Trombocytopénia u detí

Trombocytopénia u detí je skupina ochorení komplikovaných hemoragickým syndrómom, ktorá je dôsledkom poklesu počtu krvných doštičiek (menej ako 150 × 10 ⁹ / l) v dôsledku ich zvýšeného zničenia alebo nedostatočnej produkcie.

Trombocytopénia sa vyskytuje u 25% novorodencov z jednotky intenzívnej starostlivosti a jednotky intenzívnej starostlivosti, pričom polovica z nich má počet krvných doštičiek nižší ako 100 × 10 ⁹ / la 20% má menej ako 50 × 10 ⁹ / l.

Čo spôsobuje trombocytopéniu u detí?

Trombocytopénia u detí môže byť spôsobená zvýšenou deštrukciou krvných doštičiek; alebo ich zmiešaného pôvodu.

Zvýšené zničenie krvných doštičiek môže byť spôsobené:

• imunopatologický proces (transimunitné, izoimunitné alebo heteroimunitné trombocytopénie u detí);
• Vasopatia (Kazabaha-Merrittov syndróm, syndróm systémovej zápalovej odpovede, syndróm respiračnej tiesne akéhokoľvek pôvodu, aspiračný syndróm, pneumónia, pľúcna hypertenzia, infekcie bez syndrómu systémovej zápalovej odpovede); Syndróm DIC;
• trombocytopatie (primárne dedičné - Wiskott-Aldrich, Mey-Hegglin, Shvakhman-Dayemonda a iné; sekundárne - liečivé, s hyperbilirubinémiou, acidózou, generalizovanými vírusovými infekciami, predĺženou parenterálnou výživou atď.);
• izolovaná a generalizovaná trombóza pri poraneniach, dedičné deficiencie antikoagulancií (antitrombín III, proteín C, atď.), materský antifosfolipidový syndróm;
• náhradných transfúzií krvi, výmeny plazmy, hemosorpcie atď.

Výroba porušenie doštičiek dochádza pri megakaryocytární hypoplázia (TAR syndróm, aplastická anémia, kongenitálna leukémiu, neuroblastóm, trisomie 9, 13, 18, 21 pary chromozómov) a zníženie intenzity trombocytopoesy keď lieky matka (tolbutamid, tiazidy a kol.), Preeklampsia a eklampsia u matky, extrémne nízka telesná hmotnosť pri narodení, závažné prenatálne hemolytické ochorenie novorodenca, nedostatok syntézy trombocytopoetínu atď.

Patológia zmiešanej genézy: trombocytopénia u detí vyplývajúca z polycytémie, závažnej asfyxie, závažných infekcií, sepsy, tyreotoxikózy atď.

Vo väčšine prípadov je trombocytopénia u novorodencov spôsobená zvýšenou deštrukciou krvných doštičiek. Len menej ako 5% všetkých trombocytopénií je spôsobených ich zníženou produkciou.

Symptómy trombocytopénie u detí

Trombocytopénia u detí je charakterizovaná mikrocirkulačným vaskulárnym typom krvácania: petechiálnym krvácaním, jednoduchým alebo zlúčením do extravazácie, krvácaním zo slizníc a miest vpichu, krvácaním do skléry, do vnútorných orgánov, vrátane intrakraniálnych hemorágií.

Izoimunitné (aloimunné) trobocytopénie u detí

Trombocytopénia plodu a novorodenca v dôsledku antigénnej nekompatibility krvných doštičiek matky a plodu.

Choroba je diagnostikovaná u jedného novorodenca z každých 5000 až 10 000. Táto patológia sa môže vyskytnúť počas prvého aj opakovaného tehotenstva. Antigénna inkompatibilita nastáva v neprítomnosti materských krvných doštičkových antigénov P1a1 (v 50% prípadov izoimunitnej trombocytopénie) alebo Pb2, Pb3, Onro, Co., atď., Čo vedie k izosenzibilizácii a produkcii antitrombocytárnych protilátok proti fetálnym trombocytom v tele matky.

