Trombocytopénia u detí

Trombocytopénia u detí je skupina ochorení komplikovaných hemoragickým syndrómom, ktorý sa vyskytuje v dôsledku zníženia počtu krvných doštičiek (menej ako 150×10 ⁹ /l) v dôsledku ich zvýšeného ničenia alebo nedostatočnej produkcie.

Trombocytopénia sa vyskytuje u 25 % novorodencov na jednotkách intenzívnej starostlivosti, pričom polovica z nich má počet krvných doštičiek pod 100 × 109 ^/ l a 20 % pod 50 × 109 ^/ l.

Čo spôsobuje trombocytopéniu u detí?

Trombocytopénia u detí môže byť spôsobená zvýšenou deštrukciou krvných doštičiek, zníženou ich tvorbou alebo môže mať zmiešaný pôvod.

Zvýšené ničenie krvných doštičiek môže byť dôsledkom:

• imunopatologický proces (transimunitná, izoimunitná alebo heteroimunitná trombocytopénia u detí);
• vazopatie (Kasabachov-Merrittov syndróm, syndróm systémovej zápalovej odpovede, syndróm respiračnej tiesne akéhokoľvek pôvodu, aspiračný syndróm, pneumónia, pľúcna hypertenzia, infekcie bez syndrómu systémovej zápalovej odpovede); DIC syndróm;
• trombocytopatia (primárna dedičná - Wiskott-Aldrich, May-Hegglin, Shwachman-Diamond atď.; sekundárna - vyvolaná liekmi, s hyperbilirubinémiou, acidózou, generalizovanými vírusovými infekciami, dlhodobou parenterálnou výživou atď.);
• izolované a generalizované trombózy spôsobené traumou, dedičnými nedostatkami antikoagulancií (antitrombín III, proteín C atď.), antifosfolipidovým syndrómom u matky;
• náhradné krvné transfúzie, plazmaferéza, hemosorpcia atď.

Zhoršená tvorba krvných doštičiek sa vyskytuje pri megakaryocytovej hypoplázii (TAR syndróm, aplastická anémia, vrodená leukémia, neuroblastóm, trizómia 9, 13, 18, 21 párov chromozómov) a znížení intenzity trombocytopoézy počas liečby matky liekmi (tolbutamid, tiazidy atď.), preeklampsii a eklampsii u matky, extrémne nízkej pôrodnej hmotnosti, závažnom prenatálnom hemolytickom ochorení novorodenca, deficite syntézy trombocytopoetínu atď.

Patológia zmiešaného pôvodu: trombocytopénia u detí, vyskytujúca sa pri polycytémii, ťažkej asfyxii, ťažkých infekciách, sepse, tyreotoxikóze atď.

Vo veľkej väčšine prípadov je trombocytopénia u novorodencov spôsobená zvýšenou deštrukciou krvných doštičiek. Len menej ako 5 % všetkých trombocytopénií je spôsobených ich zníženou tvorbou.

Príznaky trombocytopénie u detí

Trombocytopénia u detí je charakterizovaná mikrocirkulačno-vaskulárnym typom krvácania: petechiálne krvácania, jednotlivé alebo zlúčené do extravazátov, krvácanie zo slizníc a z miest vpichu, krvácanie do skléry, do vnútorných orgánov vrátane intrakraniálneho krvácania.

Izoimunitná (aloimunitná) trombocytopénia u detí

Trombocytopénia plodu a novorodenca v dôsledku antigénnej nekompatibility materských a fetálnych krvných doštičiek.

Ochorenie je diagnostikované u jedného novorodenca z každých 5 000 – 10 000. Táto patológia sa môže vyskytnúť počas prvého aj opakovaného tehotenstva. Antigénna inkompatibilita nastáva, keď matke chýbajú antigény krvných doštičiek P1a1 (v 50 % prípadov izoimúnnej trombocytopénie) alebo Pb2, Pb3, Onrо, Ko atď., čo vedie k izosenzibilizácii a vzniku antiagregačných protilátok proti fetálnym krvným doštičkám v tele matky.

