Transplantácia kože

Naša koža nie je len najväčším orgánom, ale aj veľmi dôležitým, takže zranenia a patológie so závažným poškodením alebo stratou kože môžu byť život ohrozujúce. Transplantácia kože alebo štepenie je najbežnejším spôsobom obnovenia integrity kože.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikácie postupu

Hlavné indikácie pre transplantáciu kože súvisia s kombustiológiou: ak je popálených viac ako 10 % kože tela, transplantácia kože sa vykonáva po popáleninách 2. stupňa, ale najčastejšie je potrebná pri popáleninách kože 3. stupňa, keď je zničená bazálna vrstva epidermis a všetky vrstvy dermy. A pri popáleninách 4. stupňa sa vykonáva oneskorená transplantácia.

V traumatológii sa štepenie kože používa na liečbu rozsiahlych rán – tržných, rozdrvených, skalpovaných – s významnou plochou a objemom poškodenia. Takéto rany sa nemôžu hojiť primárnym úmyslom a ich dutina je vyplnená proliferáciou fibroblastov a tvorbou granulačného (spojivového) tkaniva.

Transplantácia kože sa vykonáva pri trofických vredoch – dlhodobých nehojacích sa zápaloch s nekrózou dermy a hypodermy spôsobených diabetes mellitus, kŕčovými žilami, obliterujúcou tromboangiitídou alebo tromboflebitídou dolných končatín, lymfostázou alebo vaskulitídou.

V prípade omrzlín končatín, ktoré vedú k odumretiu kožného tkaniva, môže byť potrebný kožný štep na nohe (často na chodidlách oboch nôh) alebo kožný štep na ruke.

Závažné defekty a deformácie kože tváre a krku, vrátane vredov po flegmóne, sú hlavnými dôvodmi, prečo sa vykonáva štepenie kože na tvári.

Vo všetkých vyššie uvedených prípadoch sa u dieťaťa vykonáva štepenie kože bez ohľadu na jeho vek.

Rekonštrukčná chirurgia – transplantácia kožného laloku – pomáha zlepšiť kvalitu života pacientov po chirurgickom odstránení dermatologických malignít (najčastejšie melanómu), ako aj pacientov s dystrofickou bulóznou epidermolýzou.

Je možná transplantácia kože pri vitiligu? Toto autoimunitné dermatologické ochorenie s tvorbou belavých škvŕn na koži sa v niektorých zahraničných súkromných klinikách lieči transplantáciou melanocytov (epidermálnych buniek produkujúcich pigment) zo zdravých oblastí kože na sfarbené miesta s následným ožiarením excimerovým laserom. Používa sa aj metóda bunkovej autotransplantácie kultivovaných melanocytov.

Štepenie kože pri striách (striách) spojených s atrofickými zmenami na koži sa však neposkytuje: na liečbu páskovej atrofodermy sa používajú rôzne lokálne prostriedky a hardvérové metódy. Prečítajte si o nich viac - Strie: čo ich spôsobuje a ako sa ich zbaviť?

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Príprava

Okrem všeobecne akceptovaného predoperačného vyšetrenia zahŕňa príprava na transplantáciu kože zastavenie zápalu poškodeného povrchu (popálenina, rana, postihnutie trofickou ulceráciou atď.), ktorý sa úplne zbaví hnisu a odumretého tkaniva vykonaním nekrektómie. To si vyžaduje určitý čas, počas ktorého sú pacientom predpísané vhodné lieky a fyzioterapia, vykonáva sa mikrobiologické vyšetrenie výtoku z rany (cytogram na prítomnosť patogénnych mikroorganizmov) a monitorovanie stavu granulačného tkaniva v lôžku rany.

Taktiež na uzavretie defektu je potrebné pripraviť transplantovaný materiál. Ak je možná transplantácia kožného laloku od samotného pacienta (autotransplantácia), potom sa z neho odoberie lalok zdravej kože (pomocou špeciálneho nástroja - dermatómu).

