Ultrazvukové príznaky ochorení oka

Normálne hemodynamické parametre sa používajú na porovnanie s podobnými parametrami u pacientov s rôznymi cievnymi, zápalovými, neoplastickými a inými ochoreniami zrakového orgánu, a to ako v existujúcom, tak aj v novovytvorenom cievnom riečisku.

Najväčší informačný obsah Dopplerových metód bol zistený v nasledujúcich patologických procesoch:

• predná ischemická optická neuropatia;
• hemodynamicky významná stenóza alebo oklúzia vnútornej krčnej tepny, ktorá spôsobuje zmenu smeru prietoku krvi v povodí očnej tepny;
• kŕč alebo oklúzia centrálnej retinálnej artérie;
• trombóza centrálnej retinálnej žily, hornej oftalmologickej žily a kavernózneho sínusu;
• retinopatia nedonosených detí;
• pseudotumorózne lézie fundusu a očnice;
• nádory oka, jeho adnexov a očnice;
• odlúčenie sietnice na pozadí fibróznych zmien v sklovci a proliferatívneho štádia diabetickej angioretinopatie;
• aneuryzma očnej tepny a kŕčové žily očnice;
• karoticko-kavernózna anastomóza.

Extraorbitálne cievne ochorenia, ako je ateroskleróza ciev a hypertenzia, ktoré spôsobujú zvýšenie rigidity cievnej steny, vedú k splošteniu a zaobleniu systolického vrcholu Dopplerogramu, jeho odchýlke, objaveniu sa ďalšieho vrcholu v systole a výraznému spektrálnemu rozšíreniu.

Keď je ICA upchatá v krku (ak neuzatvára ústie očnej tepny), zaznamenáva sa retrográdny prietok krvi cez očnú tepnu; stáva sa akýmsi mostom, cez ktorý sa realizuje cesta kolaterálneho prietoku krvi do mozgu.

V prípade stenózy vnútornej karotickej tepny (IAR) sa lineárna rýchlosť prietoku krvi (LBFV) na postihnutej strane znižuje tak v oftalmickej tepne, ako aj v jej vetvách. Na pozadí glaukómu so zvýšeným vnútroočným tlakom sa zvyšuje periférny cievny odpor v PCA a v povodí centrálnej retinálnej tepny a rýchlosti v oftalmickej tepne sa môžu znížiť. Pokles rýchlosti v centrálnej retinálnej tepne a PCA nastáva počas proliferatívneho štádia diabetickej angioretinopatie. Závažný edém retrobulbárneho tkaniva a zhrubnutie extraokulárnych svalov pri autoimunitnej oftalmopatii môže spôsobiť ťažkosti s odtokom venóznej krvi z očnice a LBFV v IAR sa dostáva pod normálnu hodnotu. Mnohé patologické stavy, ktoré sa vyvíjajú v cievach priamo zásobujúcich oko, ak sa neliečia včas, rýchlo vedú k strate zraku a ich včasná diagnostika je veľmi dôležitá. Do tejto skupiny patrí spazmus alebo oklúzia centrálnej retinálnej tepny, trombóza centrálnej retinálnej žily a predná ischemická optická neuropatia. V druhom prípade sa počas prvého dňa ochorenia pozoruje vyčerpanie alebo absencia cievneho vzoru okolo hlavy zrakového nervu v dôsledku prudkého poklesu rýchlostných indexov v tejto oblasti. Pokusy o zaregistrovanie cievneho vzoru v nich nie sú vždy úspešné. Počas liečby, zvyčajne počas prvého týždňa, dochádza k reperfúzii v povodí týchto artérií s obnovením prietoku krvi.

Spazmus alebo oklúzia centrálnej retinálnej artérie sa prejavuje absenciou zafarbenia tejto cievy v oblasti disku a retrobulbárnej časti zrakového nervu, sietnica v peripapilárnej oblasti je edematózna. Ak sa zachová čiastočná priechodnosť artérie, spektrogram sa stáva nízkoamplitúdovým v dôsledku poklesu BFV.

Trombóza centrálnej retinálnej žily vedie k významnej zmene intraokulárnej hemodynamiky. Prietok krvi v žile sa nezaznamenáva alebo sa zaznamenáva významný pokles jeho rýchlosti. Preplnenie venózneho riečiska sietnice krvou spôsobuje zvýšenie cievneho odporu v povodí centrálnej retinálnej artérie, diastolická zložka prietoku krvi v artérii je slabo vyjadrená alebo chýba, rýchlosť prietoku krvi v oftalmologickej artérii na postihnutej strane sa kompenzačne znižuje. Hemodynamické zmeny sú sprevádzané charakteristickým obrazom v B-móde: edematózny optický disk a makulárna zóna vyčnievajú, vnútorné membrány oka sa zhrubnú.