Príznaky

Klinický obraz izoimúnnej trombocytopénie u detí je charakterizovaný (bezprostredne po narodení) petechiálnou vyrážkou a drobnými bodkami krvácania na koži a slizniciach. V závažných prípadoch (10 – 12 % pacientov) sa počas prvých hodín a dní života hemoragický syndróm zintenzívňuje, vyskytuje sa meléna, pľúcne, pupočné krvácanie a intrakraniálne krvácanie. Typická je stredne ťažká splenomegália. Charakteristická je ťažká trombocytopénia a predĺžený čas krvácania. PT a APTT zostávajú nezmenené a PDF sa nezistil. Trombocytopénia pretrváva 4 – 12 týždňov a postupne ustupuje.

Diagnóza sa potvrdí vykonaním tromboaglutinačnej reakcie krvných doštičiek dieťaťa v sére matky.

V 10-12% prípadov je možný smrteľný výsledok v dôsledku krvácania do životne dôležitých orgánov, ale vo všeobecnosti je prognóza priaznivá, ochorenie trvá 3-4 mesiace a postupne ustupuje až do úplného zotavenia.

Liečba

Terapia izoimúnnej trombocytopénie u detí začína správnym kŕmením novorodenca. Počas 2-3 týždňov (v závislosti od závažnosti ochorenia) by malo byť dieťa kŕmené darcovským mliekom alebo mliečnymi zmesami.

Keďže ochorenie končí spontánnym zotavením po 3-4 mesiacoch, liečba liekmi je indikovaná, keď je počet krvných doštičiek nižší ako 20×10 ⁹ /l a dochádza ku krvácaniu. Normálny ľudský imunoglobulín sa predpisuje na intravenózne podanie v dávke 800 mg/kg (denne kvapkaním, pomaly, počas 5 dní) alebo v dávke 1000-1500 mg/kg (raz za 2 dni, 2-3-krát intravenózne kvapkaním, pomaly).

Používajú sa aj glukokortikoidy: prednizolón 1-2 mg/(kg×deň) perorálne (2/3 dávky ráno, 1/3 o 16:00) počas 3-5 dní.

Pri ťažkej trombocytopénii u detí je účinná transfúzia premytých materských krvných doštičiek v dávke 10 – 30 ml/kg alebo premytých krvných doštičiek od antigén-negatívneho darcu (s individuálnym výberom na základe antigénovej kompatibility) tiež v dávke 10 – 30 ml/kg intravenózne kvapkovou infúziou. Aby sa zabránilo reakcii „štep verzus hostiteľ“, musia sa ožiariť krvné zložky získané od príbuzných pacienta.

Pri absencii krvácania a miernej trombocytopénii (počet krvných doštičiek nie nižší ako 20-30×109 ^/ l) sa etamsylát sodný (Dicynone) predpisuje intramuskulárne alebo intravenózne v dávke 0,5-1,0 ml jedenkrát denne počas 7-10 dní. Pantotenát vápenatý sa tiež predpisuje v dávke 0,01 g 3-krát denne perorálne počas 7-10 dní.

Transimunitná trombocytopénia u detí

Transimunitná trombocytopénia je prechodná trombocytopénia u detí narodených matkám trpiacich imunitnými formami trombocytopénie (Werlhofova choroba a Fisher-Evansova choroba).

Transimunitná trombocytopénia sa vyskytuje u 30 – 50 % detí narodených matkám trpiacim týmito ochoreniami (bez ohľadu na to, či podstúpili splenektómiu alebo nie). Ochorenie sa vyvíja v dôsledku transplacentárneho prenosu materských protidoštičkových protilátok alebo klonu senzibilizovaných lymfocytov, čo vedie k trombolýze a trombocytopénii. Častejšie (v 50 % prípadov) sa pri transimunitnej trombocytopénii u detí zistí izolovaný pokles počtu krvných doštičiek, stanovený laboratórne a bez klinických prejavov. Pri hladine krvných doštičiek nižšej ako 50 x ^109/ l sa objavuje hemoragický syndróm mikrocirkulačného typu: petechiálne vyrážky, izolované extravazáty. Krvácanie zo slizníc a krvácanie do vnútorných orgánov je zriedkavé. Typické trvanie hemoragického syndrómu je 6 – 12 týždňov.

Diagnostika

Diagnóza je založená na rodinnej anamnéze (trombocytopénia u matky). Počet krvných doštičiek v krvi je znížený, čas krvácania je predĺžený, čas zrážanlivosti, PT, APTT sú normálne. V krvi matky a materskom mlieku sa stanovujú protilátky proti doštičkám (vrátane prípadov, keď matka predtým podstúpila splenektómiu).

