Hlboká žilová trombóza a pľúcna embólia u pacientov s rakovinou

PE je uzavretie lúmenu hlavného kmeňa alebo vetiev pľúcnej tepny embolom (trombom), čo vedie k prudkému poklesu prietoku krvi v pľúcach.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiológia

Pooperačná tromboembólia sa u onkologických pacientov vyvíja 5-krát častejšie ako u pacientov po všeobecnej chirurgickej liečbe.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Príčiny hlbokej žilovej trombózy

Chirurgické zákroky u pacientov s rakovinou vyvolávajú tvorbu trombu bez ohľadu na lokalizáciu nádoru a objem operácie. V súčasnosti sa preukázala vhodnosť prevencie hlbokej žilovej trombózy u pacientov podstupujúcich chirurgickú liečbu.

Pravdepodobnosť vzniku venóznej trombózy závisí od nozologických foriem nádorov. U pacientov s rakovinou pľúc sa trombóza zistí v 28 % prípadov, pri rakovine žalúdka, hrubého čreva a pankreasu je ich frekvencia 17, 16 a 18 %. Pri rakovine prostaty, maternice a vaječníkov sa venózna trombóza zaznamenáva v 7 % prípadov. Pooperačná trombóza hlbokých žíl dolných končatín a panvy sa zistí u 60 – 70 % operovaných pacientov a v 70 % prípadov je trombóza asymptomatická.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Príznaky hlbokej žilovej trombózy a PE

Pri hlbokej žilovej trombóze sa po operácii zistí narastajúci opuch končatiny, napätie pri palpácii lýtkových svalov a bolesť pozdĺž postihnutých žíl, možný je však aj asymptomatický priebeh.

Klinicky by sa na PE malo myslieť v prípade náhleho nástupu dýchavičnosti, bolesti na hrudníku, hypoxémie, tachykardie a zníženého krvného tlaku až po šok. PE sa charakterizuje ako ťažká pri prítomnosti arteriálnej hypotenzie alebo stredne ťažkého šoku (s ultrazvukovými známkami zníženej kontraktility pravej komory) a nezávažná.

Klasifikácia

Hlboká žilová trombóza sa klasifikuje ako proximálna (nad popliteálnou jamkou) a distálna (pod popliteálnou jamkou).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostika

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Laboratórny výskum

Stanovenie hladiny O-diméru v krvi. Štúdie ukázali, že u pacientov s pľúcnou embóliou sa obsah D-diméru zvyšuje 10-15-krát v porovnaní s pacientmi bez trombotických komplikácií. Najvyššia koncentrácia D-diméru (12-15 μg/ml) sa pozoruje u pacientov s masívnou tromboembóliou, u pacientov s trombózou je hladina D-diméru 3,8-6,5 μg/ml.

Inštrumentálny výskum

RTG hrudníka, EKG a echokardiografia majú pri PE malý význam.

Ultrazvuková dopplerografia ciev dolných končatín sa vykonáva raz za 3-4 dni po operácii u pacientov s chronickou venóznou insuficienciou. Metóda má priemernú citlivosť, najmä pri distálnej hlbokej žilovej trombóze (30-50 %).

Ventilačno-perfúzna scintigrafia pľúc je neinvazívna, pomerne informatívna (90 %) metóda na diagnostiku pľúcnej embólie.

Ultrazvuk žíl dolných končatín sa vykonáva v predoperačnom období v nasledujúcich prípadoch:

• opuch dolnej končatiny alebo celej dolnej končatiny,
• bolesť lýtkového svalu pri chôdzi,
• prítomnosť kŕčových žíl,
• bolesť pri palpácii cievneho zväzku dolnej končatiny,
• Anamnéza pľúcnej embólie a hlbokej žilovej trombózy,
• obezita,
• zlyhanie krvného obehu.

Liečba

Nelieková liečba

Ak sa zistí hlboká žilová trombóza, pred operáciou je indikované zavedenie cava filtra.

Liečba drogovou závislosťou

Ako liečba liekmi je indikovaná antitrombotická a trombolytická liečba.

