Trachóm

Trachóm je špecifický, kontaktne prenášaný chronický infekčný, zvyčajne bilaterálny, zápal spojivky oka, prejavujúci sa jej difúznou infiltráciou s tvorbou folikulov (zŕn), ich degeneráciou, rozpadom a následným zjazvením.

Epidemiológia

V súčasnosti postihuje trachóm približne 400 miliónov ľudí na celom svete a 4 až 5 miliónov ľudí osleplo v dôsledku trachómu. Vyskytuje sa predovšetkým v Afrike, na Blízkom východe, v Ázii, Strednej a Južnej Amerike, najmä v oblastiach s preľudnením a zlou hygienou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príčiny trachómy

Pôvodcom trachómu je Chlamydia trachoma A, B, C, ktorú v roku 1907 objavili Prowazek a Halberstadter. Chlamýdie sú obligátne intracelulárne parazity. Trachóm sa prenáša z oka do oka kontaminovanými rukami alebo spoločnými predmetmi (uterák). Dôležitú úlohu pri prenose infekcie zohrávajú aj muchy.

Inkubačná doba trachómu trvá 5 až 12 dní. Hlavnou podstatou ochorenia spojiviek pri trachóme je tvorba folikulov a infiltrácia, charakteristickým znakom je nevyhnutný vývoj jaziev na spojivke v mieste infiltrácie a folikulov pre typický trachóm. Zmiznutie infiltrácie a premena folikulov na jazvové tkanivo končí trachómom. Trachóm postihuje iba spojivku oka a nie je lokalizovaný na iných slizniciach. V experimentálnej štúdii trachómu na zvieratách nebolo možné získať typický trachóm na spojivke ani u antropoidných opíc.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Príznaky trachómy

Trachóm je chronický. Zvyčajne začína nepozorovane, sotva viditeľným hlienohnisavým výtokom zo spojivkovej dutiny, niekedy sprevádzaným svrbením, fotofóbiou, slzením, pseudoptózou (v dôsledku opuchu očných viečok). Proces je zvyčajne bilaterálny, výraznejší na spojivke horného prechodného záhybu horného viečka.

Príznaky sa líšia v závislosti od stupňa infiltrácie, zrniek a papíl a súvisiacich komplikácií. Priebeh trachómu je však možné rozdeliť do 4 štádií.

Trachóm sa vyznačuje rozšírením procesu na rohovku. V povrchovej vrstve horného okraja (limbu) rohovky sa objavujú malé bodové infiltráty, ku ktorým sa približujú tenké slučky spojivkových ciev. V tomto prípade pacienti pociťujú slzenie, svetloplachosť a blefarospazmus. Počiatočné príznaky trachómu rohovky sa môžu objaviť už v jeho najskorších štádiách, čo má veľký význam v diagnostike. Často, najmä pri včasnej liečbe, sa poškodenie rohovky trachómom môže obmedziť len na toto. Potom infiltráty ustúpia, oči sa upokoja, ale sieť tenkých povrchových ciev zostáva na celý život.

V závažnejších prípadoch sa môže objaviť množstvo nových infiltrátov, ale pod miestom, kde sa cievy zväčšili. Infiltráty sa môžu šíriť pozdĺž okraja rohovky, spájať sa navzájom, čím vzniká difúzny povrchový zákal rohovky, ktorý je presiaknutý cievami. Epitel rohovky nad zákalom sa stáva nerovným a drsným. Takýto povrchový cievny zápal rohovky sa nazýva pannus (z gréckeho pannus - „záves“).

Pannus, zostupujúci po rohovke, zvyčajne dosiahne jej stred a náhle sa odlomí, ale môže sa rozšíriť aj na celú rohovku. Stupeň infiltrácie rohovky a vývoj ciev v nej sa pri pannuse veľmi líšia. Existujú 2 formy pannusu: tenký pannus, pri ktorom je nevýznamná a sotva vyjadrená vaskularizovaná infiltrácia rohovky; vaskulárny pannus, pri ktorom rohovka v dôsledku výraznej infiltrácie a množstva novovytvorených ciev nadobúda formu mäsitých výrastkov, a preto sa nazýva aj „sarkomatózny pannus“.

