikula (CV - CVI) sa pozoruje s patologickým ložiskom po prechode medzi scalenovými svalmi, najmä v mieste úponu k fascii podkľúčného svalu. Projektívne sa toto miesto nachádza 2 - 3 cm nad kľúčnou kosťou, približne na šírku prsta za sternokleidomastoidným svalom (Erbov supraklavikulárny bod). V tomto prípade sú súčasne postihnuté axilárny nerv, dlhý nerv hrudníka, predné hrudné nervy, podlopatkový nerv, dorzálny nerv lopatky, kožno-svalový nerv a časť radiálneho nervu.

V takýchto prípadoch horná končatina visí ako bič, pacient ju nemôže aktívne zdvihnúť, ohnúť v lakťovom kĺbe, abdukovať a otočiť smerom von, ani supinovať. Funkcia brachioradiálneho svalu a supinátora je porušená (inervované CV - CVI, vlákna sú súčasťou radiálneho nervu). Všetky pohyby ruky a prstov sú zachované.

Citlivosť je narušená na vonkajšej strane ramena a predlaktia podľa periférneho typu. Tlak na supraklavikulárny Erbov bod je bolestivý.

Po 2-3 týždňoch od nástupu paralýzy sa vyvíja atrofia deltového, supraspinátového a infraspinátového svalu, ako aj ohýbačov ramena. Vymiznú hlboké reflexy - z bicepsu brachii a carporadius.

Poškodenie horného primárneho zväzku brachiálneho plexu sa nazýva Duchenne-Erbova paralýza. Tento typ paralýzy sa vyskytuje pri traume (pád na natiahnutú hornú končatinu, pri dlhodobom hádzaní rúk za hlavu počas operácie, nosení batohu atď.), u novorodencov počas patologických pôrodov s použitím pôrodných techník, po rôznych infekciách, pri alergických reakciách na podanie antirabických liekov a iných sér.

Jedným z klinických variantov ischemického poškodenia horného kmeňa brachiálneho plexu a jeho vetiev je neuralgická amyotrofia ramenného pletenca (Parsonage-Turnerov syndróm): spočiatku sa v oblasti ramenného pletenca, paže a lopatky objavuje narastajúca bolesť a po niekoľkých dňoch intenzita bolesti ustúpi, ale vyvíja sa hlboká paralýza proximálnych častí paže. Po 2 týždňoch sa prejavuje výrazná atrofia predného pílového svalu, deltového svalu, periskapulárnych svalov a čiastočne aj bicepsu a tricepsu brachii. Sila svalov ruky sa nemení. Mierna alebo mierna hypestézia v oblasti ramenného pletenca a paže (CV - CVI).

Syndróm poškodenia stredného primárneho zväzku brachiálneho plexu (CVII) sa vyznačuje ťažkosťami (alebo nemožnosťou) pri natiahnutí ramena, ruky a prstov. Triceps brachii, extensor pollicis a abductor pollicis longus však nie sú úplne paralyzované, pretože vlákna k nim pristupujú nielen zo segmentu CVII miechy, ale aj zo segmentov CV a CVI. Funkcia brachioradiálneho svalu, inervovaného CV a CVI, je zachovaná. Toto je dôležitý znak pri rozlišovaní poškodenia radiálneho nervu a koreňov brachiálneho plexu. V prípade izolovaného poškodenia miechového koreňa alebo primárneho zväzku brachiálneho plexu je spolu s poruchou funkcie radiálneho nervu narušená aj funkcia laterálneho koreňa mediánu. Preto bude narušená flexia a abdukcia ruky na radiálnu stranu, pronácia predlaktia a opozícia palca.

Senzorické poruchy sú obmedzené na úzky pás hypestézie na dorzálnej strane predlaktia a vonkajšej strane chrbta ruky. Reflexy z tricepsu brachii a metakarpofalangeálnych svalov miznú.

Syndróm poškodenia primárneho zväzku brachiálneho plexu (CVII – TI) sa prejavuje Dejerine-Klumpkeho paralýzou. Funkcia lakťového, kožného vnútorného nervu ramena a predlaktia, časti stredového nervu (mediálneho koreňa) je vypnutá, čo je sprevádzané paralýzou ruky.

Na rozdiel od kombinovaného poškodenia stredového a lakťového nervu je funkcia svalov inervovaných laterálnym koreňom stredového nervu zachovaná.