Trombóza kavernózneho sínusu, niekedy v kombinácii s trombózou hornej oftalmickej žily, spôsobuje zväčšenie priemeru tejto žily; počas mapovania sa nezafarbí; ak v nej nie je prietok krvi, LSC sa nezaznamená. Pri priechodnosti časti hornej oftalmickej žily môže byť prietok krvi smerovaný do tvárových žíl, pričom sa zachováva venózny typ spektra. V B-móde sa zaznamenáva edém retrobulbárneho tukového tkaniva, expanzia perineurálneho priestoru v očnici a prominencia edémového optického disku.

Výrazné hemodynamické zmeny v oku a očnici sa vyskytujú s tvorbou karoticko-kavernóznej fistuly (KKA). Vzhľadom na to, že klasická triáda tohto ochorenia (exoftalmus, pulzácia očnej buľvy a hučanie v spánku a očnici na postihnutej strane) chýba u približne 25 – 30 % pacientov, správna diagnóza v tejto skupine pacientov sa najprv stanoví ultrazvukovým oftalmologickým vyšetrením s použitím Dopplerovej techniky. Pri porovnávaní s klinickou triádou KKA je možné identifikovať klasickú „ultrazvukovú triádu“ tohto ochorenia:

• dilatácia, niekedy veľmi významná, hornej oftalmickej žily, ktorá je viditeľná v B-móde na pomerne veľkej ploche ako ďalšia zakrivená anechoická tubulárna štruktúra;
• retrográdny prietok krvi v hornej oftalmickej žile v mapovacom režime (farba sa mení z modrej na červenooranžovožltú);
• arterializácia venózneho prietoku krvi v hornej oftalmickej žile (lineárne rýchlosti sa zvyšujú, retrográdny smer prietoku krvi, na Dopplerograme sa tvoria ostré systolické vrcholy).

Preplnenie venózneho riečiska arteriálnou krvou ovplyvňuje hemodynamiku v cievach sietnice a cievovke: narušenie venózneho odtoku z vnútroočných štruktúr vedie k významnému zvýšeniu periférneho odporu v povodí centrálnej sietnicovej artérie a v menšej miere aj v PCA. V centrálnej sietnicovej artérii sa diastolická rýchlosť môže znížiť až do bodu výskytu spätných tokov s registráciou trojfázového Dopplerogramu; v PCA sa RI blíži k jednotke. B-mód demonštruje edém retrobulbárneho tkaniva, optického disku, vnútorných membrán oka a rozšírenie perineurálneho priestoru v očnici.

Dopplerografia má diferenciálno-diagnostický charakter pri detekcii funkčnej skloviny u detí s jazvovými štádiami retinopatie nedonosených detí na pozadí výrazných opacity v sklovci a vláknitých vlákien oddelenej sietnice a cievnych membrán.

Keďže lievikovité odlúčenie sietnice možno simulovať membránovými štruktúrami sklovca v tvare V, na potvrdenie je potrebné v tejto štruktúre detegovať sietnicovú cievu. Je jednoduchšie to urobiť v blízkosti miesta, kde sa sietnica pripája k teliesku zrakového nervu. Signály počas mapovania môžu byť slabo vyjadrené, sledovateľné na jednotlivých fragmentoch sietnice, keď do oblasti skenovania spadne veľká vetva centrálnej sietnicovej artérie. LSC v sietnicových cievach má nízku amplitúdu, rýchlosti sú nižšie ako v centrálnej sietnicovej artérii, niekedy - 2-krát.

V projekcii bublinovito oddelenej cievovky je dobre zaznamenaný arteriálny prietok krvi, rýchlosti prevyšujú rýchlosti v cievach sietnice a väčšina „bublín“ je počas mapovania zafarbená.

U detí s retinopatiou nedonosených sa často nachádza drsný alebo zle definovaný povrazec, fixovaný jedným okrajom v oblasti hlavy zrakového nervu, druhým - v oblasti zadnej kapsuly šošovky a retrolentálneho fibrovaskulárneho tkaniva, čo je u takýchto detí pomerne bežné. Pri takomto ultrazvukovom obraze sa vytvára dojem odlúčenia sietnice v tvare T. Mapovací režim však umožňuje vidieť zvyčajne dobre definovaný arteriálny prietok v projekcii povrazca, ktorého rýchlostné charakteristiky sú často oveľa vyššie ako v cievach sietnice, signály prietoku krvi sú jasnejšie.

Metóda farebného duplexného skenovania má mimoriadny význam pri vyšetrení pacientov s podozrením na oftalmologickú onkológiu. V detskej onkologickej klinike umožňuje detekcia a posúdenie neovaskulárneho lôžka diferenciálnu diagnostiku medzi retinoblastómom, nádorovitými depozitmi tvrdého exsudátu v subretinálnom priestore a vo vrstvách sietnice pri Coatsovej chorobe a fibrovaskulárnymi výrastmi v sklovci v jazvových štádiách retinopatie nedonosených.

Absolútnu väčšinu intraokulárnych malígnych novotvarov u detí predstavuje retinoblastóm. Farebné duplexné skenovanie umožňuje detekciu nádorových ciev v lézii aj v prítomnosti masívnych petrifikačných oblastí.

