Tropické mykózy: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Mykotické kožné lézie predstavujú veľmi významný praktický problém, a to ako kvôli ich extrémnemu výskytu, tak aj kvôli ich známej nákazlivosti. Platí to ešte viac pre tropické dermatomykózy, ktoré, rovnako ako všetky tropické patológie, možno rozdeliť na vlastné tropické dermatomykózy, vyskytujúce sa výlučne v horúcom podnebí, a kozmopolitné dermatomykózy, ktoré získavajú svoje charakteristické, niekedy veľmi výrazné klinické a epidemiologické znaky v tropických podmienkach.

Ako príklad medzi takýmito veľmi bežnými kozmopolitnými mykózami by sme mali spomenúť povrchové plesňové lézie kože alebo keratomykózu, ktorej výrazným predstaviteľom sú rôzne varianty versicolor alebo pityriasis versicolor.

Čo spôsobuje tropickú dermatomykózu?

Dnes bolo definitívne preukázané, že lipofilné huby rodu Malassezia sú za určitých predisponujúcich faktorov hlavným etiologickým faktorom pityriasis versicolor. Mimochodom, treba povedať, že Malassezia spp. môže zohrávať etiopatogenetickú úlohu vo veľmi širokej škále patologických procesov u detí aj dospelých, zdravých jedincov a v stavoch imunodeficiencie - folikulitída, seboroická dermatitída, neonatálna pustulóza, onychomykóza (často registrovaná v Južnej Amerike), vonkajší a stredný otitis, konfluentná papilomatóza a pravdepodobne aj psoriáza pokožky hlavy.

Tropický žltý lišajník

Výrazným príkladom pityriasis versicolor v horúcom podnebí je tropický žltý lišajník, spôsobený hlavne Malassezia furfur, ktorý súvisí s keratomykózou a vyznačuje sa výskytom malých žltooranžových bodkovaných vyrážok, najmä na koži v oblasti tváre, krku, menej často v iných oblastiach. Nezávislosť tejto keratomykózy nie je rozpoznávaná každým, a preto je vhodnejšie zaradiť ju ako jednu z odrôd pityriasis versicolor.

Žltý lišajník sa najčastejšie vyskytuje v tropických a subtropických krajinách juhovýchodnej Ázie, Južnej Ameriky a Kuby, menej často na africkom kontinente. Ochorenie má výrazný sezónny charakter a zvyčajne sa vyskytuje počas obdobia maximálnej vlhkosti. Postihuje nielen dospelých, ale aj deti, u ktorých sa môžu vyskytnúť skupinové ochorenia.

Príznaky tropického žltého lišajníka sa vyznačujú výskytom spočiatku malých a nepravidelne tvarovaných žltkastých škvŕn s mierne oranžovým odtieňom na koži tváre a krku. Ako rastú periférne, spájajú sa a vytvárajú veľké škvrny s viac či menej cyklickými obrysmi, na ktorých povrchu sa mierne olupuje. Subjektívne pocity chýbajú.

Tropický čierny lišajník

Tropický čierny lišajník (tinea nigra) sa považuje za variant tropickej keratomykózy so škvrnami zodpovedajúcej farby, ktoré majú tiež obľúbenú lokalizáciu na koži tváre. Okrem toho sú v tropických podmienkach veľmi rozšírené aj klasické varianty lišajníka versicolor s typickou lokalizáciou a sklonom k rozsiahlym léziám.

Piedra

Piedru možno zaradiť do skupiny plesňových lézií vlasov alebo typických predstaviteľov tropických mykóz. Táto trichomykóza sa vyznačuje vývojom malých viacnásobných alebo jednotlivých hustých uzlíkových útvarov na vlasoch, ktoré sú kolóniami huby v tvare manžety obklopujúcimi vlasy. Piedra sa vyskytuje hlavne v krajinách Strednej a Južnej Ameriky, častejšie v Kolumbii, Argentíne, Brazílii, Paraguaji a Uruguaji. Jednotlivé prípady boli zaznamenané v juhovýchodnej Ázii, Japonsku a niektorých ďalších krajinách. Pôvodcami piedry sú zástupcovia rodu Trichosporon, najmä u bielej piedry - Tr. giganteum, Tr. cerebriforme, Tr. ovale a ďalšie.