Extenzia a abdukcia palca sú tiež nemožné alebo sťažené kvôli paréze krátkeho extenzora palca a svalu, ktorý abdukuje palec, inervovaného radiálnym nervom, pretože tieto svaly prijímajú vlákna z neurónov nachádzajúcich sa v segmentoch CVIII a TI. Funkcia hlavných svalov zásobovaných radiálnym nervom je pri tomto syndróme zachovaná.

Citlivosť v hornej končatine je narušená na vnútornej strane ramena, predlaktia a ruky podľa radikulárneho typu.

Bolesť je súčasne narušená funkciou spojovacích vetiev, ktoré idú do hviezdicového ganglia, potom sa vyvíja Claude Bernard-Hornerov syndróm (ptóza, mióza, enoftalmus, dilatácia sklerálnych ciev). Pri podráždení týchto sympatických vlákien je klinický obraz odlišný - rozšírenie zrenice a očnej štrbiny, exoftalmus (syndróm Pourfur du Petit).

Keď sa proces vyvíja v podkľúčnej oblasti, môžu sa vytvoriť nasledujúce syndrómy poškodenia sekundárnych zväzkov brachiálneho plexu.

Syndróm lézie laterálneho brachiálneho plexu je charakterizovaný dysfunkciou muskulokutánneho nervu a hornej vetvy mediánového nervu.

Syndróm zadného brachiálneho plexu je charakterizovaný potlačením funkcie radiálnych a axilárnych nervov.

Syndróm poškodenia mediálneho povrazca brachiálneho plexu sa prejavuje poruchou funkcie ulnárneho nervu, vnútornej nohy mediánového nervu, mediálneho kožného nervu ramena a mediálneho kožného nervu predlaktia.

Pri postihnutí celého brachiálneho plexu (totálne poškodenie) je narušená funkcia všetkých svalov pletenca hornej končatiny. V tomto prípade môže byť zachovaná iba schopnosť „pokrčiť ramenami“ vďaka funkcii trapézového svalu, inervovaného prídavným nervom, zadnými vetvami krčných a hrudných miechových nervov. Brachiálny plexus je postihnutý strelnými poraneniami v nad- a podkľúčnej oblasti, zlomeninou kľúčnej kosti, 1. rebra, vykĺbením ramennej kosti, jej kompresiou aneuryzmou podkľúčnej tepny, ďalším krčným rebrom, nádorom atď. Niekedy je plexus postihnutý v dôsledku jeho nadmerného natiahnutia pri silnom stiahnutí hornej končatiny dozadu, pri jej umiestnení za hlavu, pri náhlom otočení hlavy na opačnú stranu alebo pri pôrodnom poranení u novorodencov. Menej často sa to stáva pri infekciách, intoxikáciách a alergických reakciách tela. Najčastejšie je brachiálny plexus postihnutý spasticitou predných a stredných skalénnych svalov v dôsledku iritatívno-reflexných prejavov cervikálnej osteochondrózy - syndrómu predných skalénnych svalov (Naffzigerov syndróm).

V klinickom obraze dominujú sťažnosti na pocit tiaže a bolesti v krku, deltovej oblasti, ramene a pozdĺž lakťového okraja predlaktia, ruky. Bolesť môže byť stredne silná, boľavá alebo extrémne ostrá, až po pocit „odtrhnutia“ ramena. Zvyčajne sa bolesť objavuje najskôr v noci, ale čoskoro sa objaví aj počas dňa. Zintenzívňuje sa pri hlbokom nádychu, otočení hlavy na zdravú stranu, pri prudkých pohyboch hornej končatiny, najmä pri jej abdukcii (pri holení, písaní, kreslení), pri vibráciách (práca so zbíjačkami). Niekedy sa bolesť šíri do axilárnej oblasti a hrudníka (pri bolesti na ľavej strane je často podozrenie na poškodenie koronárnych ciev).

Pozdĺž lakťového okraja ruky a predlaktia sa objavuje parestézia (mravčenie a znecitlivenie), v tejto oblasti hypalgézia. Stanovuje sa slabosť hornej končatiny, najmä v distálnych častiach, hypotenzia a hypotrofia hypotenárnych svalov a čiastočne aj thenarových svalov. Možný je edém a opuch v supraklavikulárnej oblasti, niekedy vo forme nádoru (Kovtunovičov pseudotumor) v dôsledku lymfostázy. Palpácia predného skalénneho svalu je bolestivá. Časté sú vegetatívne-cievne poruchy v hornej končatine, oscilografia ukazuje zníženie amplitúdy arteriálnych kmitov, bledosť alebo cyanózu, pastozitu tkanív, zníženie teploty kože, lámavosť nechtov, osteoporózu kostí ruky atď. Arteriálny tlak v hornej končatine sa môže meniť pod vplyvom napätia predného skalénneho svalu (pri abdukcii hlavy na zdravú stranu).

