Tuberkulózne lézie v periférnych lymfatických uzlinách

Podľa známych literárnych údajov sú extrapulmonálne formy tuberkulózy u detí zvyčajne prejavom lymfogénneho alebo hematogénneho šírenia. Pre vznik závažného diseminovaného procesu v detstve je potrebné vytvoriť určité podmienky, ktoré oslabujú detský organizmus. Ide predovšetkým o masívnosť infekcie na pozadí nekvalitného BCG očkovania alebo jeho absencie, nepriaznivé sociálno-ekonomické podmienky a rôzne sprievodné ochorenia. Najtypickejšie pre detstvo sú tuberkulóza periférnych lymfatických uzlín, meningitída a poškodenie kostrového systému.

Postihnutie periférnych lymfatických uzlín

Lézie periférnych lymfatických uzlín sú najčastejšie spôsobené bovinnými mykobaktériami. Toto by sa malo brať do úvahy pri stanovovaní diagnózy v určitých regiónoch Ruska, najmä vo vidieckych oblastiach. Mnohí autori spájajú vývoj špecifického procesu v lymfatických uzlinách s lymfotropizmom MBT a bariérovou funkciou lymfatických uzlín bohatých na prvky mononukleárneho fagocytového systému, v ktorých najčastejšie dochádza k počiatočným reaktívnym (a potom špecifickým) zmenám. Existuje niekoľko názorov na vývoj ochorenia. Cez sliznice ústnej dutiny, očí, kože, kontaktnou alebo alimentárnou cestou MBT preniká do tela s následným zapojením do zápalového procesu lymfatických uzlín rôznych lokalizácií - krčných, axilárnych, submandibulárnych atď.

Podľa našej kliniky boli v 83,3 % prípadov postihnuté lymfatické uzliny krčnej skupiny, v 11,2 % axilárnej. Iba v 5,5 % prípadov bol proces lokalizovaný v trieslových lymfatických uzlinách.

To potvrdzuje lymfohematogénnu cestu šírenia infekcie z čerstvých ložísk zápalu alebo reaktivovaných starých ložísk v pľúcach alebo intratorakálnych lymfatických uzlinách.

Na základe klinických prejavov a povahy tkanivových reakcií existujú tri hlavné formy tuberkulózy periférnych lymfatických uzlín:

• infiltratívna - hustoelastická konzistencia, zväčšené lymfatické uzliny so známkami periadenitídy;
• kazeózny (s fistulami alebo bez nich) - často sa zaznamenáva zapojenie niekoľkých skupín lymfatických uzlín do zápalu;
• induratívny (vláknitý alebo vláknito-kazeózny - ako dôsledok predchádzajúcich dvoch foriem).

Zápal sa vyvíja hlavne na pozadí intratorakálnej tuberkulózy, ktorá spolu určuje závažnosť klinických príznakov a stupeň syndrómu intoxikácie. V ojedinelých prípadoch sa zaznamenávajú izolované formy ochorenia. Za zmienku stojí nízka a v niektorých prípadoch negatívna citlivosť na tuberkulín. Prvými príznakmi ochorenia sú opuch, zväčšenie veľkosti ktorejkoľvek skupiny lymfatických uzlín (od malých až po priemer 1,5-2 cm). Menej často sú postihnuté dve alebo tri skupiny lymfatických uzlín súčasne. Charakteristickými príznakmi sú bezbolestnosť, pohyblivosť, absencia vonkajších príznakov zápalu a periadenitída. Pri absencii špecifickej liečby sa do procesu zapájajú nové skupiny lymfatických uzlín, ktoré tvoria celé konglomeráty. Progresia procesu vedie k objaveniu sa príznakov zápalu - hyperémia, opuch, bolesť. Na tomto pozadí dochádza k fluktuácii v strede konglomerátu, po ktorej nasleduje tvorba fistuly, čo je z epidemiologického hľadiska mimoriadne nepriaznivé pre samotné dieťa aj pre jeho okolie.

Pri stanovovaní diagnózy je dôležité posúdiť epidemiologickú situáciu, charakteristiku klinických prejavov ochorenia, zníženú citlivosť na tuberkulín, nízky titer špecifických protilátok (iba každé tretie dieťa má pozitívne výsledky ELISA, čo je pre tento zápal typické). V periférnej krvi je mierne zvýšená ESR, lymfocytóza, monocytóza, mierna leukocytóza.