Príčiny Piedry

Patogenetické faktory, ktoré prispievajú k rozvoju ochorenia, sú vysoká teplota a vlhkosť prostredia, určité sociálne a životné podmienky. Napríklad niektoré národné zvyky majú určitý význam, najmä mazanie vlasov rastlinnými olejmi a fermentovanými mliečnymi výrobkami pri ich úprave. Podmienky, ktoré sa pri tejto metóde úpravy vlasov dlhodobo vytvárajú (pri vysokej teplote a vlhkosti okolia), sa blížia termostatickým podmienkam pre vývoj huby. Je tiež typické, že piedra sa vyskytuje hlavne u ľudí s rovnými dlhými vlasmi a menej často - s krátkymi a kučeravými vlasmi. Zrejme preto sa piedra na africkom kontinente prakticky nevyskytuje. Ochorieť môžu ľudia oboch pohlaví, hoci o niečo častejšie sa vyskytuje u mladých žien.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príznaky Piedry

Príznaky piedry sa vyznačujú prítomnosťou viacerých, až 20-30 alebo viacerých malých a veľmi tvrdých uzlíkov na vlasoch v oblasti pokožky hlavy, ktoré sú obzvlášť dobre viditeľné cez lupu. Vyzerajú ako nepravidelné, oválne alebo vretenovité útvary, ktoré obopínajú vlasy v podobe takmer úplného kruhu. V niektorých prípadoch sa v dôsledku zlúčenia blízko umiestnených uzlíkov zdá, že vlasy sú obklopené pevnou pokrývkou hlavy. Existujú dva hlavné druhy piedry: čierny a biely.

Tropická alebo čierna piedra sa vyznačuje hnedastou alebo sýtohnedou farbou uzlíkov, ktoré sa dajú ľahko zistiť palpáciou pri prechádzaní vlasov medzi prstami. V pokročilých prípadoch sa niekedy pevne stiahnuté vlasy v dôsledku zlepenia uzlíkov pevne zlepia a tvoria celé zväzky postihnutých vlasov, čo sa často nazýva kolumbijský spleť. Avšak aj v takýchto závažných prípadoch samotné vlasy prakticky nie sú postihnuté, pretože spóry sa nachádzajú iba na vlasoch, neprenikajú dovnútra a neovplyvňujú kutikulu, preto sa vlasy postihnuté piedrou nikdy neodlomia.

Biela piedra vyzerá trochu inak a okrem juhoamerických krajín sa vyskytuje aj v ázijských a európskych krajinách. Bielu piedru možno pozorovať u mužov v oblasti rastu brady a fúzov, u žien - na pokožke hlavy, na ohanbí a v podpazuší. Uzlíky pri bielej piedre majú svetlé tóny so sivožltými a mliečne matnými odtieňmi, nie sú také kamenisté ako pri čiernej piedre. Veľkosť mufov pri bielej piedre niekedy dosahuje 7-10 mm.

Diagnóza Piedry

Diagnóza piedry vo všeobecnosti nie je náročná a je založená na typických klinických prejavoch.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Liečba Piedry

Najradikálnejším spôsobom liečby piedry je ostrihanie vlasov postihnutých hubou. Je tiež možné použiť špeciálne liečivé šampóny obsahujúce antimykotiká v požadovanej koncentrácii, najmä zo skupiny azolov.

Importovaná trichomykóza

Samostatným problémom v kontexte tropickej dermatomykózy môže byť možné riziko importu tropickej infekcie do krajín s miernym podnebím. Príkladom takejto importovanej plesňovej infekcie zo skupiny trichomykóz môžu byť niektoré varianty povrchovej trichofytózy pokožky hlavy, ktorá je všeobecne známa ako jedna z najnákazlivejších foriem trichomykózy. Patogény izolované v takýchto importovaných prípadoch sa najčastejšie klasifikujú ako Trichophyton soudanense a zvyčajne sú „importované“ z krajín afrického kontinentu. Klinický obraz takejto trichomykózy sa prakticky nelíši od klinického obrazu bežnej „kožného lišajníka“. Potrebná ostražitosť dermatológa sa stáva ešte dôležitejšou v prípade tejto diagnózy u pacienta, ktorý prišiel z tropických krajín.