Trachomatózny pannus sa vyskytuje v ktoromkoľvek štádiu trachómu, bez ohľadu na závažnosť a rozsah procesu v spojivke. Trachomatózny pannus sa môže vyskytnúť cez postihnutú spojivku očných viečok s ústnou membránou alebo v dôsledku šírenia procesu zo spojovky očnej buľvy na rohovku. Trachomatózny pannus, v závislosti od jeho prevalencie, povahy a stupňa zmien v rohovke, znižuje videnie. Pannus má vysoký sklon k recidíve. Poškodenie rohovky je takmer stálym spoločníkom trachómu a slúži ako dôležitý diferenciálne diagnostický znak, najmä v počiatočnom štádiu, keď nie sú žiadne známky zjazvenia. Preto pri podozrení na trachóm by sa mala horná časť limbu veľmi starostlivo vyšetriť lupou.

Ako už bolo uvedené, vo väčšine prípadov trachóm začína bez povšimnutia a vyvíja sa postupne a pomaly. Pacienti často bez toho, aby pociťovali nejaké zvláštne utrpenie, dlho nevyhľadávajú lekársku pomoc, pretože nevedia, čo im choroba v budúcnosti hrozí. Zároveň sú pacienti zdrojom infekcie pre ostatných. Takíto pacienti často vyhľadávajú pomoc až vtedy, keď majú hnisavý výtok z očí alebo keď začnú strácať zrak.

Pacienti, ktorí vyhľadajú pomoc hneď na začiatku ochorenia, keď sú viditeľné vyššie opísané počiatočné formy trachómu, sa sťažujú na pocit cudzieho telesa v oku, teplo, pálenie, výskyt hlienového výtoku ráno a zlepené mihalnice.

Naopak, niektorí pacienti, napriek prítomnosti príznakov kvitnúceho trachómu a dokonca aj pokročilého procesu zjazvenia, nepociťujú žiadne nepríjemné pocity. Títo pacienti sú identifikovaní počas preventívnych vyšetrení určitých skupín populácie, najmä školákov, pretože trachóm u detí zvyčajne prebieha oveľa ľahšie ako u dospelých. Otázka možnosti akútneho nástupu trachómu, keď ochorenie začína akútnymi zápalovými javmi za prítomnosti fotofóbie, slzenia, ostrej bolesti a veľkého množstva hnisavého výtoku, je kontroverzná; potom všetky tieto akútne javy miznú a do popredia sa dostávajú folikuly a infiltrácia, teda príznaky prvého štádia trachómu. Potom ochorenie prebieha vo svojej obvyklej chronickej forme. Mnohí vedci kategoricky popierajú možnosť akútneho trachómu a veria, že v týchto prípadoch sa k bežnému trachómu pripája nejaká sprievodná infekcia (Koch-Wilksove bacily, veľmi časté pri trachóme, pneumokoky atď.).

Etapy

Prvé štádium trachómu v počiatočnej fáze má výraznú infiltráciu sliznice očných viečok a vývoj folikulov iba v prechodných záhyboch: v rozvinutej forme sa difúzna infiltrácia a folikuly šíria do chrupavky, najmä do horného viečka. Všetky javy sa postupne zvyšujú, ale príznaky zjazvenia úplne chýbajú. Prvé štádium trachómu môže existovať mesiace, roky.

Druhým štádiom trachómu je ďalší vývoj zrelých šťavnatých folikulov, ktoré vyzerajú ako staré maliny; pannus a infiltráty v rohovke; výskyt jednotlivých jaziev na spojivkách v dôsledku nekrózy folikulov. V tomto štádiu však prevažujú javy hypertrofie nad javmi zjazvenia; pacienti v tomto štádiu sú najnebezpečnejší ako zdroj nových infekcií, pretože prezreté folikuly sa ľahko prekrývajú a ich obsah vyteká. S postupným znižovaním zápalu (hyperémia, infiltrácia folikulov) a zvyšovaním zjazvenia prechádza proces trachomatózy do tretieho štádia.

Tretie štádium trachómu je rozsiahle zjazvenie spojiviek s kombináciou zvyškovej zápalovej infiltrácie a folikulov. V jazvovo zmenenej spojivke sú stále viditeľné jednotlivé oblasti začervenania a infiltrácie. Tretie štádium trachómu trvá dlho a často ho môžu sprevádzať exacerbácie zápalového procesu a komplikácie. V tomto štádiu sa už prejavujú následky trachómu.