Liečba

Liečba transimunitnej trombocytopénie u detí začína správnym kŕmením dieťaťa (darcovské mlieko alebo umelá výživa).

Liečba liekmi je indikovaná iba v prípadoch závažného hemoragického syndrómu. Používa sa ľudský imunoglobulín normálny na intravenózne podanie (800 mg/kg 1-3-krát), predpisuje sa aj etamsylát sodný a prednizolón. V závažných prípadoch je liečebný režim úplne identický s liečebným režimom pri izoimúnnej trombocytopénii novorodenca.

[ 1 ]

Heteroimúnna trombocytopénia u detí

Heteroimunitná trombocytopénia u detí je imunitná forma trombocytopénie spôsobená deštrukciou krvných doštičiek pod vplyvom protilátok produkovaných imunitným systémom dieťaťa proti krvným doštičkám nabitým hapténmi liečivého, mikrobiálneho a vírusového pôvodu.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Dôvody

Príčiny ochorenia sú respiračné a iné vírusy, antibiotiká (cefalotín, penicilín, ampicilín, rifampicín, chloramfenikol, erytromycín), tiazidové diuretiká (acetazolamid, furosemid), barbituráty. Tieto látky (haptény) adsorbované na povrchu erytrocytov stimulujú tvorbu protilátok proti erytrocytom, čo vedie k lýze buniek.

Príznaky

Zvyčajne sa 2-3 dni po nástupe vírusovej infekcie alebo užití lieku objaví mierny hemoragický syndróm mikrocirkulačného typu (petechie, ekchymóza). Krvácanie zo slizníc sa pozoruje zriedkavo, krvácanie do vnútorných orgánov nie je prítomné. Trvanie hemoragického syndrómu zvyčajne nepresahuje 5-7 dní.

Diagnostika

Diagnóza heteroimúnnej trombocytopénie u detí je založená na anamnestických údajoch: súvislosť s infekciou, predpisovanie liekov, vývoj v neskorom novorodeneckom období. Počet krvných doštičiek je mierne znížený, čas krvácania je normálny alebo mierne zvýšený, čas zrážanlivosti, PT, PTT sú normálne.

Liečba

Zvyčajne nie je potrebná žiadna liečba. Je potrebné vysadiť lieky, po ktorých hemoragický syndróm vymizne do 2-5 dní.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vrodená hypo(a) megakaryocytóza

TAR syndróm (trombocytopénia-neprítomnosť radií) je embryopatia vo forme atrézie radiálnych kostí a trombocytopénie u detí v dôsledku hypo- alebo amegakaryocytózy.

Etiológia a patogenéza ochorenia neboli presne stanovené, pre rozvoj autozomálne recesívnej formy TAR syndrómu je nevyhnutná mikrodelecia chromozómu lq21.1, ktorá postihuje 11 génov, čo vedie k poruchám embryogenézy v 7. až 9. týždni tehotenstva, čo má za následok hypo- alebo amegakaryocytózu, atréziu radiálnych kostí a malformácie srdca, obličiek a mozgu.

Príznaky

Klinický symptomatický komplex zahŕňa atréziu oboch radiálnych kostí, rôzne malformácie a závažný hemoragický syndróm mikrocirkulačného typu: viacpočetné petechie, ekchymózy, melénu, krvácanie z obličiek a pľúc do vnútorných orgánov. Ochorenie často vedie k úmrtiu v novorodeneckom období (z krvácania do životne dôležitých orgánov) alebo v prvom roku života (z rôznych vrodených chýb).

Diagnostika

Laboratórne nálezy zahŕňajú výraznú trombocytopéniu u detí (až do jedného počtu krvných doštičiek vo vzorke), predĺžený čas krvácania s normálnym časom zrážanlivosti, normálny PT a mierne predĺžený PTT, normálnu hladinu fibrinogénu, absenciu FDP, čo vylučuje DIC. Myelogram ukazuje hypomegakaryocytózu (až do jedného počtu megakaryocytov vo vzorkách). Nie sú prítomné žiadne známky leukemickej infiltrácie ani myelodysplastického syndrómu.