Chronická kandidóza kože a slizníc

Huby rodu Candida sú veľmi častou infekciou, ktorá môže nadobudnúť osobitný význam v tropickom podnebí, kde sa vytvárajú najpriaznivejšie podmienky pre ich rast a rozmnožovanie. Kožné a slizničné lézie spôsobené Candida spp. v týchto podmienkach často nadobúdajú chronický, rozšírený charakter. Príkladom je chronická kandidóza kože a slizníc, ktorá kombinuje súčasné lézie týchto štruktúr. Koža sa stáva erytematózne infiltrovanou, pokrytou kôrkami a vegetáciami. Priľahlé oblasti slizníc sú jasne hyperemické, pokryté bielym povlakom, často s granulomatózou.

Ako je známe, kandidóza kože a slizníc nemá zvláštny sklon k endemicite a vyskytuje sa všade. Okrem vysokej teploty a vlhkosti v tropických podmienkach však šírenie tejto mykózy môže byť výrazne uľahčené aj hypovitaminózou, ktorá je taká charakteristická pre množstvo krajín tohto pásu.

Pre bežné dermatomykózy, pri ktorých sa Tr. rubrum často považuje za pôvodcu, je v tropických podmienkach charakteristickým znakom rýchlo sa rozvíjajúce šírenie lézií na rozsiahle plochy kože so zapojením pokožky tváre do procesu.

Okrem toho bol v posledných rokoch v európskych krajinách zaznamenaný výrazný nárast počtu importovaných plesňových infekcií s bežným klinickým obrazom, ale s patogénmi atypickými pre mierne podnebie. Existuje názor, že to súvisí nielen s migračnými procesmi, ale môže k tomu dôjsť aj jednoduchým fyzickým prenosom patogénu pozdĺž dopravných trás. Najmä povrchová dermatomykóza spôsobená Scytalidium dimidiatum bola v posledných rokoch v Európe diagnostikovaná u ľudí prichádzajúcich z juhovýchodnej Ázie a Oceánie. Klinické príznaky tejto plesňovej infekcie sú veľmi podobné príznakom hyperkeratotickej mykózy nôh, ale mnohé z jej detailov ešte neboli študované, vrátane mechanizmu prenosu. Keďže mnohé prípady plesňovej infekcie sú v počiatočných štádiách vývoja asymptomatické alebo sa môžu podobať iným ochoreniam, je potrebné venovať osobitnú pozornosť zlepšeniu diagnostických možností takejto plesňovej infekcie.

Z hľadiska tropickej dermatológie sú obzvlášť zaujímavé hlboké mykózy, o ktorých je známe, že sú v horúcich krajinách pomerne bežné. Najvýraznejším príkladom tejto skupiny je maduromykóza.

[ 9 ]

Maduromykóza

Madurova choroba alebo Madurova noha (mycetóm) je jedným z klasických predstaviteľov závažných a dlhotrvajúcich hlbokých mykóz tropických krajín s prevažujúcimi léziami chodidiel a holení.

Toto ochorenie je známe už dlho - jeho prvý popis pochádza zo začiatku 17. storočia. Maduromykóza sa vyskytuje v mnohých krajinách sveta s tropickým alebo subtropickým podnebím: ide takmer o všetky krajiny juhovýchodnej Ázie, mnohé krajiny Afriky a Južnej Ameriky. Sporadické prípady sa vyskytujú aj v niektorých európskych krajinách s miernym podnebím. Mnohí dermatológovia sa prikláňajú k názoru, že maduromykóza je polyetiologické ochorenie, pretože huby, ktoré toto ochorenie spôsobujú a ktoré sa v rôznych prípadoch vyskytujú, patria do širokej škály čeľadí, rodov a druhov: Actinomyces, Nocardia, Aspergillus atď.