Príznaky

Klinický obraz izoimunitnej trombocytopénie u detí je charakterizovaný (bezprostredne po narodení dieťaťa) petechiálnou vyrážkou a drobnými krvnými krvácaniami kože a slizníc. V ťažkých prípadoch (10 - 12% pacientov) sa počas prvých hodín a dní života zvyšuje hemoragický syndróm, melena, pľúcne, krvácanie do umbilikálnych ciev a intrakraniálne krvácanie. Typická stredná splenomegália. Charakterizované ťažkou trombocytopéniou, zvýšením času krvácania. PV a APTTV sa nemenia, nedetekujú FDP. Trombocytopénia pretrváva 4-12 týždňov, postupne sa stráca.

Diagnóza je potvrdená formuláciou trombogaglutinačnej reakcie krvných doštičiek dieťaťa v materskom sére.

V 10-12% prípadov je smrť možná v dôsledku krvácania do životne dôležitých orgánov, ale vo všeobecnosti je prognóza priaznivá, choroba trvá 3-4 mesiace a postupne ustupuje až do úplného uzdravenia.

Liečba

Terapia izoimunitnou trombocytopéniou u detí začína správnym kŕmením novorodenca. Počas 2-3 týždňov (v závislosti od závažnosti ochorenia) by malo byť dieťa kŕmené darcovským mliekom alebo mliečnymi receptúrami.

Pretože ochorenie končí po 3 - 4 mesiacoch spontánnym zotavením, liečba liekom je indikovaná, keď je počet krvných doštičiek nižší ako 20 x ¹⁰⁹ / l a prítomnosť krvácania. Ľudský imunoglobulín sa predpisuje ako normálny liek na intravenózne podanie v dávke 800 mg / kg (denná kvapka, pomaly, 5 dní) alebo v množstve 1000-1500 mg / kg (1 krát za 2 dni, 2-3 krát intravenózne, pomaly, kvapkaním).

Glukokortikoidy sa tiež používajú: prednizón 1-2 mg / (kg x dní) ústami (2/3 dávky ráno, 1/3 pri 16 hodinách) počas 3 až 5 dní.

Pri ťažkej trombocytopénii u detí je transfúzia premytých materských krvných doštičiek v dávke 10 - 30 ml / kg alebo premytých krvných doštičiek antigénovo negatívneho darcu (s individuálnym výberom na kompatibilitu s antigénom) účinná aj pri 10 - 30 ml / kg intravenózne. Aby sa zabránilo reakcii štepu proti hostiteľovi, krvné zložky získané z príbuzných pacienta by mali byť vystavené radiácii.

V neprítomnosti krvácania a miernej trombocytopénie (počet krvných doštičiek nie nižší ako 20-30 × ¹⁰⁹ / l) sa etamzilát sodný (Dicynon) podáva intramuskulárne alebo intravenózne v dávke 0,5-1,0 ml 1-krát denne počas 7-10 dní. Tiež predpísané kalcium pantotenát 0,01 g 3 krát denne vo vnútri 7-10 dní.

Transimunitná trombocytopénia u detí

Transimunitná trombocytopénia je prechodná trombocytopénia u detí narodených matkám trpiacim imunitnými formami trombocytopénie (Verlhofova choroba a Fisher-Evansova choroba).

Transimunitná trombocytopénia sa vyskytuje u 30-50% detí narodených matkám trpiacim týmito chorobami (bez ohľadu na to, či podstúpili splenektómiu alebo nie). Choroba sa vyvíja ako výsledok transplacentárneho prenosu materských protilátok proti krvným doštičkám alebo klonu senzibilizovaných lymfocytov, v dôsledku čoho dochádza k trombolýze a trombocytopénii. Častejšie (v 50% prípadov) s transimunnou trombocytopéniou u detí sa zistil izolovaný pokles počtu krvných doštičiek, stanovený laboratórnymi a bez klinických prejavov. Keď je hladina krvných doštičiek nižšia ako 50x10 ^{9 /} l, objaví sa hemoragický syndróm mikrocirkulačného typu: petechiálne vyrážky, jednotlivé extravazáty. Krvácanie zo slizníc a krvácanie vo vnútorných orgánoch sa zriedkavo pozoruje. Typické trvanie hemoragického syndrómu je 6-12 týždňov.

