Cirhóza pečene

Cirhóza pečene je chronická polyetiologická difúzna progresívna choroba pečene, ktorá sa vyznačuje výrazným poklesom počtu funkčných hepatocytov, rastúcou fibrózou, reštrukturalizáciou normálnej štruktúry parenchýmu a cievnym systémom pečene, výskytom regeneračných uzlín a rozvojom následnej hepatálnej insuficiencie a portálnej hypertenzie.

[1], [2], [3]

Epidemiológia

Úmrtnosť na cirhózu je v rôznych krajinách od 14 do 30 prípadov na 100 000 obyvateľov.

V súvislosti s ireverzibilitou cirhózy pri hodnotení jej prevalencie medzi obyvateľstvom, hlavným kritériom nie je ani tak ukazovateľ morbidity ako úmrtnosť. V krajinách západnej Európy a USA sa frekvencia podľa pitiev pohybuje od 3 do 9%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Príčiny cirhóza pečene

Cirhóza pečene je progresívna fibróza, ktorá vedie k difúznej dezorganizácii normálnej štruktúry pečene, charakterizovanej tvorbou regeneračných uzlín obklopených hustým vláknitým tkanivom. Symptómy sa často nevyskytujú mnoho rokov a sú často nešpecifické (strata chuti do jedla, až po anorexiu, únavu a stratu telesnej hmotnosti). Symptómy v terminálnom štádiu zahŕňajú portálnu hypertenziu, ascites a zlyhanie pečene. Diagnóza často vyžaduje biopsiu pečene. Liečba je všeobecne symptomatická.

Cirhóza pečene je jednou z hlavných príčin smrti na celom svete. Príčiny tohto ochorenia sú rovnaké ako pri fibróze. Vo vyspelých krajinách je väčšina prípadov spôsobená chronickým zneužívaním alkoholu alebo chronickou vírusovou hepatitídou. V mnohých častiach Ázie a Afriky sa cirhóza pečene vyvíja na pozadí chronickej infekčnej hepatitídy B. Diagnóza tohto ochorenia neznámej etiológie sa stáva čoraz menej častou, pretože sa objavili mnohé príčiny jej vývoja (napríklad chronická hepatitída C, steatohepatitída).

Fibróza nie je synonymom cirhózy. Napríklad vrodená fibróza pečene nie je sprevádzaná rozvojom cirhózy; táto sa tiež nevyskytuje v fibróze zóny 3 pri zlyhaní srdca, v fibróze zóny 1, ktorá je charakteristická pre obštrukciu žlčových ciest, ako aj v medzibunkovej fibróze pozorovanej v granulomatóznych léziách pečene.

Tvorba uzlín bez fibrózy, ktorá sa pozoruje pri čiastočnej uzlovej transformácii pečene, tiež nie je cirhózou.

Podľa pitevných kritérií je cirhóza pečene ireverzibilným difúznym procesom charakterizovaným výraznou fibróznou reakciou, reštrukturalizáciou normálnej architektúry pečene, transformácie uzlín a intrahepatických cievnych anastomóz.

Vírusová hepatitída

Vírusová hepatitída je príčinou vírusovej cirhózy v 10-23,5% prípadov. Podľa obrazového vyjadrenia E. M. Tareeva zohráva vírusová hepatitída rovnakú úlohu vo vývoji cirhózy pečene, ako pri reumatizme vo vývoji srdcových defektov.

Konečný výsledok v cirhózy pečene môže skončiť , chronickej hepatitídy B, chronickej hepatitídy C, chronickej hepatitídy D, a pravdepodobne chronická hepatitída, G. V 30% prípadov (a podľa niektorých - 50% ) chronická aktívna vírusová hepatitída sa vyvíja do cirhózy. Medzi chronickými nositeľmi HBsAg pečeňovej cirhózy sa tvorí v 10% prípadov a podľa morfologických štúdií bioptických vzoriek v 20-60% prípadov. Chronická hepatitída B sa transformuje na cirhózu v 2,3% prípadov.

Cirhóza pečene sa vyvíja u 20 - 25% pacientov s chronickou hepatitídou C a pri histologickej kontrole vzoriek biopsie v 50%.

Najčastejšou cirhózou je genotyp HCV 1b. Cirhóza HCV zostáva kompenzovaná mnoho rokov a nie je rozpoznaná.

Hlavným znakom chronickej hepatitídy D je vysoká cirhóza. Cirhóza pečene sa vyvíja u 13 - 14% pacientov s chronickou hepatitídou D, navyše v skoršom termíne ako u iných vírusových hepatitíd, niekedy len niekoľko mesiacov.