Na zistenie tohto javu existuje niekoľko testov: Eatonov test (otočenie hlavy subjektu smerom k bolestivej ruke a súčasný hlboký nádych vedie k zníženiu krvného tlaku na tejto ruke; radiálny pulz sa stáva mäkším); Odeon-Coffeyho test (zníženie výšky pulznej vlny a objavenie sa pocitu plazenia v horných končatinách pri hlbokom nádychu subjektu v sediacej polohe s dlaňami na kolenných kĺboch a mierne narovnanou hlavou); Tanozziho test (subjekt leží na chrbte, hlava sa pasívne mierne nakloní a otočí sa na stranu oproti hornej končatine, na ktorej sa určuje pulz; pri pozitívnom teste sa znižuje); Edsonov test (u subjektu dochádza k zníženiu alebo dokonca vymiznutiu pulznej vlny a zníženiu krvného tlaku pri hlbokom nádychu, zdvihnutí brady a otočení hlavy smerom k končatine, na ktorej sa určuje pulz).

Scalenusov syndróm sa často vyvíja u ľudí, ktorí nosia ťažké predmety na pleciach (vrátane batohov, vojenskej techniky), ako aj v prípadoch priameho poranenia svalov, osteochondrózy a deformujúcej sa spondyloartózy krčnej chrbtice, nádorov chrbtice a miechy, tuberkulózy hrotu pľúc a podráždenia bráničného nervu v dôsledku patológie vnútorných orgánov. Nepochybne dôležité sú dedičné a konštitučné vlastnosti samotných svalov aj kostry.

Diferenciálna diagnostika scalenového syndrómu sa musí vykonať s mnohými ďalšími bolestivými stavmi, ktoré sú tiež sprevádzané kompresiou a ischémiou nervových útvarov brachiálneho plexu alebo podráždením receptorov pletenca hornej končatiny. Röntgen krčnej chrbtice pomáha diagnostikovať syndróm ďalšieho krčného rebra.

Nadmerná rotácia ramena a jeho abdukcia smerom von (napríklad pri zápasení) môže viesť k stlačeniu podkľúčnej žily medzi kľúčnou kosťou a predným scalénovým svalom.

Aktívna kontrakcia scalenových svalov (zaklonenie a otočenie hlavy) vedie k zníženiu pulznej vlny na radiálnej artérii.

Rovnaká kompresia žily je možná medzi 1. rebrom a šľachou podkľúčového svalu. V tomto prípade môže dôjsť k poškodeniu vnútornej výstelky cievy, po čom nasleduje trombóza žily. Vyvíja sa perivaskulárna fibróza. Toto všetko tvorí podstatu Pagetovho-Schroetterovho syndrómu. Klinický obraz je charakterizovaný edémom a cyanózou hornej končatiny, bolesťou v nej, najmä po náhlych pohyboch. Žilovú hypertenziu sprevádza kŕč arteriálnych ciev hornej končatiny. Syndróm skalenu sa často musí odlišovať od syndrómu malého prsného svalu.

Syndróm malého prsného svalu (pectoralis minor) vzniká, keď je neurovaskulárny zväzok v podpazuší stlačený patologicky zmeneným malým prsným svalom (pectoralis minor) v dôsledku neuroosteofibrózy pri cervikálnej osteochondróze. V literatúre sa označuje aj ako Wright-Mendlovichov hyperabdukčný syndróm.

Malý prsný sval (pectoralis minor) vychádza z 2. až 5. rebra a stúpa šikmo smerom von a nahor, pričom sa krátkou šľachou pripája ku korakoidnému výbežku lopatky. Pri silnej abdukcii ramena s rotáciou smerom von (hyperabdukcia) a pri vysokom zdvihnutí hornej končatiny je neurovaskulárny zväzok pevne pritlačený k napnutému prsnému svalu a prehýba sa nad ním nad miestom pripojenia ku korakoidnému výbežku. Pri častom opakovaní takýchto pohybov vykonávaných s napätím sa malý prsný sval naťahuje, poranuje, sklerotizuje a môže stláčať kmene brachiálneho plexu a podkľúčnej tepny.