Diagnostika

Diagnóza je založená na prítomnosti rodinnej anamnézy (trombocytopénia u matky). Počet krvných doštičiek v krvi sa zníži, čas krvácania sa zvýši, čas zrážania, PV, APTT je normálny. Protilátky proti krvným doštičkám sa zisťujú v krvi a materskom mlieku matky (vrátane prípadov, keď matka predtým mala splenektómiu).

Liečba

Liečba transimunitnej trombocytopénie u detí začína správnym kŕmením dieťaťa (darcovské mlieko alebo mliečne prípravky).

Liečba liekmi je indikovaná len pre závažný hemoragický syndróm. Použitý ľudský imunoglobulín je normálny na intravenózne podanie (800 mg / kg, 1-3 krát), predpisuje sa tiež etamylát sodný a prednizolón. V ťažkých prípadoch sa liečebný režim úplne zhoduje s liečebným režimom u izoimunitnej trombocytopénie novorodenca.

[1]

Heteroimunitná trombocytopénia u detí

Heteroimunitná trombocytopénia u detí je imunitná forma trombocytopénie spôsobená deštrukciou krvných doštičiek pod vplyvom protilátok produkovaných imunitným systémom tela dieťaťa na krvné doštičky s hapténom liečivého, mikrobiálneho a vírusového pôvodu.

[2], [3], [4]

Dôvody

Príčiny ochorenia sú respiračné a iné vírusy, antibiotiká (cefalotín, penicilín, ampicilín, rifampicín, chloramfenikol, erytromycín), tiazidové diuretiká (acetazolamid, furosemid), barbituráty. Tieto látky (haptény) adsorbované na povrchu červených krviniek stimulujú tvorbu protilátok proti erytrocytom, čo vedie k lýze buniek.

Príznaky

Zvyčajne, po 2-3 dňoch od nástupu vírusovej infekcie alebo po užití lieku, sa objavuje nedostatočný mikrocirkulačný hemoragický syndróm (petechia, ekchymóza). Krvácanie zo slizníc je zriedkavo pozorované, vo vnútorných orgánoch nie je krvácanie. Trvanie hemoragického syndrómu zvyčajne nepresahuje 5-7 dní.

Diagnostika

Diagnóza heteroimunitnej trombocytopénie u detí je založená na anamnestických údajoch: asociácia s infekciou, predpisovanie liekov, vývoj v neskorom novorodeneckom období. Počet trombocytov je mierne znížený, čas krvácania je normálny alebo mierne zvýšený, čas zrážania, PV, THT je normálny.

Liečba

Zvyčajne sa nevyžaduje žiadna liečba. Odstránenie liekov je nevyhnutné, po čom hemoragický syndróm zmizne do 2-5 dní.

[5], [6], [7],

Vrodená hypo (a) megakaryocytóza

TAR syndróm (trombocytopénia - neprítomný radii) - embryopatia vo forme atrézie polomeru a trombocytopénie u detí v dôsledku hypo- alebo amegakaryocytózy.

Etiológia a patogenéza ochorenia nie je presne stanovená, pre rozvoj autozomálne recesívnej formy TAR syndrómu, je potrebných 11 genómových mikrodelecií chromozómu lq21.1, čo vedie k poruchám embryogenézy v 7-9 týždňoch gravidity, čo vedie k hypo- alebo amegaryocytóze, atrézii polomeru malformácie srdca, obličiek a mozgu.

Príznaky

Komplex klinických príznakov zahŕňa atrézie oboch radiálnych kostí, rôznych malformácií a závažného hemoragického syndrómu mikrocirkulačného typu: viacnásobné petechie, ekchymóza, melena, krvácanie z obličiek a pľúc do vnútorných orgánov. Ochorenie často vedie k úmrtiu v novorodeneckom období (od krvácania do životne dôležitých orgánov) alebo v prvom roku života (z rôznych vrodených malformácií).

Diagnostika

Laboratórna charakteristika výraznej trombocytopénie u detí (až do jednorazových krvných doštičiek v prípravku), zvýšenie času krvácania pri normálnom čase zrážania, normálna PV a mierne predĺžená PTT, normálna hladina fibrinogénu a absencia FDP, ktorá vylučuje DIC. Na myelogram: hypomegakaryocytóza (až do jednotlivých megakaryocytov v prípravkoch). Súčasne nie sú žiadne známky leukemickej infiltrácie a myelodysplastického syndrómu.