Liečba

Pri hypo(a)fibrinogenémii sa používa trombokoncentrát z krvi pacienta rovnakej skupiny (20-30 ml/kg intravenózne, kvapkovo). V prípade potreby sa transfúzia opakuje po 3-4 dňoch. Ak je počet krvných doštičiek v krvi menší ako 20 000 v 1 μl krvi, vykonáva sa transplantácia kmeňových buniek alebo kostnej drene.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kasabachov-Merrittov syndróm

Vrodená malformácia - obrovský hemangióm v kombinácii s trombocytopéniou a hemolytickou anémiou.

Príčina vzniku obrovského hemangiómu nie je známa, zahŕňa ukladanie, sekvestráciu a lýzu krvných doštičiek a červených krviniek. Laboratórne vyšetrenia odhaľujú rýchly pokles počtu krvných doštičiek, zvýšenú lýzu červených krviniek. Klinicky sa pozoruje sklon ku krvácaniu, anémia a žltačka.

Diagnóza sa stanovuje klinicky. Na posúdenie závažnosti ochorenia sa stanovuje počet krvných doštičiek, hladina bilirubínu a stupeň anemického syndrómu.

Liečba

Liečba je chirurgická. V rámci prípravy na operáciu je potrebné u detí upraviť trombocytopéniu (transfúzia trombokoncentrátu) a anémiu (transfúzia červených krviniek). Účinná je hormonálna liečba, prednizolón sa predpisuje v tabletách v dávke 4-8 mg/(kg x deň) v závislosti od hmotnosti a veku dieťaťa. Najčastejšie sa liek užíva každý druhý deň bez zníženia dávky. Trvanie liečby je 28 dní. V prípade potreby sa po 6-8 týždňoch vykoná opakovaná liečba.

May-Hegglinova anomália

Dedičné autozomálne dominantné ochorenie: stredne ťažká trombocytopénia u detí v dôsledku zvýšenej lýzy krvných doštičiek a menej často mikrocirkulačný hemoragický syndróm.

Klinicky sa počas pinch a prick testov pozoruje zvýšený sklon ku krvácaniu. Laboratórne vyšetrenie odhalí veľké veľkosti krvných doštičiek - až 8-12 µm (obrovské krvné doštičky), miernu trombocytopéniu, zmeny v morfológii krvných doštičiek a neutrofilov. Abnormálne veľkosti krvných doštičiek sú príčinou ich zvýšenej lýzy. Súčasne sa zisťujú bazofilné inklúzie v neutrofiloch (Döhleho telieska). Liečba nie je potrebná.

[ 20 ], [ 21 ]

Trombocytopénia u detí s vrodenými a získanými infekciami novorodeneckého obdobia

Trombocytopénia u detí s vrodenými a získanými infekciami novorodeneckého obdobia sa prejavuje ako hemoragický syndróm, ktorý nie je spojený s DIC, a ktorý sa často vyskytuje pri závažných infekčných ochoreniach (vírusovej aj bakteriálnej povahy) u novorodencov.

Trombocytopénia v novorodeneckom období sa vyskytuje v 10 – 15 % prípadov závažných infekcií. Najčastejšou príčinou je vrodená cytomegalovírusová infekcia. Menej často sa trombocytopénia vyskytuje pri vrodenej toxoplazmóze, syfilise, ako aj pri herpesvírusových a enterovírusových infekciách. Zo získaných ochorení môže trombocytopéniu spôsobiť sepsa, ulcerózna nekrotická enterokolitída, flegmóna a peritonitída. Príčiny trombocytopénie pri závažných infekciách bez vzniku DIC syndrómu: hypersplenizmus, ktorý vedie k sekvestrácii a lýze krvných doštičiek, potlačenie odlúčenia krvných doštičiek od megakaryocytov, zvýšená deštrukcia krvných doštičiek v dôsledku fixácie toxínov na nich a zvýšená spotreba krvných doštičiek v dôsledku poškodenia cievneho endotelu. Každý z týchto faktorov alebo ich kombinácie spôsobujú pokles počtu krvných doštičiek, čo vedie k rozvoju hemoragického syndrómu.

Klinický obraz ochorenia závisí od základnej patológie a je komplikovaný hemoragickým syndrómom mikrocirkulačno-vaskulárneho typu (petechie, hematómy v miestach vpichu, krvácanie zo slizníc, najčastejšie gastrointestinálneho traktu). Hemoragický syndróm je prechodný, ľahko reverzibilný.

