Systémové poruchy pri ochorení pečene

Ochorenia pečene sa často prejavujú všeobecnými príznakmi a poruchami.

Poruchy krvného obehu

Arteriálna hypotenzia s progresívnym zlyhaním pečene môže prispievať k renálnej dysfunkcii. Patogenéza hyperdynamického obehu (zvýšený srdcový výdaj a srdcová frekvencia) a arteriálnej hypotenzie, ktoré sa vyvíjajú pri progresívnom zlyhaní pečene alebo cirhóze pečene, nie je úplne objasnená. Tieto poruchy však môžu byť spôsobené periférnou arteriálnou vazodilatáciou. Špecifické poruchy obehu v pečeni (napr. Budd-Chiariho syndróm).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Endokrinné poruchy

U pacientov s cirhózou sú bežné glukózové intolerancie, hyperinzulinizmus, inzulínová rezistencia a hyperglukagonémia; zvýšené hladiny inzulínu odrážajú skôr zníženie rýchlosti odbúravania inzulínu v pečeni než zvýšenie jeho sekrécie, zatiaľ čo opak je typickejší pre hyperglukagonémiu. Zmeny parametrov funkcie štítnej žľazy odrážajú skôr poruchy metabolizmu hormónov štítnej žľazy v pečeni a poruchy väzby hormónov na plazmatické bielkoviny než poruchy funkcie samotnej štítnej žľazy.

Chronické ochorenie pečene často spôsobuje menštruačné poruchy a poruchy plodnosti. Muži s cirhózou, najmä tí s alkoholizmom, majú často hypogonadizmus (vrátane atrofie semenníkov, erektilnej dysfunkcie, zníženej spermatogenézy) a feminizáciu (gynekomastia, efeminizácia). Biochemické mechanizmy týchto zmien nie sú dobre pochopené. Rezerva gonadotropínov v hypotalamo-hypofýze je často znížená. Hladiny testosterónu v krvnom obehu sú znížené hlavne kvôli zníženej syntéze, ale aj kvôli zvýšenej periférnej konverzii na estrogény. Hladiny estrogénov iných ako estradiol sú zvyčajne zvýšené, ale vzťah medzi estrogéniou a feminizáciou je zložitý. Tieto poruchy sú výraznejšie pri alkoholickom ochorení pečene ako pri cirhóze iných etiológií. Predpokladá sa, že príčinou týchto zmien je samotný alkohol, a nie ochorenie pečene. Ukázalo sa, že samotný alkohol je toxický pre semenníky.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Hematologické poruchy

Anémia je bežná u pacientov s ochorením pečene. Je podporovaná krvácaním, nedostatkom folátov, hemolýzou, potlačením hematopoézy vyvolaným alkoholom a priamym účinkom chronického ochorenia pečene. Leukopénia a trombocytopénia sú často spojené so splenomegáliou s progresiou portálnej hypertenzie.

Charakteristické sú poruchy koagulácie, mechanizmus ich vzniku je zložitý. Hepatocelulárna dysfunkcia a znížená absorpcia vitamínu K narúšajú syntézu koagulačných faktorov v pečeni. V závislosti od zmien hodnôt PT alebo INR a závažnosti hepatocelulárnej dysfunkcie môže byť reakcia na parenterálne podanie fytonadiónu (vitamín K 5-10 mg jedenkrát denne počas 2-3 dní) odlišná. Trombocytopénia, diseminovaná intravaskulárna koagulácia a hladiny fibrinogénu tiež ovplyvňujú hemostázu u väčšiny pacientov.

Poruchy obličiek a elektrolytov

Poruchy obličiek a elektrolytov sú časté, najmä u pacientov s ascitom.

Hypokaliémia môže byť dôsledkom straty draslíka močom v dôsledku zvýšenej hladiny aldosterónu v krvi, retencie amónnych iónov obličkami výmenou za draslík, sekundárnej renálnej tubulárnej acidózy alebo diuretickej liečby. Liečba zahŕňa chlorid draselný a draslík šetriace diuretiká.

Hyponatrémia je bežná, aj keď je zachovaná funkcia obličiek na zadržiavanie sodíka; hyponatrémia sa zvyčajne pozoruje pri pokročilých hepatocelulárnych poruchách a je ťažké ju korigovať. Je spôsobená skôr relatívnym nadbytkom vody než celkovými stratami sodíka; dôležité je aj vyčerpanie draslíka. Obmedzenie tekutín a suplementácia draslíka môžu byť účinné; použitie diuretík, ktoré zvyšujú klírens voľnej vody, je kontroverzné. Intravenózny fyziologický roztok je indikovaný iba vtedy, keď je hyponatrémia dostatočne závažná na to, aby spôsobila paroxyzmy, alebo ak existuje podozrenie na úplné vyčerpanie sodíka; u pacientov s cirhózou s retenciou tekutín by sa jej malo vyhnúť, pretože zhoršuje ascites a len dočasne zvyšuje hladinu sodíka v sére.