Liečba

Pri hypo (a) fibrinogenémii sa používa trombokoncentrát skupiny pacientov (20–30 ml / kg intravenózne, kvapkanie). V prípade potreby opakujte transfúziu po 3 - 4 dňoch. Ak je počet krvných doštičiek v krvi menší ako 20 000 v 1 µl krvi, vykonajú sa kmeňové bunky alebo transplantácia kostnej drene.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Syndróm Kazabaha-Merritta

Vrodené chyby - obrie hemangióm v kombinácii s trombocytopéniou a hemolytickou anémiou.

Dôvod vzniku obrovského hemangiómu nie je známy, spôsobuje depozíciu, sekvestráciu a lýzu krvných doštičiek a erytrocytov. V laboratórnej štúdii sa zistil rýchly pokles počtu krvných doštičiek a zvýšená lýza červených krviniek. Klinicky sa pozoruje tendencia krvácania, anémia a žltačka.

Diagnóza je stanovená klinicky. Na stanovenie závažnosti ochorenia sa stanoví počet krvných doštičiek, hladina bilirubínu a stupeň anemického syndrómu.

Liečba

Chirurgická liečba. Pri príprave na operáciu je potrebná korekcia trombocytopénie u detí (transfúzia trombokoncentrátu) a anémie (transfúzia hmoty erytrocytov). Účinná hormonálna terapia, prednizón predpísaný v tabletách 4-8 mg / (kgshut), v závislosti od telesnej hmotnosti a veku dieťaťa. Častejšie sa liek užíva každý druhý deň bez zníženia dávkovania. Trvanie kurzu 28 dní. V prípade potreby, po 6-8 týždňoch, opakujte kurz.

Anomálie mája-Hegglin

Dedičné autozomálne dominantné ochorenie: stredná trombocytopénia u detí v dôsledku zvýšenej lýzy trombocytov a menej často mikrocirkulačného hemoragického syndrómu.

Klinicky sa pozoruje zvýšená tendencia k krvácaniu počas postupov pri stlačení a farbení. V laboratórnej štúdii: veľké veľkosti krvných doštičiek - do 8-12 mikrónov (obrie doštičky), stredná trombocytopénia, zmeny v morfológii krvných doštičiek a neutrofilov. Abnormálna veľkosť krvných doštičiek je dôvodom ich zvýšenej lýzy. Súčasne sú v neutrofiloch (Gyöleho telo) stanovené inklúzie bazofilov. Nie je potrebná žiadna liečba.

[20], [21]

Trombocytopénia u detí s vrodenými a získanými novorodeneckými infekciami

Trombocytopénia u detí s vrodenými a získanými novorodeneckými infekciami sa prejavuje hemoragickým syndrómom, ktorý nie je spojený s DIC, čo sa často vyskytuje pri závažných infekčných ochoreniach (vírusových aj bakteriálnych) novorodencov.

Trombocytopénia v novorodeneckom období sa nachádza v 10-15% prípadov závažných infekcií. Ich najčastejšou príčinou je vrodená cytomegalovírusová infekcia. Menej často sa trombocytopénia vyskytuje pri vrodenej toxoplazmóze, syfilise, ako aj pri infekciách herpes vírusom a enterovírusom. Trombocytopénia môže spôsobovať odobraté ochorenia, sepsu, nekrotizujúcu enterokolitídu, flegmon a peritonitídu. Príčiny trombocytopénie u závažných infekcií bez rozvoja syndrómu DIC: hypersplenizmus, ktorý vedie k sekvestrácii a lýze krvných doštičiek, potlačeniu odlupovania krvných doštičiek z megakaryocytov, zvýšenej deštrukcii krvných doštičiek v dôsledku fixácie toxínov na nich a zvýšenej konzumácii krvných doštičiek, keď je poškodenie endotelu poškodené. Každý z týchto faktorov alebo ich kombinácie spôsobujú pokles počtu krvných doštičiek, čo vedie k rozvoju hemoragického syndrómu.

Klinický obraz ochorenia závisí od základnej patológie a je komplikovaný hemoragickým syndrómom mikrocirkulačno-vaskulárneho typu (petechia, hematómy v mieste vpichu, krvácanie zo slizníc, častejšie gastrointestinálny trakt). Hemoragický syndróm je prechodný, ľahko reverzibilný.