Antitrombotická liečba je základom patogenetickej farmakoterapie hlbokej žilovej trombózy, ktorá zmierňuje jej následky, zabraňuje ďalšej progresii a rozvoju komplikácií. Indikované je predpísanie priamych a nepriamych antikoagulancií.

Ako priamo pôsobiace antikoagulanciá sa predpisujú nefrakcionovaný heparín (UFH) alebo nízkomolekulárny heparín (LMWH).

• Nefrakcionovaný heparín (NFH) sa predpisuje na liečbu venóznej trombózy v počiatočnej dávke 5 000 U intravenózne alebo subkutánne, následné podávania sa vykonávajú intravenózne kvapkovo až do 30 000 U denne, dávka lieku sa kontroluje najmä stanovením APTT. Pri nekomplikovanej venóznej trombóze sa v liečbe NFH pokračuje 5 dní. U pacientov s hlbokou žilovou trombózou (HŽT) a pľúcnou ejakuláciou (PE) sa v klinickej praxi v Spojených štátoch stalo bežným užívanie lieku počas 10 – 14 dní. V európskych krajinách je trvanie liečby heparínom sodným kratšie a je 4 – 5 dní. V Rusku sa odporúča podávať heparín sodný najmenej 7 dní podľa nasledujúcej schémy: NFH intravenózne ako bolus 3 000 – 5 000 U, potom subkutánne v dávke 250 U/kg, 2-krát denne, celkovo 5 – 7 dní. Dávka lieku sa volí nasledovne: nefrakcionovaný heparín intravenózne bolusovo 80 U/kg, potom intravenózne infúziou 18 U/kg (h), nie však menej ako 1250 U/h, 5-7 dní. Liek sa musí dávkovať tak, aby APTT bol 1,5-2,5-krát vyšší ako jeho normálna hodnota pre laboratórium daného zdravotníckeho zariadenia. Počas obdobia výberu dávky sa APTT stanovuje každých 6 hodín, pri stabilných terapeutických hodnotách indikátora - raz denne. Treba vziať do úvahy, že potreba heparínu je vyššia v prvých dňoch po vzniku trombózy.
• Použitie nízkomolekulárneho heparínu (LMWH) nevyžaduje laboratórne monitorovanie, avšak pri liečbe ťažkej pľúcnej ejakulácie (PE) by sa mala uprednostniť nefrakcionovaný heparín (NFH), pretože účinnosť LMWH nebola úplne preskúmaná. Lieky s LMWH: dalteparín sodný, nadroparín vápenatý, enoxaparín sodný. Dalteparín sodný sa podáva subkutánne do brucha v dávke 200 anti-Xa IU/kg, maximálne 18 000 anti-Xa IU jedenkrát denne, so zvýšeným rizikom krvácania pri dávke 100 anti-Xa IU/kg 2-krát denne, 5-7 dní. Nadroparín vápenatý subkutánne do brucha v dávke 86 anti-Xa IU/kg 2-krát denne alebo 171 anti-Xa IU/kg, maximálne 17 100 anti-Xa IU jedenkrát denne, 5-7 dní Enoxaparín sodný subkutánne do brucha v dávke 150 anti-Xa IU/kg (1,5 mg/kg, maximálne 180 mg) 1-krát denne alebo 100 anti-Xa IU/kg (1 mg/kg) 2-krát denne, 5-7 dní
• Nepriame antikoagulanciá sa široko používajú pri liečbe hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie. Lieky sa spravidla predpisujú po stabilizácii procesu heparínmi a súčasne so začiatkom liečby heparínom alebo v nasledujúcich dňoch, pričom dávka sa volí na základe hladiny INR, ktorej cieľové hodnoty sú 2,0 – 3,0. Uprednostňujú sa nepriame antikoagulanciá kumarínového radu (warfarín, acenokumarol) kvôli ich lepším farmakokinetickým vlastnostiam a predvídateľnejšiemu antikoagulačnému účinku. Acenokumarol sa predpisuje perorálne v dávke 2 – 4 mg denne (počiatočná dávka) a udržiavacia dávka sa volí individuálne pod kontrolou INR. Warfarín sa užíva perorálne v dávke 2,5 – 5,0 mg/deň (počiatočná dávka), udržiavacia dávka sa volí podobne. Heparíny sa vysadia najskôr 4 dni po začatí užívania nepriamych antikoagulancií a iba vtedy, ak sa terapeutické hodnoty INR udržiavajú dva po sebe nasledujúce dni. Dĺžka užívania nepriamych antikoagulancií je najmenej 3 – 6 mesiacov.