Príčiny Madurovej choroby

Vo všeobecnosti možno pôvodcov maduromykózy zaradiť medzi oportúnne organizmy. Sú rozšírené v prírode, najmä v tropickom podnebí. Hlavná cesta infekcie je exogénna a prenikanie patogénu je uľahčené poraneniami, napríklad tŕňmi alebo ostrými koncami rastlín, alebo jednoducho chôdzou naboso po kontaminovanej pôde.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Príznaky Madurovej choroby

Najčastejšie proces začína v oblasti chodidiel, o niečo menej často v oblasti holene. V mieste prenikania patogénu sa objaví jeden uzlík až do veľkosti hrášku, hustý a pri palpácii mierne bolestivý. Ako sa uzliny zväčšujú a rozširujú, po niekoľkých mesiacoch ich centrálna časť začína mäknúť, objavuje sa fluktuácia. Nakoniec sa absces otvorí s tvorbou fistúl, z ktorých sa uvoľňuje hnisavý výtok so zápachom, obsahujúci 2-3 mm drúzy huby viditeľné voľným okom, podobné zrnkám pripomínajúcim kaviár. Farba týchto drúz môže byť rôzna - biela, žltá, čierna, niekedy červená, čo závisí od pigmentu vylučovaného hubami v rôznych štádiách ich vývoja.

V priebehu 3-4 rokov sa proces pomaly šíri do zdravých oblastí aj do hlbších vrstiev kože, podkožného tkaniva a dokonca aj do poškodenia kostí. Chodidlo sa zväčšuje, hrčovito sa deformuje a niekedy nadobúda vzhľad beztvarej masy. Klenba chodidla sa vyhladí, prsty sa zdajú byť otočené nahor a holeň sa naopak javí ako viditeľne tenšia.

Diagnóza Madurovej choroby

V typických prípadoch nie je diagnóza maduromykózy náročná a je založená na typických klinických prejavoch. V niektorých prípadoch je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku s aktinomykózou.

[ 15 ], [ 16 ]

Liečba Madurovej choroby

Z hľadiska prognózy maduromykóza nepatrí medzi ochorenia so závažnou prognózou, sú dokonca známe prípady samovyliečenia. Avšak vznik deformácie chodidla a kostných lézií môže vyžadovať chirurgický zákrok, až po amputáciu chodidla.

Sporotrichóza

Ďalšia tropická mykóza - sporotrichóza - je chronické ochorenie zo skupiny hlbokých mykóz s lymfogénnymi léziami prevažne kože, podkožného tkaniva a menej často iných orgánov a systémov. Sporotrichóza sa najčastejšie vyskytuje v juhoamerických krajinách, predovšetkým v Mexiku, a o niečo menej často v afrických a juhovýchodných ázijských krajinách.

Čo spôsobuje sporotrichózu?

Sporotrichózu spôsobujú rôzne druhy húb roduSporotrichon. Ako saprofyty sú v prírode rozšírené, v pôde, na rastlinách, zelenine, kvetoch atď. Vysoké teploty a vlhkosť prispievajú k ich existencii a šíreniu v prírode. Podľa väčšiny výskumníkov k infekcii u ľudí dochádza exogénne, najčastejšie po poranení kože a menej často slizníc. Ochorieť môžu ľudia akéhokoľvek veku a pohlavia. Lokalizácia vyrážky je spojená s otvorenými oblasťami tela, ktoré sú často poranené: ruky, nohy, predlaktia a niekedy aj tvár. Zvyčajne sa rozlišujú dve klinické formy sporotrichózy: lokalizovaná a diseminovaná. Lokalizovaná forma sa niekedy nazýva lymfatická a je častejšia ako diseminovaná forma.

Príznaky sporotrichózy

Spočiatku sa v mieste preniknutia patogénu vyvinie malý útvar podobný akné, ktorý sa potom zmení na typický vred. Niekedy sa všetko môže začať uzlom podobným ďasnu. Uzlík alebo uzol, spočiatku veľký ako hrášok, hustý a bezbolestný, sa začne postupne zväčšovať a nadobúda tvar pologuľovitého nádoru. Útvar sa zrastie s podkožným tukom, koža nad ním sa zapáli, získa špinavo-modrastý odtieň a po nekrotizácii sa zmení na vred. Celý tento proces trvá pomerne dlho. Niekedy sa tento primárny prejav sporotrichózy nazýva sporotrichózny chancre. Zvyčajne je jeden, ale je možné mať tri alebo päť ložísk súčasne.