Existuje názor, že cirhóza vírusovej etiológie je charakterizovaná rýchlejším progresom a následne kratšou životnosťou. Vo vírusovej cirhóze, už 5 rokov po diagnóze, je mortalita 70% av prípade alkoholickej cirhózy (s úplným ukončením príjmu alkoholu), 30%.

Autoimunitná hepatitída

Autoimunitná hepatitída je charakterizovaná ťažkým priebehom, jej frekvencia prechodu v cirhóze pečene je vyššia a prognóza je oveľa závažnejšia ako u vírusovej hepatitídy.

[11], [12], [13], [14], [15]

Chronické zneužívanie alkoholu

Chronická intoxikácia alkoholom je príčinou cirhózy v 50% prípadov. Choroba sa zvyčajne vyvíja 10-15 rokov po nástupe zneužívania alkoholu. Podľa Thalera sa cirhóza vyvíja u mužov so 60 gramami konzumovaného alkoholu denne a 20 g u žien počas určeného obdobia.

[16], [17], [18], [19]

Geneticky spôsobené metabolické poruchy

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Nedostatok a1-antitrypsínu

A1-antitrypsín je glykoproteín syntetizovaný v pečeni. Inhibuje trypsín, elastázu, kolagenázu, chymotrypsín, plazmín. Izolovalo sa 24 alel génu a1-antitrypsínu, ktoré sú zdedené codominant. Cirhóza pečene sa vyskytuje u viac ako polovice pacientov s homozygotnou formou deficit a1-antitrypsínový deficit. V krvi pacientov sa znižuje koncentrácia a1-antitrypsínu a a2-globulínu, zatiaľ čo v pečeni sa nachádzajú usadeniny a1-antitrypsínu a tvoria sa protilátky proti nemu. Predpokladá sa, že a1-antitrypsínové usadeniny sú spôsobené predchádzajúcou nekrózou hepatocytov. Nedostatok a1-antitrypsínu v krvi a jeho ukladanie v hepatocytoch spôsobuje hypersenzitivitu pečene na škodlivé účinky alkoholu a iných hepatotropných toxínov, narúša syntézu a transport proteínov. Najčastejšie keď nedostatok a1 antitrypsínu vyvinie primárnej biliárnej cirhóza.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Deficit galaktóza-1-fosfát uridyltransferázy

Vrodený nedostatok galaktózo-1-fosfát-uridyltransferázy vedie k rozvoju galaktozémie. Zároveň sa vytvára cirhóza v ranom detstve. Mechanizmus vývoja tejto cirhózy nie je známy.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Choroby akumulácie glykogénu

Vrodený nedostatok enzýmu amylo-1,6-glykozidázy vedie k vzniku ochorení akumulácie glykogénu a cirhózy pečene.

[40], [41], [42]

Hemochromatóza a hepatocerebrálna dystrofia (Wilson-Konovalovova choroba)

Tieto ochorenia sú geneticky determinované a vedú k rozvoju cirhózy pečene.

[43]

Chemické toxické látky a liečivá

Pod vplyvom nasledujúcich toxických látok sa môže vytvoriť cirhóza pečene:

• priemyselné jedy (tetrachlórmetán, dimetylnitrosamín, chloroform, benzén, nitro a aminozlúčeniny atď.);
• soli ťažkých kovov (chronická otrava ortuťou atď.);
• plesňové jedy (faloidín, faloín, beta-amanitín) spôsobujú masívnu nekrózu pečene, po ktorej nasleduje tvorba cirhózy;
• aflatoxíny (nachádzajú sa v prezimovaných zrnách, kukurici, ryži).

Okrem toho niektoré liečivé látky s ich dlhodobým užívaním môžu spôsobiť rozvoj cirhózy pečene:

• metildofa;
• izoniazid;
• kyselina para-aminosalicylová (PAS);
• iprazid;
• prípravky obsahujúce arzén;
• vo veľkých dávkach;
• cytostatiká (najmä metotrexát);
• steroidné anabolické lieky a androgény.

Androgény, anabolické steroidy, veľké trankvilizéry môžu spôsobiť biliárnu cirhózu. Zvyšok vyššie uvedených liekov môže viesť k rozvoju post-nekrotickej cirhózy v dôsledku akútnej hepatitídy vyvolanej liečivom s submassive alebo small-fokálnou nekrózou.