Trombolytická liečba

V súčasnosti neexistujú jasné dôkazy o výhode trombolytickej liečby oproti heparínu sodnému. Trombolytická liečba hlbokej žilovej trombózy je prakticky nemožná kvôli extrémne vysokému riziku hemoragických komplikácií v bezprostrednom pooperačnom období. Takéto riziko je opodstatnené iba v prípadoch ohrozenia života pacienta v dôsledku masívnej PE. Trombolytické lieky sú indikované pacientom s ťažkou PE a arteriálnou hypotenziou, šokom, refraktérnou hypoxémiou alebo zlyhaním pravej komory. Trombolytická liečba urýchľuje proces obnovenia priechodnosti okludovanej pľúcnej artérie, čím znižuje závažnosť pľúcnej hypertenzie a afterload na pravú komoru v porovnaní s účinkom heparínu sodného. Neexistujú však presvedčivé dôkazy o tom, že rýchle zlepšenie hemodynamických parametrov zlepšuje klinické výsledky pri ťažkej PE. Zostáva nejasné, či je vyššie riziko hemoragických komplikácií opodstatnené. Obdobie účinného užívania trombolytickej liečby je 14 sekúnd po nástupe jej príznakov. Streptokináza a urokináza sa používajú ako monoterapia. Altepláza sa podáva v kombinácii s heparínom sodným a môže sa podávať (alebo obnoviť) po ukončení trombolýzy a po dosiahnutí protrombínového času alebo APTT menej ako dvojnásobok normálnej hodnoty. Podáva sa jedno z nasledujúcich liečiv:

• altepláza intravenóznou infúziou v dávke 100 mg počas 2 hodín,
• streptokináza intravenóznou infúziou v dávke 250 000 U počas 30 minút, potom rýchlosťou 100 000 U/h počas 24 hodín,
• urokináza intravenózne infúziou v dávke 4400 IU/kg h počas 10 minút, potom rýchlosťou 4400 IU/kg h počas 12 – 24 hodín.

Chirurgická liečba

Na špecializovaných oddeleniach cievnej chirurgie sa trombektómia vykonáva v prípadoch segmentálnej trombózy femorálnych, iliakálnych a dolných dutých žíl. Radikálny charakter zákroku na hlavných žilách eliminuje riziko masívnej pľúcnej embólie a zlepšuje dlhodobú prognózu venóznej trombózy.

Zároveň závažnosť stavu pacienta, vzhľadom na povahu a rozsah primárneho chirurgického zákroku a sprievodné ochorenia, umožňuje uchýliť sa k tomuto postupu vo veľmi obmedzenom počte prípadov. Preto výskyt trombov v stehennej, bedrovej alebo dolnej dutej žile núti okrem antikoagulačnej liečby uchýliť sa k čiastočnej oklúzii dolnej dutej žily. Metódou voľby u pooperačného kontingentu pacientov je implantácia kavového filtra. Ak tento zákrok nie je možný u pacientov, ktorí sú naplánovaní na brušnú operáciu, možno ho začať plikáciou dolnej dutej žily mechanickým stehom.

Prevencia

Na určenie indikácií pre použitie preventívnych opatrení sú chirurgickí pacienti rozdelení do rizikových skupín. Podľa materiálov 6. konsenzuálnej konferencie o antitrombotickej terapii Americkej akadémie hrudných chirurgov (2001) majú pacienti s rakovinou najvyššie riziko vzniku tromboembolických komplikácií. Pri absencii profylaxie po operácii sa trombóza vyvinie u 40 – 50 % pacientov s rakovinou, z ktorých 10 – 20 % má proximálnu trombózu, ktorá je v 4 – 10 % prípadov komplikovaná pľúcnou embóliou, smrteľná v 0,2 – 5 % prípadov. Prevencia trombotických komplikácií je nevyhnutná vo všetkých štádiách chirurgickej liečby.