Postupne sa do procesu zapájajú regionálne lymfatické cievy a na koži sa objavujú lineárne pruhy. Sú hmatateľné ako šnúry s korálkovitými zhrubnutiami. Charakteristickým znakom je úplná absencia bolesti aj pri palpácii. Neskôr sa niekedy môžu pozdĺž postihnutej lymfatickej cievy objaviť lineárne sekundárne uzliny, niektoré z nich prechádzajú rovnakým vývojovým cyklom ako primárny afekt.

Lokalizovaná forma sporotrichózy sa vyznačuje benígnym priebehom. Sporotrichóza prebieha v uspokojivom stave bez výrazných zmien v krvi. Niektorí autori opisujú prejavy sporotrichózy podobné akné, ktoré môžu spočiatku simulovať acne vulgaris, najmä jeho konglobátne odrody.

Diagnóza sporotrichózy

V typických prípadoch nie je lokalizovaná sporotrichóza ťažko diagnostikovateľná. V pochybných situáciách však možno diagnózu potvrdiť kultivačnou metódou.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Hlboké mykózy tropických oblastí

Juhoamerická blastomykóza alebo brazílska blastomykóza je tiež bežnou hlbokou mykózou v tropických oblastiach.

Tento zástupca hlbokých mykóz sa vyskytuje prevažne na juhoamerickom kontinente a vyznačuje sa torpidným priebehom s rozvojom ulcerózno-granulomatóznych lézií nielen kože, ale aj slizníc, niekedy s postihnutím vnútorných orgánov, gastrointestinálneho traktu a lymfatických uzlín. Pôvodcom ochorenia je v súčasnosti Blastomyces braziliensis, blízky blastomycétom severoamerickej blastomykózy. Predpokladá sa, že patogén vstupuje do ľudského tela exogénne. Úloha endogénnej cesty infekcie však nie je vylúčená.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Juhoamerická blastomykóza

Juhoamerická blastomykóza sa vyskytuje výlučne v klimatických podmienkach horúcich krajín. Brazília sa považuje za hlavnú endemickú oblasť. Vyskytuje sa aj v iných krajinách Strednej a Južnej Ameriky. Choria zvyčajne mladí a ľudia stredného veku, muži sú o niečo častejšie. Zvyčajne sa opisujú lokalizované a menej často generalizované formy. Medzi lokalizovanými formami sa rozlišuje kožná, mukokutánna a viscerálna.

V mieste prenikania patogénu sa spočiatku objavujú zoskupené papulárne vyrážky. Niekedy ochorenie začína okamžite klinickým obrazom angíny alebo ulceróznej stomatitídy. Postupne, v priebehu niekoľkých mesiacov, sa vytvára pomerne rozsiahly hustý infiltrát, ktorý postupne zmäkčuje a podlieha centrálnej nekróze s povrchovou ulceráciou. Povrch vredov je pokrytý granuláciami, ale rast pokračuje do hĺbky aj pozdĺž periférie, pričom zachytáva významné oblasti sliznice ústnej dutiny, hltana, nosohltana s prechodom do vzdialenejších oblastí slizníc a kože. Súčasne sa vyvíja reakcia zo strany regionálnych lymfatických uzlín: zväčšujú sa, stávajú sa bolestivými a zrastajú navzájom a so základnými tkanivami. Neskôr, bez liečby, v dôsledku generalizácie procesu sa ochorenie stáva čoraz viac systémovým.

Diagnóza juhoamerickej blastomykózy je založená na typických klinických prejavoch a laboratórnych údajoch vrátane kultivačných štúdií. Prognóza bez liečby nie je vždy priaznivá a ochorenie môže byť smrteľné.

Liečba tropickej dermatomykózy

Liečba tropických dermatomykóz, ako aj ich analógov z mierneho podnebia, sa zvyčajne vykonáva externými antimykotikami, najmä z azolovej skupiny alebo terbinafínu. V prípade rozsiahleho poškodenia kože pri keratomykóze je indikované systémové použitie antimykotík.

Liečba tropických mykóz kože

Vo všeobecnosti sa liečba tropických kožných mykóz modernými silnými antimykotickými látkami systémového a vonkajšieho účinku vo väčšine prípadov ukazuje ako celkom úspešná. Výber konkrétneho antimykotického činidla bude závisieť od klinického obrazu plesňovej lézie kože a individuálnych charakteristík pacienta, ako aj od možností miestneho farmaceutického trhu.