Štvrté štádium trachómu je konečné zjazvenie spojovky bez zápalových procesov: hyperémia a viditeľná infiltrácia. Spojivka má vzhľad belavého, šľachovitého povrchu, pretože je úplne alebo čiastočne nahradená jazvovým tkanivom vo forme sieťky a malých ťahov. Štvrté (zjazvenie) štádium trachómu určuje klinické zotavenie (prítomnosť hlbokej infiltrácie však nie je vždy ľahké vylúčiť). Toto štádium trachómu nie je nákazlivé, na rozdiel od prvých troch, ktoré môžu pretrvávať roky.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikácie a následky

Dôsledky trachómu sú rôzne. Nahradenie infiltrátov a folikulov spojivovým tkanivom vedie k jazvovej degenerácii spojivky, v dôsledku čoho sa prechodné záhyby skracujú; klenby sa zmenšujú alebo ničia, čo obmedzuje pohyb očnej buľvy. Pri stiahnutí viečka, najmä dolného, si možno všimnúť, ako sa spojivka napína vo forme zvislých záhybov (symblepharon).

Jazvová zmena hrúbky chrupavky a spojivky vedie ku kontrakcii a v dôsledku toho k žľabovitému zakriveniu chrupavky, ktoré následne spôsobuje inverziu očných viečok. V tomto prípade ciliárny okraj očného viečka smerujúci k rohovke neustále dráždi a poranuje rohovku.

Spolu s inverziou a niekedy aj samostatne sa vyskytuje trichiáza - nesprávna poloha mihalníc. Mihalnice - všetky alebo ich časť - pri žmurkaní smerujú k očnej buľve, trú rohovku a spôsobujú podráždenie. Vývoj trichiázy je spojený so šírením trachómu na okraj viečka, keď je zápalová infiltrácia nahradená spojivovým tkanivom a jazvy narúšajú správnu polohu vlasových folikulov. Zjazvenie okraja viečok vedie aj k uzavretiu vyvodzovacích kanálikov meibolických žliaz, ich cystickému roztiahnutiu a zhrubnutiu chrupavky.

Pri rozsiahlom zjazvení spojovky dochádza k odumieraniu jej žľazového aparátu, uzatváraniu vylučovacích kanálikov slzných žliaz, zvlhčovanie spojovky a rohovky sa znižuje alebo zastavuje, znižuje sa ich citlivosť a metabolické procesy sú prudko narušené. V dôsledku toho sa na spojivke objavujú samostatné matne biele suché plaky; rovnaké plaky sa tvoria aj na rohovke, jej epitel sa stáva hrubším, keratinizuje a nadobúda charakter epidermy. Rohovka sa stáva zakalenou, nepriehľadnou a videnie sa prudko znižuje. Tento stav sa nazýva hlboká parenchymatózna xeróza.

Priebeh chronickej trachomatózy môže byť komplikovaný akútnymi zápalovými procesmi v spojivke, rohovke a slzných orgánoch.

Akútna infekčná konjunktivitída je častou komplikáciou trachómu a je spôsobená mikroorganizmami, ako je Koch-Weeksov bacil, pneumokok a gonokok.

Infekcie, ktoré sa nanášajú na proces trachomatózy, zhoršujú jej priebeh a menia obraz trachómu, čo spôsobuje ťažkosti s jeho diagnostikou. Komplikácia trachómu s akútnou konjunktivitídou prispieva k šíreniu trachómu a predstavuje veľké nebezpečenstvo pre rohovku.

Závažnou komplikáciou trachómu sú vredy rohovky. V niektorých prípadoch ide o typický trachómový vred, v iných prípadoch sa vred vyvíja v určitej vzdialenosti od neho na ktorejkoľvek časti rohovky. Vredy sa môžu šíriť do šírky a hĺbky a niekedy vedú k perforácii rohovky v mieste vredu, následne k vytvoreniu hustého nepriehľadného leukómu, ktorý spôsobuje prudký pokles zraku a často aj slepotu. Vznik vredov je uľahčený trením mihalníc o rohovku a vyklopením viečok, čo sa pri trachóme často vyskytuje.