Progresívne zlyhanie pečene môže zmeniť acidobázickú rovnováhu, čo zvyčajne vedie k metabolickej alkalóze. Koncentrácie močoviny v krvi sú zvyčajne nízke kvôli zhoršenej syntéze v pečeni; gastrointestinálne krvácanie je spojené so zvýšenou enterálnou záťažou, a nie so zhoršením funkcie obličiek. V druhom prípade normálne koncentrácie kreatinínu potvrdzujú normálnu funkciu obličiek.

Zlyhanie obličiek pri ochorení pečene môže odrážať zriedkavé poruchy, ktoré priamo postihujú obličky aj pečeň (napr. otrava tetrachlórmetánom); zlyhanie krvného obehu so zníženou renálnou perfúziou s viditeľnou akútnou tubulárnou nekrózou alebo bez nej; alebo funkčné zlyhanie obličiek, často označované ako hepatorenálny syndróm. Hepatorenálny syndróm pozostáva z progresívnej oligúrie a azotémie bez štrukturálneho poškodenia obličiek; typicky sa vyskytuje u pacientov s fulminantnou hepatitídou alebo progresívnou cirhózou s ascitom. Mechanizmus pravdepodobne zahŕňa výraznú vazodilatáciu splanchnických arteriálnych ciev, čo vedie k zníženiu efektívneho arteriálneho prietoku krvi. Dochádza k zníženiu neurogénnej alebo humorálnej regulácie renokortikálneho prietoku krvi, čo vedie k zníženiu glomerulárnej filtrácie. Nízka koncentrácia sodíka v moči a normálny močový sediment ho zvyčajne odlišujú od tubulárnej nekrózy, ale tento stav je ťažké odlíšiť od prerenálnej azotémie; v nejednoznačných prípadoch je možné posúdiť renálnu odpoveď na zaťaženie tekutinami. Zlyhanie obličiek spôsobené hepatorenálnym syndrómom je vo všeobecnosti rýchlo progresívne a fatálne (hepatorenálny syndróm typu 1), ale niektoré prípady sú priaznivejšie, so stabilným zlyhaním obličiek (typ 2). Transplantácia pečene je jedinou liečbou pacientov s hepatorenálnym syndrómom typu 1; transjugulárny intrahepatický portosystémový shunt (TIPS) a vazokonstriktory preukázali povzbudivé výsledky, ale vyžadujú si ďalšie sledovanie.

Asymptomatický priebeh so zmenenými výsledkami laboratórnych testov

Keďže aminotransferázy a alkalická fosfatáza sú rutinné laboratórne testy, abnormality sa často pozorujú u pacientov bez prejavov alebo symptómov ochorenia pečene. V takýchto prípadoch by mal lekár získať informácie o možných toxických účinkoch na pečeň vrátane užívania alkoholu; užívania liekov na predpis a voľnopredajných liekov, rastlinných produktov a domácich liečiv; a vystavenia sa priemyselným alebo iným chemikáliám. Mierne zvýšenie ALT alebo AST (< 2-násobok ULN) vyžaduje iba opakované testovanie; vyskytuje sa približne v jednej tretine prípadov. Ak sa abnormality pozorujú aj v iných laboratórnych testoch a sú významné alebo pretrvávajú aj pri opakovanom testovaní, je potrebné ďalšie vyšetrenie.

Ak sú hladiny aminotransferáz zvýšené, malo by sa vylúčiť stukovatenie pečene, na ktoré sa často predpokladá pri klinickom vyšetrení. Ak sa vylúči stukovatenie pečene, mal by sa vykonať skríning na hepatitídu B a C. Pacienti nad 40 rokov by mali byť testovaní na hemochromatózu; pacienti mladší ako 30 rokov na Wilsonovu chorobu. Väčšina pacientov, najmä mladé ženy alebo ženy stredného veku, by mala byť testovaná na autoimunitné ochorenia. Určité skupiny pacientov (rizikové skupiny) by mali byť testované na maláriu a schistosomiázu. Ak sú výsledky v takýchto prípadoch negatívne, je indikované testovanie na deficit alfa-antitrypsínu. Ak sa príčina nezistí, odporúča sa biopsia pečene.

V prípade asymptomatického izolovaného zvýšenia alkalickej fosfatázy je potrebné potvrdiť pečeňový pôvod tohto javu (to potvrdzujú zvýšené hladiny 5'-nukleotidázy alebo gama-glutamyltranspeptidázy). Ak sa potvrdí prítomnosť patológie pečene, indikuje sa inštrumentálne vyšetrenie pečene, zvyčajne pomocou ultrasonografie alebo magnetickej rezonančnej cholangiopankreatografie. Ak sa nezistia žiadne štrukturálne abnormality, možno zvážiť intrahepatálnu cholestázu a predpokladať toxické účinky liekov alebo hepatotoxických jedov. Je potrebné objasniť infiltratívne zmeny a metastázy v pečeni (napr. rakovina hrubého čreva).

U žien je nevyhnutné stanovenie antimitochondriálnych protilátok. Konštantné nevysvetliteľné zvýšenie ukazovateľov alebo podozrenie na intrahepatálnu cholestázu sú indikáciou pre biopsiu pečene.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]