[44], [45]

Obštrukcia extrahepatického a intrahepatického žlčového traktu

Intrahepatická biliárna obštrukcia autoimunitného genézu vedie k rozvoju primárnej biliárnej cirhózy. Sekundárna biliárna cirhóza sa vyvíja ako dôsledok dlhodobého narušenia odtoku žlče na úrovni veľkých intrahepatických a extrahepatálnych žlčových ciest (cholelitiáza, zápalové a jazvové ochorenia tráviaceho systému, zúženie žlčových ciest, nádory pečeň-pancreatoduodenálnej zóny, vrodené extrahepatické žlčové cesty, cystická rozšírenia to intrahepatálna žlčové kódy - Caroli ochorenia ). Najpriaznivejším podkladom pre rozvoj cirhózy je neúplná obštrukcia žlčových ciest. Cirhóza sa vyvíja v 3-18 mesiacoch. Po porušení priechodnosti.

[46], [47], [48], [49], [50], [51]

Predĺžená venózna stáza v pečeni

Predĺžená venózna kongescia v pečeni prispieva k rozvoju cirhózy pečene. Preťaženie žíl je najčastejšie spôsobené srdcovým zlyhaním (najmä pri trikuspidálnej insuficiencii), menej často konstrikčnou perikarditídou a endoflebitídou pečeňových žíl (choroba Budd-Chiari).

[52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59]

Kombinovaný účinok etiologických faktorov

Približne 50% všetkých cirhóz pečene sa vyvíja pod vplyvom niekoľkých etiologických faktorov. Aktívna vírusová hepatitída B a nadmerné požívanie alkoholu, kongestívne zlyhanie srdca a chronický alkoholizmus sú najčastejšie kombinované. Sú možné aj iné kombinácie etiologických faktorov.

Randyu-Oslerova choroba

Randyu-Oslerova choroba (dedičná hemoragická teleangiektázia) je zriedkavá príčina cirhózy pečene, ktorá sa považuje za špecifický prejav tohto ochorenia a pravdepodobne sa vyvinie v dôsledku vrodenej inferiority cievneho systému pečene a v súvislosti s rozvojom arteriovenóznych aneuryziem.

[60], [61], [62], [63], [64], [65], [66],

Kryptogénna cirhóza

Cirhóza pečene neznámej etiológie (kryptogénna) sa vyvíja v 12-40% prípadov. Kryptogénna cirhóza zahŕňa primárnu biliárnu cirhózu pečene, cirhózu u detí vo veku 6 mesiacov. Až 5 rokov v Indii a ďalších.

Príčinou cirhózy môžu byť aj iné faktory:

• Podvýživa.
• Infekciu. Plazémia malárie nespôsobuje cirhózu. Zdá sa, že cirhóza v malárii je spôsobená podvýživou alebo vírusovou hepatitídou.
• Syfilis môže spôsobiť cirhózu len u novorodencov.
• Pri schistosomiáze vyvolávajú parazitové vajcia rast vláknitého tkaniva v portálových oblastiach. V niektorých krajinách môže byť skutočnou príčinou cirhózy v kombinácii so schistosomiázou iná choroba, napríklad vírusová hepatitída C.
• Granulomatózy. Fokálne granulomy, ako je brucelóza, tuberkulóza a sarkoidóza, sa riešia s rozvojom fibrózy, ale nie sú tu žiadne regeneračné uzly.
• Kryptogénna cirhóza je kolektívny koncept a označuje cirhózu nejasnej etiológie. Jeho frekvencia sa v jednotlivých krajinách líši; v Spojenom kráľovstve tvorí kryptogénna cirhóza 5-10% všetkých cirhóz pečene - av krajinách s vyšším výskytom alkoholizmu, napríklad vo Francúzsku alebo v priemyselných oblastiach Spojených štátov, je ich frekvencia ešte nižšia. Diagnóza kryptogénnej cirhózy sa bude robiť menej často, keď rastú špecifické diagnostické testy. Vývoj metód detekciu HBsAg a protilátok proti vírusu hepatitídy C umožnili stanovenie že mnohé prípady cirhózy, predtým považované za kryptogénne, sú spôsobené vírusovou hepatitídou. Detekcia protilátok proti mitochondriám a hladkým svalom, ako aj dôkladnejšia analýza histologických zmien v pečeni umožňujú priradiť časť kryptogénnej cirhózy autoimunitnej chronickej hepatitíde a PBC. U niektorých pacientov môže byť kryptogénna cirhóza pečene zapríčinená alkoholizmom, ktorý popierajú alebo na ktoré zabudli v priebehu rokov. U niektorých pacientov však musí byť cirhóza rozpoznaná ako kryptogénna.