Odkiaľ sa odoberá koža na transplantáciu? Hlavnými darcovskými oblasťami sú miesta, z ktorých sa odoberá autotransplantát: zadok, predná brušná stena, stehná (predná a vonkajšia plocha), hrudník (predná a bočná plocha), ramená (horná časť paží od ramenného kĺbu po lakeť). Chirurgovia vopred presne určia požadovanú veľkosť a hrúbku kožného laloku - v závislosti od plochy a hĺbky poškodenia, ako aj od jeho umiestnenia. Laloky môžu byť buď veľmi tenké (rozdelené, pozostávajúce len z niekoľkých epitelových vrstiev), alebo hrubšie (celovrstvové, s časťou podkožného tuku).

Aby sa zabezpečilo rýchle a bezkomplikačné hojenie miest odberu krvi po transplantácii kože, zastaví sa krvácanie a povrch rany sa vysuší, na čo sa aplikujú sterilné baktericídne obväzy s iónmi striebra: mikrosieťka takýchto obväzov absorbuje vylučovaný exsudát bez toho, aby sa prilepil na ranu, a podporuje tvorbu suchej chrasty, pod ktorou sa rana hojí.

Keď sa odoberie tenký lalok, na ošetrenie darcovskej oblasti sa môže použiť roztok manganistanu draselného a následne sa rany ošetria chirurgickými kolagénovými obväzmi. Úzke rany po excízii laloku sa zvyčajne zošívajú aplikáciou aseptického tlakového obväzu.

V centrách popálenín sa miesta darcovstva pokrývajú lyofilizovanými xenodermovými štepmi (z bravčovej kože); môžu sa tiež použiť na dočasné prekrytie rozsiahlych popálenín 2. až 3. stupňa a po určitom čase sa na takto pripravené rany transplantujú autoštepy.

Ak nie je možné transplantovať vlastnú kožu pacienta, môže sa použiť koža inej osoby - alogénna transplantácia (alogranistrácia). Okrem toho sa v zahraničí používajú explantáty - umelá koža na transplantáciu (Integra, Silastic, Graftskin), čo je kolagénový mriežkový rám (v niektorých verziách - s kultivovanými ľudskými epidermálnymi bunkami), ktorý sa stáva matricou pre vrastanie fibroblastov, kapilár, lymfatických ciev a nervových vlákien zo zdravého tkaniva obklopujúceho ranu.

Na základe inovatívnych technológií regeneratívnej biomedicíny, s využitím mezenchymálnych kmeňových buniek krvi a indukovaných pluripotentných kmeňových buniek kostnej drene, je možné po popáleninách vypestovať kožu na transplantáciu. Zatiaľ je to však pomerne zdĺhavý a drahý proces.

[ 11 ], [ 12 ]

Technika kožné transplantáty

Technika transplantácie je podrobne opísaná v publikácii – Transplantácia kože po popálení

Pred umiestnením laloku do lôžka rany sa vykoná dekompresná nekrotómia (výsledná chrasta na popáleninovej rane sa vypreparuje) a následne sa ošetrí antiseptikami.

Vo väčšine prípadov sa transplantovaný autotransplantát drží na mieste niekoľkými malými stehmi alebo chirurgickými sponkami. Umiestni sa drén a aplikuje sa kompresný obväz.

Odborníci si všímajú zvláštnosti techniky a miest odberu pri transplantácii kože na rukách. Preto sa pri bezplatnej transplantácii kože u dieťaťa s popáleninami na dlaňovom povrchu používa celovrstvový chlopeň, ktorý sa odoberá z vnútorného povrchu stehna. U dospelých sa v rovnakých prípadoch rany uzavrú chlopňami z akýchkoľvek darcovských zón, ako aj z plantárnej strany chodidiel.

