Ultrazvuková dopplerografia obličiek

Ultrazvuková dopplerografia je dôležitým doplnkom k ultrazvukovému vyšetreniu obličiek. Pomocou ultrazvukovej dopplerografie možno detegovať stenózu renálnej artérie, v dôsledku čoho sa lekári už nemusia uchýliť k zjednodušenému diagnostikovaniu "vaskulárnej atrofie obličiek". Dopplerografia môže odhaliť patologické stavy ešte pred tým, ako vedie k štrukturálnym zmenám tkaniva.

Renálne aloimplantáty s ultrazvukom môžu byť jasne vizualizované s ich umiestnením do ilickej fossy. Odmietnutie štepu sa môže stanoviť v počiatočnom štádiu. Okrem toho sú presne detekované tepny a žily transplantátu. Ultrazvukový Dopplerovský ultrazvuk môže nahradiť takmer všetky rádionuklidové a angiografické štúdie pri hodnotení transplantovanej obličky.

Ultrazvuková dopplerografia hrá tiež dôležitú úlohu v urologickom a andrologickom štúdiu. Kvôli svojej rýchlosti sa vykonáva v diferenciálnej diagnostike akútnej šľachovej choroby a uľahčuje správne rozhodovanie o operatívnej alebo konzervatívnej liečbe. Ultrazvukový Dopplerovský ultrazvuk poskytuje aj dôležité etiologické informácie pri hodnotení erektilnej dysfunkcie. Táto metóda čoraz viac nahrádza invazívne diagnostické postupy.

Situácie, kedy je indikovaná ultrazvuková dopplerografia:

• Hypertenzia u osôb mladších ako 30 rokov
• Rozdiel medzi veľkosťou pravého a ľavého obličiek je väčší ako 1,5 cm
• Diastolický tlak je vyšší ako 105 mm Hg. Napriek antihypertenzívnej liečbe tromi liekmi, najmä pri ťažkej generalizovanej ateroskleróze
• Zvýšenie kreatinínu pri liečbe ACE blokátorov alebo antagonistov AT-1 receptorov

Indikácie ultrazvukovej dopplerografie renálnych artérií

Ultrazvukový Dopplerov ultrazvuk je indikovaný len s klinickými údajmi, ktoré umožňujú podozrenie na renovaskulárnu hypertenziu. Nemá zmysel skúmať každého pacienta s hypertenziou, čo povedie k neoprávnenému počtu falošne pozitívnych výsledkov.

Vyšetrenie obličiek: technika a normálna ultrazvuková anatómia

Pacient sa vyšetruje prázdnym žalúdkom. Vzhľadom na skutočnosť, že obličkové tepny zvyčajne prechádzajú veľkou hĺbkou, snímač s nízkou frekvenciou s frekvenciou 2,0 až 3,5 MHz

Anatómia a umiestnenie snímača

Pravá renálna artéria sa odchyľuje od aorty v polohe 10 hodín (v priereze) a začína mierne pod miestom nadradenej mezenterickej tepny. Prechádza do zadnej časti a prechádza za dolnú vena cava do brán pravých obličiek. Ľavá renálna artéria sa odchyľuje od aorty približne v 4. Hodine, obvykle na rovnakej úrovni ako pravá. Je možné ho vystopovať asi 3 cm od aorty smerom k bráne. Vizualizácia ľavej renálnej artérie je zvyčajne zložitejšia ako správna, pretože je častejšie skryté plynom v ligujúcich slučkách tenkého čreva.

Merania rýchlosti s uhlovou korekciou sa vykonávajú v piatich bodoch pozdĺž hlavných renálnych artérií. Normálna maximálna rýchlosť je od 50 do 160 cm / s.

Ďalšie renálne artérie sa nachádzajú u 20% jedincov. Aby sa im nestretlo, aorta by mala byť skenovaná v lebečnom a kaudálnom smere z miesta hlavných renálnych artérií.

Obličkové tepny je možné vizualizovať v šikmom koronárnom pozdĺžnom reze s polohou senzora na pravej mediánovej línii alebo v priečnej polohe pri skenovaní brušnej dutiny.

Najlepšie snímky získate umiestnením senzora do stredu medzi xiphoidným procesom a pupkom. Ak sa vizualizácia aorty dotýka plynu v čreve, presuňte snímač vyššie na podčiernú úroveň a sklopte ju smerom nadol, alebo naskrutkujte na väčšiu chvostovú úroveň a sklopte snímač smerom hore. Najlepšie akustické okno je vybrané v závislosti od polohy plynu počas štúdie.