Klinický obraz je charakterizovaný bolesťou na hrudníku vyžarujúcou do ramena, predlaktia a ruky, niekedy do oblasti lopatky, parestéziou v IV-V prstoch ruky.

Diagnostickú hodnotu má nasledujúca technika: ruka sa odtiahne a umiestni za hlavu; po 30-40 sekundách sa objaví bolesť v oblasti hrudníka a ramien, parestézia na palmárnom povrchu ruky, bledosť a opuch prstov, oslabenie pulzácie v radiálnej artérii. Diferenciálnu diagnostiku je potrebné vykonať aj so Steinbrockerovým brachiálnym syndrómom a brachialgiou pri ochoreniach ramenného kĺbu.

Steinbrockerov syndróm alebo syndróm ramena a ruky sa vyznačuje neznesiteľnou pálivou bolesťou v ramene a ruke, reflexnou kontraktúrou svalov ramenných a zápästných kĺbov s výraznými vegetatívne-trofickými poruchami, najmä v ruke. Koža na ruke je opuchnutá, hladká, lesklá, niekedy sa objavuje erytém na dlani alebo cyanóza ruky a prstov. Postupom času sa pripája svalová atrofia, flexná kontraktúra prstov, osteoporóza ruky (Sudeckova atrofia) a vzniká čiastočná ankylóza ramenného kĺbu. Steinbrockerov syndróm je spôsobený neurodystrofickými poruchami pri cervikálnej osteochondróze, infarkte myokardu, ischémii trofických zón miechy, ako aj pri traume hornej končatiny a ramenného pletenca.

Pri brachialgii spojenej s artrózou alebo artritídou ramenného kĺbu a okolitých tkanív (periartritída) sa nezistia žiadne príznaky straty funkcie senzorických a motorických vlákien. Hypotrofia ramenného svalu je možná v dôsledku dlhodobého šetrenia hornej končatiny. Hlavnými diagnostickými kritériami sú obmedzená pohyblivosť v ramennom kĺbe, a to ako pri aktívnych, tak aj pasívnych pohyboch, a údaje z röntgenového vyšetrenia kĺbu.

Najčastejšie sa syndróm predného scalenového svalu musí odlišovať od spondylogénnych lézií dolných krčných koreňov. Zložitosť problému spočíva v tom, že syndróm scalenového svalu aj cervikálna radikulitída majú najčastejšie spondylogénnu príčinu. Scalenové svaly sú inervované vláknami miechových nervov CIII - CVII a pri osteochondróze takmer všetkých krčných medzistavcových platničiek sú skoro zahrnuté do iritačno-reflexných porúch, ktoré sa vyskytujú s bolesťou a spasticitou týchto svalov. Spastický predný scalenový sval sa naťahuje pri otáčaní hlavy na opačnú (zdravú) stranu. V takejto situácii sa zvyšuje kompresia podkľúčnej tepny medzi týmto svalom a 1. rebrom, čo je sprevádzané obnovením alebo prudkým zvýšením zodpovedajúcich klinických prejavov. Otáčanie hlavy na stranu postihnutého svalu tieto príznaky nespôsobuje. Ak otáčanie hlavy (so záťažou alebo bez záťaže) na bolestivú stranu spôsobuje parestéziu a bolesť v dermatóme CVI-CVII, rozhodujúca úloha scalenového svalu je vylúčená. V takýchto prípadoch možno parestéziu a bolesť vysvetliť kompresiou miechových nervov CVI a CVII v blízkosti medzistavcového otvoru. Dôležitý je aj test so zavedením roztoku novokaínu (10-15 ml) do predného scalénového svalu. Pri scalénovom syndróme bolesť a parestézia vymiznú 2-5 minút po blokáde, zvyšuje sa sila v horných končatinách a stúpa teplota kože. Pri radikulárnom syndróme klinické prejavy pretrvávajú aj po takejto blokáde.

Kmene brachiálneho plexu môžu byť stlačené nielen predným skalénnym svalom a malým prsným svalom, ale niekedy aj omohyoidným svalom. Šľachový mostík a jeho laterálna hlava v podkľúčnej oblasti sa nachádzajú nad skalénnymi svalmi. U takýchto pacientov sa bolesť v oblasti ramena a krku vyskytuje pri abdukcii hornej končatiny dozadu a hlavy v opačnom smere. Bolesť a parestézia sa zvyšujú tlakom na oblasť hypertrofovaného laterálneho bruška omohyoidného svalu, ktorá zodpovedá oblasti stredného a predného skalénneho svalu.