V jazvových štádiách retinopatie nedonosených detí vytvárajú vyvíjajúce sa fibrovaskulárne štruktúry akustický efekt „plus tkaniva“, ale na rozdiel od retinoblastómu sú signály z prietoku krvi cez malé cievy v jeho projekcii pomerne slabé a prietok krvi je ťažké zaregistrovať kvôli jeho nízkej rýchlosti.

Tvrdé exsudátové usadeniny na funduse detí s Coatsovou chorobou sú na ultrazvuku v B-móde prakticky identické s retinoblastómom. Správna diagnóza sa stanovuje kombináciou sonografických kritérií, z ktorých jedným je avaskularita lézií a zaznamenávanie iba retinálnej cievy na povrchu útvaru, pričom signály z prietoku krvi v nej sú najčastejšie nestabilné, v dôsledku čoho nie je možné zaznamenať prietok krvi.

U dospelých je najdôležitejšou úlohou odlíšiť choroidálny melanóm, ktorý tvorí až 80 % všetkých malígnych vnútroočných nádorov, od pseudotumorovej fázy centrálnej involučnej retinálnej dystrofie, subretinálnych a subchoroidálnych krvácaní, metastáz a hemangiómu choroidu. Kombinácia sonografických znakov vrátane dopplerografických nám umožňuje úspešne sa s touto úlohou vyrovnať.

Choroidálne melanómy sa vyznačujú rozvojom prevažne arteriálnej siete v lézii, na periférii útvaru je jasne rozlíšená jedna alebo viac vyživujúcich ciev, stupeň vaskularizácie sa líši od skromného až po veľmi výrazný. Rozloženie novovytvorených artérií v nádore sa tiež mení u rôznych pacientov. V dôsledku nedokonalej neoplastickej angiogenézy niektoré zložky cievnej steny chýbajú, a preto dopplerogramy ukazujú odchýlky niektorých parametrov prietoku krvi od normy.

Z hľadiska vaskulárnych charakteristík sú choroidálne metastázy, ktoré sú druhými najčastejšími malígnymi vnútroočnými neoplazmami u dospelých, podobné melanómom a diagnóza sa stanovuje na základe kombinácie ultrazvukových kritérií. Veľká výživná arteriálna cieva sa pri metastatickom nádore identifikuje oveľa menej často, stupeň vaskularizácie je zvyčajne stredný a prevláda difúzny, multicentrický rastový vzorec.

Choroidálne hemangiómy časom získavajú rozvinutú cievnu sieť so známkami arteriovenózneho posunu v angio-lôžku a vysokou echogenicitou v B-móde.

Nádorovité vyčnievajúce ložiská na funduse, ktoré vznikajú pri subretinálnych a subchoroidálnych krvácaniach, pseudotumorovej fáze centrálnej involučnej retinálnej dystrofie atď., sú v mapovacom režime avaskulárne, čo v kombinácii s ďalšími parametrami umožňuje diferenciálnu diagnostiku v onkologickej klinike.

Pri presne stanovenej diagnóze intraokulárneho nádoru sú Dopplerove charakteristiky (stupeň a povaha neovaskularizácie, hemodynamické parametre v cievach nádoru) dôležitým kritériom úspešnosti liečby zachovávajúcej orgány. Spolu so znížením objemu nádoru patria medzi pozitívne kritériá aj dezolácia cievneho lôžka v ňom, zníženie LSC, zvýšenie odporu v nádorovej panve, čo bolo hodnotené ako vaskulárna obštrukcia v dôsledku postradiačných nekrotických zmien v lézii, účinkov polychemoterapie, laserovej deštrukcie atď.

CDS pomáha v diferenciálnej diagnostike priestorovo zaberajúcich lézií očnice a adnexov oka, pretože množstvo patologických stavov, ako je dakryoadenitída, zápalový granulóm, hematóm atď., je v B-móde ťažké odlíšiť od neoplastického procesu. Zároveň povaha vaskularizácie nádoru pomáha určiť ich druh. Neurogénne nádory - glióm a meningióm - majú teda rôzny stupeň prekrvenia (pri meningióme je cievna sieť dobre vyvinutá). Pri malom lymfosarkóme lokalizovanom v spojivke očných viečok - očnej buľve sú cievy jednotlivé, viditeľné na povrchu ložísk. V niektorých prípadoch u dospelých, pri hemangiómoch lokalizovaných retrobulbárne, na pozadí kavern, sa zaznamenáva aj niekoľko signálov. Zároveň u detí majú zmiešané hemangiómy v oblasti očných viečok a rabdomyosarkómy dobre vyvinutú cievnu sieť.

V súčasnosti si teda určitý rozsah patologických stavov oka, jeho adnexov a očnice vyžaduje povinné využitie celého arzenálu Dopplerových techník pre včasnú a správnu diagnostiku, od ktorej závisí nielen kvalita života pacienta so zachovaným zrakom, ale často aj samotný život. V niektorých prípadoch Dopplerografia v kombinácii s B-skenovaním pomáha vyhnúť sa drahším, niekedy invazívnym zákrokom, ako je röntgenová angiografia a CT, MRI, a pri niektorých ochoreniach ich v informačnom obsahu prekonáva.