Normálny ultrazvukový obraz obličiek

Pri skúmaní umiestnenia pravých renálnych artérií v farebnom režime sa často určuje oblasť farebnej inverzie v zvlňovacích cievach. Relatívne tmavé odtiene umožnia odlíšiť tento normálny jav jasne farebné zmeny spôsobené v dôsledku neurčitosti stenózu proximálnej renálnej tepny.

Získanie šikmých koronálnych pozdĺžnych záberov sa vykonáva v polohe objektu na ľavej strane. Snímač je umiestnený pozdĺž pozdĺžnej línie. Je naklonený pod uhlom, kým sa na pozdĺžnom úseku nezobrazí dutá žila. Ak plyn v čreve sťažuje vizualizáciu, senzor by mal byť posunutý a naklonený, kým sa nevyberie uspokojivé akustické okno. Aorta je zobrazená za vena cava. Pravá renálna artéria prechádza z aorty rovno v smere snímača. Prietok krvi smerom k senzoru spôsobuje významný posun dopplerovských frekvencií a jasné dopplerovské spektrum. Ľavá renálna artéria, odchádzajúca od aorty, smeruje na opačnú stranu od senzora. Táto rovina je najvhodnejšia na detekciu viacerých renálnych artérií.

Dopplerové spektrá z interkostálnych interlobačných artérií

Obličky sú najlepšie viditeľné v režime B v pozícii pacienta na pravej a ľavej strane. U väčšiny pacientov je možné ich vizualizovať na štandardnej pozícii na zadnej strane. Po získaní optimálnej obraz v režime B, farebný režim, a aktivovať duplexné skenovanie a dôsledne meria hodnotu odporu indexu v proximálnom, strednej a distálnej tretiny tri interlobárních tepien. U zdravých jedincov majú hodnoty indexu rezistencie medzi sebou malé rozdiely v jednej obličke av oboch obličkách. Priemerná hodnota sa vypočíta z indexov rezistencie pre každú obličku.

Hodnoty indexu rezistencie u zdravých jedincov závisia od veku a od oblasti, ktorá sa meria. V hlavnom oni tepny nad riadiacej oblasti (0,65 + 0,17) než vo vzdialenejších malých tepien a tesne pod ním vo interlobárních tepien (0,54 ± 0,20). Porovnateľné údaje možno získať iba pri vyšetrovaní tepien v rovnakom poradí. Najlepšie je vybrať segmentové a interlobačné tepny, pretože tieto cievy je možné ľahko vizualizovať v oblasti spojenia obličkovej panvy a parenchýmu. Zvyčajne sa nachádzajú pod senzorom a spôsobujú významný posun dopplerovských frekvencií, čo vedie k získaniu farebných a spektrálnych snímok dobrej kvality.

Zmeny súvisiace s vekom v indexe rezistencie v tepnách obličiek

Hodnoty indexu rezistencie závisia od veku: čím je staršia osoba, tým sú vyššie. U starších pacientov krvný obeh viac "pulzuje". Vzhľadom na intersticiálnu fibrózu sa zvyšuje odpor krvného obehu obličiek a znižuje sa koncentračná funkcia.

Faktory ovplyvňujúce perfúziu obličiek

Vek nie je jediný faktor ovplyvňujúci index rezistencie v obličkách. V tabuľke sú uvedené vnútrorenálne a extrarenálne faktory, ktoré sa musia brať do úvahy pri interpretácii hodnôt indexu rezistencie. Tieto faktory sú oveľa bežnejšie v transplantovaných obličkách ako v ich vlastných. Ak sú na oboch stranách, neovplyvňujú porovnanie indexu pravostrannej a ľavostnej rezistencie na obličky v diagnostike stenózy renálnej artérie (SPA).

Dôvod zvýšenia	Patofyziológia rezistencie na krvný tok
Akútne zlyhanie obličiek	Opuch obličiek spôsobený intersticiálnym edémom, tubulo-juxtaglomerulárny spätný prúd s kontrakciou mesangia a konstrikciou vazokonstriktorov
Obštrukcia obličkovej panvy	Intersticiálny edém spôsobený reverznou filtráciou tekutiny vo vnútri rúrok v intersticiách
Extrarenálna kompresia	Zvýšený intersticiálny tlak spôsobený subkapsulárnym hematómom alebo inou formáciou
Nízky diastolický krvný tlak	Nedostatok hnacej sily v diastole (napríklad v dôsledku nedostatočnej aortálnej chlopne)
Bradykaryya	Nedostatočný prietok krvi na konci predĺženej diastoly
intersticiálna rublevanie	Intersticiálna fibróza alebo skleróza malých artérií, čo vedie k zriedeniu koncových arteriálnych vetví so zvýšenou odolnosťou voči prietoku krvi
Akútne odmietnutie	Intersticiálna rejekcia: zvýšenie štepu v dôsledku lymfocytového intersticiálneho infiltrátu Odmietnutie ciev: zvýšená rezistencia v dôsledku zúženia malých intracelulárnych artérií
Toxický účinok cyklosporín A.	Cyklosporín A má vasokonstrikčný účinok na dodávkové cievy

