Trombotická trombocytopenická purpura a hemolyticko-uremický syndróm

Trombotická trombocytopenická purpura a hemolyticko-uremický syndróm sú akútne, fulminantné poruchy charakterizované trombocytopéniou a mikroangiopatickou hemolytickou anémiou. Medzi ďalšie prejavy patrí horúčka, zmenené vedomie a zlyhanie obličiek. Diagnóza vyžaduje charakteristické laboratórne abnormality vrátane Coombs-negatívnej hemolytickej anémie. Liečbou je plazmaféna.

Pri trombotickej trombocytopenickej purpure (TTP) a hemolyticko-uremickom syndróme (HUS) dochádza k deštrukcii krvných doštičiek bez imunitných mechanizmov. Voľné fibrínové vlákna sa ukladajú vo viacerých malých cievach, čo spôsobuje poškodenie krvných doštičiek a červených krviniek. Krvné doštičky sa ničia aj v malých tromboch. Mäkké tromby z krvných doštičiek a fibrínu (bez granulocytovej infiltrácie cievnej steny charakteristickej pre vaskulitídu) sa vyvíjajú v mnohých orgánoch, lokalizované najmä v arteriokapilárnych spojoch, a opisujú sa ako mikroangiopatie. TTP a HUS sa líšia iba stupňom rozvoja zlyhania obličiek. Diagnóza a liečba u dospelých sú rovnaké. Preto možno u dospelých TTP a HUS zoskupiť do jednej skupiny.

Nasledujúce patologické stavy môžu spôsobiť TGP a HUS: vrodený a získaný deficit plazmatického enzýmu ADAMTS13, ktorý štiepi von Willebrandov faktor (vWF) a tým eliminuje abnormálne veľké multiméry vWF, ktoré spôsobujú tromby v krvných doštičkách; hemoragická kolitída vyplývajúca z aktivity baktérií produkujúcich Shiga toxín (napr. kmene Escherichia coli 0157:H7 a Shigella dysenteriae); tehotenstvo (pri ktorom je tento stav často ťažké odlíšiť od ťažkej preeklampsie alebo eklampsie); a niektoré lieky (napr. chinín, cyklosporín, mitomycín C). Mnohé prípady sú idiopatické.

Príznaky trombotickej trombocytopenickej purpury a hemolyticko-uremického syndrómu

V mnohých orgánoch sa vyvíja horúčka a ischémia rôzneho stupňa závažnosti. Medzi tieto prejavy patrí zmätenosť alebo kóma, bolesti brucha a arytmie spôsobené poškodením myokardu. Rôzne klinické syndrómy sú si podobné, s výnimkou epidemických ochorení v detstve (typických pre HUS) spojených s enterohemoragickou E. coli 0157 a baktériami produkujúcimi toxín Shiga, častejších renálnych komplikácií a spontánneho vymiznutia.

ITP a HUS sú podozrivé u pacientov s charakteristickými príznakmi, trombocytopéniou a anémiou. Pacienti sú testovaní analýzou moču, periférnym krvným náterom, počtom retikulocytov, sérovou LDH, funkciou obličiek, sérovým bilirubínom (priamym a nepriamym) a Coombsovým testom. Diagnóza je potvrdená prítomnosťou trombocytopénie, anémie s prítomnosťou fragmentov červených krviniek v krvnom nátere (trojuholníkové červené krvinky a deformované červené krvinky, čo je typické pre mikroangiopatickú hemolýzu); dôkazom hemolýzy (pokles hemoglobínu, polychromázia, zvýšený počet retikulocytov, zvýšená sérová LDH); negatívnym priamym Coombsovým testom. Prítomnosť nevysvetliteľnej trombocytopénie a mikroangiopatickej hemolytickej anémie je postačujúca pre predpokladanú diagnózu. Hoci príčina (napr. citlivosť na chinín) alebo súvislosť (napr. tehotenstvo) je u niektorých pacientov jasná, u väčšiny pacientov sa ITP-HUS vyskytuje spontánne bez zjavnej príčiny. ITP-HUS sa často nedá odlíšiť, a to ani biopsiou, od syndrómov, ktoré spôsobujú identické trombotické mikroangiopatie (napr. preeklampsia, sklerodermia, rýchlo progredujúca hypertenzia, akútne odmietnutie renálneho aloštepu).

Prognóza a liečba trombotickej trombocytopenickej purpury a hemolyticko-uremického syndrómu

Epidemický HUS u detí spojený s enterohemoragickou infekciou zvyčajne spontánne ustúpi, lieči sa symptomatickou terapiou a nevyžaduje plazmaferézu. V iných prípadoch je ITP-HUS takmer vždy fatálny, ak sa nelieči. Plazmaferéza je účinná u takmer 85 % pacientov. Plazmaferéza sa vykonáva denne, kým nezmiznú príznaky aktivity ochorenia, čo môže trvať niekoľko dní až mnoho týždňov. Môžu sa použiť aj glukokortikoidy a antiagregačné látky (napr. aspirín), ale ich účinnosť je otázna. Mnoho pacientov má zvyčajne jednu epizódu ITP-HUS. Relapsy sa však môžu vyskytnúť aj o niekoľko rokov neskôr a ak existuje podozrenie na relaps, pacienti by mali čo najskôr podstúpiť všetky potrebné vyšetrenia.