Pri trachóme sa často vyskytuje chronický zápal slzného vaku, v dôsledku čoho je narušený slzný priechod zo spojovkového vaku do nosovej dutiny a vzniká panická konjunktivitída. To má nepriaznivý vplyv na priebeh trachómu.

Priebeh trachómu je dlhý. Trvá mesiace, roky, niekedy aj celý život. Pri priebehu trachómu má prvoradý význam celkový stav organizmu a jeho reaktivita. Trachóm sa stáva perzistentnejším a je ťažké ho liečiť u ľudí trpiacich takými všeobecnými ochoreniami, ako je tuberkulóza, skrofulóza, malária a helmintická invázia. Celkové ochorenia, ktoré znižujú reaktivitu organizmu, priebeh trachómu zhoršujú.

Trachóm u detí prebieha miernejšie a menej nápadne. Práve u detí sa častejšie pozorujú prípady spontánneho hojenia bez obzvlášť závažných zmien spojovky.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika trachómy

Diagnóza trachómu je založená na charakteristickom klinickom obraze a údajoch z laboratórnych testov, ako je prevaha polymorfonukleárnych leukocytov v steroch spojiviek, detekcia intranazálnych inklúzií (telieska Prowazek-Halberstadter) v epitelových bunkách sterov spojiviek a detekcia chlamýdiových častíc v steroch spojiviek imunofluorescenciou s použitím monoklonálnych protilátok.

[ 21 ]

Liečba trachómy

Chemoterapia spočíva v dlhodobom lokálnom a celkovom užívaní antibiotík a sulfónamidov, ktoré pôsobia na pôvodcu trachómu a eliminujú sprievodnú bakteriálnu flóru. Pri trachóme sa používajú dve metódy liečby: kontinuálna a intermitentná.

Kontinuálna liečba trachómu zahŕňa podávanie lokálnych antibiotických mastí (1% tetracyklínová, 0,5% erytromycínová masť) 3-krát denne počas 2 mesiacov a sulfónamidov (5% etazolová masť, 10% roztok sulfacilu sodného) 3-krát denne počas 1,5 mesiaca.

Pri intermitentnej liečbe trachómu sa odporúča používať antibiotiká s predĺženým uvoľňovaním (dibiomycín, ditetracyklín, dimetylchlórtetrapiklín) vo forme 1% masti 2-krát 5 dní po sebe mesačne počas 6 mesiacov. Pri závažných formách trachómu sa antibiotiká a sulfónamidy predpisujú perorálne počas 1 týždňa (tetracyklín, erytromycín 250 mg 4-krát denne, doxycyklín 1,5 mg/kg 1-krát denne). Zriedkavo, nie viac ako 2-3-krát počas liečby antibiotikami a sulfónamidmi, sa vykonávajú folikulové extrakcie. Trachomatózne zrná sa vytlačia. Na vytlačenie sa používa Bellarminovova pinzeta. V prípade silného výtoku a vredu rohovky sa extrakcia pripraví ako pred operáciou. Chirurg si nasadí okuliare, aby sa výtok z očí pacienta nedostal do jeho očí. Podáva sa anestézia - dvojitá instilácia 0,5% roztoku dikaínu alebo 1 ml 1% roztoku novokaínu do spojivkovej dutiny. Po vyprázdnení sa oči umyjú roztokom manganistanu draselného (1:5000) a aplikuje sa antibiotická masť. Tento typ liečby trachómu sa nazýva kombinovaný. Je najúčinnejší.

Úspech liečby trachómu závisí od včasného rozpoznania ochorenia, včasného začatia a aktivity liečby s prihliadnutím na celkový stav a individuálne charakteristiky pacienta s trachómom.

Hlavné úlohy, ktorým lekár čelí pri liečbe trachómu, sú:

• urobiť infekčný trachóm s výtokom neinfekčným;
• čo najskôr previesť aktívne štádium trachómu do regresívneho štádia;
• obmedziť proces zjazvenia;
• zabrániť vzniku komplikácií, najmä v rohovke;
• zvýšiť obranyschopnosť tela.

Trachóm sa šíri tam, kde je nízka hygienická kultúra obyvateľstva; k šíreniu choroby prispievajú aj zlé sociálno-ekonomické podmienky. Preto je v komplexe preventívnych opatrení na boj proti trachómu dôležitá aktívna hygienická a osvetová práca.