Na prevenciu pooperačnej hlbokej žilovej trombózy (DVT) sa používajú rôzne fyzikálne (mechanické) a farmakologické prostriedky:

• Mechanické prostriedky urýchľujú prietok krvi v žilách dolných končatín, čo zabraňuje stagnácii krvi v žilách dolných končatín a tvorbe trombov; patria sem „nožný pedál“, elastická a prerušovaná kompresia.
• Elastická kompresia dolných končatín špeciálnymi elastickými podkolienkami alebo pančuchami.
• Prerušovaná pneumatická kompresia nôh pomocou špeciálneho kompresora a manžiet.
• „Nožný pedál“ zabezpečuje pasívnu kontrakciu lýtkových svalov počas operácie a po nej.
• Farmakologické látky udržiavajú APTT medzi injekciami na úrovni, ktorá 1,5-krát prevyšuje hodnotu APTT pre laboratórium daného zdravotníckeho zariadenia. Na prevenciu chirurgickej trombózy sú indikované antikoagulanciá, antibiotiká a lieky, ktoré pôsobia na krvné doštičky.

Priame antikoagulanciá sa predpisujú pred operáciou a pokračujú v podávaní aj v bezprostrednom pooperačnom období (7-14 dní), avšak v prípade komplikovaného priebehu môže byť potrebná dlhšia farmakoterapia (najmenej 1 mesiac). Heparín sodný sa nepredpisuje v predoperačnom a skorom pooperačnom období pri operáciách rakoviny pažeráka, nádorov hepatopankreatoduodenálnej zóny a extirpácie konečníka s predoperačným ožiarením atď. Preventívna liečba heparínmi pred operáciou sa nepoužíva u pacientov s očakávanou masívnou stratou krvi počas operácie alebo s rozsiahlym chirurgickým povrchom a bohatou sekréciou z poranených tkanív. Použitie heparínu sodného v nízkych dávkach znižuje riziko pooperačnej hlbokej žilovej trombózy približne o 2/3 a pľúcnej embólie 2-krát.

• Heparín sodný subkutánne 5000 U 2 hodiny pred operáciou, potom 2-3 krát denne, v pooperačnom období sa dávka upravuje v závislosti od APTT.
• Dalteparín sodný subkutánne v dávke 2500 medzinárodných jednotiek (IU) anti-Xa 12 hodín pred operáciou a 12 hodín po nej alebo 5000 IU anti-Xa 12 hodín pred operáciou, potom 5000 IU anti-Xa jedenkrát denne.
• Nadroparín vápenatý subkutánne v dávke 38 anti-Xa IU 12 hodín pred operáciou, 12 hodín po nej a potom 57 anti-Xa IU jedenkrát denne.
• Enoxaparín sodný subkutánne 4000 anti-Xa IU 40 mg 12 hodín pred operáciou, potom jedenkrát denne.
• Kyselina acetylsalicylová nie je liekom voľby na prevenciu hlbokej žilovej trombózy, ale existujú spoľahlivé údaje, že užívanie lieku počas 2 týždňov po operácii znižuje výskyt hlbokej žilovej trombózy z 34 na 25 %.
• Dextrán je glukózový polymér, ktorý znižuje viskozitu krvi a má protidoštičkový účinok.
• Infúzie reopolyglucínu 400 ml denne s pentoxifylínom počas 5-7 dní po operácii alebo iné látky, ktoré ovplyvňujú krvno-doštičkovú väzbu hemostázy (klopidogrel, dipyridamol atď.) u pacientov uvedených nozologických skupín sú účinné v kombinácii s mechanickými prostriedkami.

V prípade exacerbácie povrchovej trombózy kŕčových žíl je pred operáciou indikovaný priebeh antibakteriálnej a antikoagulačnej liečby.

Predpoveď

Pri absencii liečby dosahuje úmrtnosť na PE 25 – 30 %, pri podávaní antikoagulancií klesá na 8 %, riziko recidivujúcej tromboembólie je najvyššie v prvých 4 – 6 týždňoch. PE môže viesť k smrti v dôsledku šoku a závažného respiračného zlyhania. Vzdialenými následkami sú chronická pľúcna hypertenzia a respiračné zlyhanie.

[ 36 ], [ 37 ]