Zúženie priesvitu artérie všeobecne vedie ku zrýchleniu prietoku krvi stenózou menej ako 50% spôsobuje mierne zrýchlenie, sa zvyšuje rýchlosť prudko iba zvýšením jeho stupeň, a potom prudko klesá, keď je stenóza blíži 100%. Kvôli tomuto zrýchleniu toku krvi je stenóza s ultrazvukovou dopplerografiou zakódovaná v jasných farbách. Skenovanie vo vysokom rozlíšení nám umožňuje určiť turbulencie vo forme žltozelenej mozaiky, ktorá sa tiahne od stenózy v distálnom smere. Avšak len pomocou farebného režimu nie je možné diagnostikovať stenózu. V podozrivých oblastiach by sa mal získať spektrálny obraz, z ktorého možno určiť rýchlosti toku krvi.

Skúsený odborník (ktorý vykonal viac ako 500 ultrazvukových dopplerografií renálnych artérií) pomocou moderného zariadenia dokáže vizualizovať 70-90% renálnych artérií. Vizualizácia ďalších renálnych artérií je náročnejšia úloha a je úspešná len v 20 až 50% prípadov. Skúsený lekár môže vykonať úplné vyšetrenie za 30 až 45 minút.

Typické vlastnosti ultravzukovymi artérie stenóza obličkovej akcelerácia vysokým prietokom viac ako 20 cm / s (v tomto obrázku, 438 cm / s) a poststenotic turbulencie v lumen postihnutej renálnej artérie.

Diagnostické kritériá stenózy renálnej artérie:

• Maximálna rýchlosť krvného prietoku > 200 cm / s (priama indikácia).
• Rozdiel medzi indexom rezistencie pravého a ľavého bodu> 0,05 (nepriamy znak) - stenóza renálnej artérie v obličkách s nízkym indexom rezistencie.
• Index rezistencie na každej strane je nižší ako zodpovedajúci vek - bilaterálna stenóza renálnej artérie (nepriamy znak).
• Čas rastu je> 70 ms (meraný v segmentálnych tepnách).

Diagnostické kritériá pre stenózu renálnej artérie

Priamym príznakom stenózy renálnej artérie je zvýšenie rýchlosti prietoku krvi v hlavnej renálnej tepne viac ako 200 cm / s. Nepriame znaky sú založené na skutočnosti, že každá stenóza nad 70% spôsobuje poruchy krvného toku v poststenotickom segmente cievy. Posthenstenotické vrcholy sú zaoblené), maximálna rýchlosť krvného prietoku je v tomto prípade iba 8 cm / s. To vedie k poklesu hodnôt indexu rezistencie v post-stenóznom segmente. Porovnanie s opačnou obličkou preukazuje normálnu vlnu v jednej z pravostranných interlobárnych artérií.

Distálnu stenózu možno merať zvýšenou dobou zrýchlenia. Toto je čas od začiatku systolického zrýchlenia do okamihu, keď sa krivka stáva plochá. Hľadanie týchto nepriamych príznakov stenózy vedie k zlepšeniu detekcie stenózy renálnej artérie dokonca aj v prípadoch, keď nie je možné vizualizovať renálne artérie kvôli prítomnosti veľkého množstva plynu v čreve.

U pacientov s fibriláciou predsiení sa maximálna rýchlosť krvného prietoku môže významne meniť v rôznych kardiálnych cykloch v dôsledku zmien objemu mozgovej príhody od kontrakcie ku kontrakcii. Aj keď sa kvalita farebnej izobrazhneny prúdu na každej strane obezity pacienta v tomto prípade bola nízka, je vidieť, že rýchlosť prúdenia Maximálna koncentrácia v krvi sa zvýšil na asi 395 cm / s v pravej a až do približne 410 cm / s do ľavej renálnej artérie.

Transplantovaná oblička - technika výskumu

Metódy štúdia transplantovanej obličky by mal vziať do úvahy skutočnosť, že tepna a Viedeň štep môže mať bizarné tvar než tepny a vo Viedni vlastnej transplantácii obličiek v dôsledku polohy a konfigurácie operačných anastomóz. Vyšetrenie je zvyčajne jednoduchšie v porovnaní s vlastnou obličkou, pretože štep je bližšie k pokožke. Moderné zariadenie vám umožní plne vizualizovať viac ako 95% všetkých tepien transplantátu.