Ak existuje podozrenie na ochorenie, je potrebné starostlivo zhromaždiť anamnézu, berúc do úvahy ftiziopediatrické aspekty:

• premorbidné pozadie (frekvencia prechladnutí, anamnéza detských infekcií - mumps, šarlach, osýpky, ovčie kiahne, kiahne);
• kontakt s domácimi zvieratami, najmä mačkami;
• zranenia, modriny, kazivé zuby;
• dynamika citlivosti na tuberkulín so zistením skutočnosti a načasovania infekcie MBT;
• kontakt s pacientom s tuberkulózou (rodinný, pracovný) a jeho trvanie, vykonávanie chemoprofylaxie podľa kontaktu (jej režim, počet liekov).

Na objasnenie aktivity a povahy zápalu sa odporúča použiť biochemické a imunologické metódy vrátane metódy ELISA a klinického krvného testu. Tkanivo lymfatických uzlín sa vyšetruje na MVT (punkčná biopsia alebo chirurgický materiál). Poslednou fázou diagnostiky tuberkulózy periférnych lymfatických uzlín je detekcia MVT bakterioskopiou, výsevom obsahu fistuly, pooperačného materiálu a bioptického materiálu.

Diferenciálna diagnostika

Nešpecifická lymfadenitída. Ochorenie sa vyvíja na pozadí exacerbácie chronickej patológie ORL orgánov alebo regionálne lokalizovanej infikovanej rany, furunkulu atď. Vyznačuje sa výrazným klinickým obrazom so zvýšením telesnej teploty, zmenami v celkovom krvnom teste (zvýšená sedimentácia erytrocytov, leukocytóza, posun leukocytového zloženia doľava). Lokálne v oblasti lymfatickej uzliny - hyperémia kože, bolestivosť, opuch okolitých tkanív a ďalšie klasické príznaky nešpecifického zápalu. Na pozadí nešpecifickej antibakteriálnej liečby sa pozoruje výrazná pozitívna dynamika v priebehu 5-7 dní, čo umožňuje vylúčiť tuberkulózny proces.

Felinóza je benígna lymforetikulóza (ochorenie mačacieho škrabania).

Pôvodcom ochorenia sú chlamýdie, prenášačom sú mačky. K infekcii dochádza pri poškodení kože a slizníc. Inkubačná doba je 1 až 3 týždne. Ochorenie sa často vyvíja akútne, s prudkým zvýšením telesnej teploty, zvýšením regionálnych lymfatických uzlín, reakciou pečene, sleziny a periférnej krvi. Pri predpisovaní tetracyklínových antibiotík sa zaznamenáva rýchla pozitívna dynamika.

Vývojové chyby - stredné a laterálne cysty krku (vyskytujú sa oveľa menej často ako BCG lymfadenitída a felinóza). Stredné cysty existujú dlhodobo vo forme mäkkého elastického útvaru umiestneného nad chrupavkou štítnej žľazy v blízkosti jazylky. Veľkosť útvaru je od 1 do 4 cm, koža pod nimi je nezmenená, pohyblivá. Nebezpečenstvo spočíva v infekcii cysty. V tomto prípade sa rýchlo zväčšuje, je bolestivá. Vzniká fistula. Laterálne cysty sú oveľa menej časté, sú lokalizované medzi hrtanom a predným okrajom sternokleidomastoidného svalu. Veľký význam v diagnostike má punkcia s následným vyšetrením materiálu - tekutina s veľkým počtom buniek valcového alebo riasinkového epitelu.

Toxoplazmóza. Ochorenie je rozšírené medzi divými a domácimi zvieratami, vtákmi. Pôvodcom je intracelulárny parazit, klasifikovaný ako prvok. Postihnuté sú periférne lymfatické uzliny, najčastejšie krčné, axilárne alebo inguinálne skupiny. Ochorenie môže byť akútne alebo latentné. Na rozdiel od tuberkulóznej lymfadenitídy toxoplazmóza nespôsobuje tvorbu abscesov. Do zápalového procesu môže byť zapojený centrálny nervový systém, oči, koža, pľúca a myokard. Existujú pozorovania kombinovaných lézií. Diagnostika toxoplazmózy je komplexná, berúc do úvahy klinické, epidemiologické a laboratórne údaje: detekcia protilátok v krvnom sére v reakcii s Feldmanovým farbivom, v RPC, RIGA, RIF, intradermálny test s toxoplazmínom, ako aj štúdie, ktoré umožňujú detekciu patogénu v punkcii alebo biopsii lymfatickej uzliny pomocou priamej mikroskopie alebo metódy biotestu pri infikovaní experimentálnych zvierat.