Štepenie kože na prstoch sa často prirovnáva k jemnej práci a používa sa tu množstvo techník, ktorých výber je v prvom rade daný lokalizáciou poškodenia a prítomnosťou zdravých tkanív v blízkosti. Môže sa teda vykonať ako voľná autoplastika (s chlopňami na chrbte ruky, z ramena atď.), tak aj nevoľná autoplastika - s krížovými chlopňami z nepoškodených falangov, chlopňami na kŕmnej stopke atď. Ak je potrebné štepenie kože na končekoch prstov, vykonáva sa s chlopňami kože pacienta odobratými z vnútorného povrchu stehien.

Samostatným problémom sú jazvy po popáleninách, ktoré znetvoria vzhľad a deformujú končatiny s kontrakciou kĺbov. Ak ani liečba liekmi, ani fyzioterapeutické metódy neprinášajú pozitívny výsledok, používa sa transplantácia kože. Nejde však doslova o transplantáciu kože na jazvu: najprv sa vyreže jazvové tkanivo a až potom sa defekt uzavrie, najčastejšie metódou pohybu protiľahlých (nevoľných) trojuholníkových lalokov podľa Limberga.

Techniky štepenia kože

Hlavné metódy transplantácie kože sú:

• voľné štepenie kože, keď je transplantovaná lalok izolovaná, to znamená, že je úplne odrezaná od miesta, kde bola odrezaná;
• nevoľné štepenie kože – buď transpozíciou čiastočne oddelených fragmentov zdravej kože v blízkosti rany, alebo pomocou migrujúceho (rotačného) laloku spojeného s kožou darcovskej oblasti tzv. výživným pedikulom. Odstrihne sa až po úplnom prirastení preneseného laloku.

Existuje aj metóda nevoľnej autodermoplastiky pomocou stopkového laloku - transplantácia kože podľa Filatova, keď sa z pozdĺžneho oddeleného pásu kože (získaného dvoma rovnobežnými rezmi) vytvorí stopkový lalok, ktorý sa zošije po celej dĺžke. Konce takejto „stonky“ sa spoja s kožou (v skutočnosti ide o dve kŕmne nožičky) a keď je lalok dostatočne prekrvený, jeho distálny koniec vzhľadom na ranu sa odreže a zošije na požadované miesto.

Dnes existuje mnoho modifikovaných verzií Filatovovej metódy, ktorá bola prvýkrát použitá na začiatku 20. storočia. Hoci skoršie transplantácie kože podľa Filatova sa vykonávali technikami s Hackerovými a Esserovými lalokmi a nevoľné transplantácie pokožky hlavy sa vykonávali (a stále sa vykonávajú) s Lexerovým lalokom.

V súčasnosti akceptovaná klasifikácia techník voľného štepenia kože zahŕňa:

• použitie laloku s plnou hrúbkou (celá hrúbka kože), ktorý umožňuje zakrytie malých, ale hlbokých popálenín a rán. Takéto autotransplantáty sa používajú, keď je potrebná transplantácia kože na tvári a distálnych častiach končatín (chodidlá a ruky);
• obnova stratenej kože v jednej oblasti jedným rozdeleným (tenkým epitelovým) lalokom;
• použitie štiepeného laloku rozdeleného na pásiky - kožný štep podľa Thierscha;
• uzavretie defektu niekoľkými izolovanými malými chlopňami – kožný štep podľa Reverdina (modifikovaná technika Yatsenka-Reverdina);
• transplantácia rozdeleného perforovaného laloku, na ktorom sú urobené pozdĺžne rady krátkych prerušovaných rezov (s tehlovitým odsadením). To umožňuje štepu natiahnuť sa a pokryť väčšiu plochu a tiež zabraňuje hromadeniu exsudátu pod ním, čo je mimoriadne dôležité pre dobré prežitie laloku.