Stenóza transplantovanej artérie

Transplantácia je funkčná jedna oblička, ktorá sa môže podrobiť kompenzačnej hypertrofii. Vzhľadom k tomu, obličiek krv do značnej miery závisí na funkciu obličiek, je možné určiť rýchlosť Prah prietoku dostatočné pre diagnózu stenózy renálnej artérie, natívne obličky. Ak dôjde k hypertrofickému funkčnému štepu, rýchlosť krvného toku v nestenotickej tepne môže byť vyššia ako 250 cm / s. V prípade chronickej regionálneho dysfunkcie zlepšenie prietoku krvi k transplantovanej obličky znižovať jeho veľkosti do 250 cm / s môže znamenať významné stenózy renálnej artérie, v prípade, že rýchlosť prúdenia v ostatných oblastiach bazilárnej tepny je len 50 cm / s.

To znamená, že lokálne zrýchlenie prietoku krvi 2,5krát prestenoticheskogo poststenotic alebo vzdialené (napríklad 260 cm / s v porovnaní s 100 cm / s), je n yamy známkou stenózy v tepne transplantovanej obličky. Citlivosť a špecifickosť ultrazvukovej dopplerografie pri detekcii stenóz presahuje 90%. Na rozdiel od vlastných obličiek na transplantáciu neexistujú žiadne nepriame príznaky stenózy, pretože nie je možné porovnať pravé a ľavé obličky a odolnosť prietoku krvi závisí od mnohých ďalších faktorov.

Transplantačná žilová trombóza

Kompletná trombóza transplantovanej žily je rozpoznávaná nemožnosťou detekcie žíl v oblasti bránky a patognomonickým obojsmerným prietokom krvi v intrarenálnych tepnách.

Tento obrázok je výsledkom maximálneho zvýšenia odolnosti voči prietoku krvi spôsobeného úplnou trombózou renálnej žily. Krv tečúca pozdĺž renálnych artérií k systole sa vracia späť do diastoly. Prietok krvi do renálnych artérií klesá na nulu a priemerná rýchlosť toku krvi v jednom kardiálnom cykle je tiež nulová. To znamená, že na dopplerovom spektre oblasti nad bázou počas období systolického krvného prietoku sa rovnajú oblasti diastolického spätného toku pod základňou. Tento obraz je taký špecifický pre trombózu žíl, ktorý pri zobrazovaní vyžaduje okamžitú chirurgickú intervenciu bez ďalších štúdií.

Arteriovenózne fistuly v transplantovaných obličkách

Najbežnejšou príčinou ich výskytu sú biopsie. Fistula s farebnou dopplerografiou vyzerá ako nešpecifický mozaikový vzor červenej a modrej. Diagnóza sa potvrdí, ak sa v podávacích tepnách znižuje rezistencia s nárastom diastolického prietoku krvi a pulzujúci obraz zvýšeného prietoku krvi sa vyskytuje v drenážnych žilách. Pacienti s veľkou fistulou majú vysoké riziko hemoragických komplikácií počas opakovanej biopsie.

Odmietnutie štepu

Ultrazvuková dopplerografia má osobitný význam pri odhalení skorých príznakov odmietnutia transplantovanej obličky. Zvýšená rezistencia na krvný prietok je skorým znakom odmietnutia, ktorý predchádza porušeniu funkcie obličiek (hladina kreatinínu) takmer dva dni. Zvýšenie rezistencie nie je špecifickým znakom, pretože rôzne intracelulárne a extrarenálne faktory môžu zvýšiť index rezistencie a index pulzácie v transplantovanej obličke.

Pri jedinej detekcii zvýšeného indexu rezistencie nie je možné určiť, či je to spôsobené akútnym post-ischemickým zlyhaním obličiek alebo odmietnutím štepu. Definícia indexu zvýšeného odporu počas série štúdií (každé 3-4 dni) je spoľahlivejšou známkou odmietnutia ako jedna zmena jeho hodnoty. Vzhľadom k tomu, takmer všetky štúdie ukázali zhruba rovnakú diagnostickú hodnotu indexu odporu a indexu pulzácie, denný prírastok indexu pulzácií je najlepším kritériom pre zamietnutie, než je index odporu, ako index pulzácie u pacientov s trvalým nulovou diastolický lepšie odráža malé zmeny systolického prítoku než indexov rezistencie ,

Ak dôjde k zvýšeniu indexu zvlnenia, odporúča sa vykonať biopsiu transplantátu. Na potvrdenie odmietnutia transplantátu sa môže použiť biopsia a predpísať liečbu.

Ak sa zvýšenie indexu zvlnenia nezníži v reakcii na liečbu, liečba môže byť nedostatočná. V takýchto prípadoch sa odporúča vykonať opakovanú biopsiu na posúdenie potreby ďalšej imunosupresie.