Laboratórne testy odhaľujú pokles počtu krvných doštičiek, predĺženie času krvácania pri normálnom čase zrážanlivosti, TT a PTT a obsah PDF v krvi nie je zvýšený, čo odlišuje trombocytopéniu u detí s infekciami od DIC.

Liečba

Špeciálna liečba sa zvyčajne nevyžaduje. Je potrebná adekvátna liečba základného ochorenia. V prípade silného krvácania a hladiny krvných doštičiek nižšej ako 20×10 ⁹ /l je indikovaná substitučná transfúzia koncentrátu krvných doštičiek krvnej skupiny pacienta (10 – 30 ml/kg, intravenózne kvapkovo).

Diagnostika trombocytopénie u detí

V prípade trombocytopénie u detí je potrebné stanoviť obsah krvných doštičiek v periférnej krvi, čas zrážania krvi, čas krvácania, PT, protilátky proti fetálnym krvným doštičkám v krvi a mlieku matky alebo vykonať Coombsov test (otcovské krvné doštičky s materskou krvnou plazmou). Podľa indikácií sa vykonáva vyšetrenie kostnej drene (myelogram) s materiálom odobratým z troch bodov. Na posúdenie stupňa straty krvi sa stanovuje obsah erytrocytov, hemoglobínu a hematokritu.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diferenciálna diagnostika

Diferenciálna diagnostika trombocytopénie u detí je nevyhnutná na určenie liečebnej taktiky. Diagnostika sa vykonáva predovšetkým pri imunitných formách dedičných a vrodených ochorení, ako aj pri trombocytopatii (dedičnej a sekundárnej) a sekundárnej trombocytopénii pri infekciách bez DIC.

Diferenciálna diagnostika trombocytopenických stavov u novorodencov

Choroba	Etiológia a patogenéza	Laboratórne znaky
Izoimúnna trombocytopénia	Izoimunitný konflikt spôsobený nekompatibilitou materských a fetálnych krvných doštičiek	Trombocytopénia, predĺžený čas krvácania, prítomnosť izoimúnnych protilátok proti fetálnym krvným doštičkám
Transimunitná trombocytopénia	Transplacentárny prenos materskej tekutiny pri imunitnej forme Werlhofovej choroby a Evansovej choroby u matky	Relevantná anamnéza, trombocytopénia, predĺžený čas krvácania, materské antiagregačné protilátky
TAR syndróm	Vrodená hypo- alebo amegakaryocytóza v kombinácii s atréziou radiálnych kostí	Trombocytopénia, predĺžený čas krvácania, chýbajúci alebo nízky počet megakaryocytov v myelograme. Radiálna atrézia, iné malformácie.
Kasabachov- Merrittov syndróm	Vrodený masívny hemangióm vedúci k trombocytopénii v dôsledku sekvestrácie a lýzy krvných doštičiek	Trombocytopénia, predĺžený čas krvácania, obrovský hemangióm
Wiskott- Aldrichov syndróm	Dedičné ochorenie, ktoré zahŕňa ekzém, trombocytopéniu v dôsledku zvýšenej lýzy krvných doštičiek a nedostatočnú produkciu protilátok proti endotoxínu	Trombocytopénia, skrátená životnosť krvných doštičiek, malá veľkosť krvných doštičiek
May-Hegglinova anomália	Hereditárna trombocytopénia spôsobená zvýšenou lýzou abnormálne veľkých krvných doštičiek	Trombocytopénia, skrátená životnosť krvných doštičiek. Veľké krvné doštičky
Trombocytopénia pri infekciách	Pri závažných vírusových a bakteriálnych infekciách na vrchole toxikózy	Trombocytopénia, predĺžený čas krvácania, iné príznaky infekcie
Trombocytopatie	Dedičné; liečivé (etylbiskumacetát, fenobarbital, karbenicilín, cefalosporíny atď.)	Normálny alebo zvýšený počet krvných doštičiek, zhoršená adhézia krvných doštičiek, predĺžený čas krvácania
Imunitná trombocytopénia	Tvorba protilátok proti krvným doštičkám s hapténmi vírusového alebo liekového pôvodu	Súvislosť s liekmi a/alebo akútnou respiračnou vírusovou infekciou

[ 26 ], [ 27 ]