Kontraindikácie postupu

Medzi lekárske kontraindikácie pre transplantáciu kože patria:

• šokový alebo horúčkový stav pacienta;
• popáleninová toxémia a septikotoxémia;
• prítomnosť lokálneho zápalového procesu v mieste transplantácie;
• významná strata krvi;
• serózne a serózno-hemoragické ochorenia kože;
• zvýšené hladiny bielkovinových frakcií a/alebo leukocytov v krvi, nízke hladiny hemoglobínu (anémia).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Dôsledky po postupe

V prvom rade môžu byť následky po transplantácii kožného štepu, rovnako ako pri akomkoľvek chirurgickom zákroku, vo forme reakcie na anestéziu, hematómov a opuchov, krvácania, ako aj vzniku zápalového procesu v dôsledku infekcie.

Medzi komplikácie po zákroku patria:

• zničenie transplantátu (v dôsledku slabého prietoku krvi v mieste transplantácie alebo hromadenia exsudátu);
• odmietnutie kožného laloku (v dôsledku jeho nedostatočnej prípravy alebo nesterilnosti lôžka rany);
• deformácia (zvrásnenie) transplantovanej laloky (najmä štiepenej) so zmenšením jej veľkosti;
• zvýšená pigmentácia;
• hrubé hypertrofické jazvy, jazvy po transplantácii kože (s obmedzenou pohyblivosťou kĺbov končatín);
• znížená citlivosť kože v mieste transplantácie.

Komplikácia, ako je preliačina po štepení kože, môže byť spojená buď s pooperačnou nekrózou v rane, alebo so skutočnosťou, že hrúbka kožného laloku nezodpovedala hĺbke defektu, alebo úroveň granulácie v lôžku rany bola v čase štepenia nedostatočná.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Starajte sa o postup

Pooperačná starostlivosť pozostáva z obväzov, užívania predpísaných liekov (liek proti bolesti, antibakteriálne látky); v závislosti od stavu operovanej oblasti sa vykonáva liečba kožných štepov pomocou antiseptických roztokov (napríklad furacilínu, dioxidínu, diosizolu, deoxyribonukleátu sodného), ako aj kortikosteroidov.

V ktorý deň sa koža po transplantácii zakoreňuje? Transplantovaná koža sa zvyčajne začína zakoreňovať tri dni po operácii. Najprv je lalok vyživovaný absorpciou plazmy, ale po 48 – 72 hodinách – keďže sa revaskularizuje (rastú mu nové cievy) – trofiku transplantovanej kože začína zabezpečovať mikrocirkulácia v kapilárach.

Tento proces trvá najmenej tri týždne a to, ako dlho trvá, kým sa koža po transplantácii uchytí, závisí v každom konkrétnom prípade od viacerých faktorov. Po prvé, úlohu zohráva dôvod uchýlenia sa k tejto operácii a rozsah straty kože. Dôležitý je aj vek pacienta, stav jeho imunitného systému, reparačné rezervy tela a samozrejme prítomnosť určitých ochorení v anamnéze. Veľký význam má hrúbka transplantovaného kožného laloku: čím je tenší, tým rýchlejšie sa uchytí.

Aby sa zabezpečilo, že hojenie po transplantácii kože prebehne bez komplikácií, po transplantácii kože sa môžu použiť protizápalové masti: Levomekol, Miramistin, Methyluracil, Dermazin (so strieborným sulfadiazínom), Depanthenol. Viac informácií v materiáli - Masti na hojenie rán

Hojenie po transplantácii kože trvá najmenej dva až tri mesiace, ale môže trvať aj dlhšie. Pacienti by mali transplantát podopierať kompresnými pančuchami. Okrem toho transplantovaná koža neprodukuje pot ani maz a mala by sa denne počas dvoch až troch mesiacov mazať minerálnym olejom alebo iným jemným olejom, aby sa zabránilo vysychaniu.

Výživa počas transplantácie kože by mala byť kompletná, s dôrazom na živočíšne bielkoviny – aby sa zabezpečil príjem aminokyselín a zlúčenín obsahujúcich dusík. Z mikroprvkov sú v tomto období obzvlášť dôležité zinok, meď, mangán, selén a z vitamínov – retinol (vitamín A), pyridoxín (vitamín B6) a kyselina askorbová (vitamín C).

[ 21 ], [ 22 ]