V laboratórnej štúdii sa zistil pokles počtu krvných doštičiek, zvýšenie času krvácania počas normálneho času zrážania, TV a PTT, množstvo PDF v krvi nie je zvýšené, čo odlišuje trombocytopéniu u detí s infekciami DIC.

Liečba

Zvyčajne sa nevyžaduje špeciálne ošetrenie. Vyžaduje sa primeraná liečba základného ochorenia. Pri závažnom krvácaní a hladinách krvných doštičiek nižších ako 20 × 10 ⁹ / l je indikovaná náhradná transfúzia trombokontinentu krvnej skupiny pacienta (10–30 ml / kg, intravenózne kvapkanie).

Diagnóza trombocytopénie u detí

U detí s trombocytopéniou je potrebné stanoviť počet krvných doštičiek v periférnej krvi, čas zrážanlivosti, čas krvácania, PV, protilátky na krvné doštičky plodu a materské mlieko alebo Coombsov test (otcové krvné doštičky s krvnou plazmou matky). Podľa svedectva vykonal štúdiu kostnej drene (myelogram) so zbierkou materiálu z troch bodov. Na stanovenie stupňa straty krvi určte obsah červených krviniek, hemoglobínu a hematokritu.

[22], [23], [24], [25]

Diferenciálna diagnostika

Na určenie taktiky liečby je potrebná diferenciálna diagnostika trombocytopénie u detí. Diagnóza sa vykonáva primárne s imunitnými formami dedičných a vrodených ochorení, ako aj s trombocytopatiou (dedičnou a sekundárnou) a sekundárnou trombocytopéniou pri infekciách bez DIC.

Diferenciálna diagnostika trombocytopenických stavov u novorodencov

Choroba	Etiológia a patogenéza	Laboratórne znaky
Isoimunulárna trombocytopénia	Izotopický konflikt v dôsledku nekompatibility materských a fetálnych doštičiek	Trombocytopénia, predĺžený čas krvácania, prítomnosť izoimunitných protilátok proti fetálnym trombocytom
Transmembránová trombocytopénia	Transplacentárny prechod materskej v imunitnej forme Verlgofovej choroby a Evansovej choroby u matky	Zodpovedajúca anamnéza, trombocytopénia, zvýšený čas krvácania, protilátky na krvné doštičky matky
TAR syndrómom	Vrodená hypo- alebo amegakaryocytóza v kombinácii s atresiou polomeru	Trombocytopénia, zvýšený čas krvácania, neprítomnosť alebo nízky obsah megakaryocytov v myelograme. Atresia radiálnych kostí, iné malformácie
Kazabaha- Merrittov syndróm	Vrodený masívny hemangiom spôsobujúci trombocytopéniu v dôsledku sekvestrácie krvných doštičiek a lýzy	Trombocytopénia, zvýšený čas krvácania, obrie hemangióm
Syndróm Viskotta- Aldrich	Dedičná patológia, vrátane ekzému, trombocytopénia spôsobená zvýšenou lýzou krvných doštičiek a nedostatočná tvorba antiendotoxínových protilátok	Trombocytopénia, skrátenie dĺžky doštičiek, malá veľkosť krvných doštičiek
Anomálie mája-Hegglin	Dedičná trombocytopénia spôsobená zvýšenou lýzou abnormálne veľkých krvných doštičiek	Trombocytopénia, skrátenie dĺžky života krvných doštičiek. Veľké doštičky
Trombocytopénia pri infekciách	Pre ťažké vírusové a bakteriálne infekcie vo výške toxémie	Trombocytopénia, zvýšený čas krvácania, iné príznaky infekcie
Trombocytopatia	Dedičný; liečivo (etyl biscumate, fenobarbital, karbenicilín, cefalosporíny atď.)	Normálny alebo zvýšený počet krvných doštičiek, zhoršená adhézia krvných doštičiek, predĺžený čas krvácania
Imunitná trombocytopénia	Tvorba protilátok proti krvným doštičkám s hapténom vírusového alebo medicínskeho pôvodu	Vzťah s liekmi a / alebo ARVI

[26], [27]