[67], [68], [69], [70], [71], [72], [73], [74]

Patogenézy

Existujú individuálne rozdiely v rýchlosti progresie fibrózy s transformáciou na cirhózu, morfologický obraz cirhózy, napriek rovnakému škodlivému faktoru. Dôvody týchto rozdielov nie sú známe.

V reakcii na poškodenie rastové regulátory indukujú hepatocelulárnu hyperpláziu (rozvoj regeneračných uzlín) a arteriálny rast (angiogenéza). Cytokíny a rastové faktory pečene (napríklad epitelový rastový faktor, rastový faktor hepatocytov, transformačný rastový faktor alfa, faktor nekrózy nádorov) sa odlišujú od rastových regulátorov. Inzulín, glukagón a intrahepatický prietok krvi sú tiež rozhodujúce pri tvorbe uzlov.

Angiogenéza vedie k tvorbe nových ciev vo vláknitom tkanive obklopujúcom uzly; Tieto intervaskulárne "mostíky" spájajú cievy pečeňovej tepny a portálnej žily s pečeňovými venulami, obnovujúc intrahepatický prietok krvi. Tieto vaskulárne spojenia poskytujú venózny odtok relatívne nízkeho objemu so zvýšeným tlakom, ktorý nie je schopný prijímať taký veľký objem krvi, čím sa zvyšuje tlak v portálnej žile. Takéto zmeny prietoku krvi v uzlinách spolu s kompresiou pečeňových žiliek a regeneračných uzlín prispievajú k rozvoju portálnej hypertenzie.

Cirhóza pečene môže spôsobiť intrapulmonálne posunutie sprava doľava a zhoršenú ventiláciu / perfúziu, a teda hypoxiu. Progresívna strata funkcie pečene vedie k zlyhaniu pečene a ascitu. Hepatocelulárny karcinóm často komplikuje priebeh cirhózy, najmä cirhózy, ktorá je dôsledkom chronickej vírusovej hepatitídy B a C, hemochromatózy, alkoholického ochorenia pečene, deficiencie a1-antitrypsínu a glykogenózy.

[75], [76], [77], [78], [79], [80], [81], [82], [83], [84], [85]

Gistopatologiya

Pri tomto ochorení dochádza súčasne k regenerácii uzlín a fibróze. Úplne netvorené pečeňové uzliny, uzliny bez fibrózy (nodulárna regeneratívna hyperplázia) a vrodená fibróza (t.j. Rozšírená fibróza bez regeneračných uzlín) nie sú skutočnou cirhózou. Ochorenie môže byť mikronodulárne alebo makronodulárne. Mikronodulárna verzia je charakterizovaná rovnomerne malými uzlinami (s priemerom <3 mm) a hustými pravidelnými tvarovanými chumáčmi spojivového tkaniva. V uzloch nie je spravidla žiadna lobulárna štruktúra; terminálne (centrálne) hepatálne žilky a portálové triády sú dezorganizované. Postupom času sa makronodulárny variant často vyvíja, pričom uzly majú inú veľkosť (od 3 mm do 5 cm v priemere) a obsahujú nejakú pomerne normálnu lobulárnu štruktúru portálových triád a centrálnych venúl. Široké vláknité zväzky rôznych hrúbok obklopujú veľké uzly. Zničenie normálnej architektúry pečene znamená koncentráciu portálových triád vo vláknitých šnúrach. Zmiešaná verzia (neúplná stredná cirhóza pečene) kombinuje prvky mikronodulárnych a makronodulárnych variantov.

Patogenéza cirhózy pečene je determinovaná etiologickými znakmi, ako aj mechanizmom samočinnej cirhózy, ktorá je spoločná pre všetky formy tohto ochorenia.

Vírusová cirhóza sa vyvíja v dôsledku pretrvávania vírusovej infekcie a výsledného imuno-zápalového procesu, cytopatického (hepatotoxického) účinku vírusu hepatitídy D a vírusu hepatitídy C, vývoja autoimunitných reakcií.

Pri vývoji autoimunitnej cirhózy zohrávajú hlavnú úlohu autoimunitné reakcie, ktoré spôsobujú výrazný imunitný zápalový proces s nekrózou tkaniva pečene.

V patogenéze alkoholickej cirhózy, poškodenie hepatocytov alkoholom a produkt jeho metabolizmu acetaldehydom, rozvoj autoimunitného zápalového procesu (v reakcii na ukladanie alkoholického hyalínu v pečeni) a stimulácia fibrózy v pečeni pod vplyvom alkoholu majú kľúčový význam.

Dôležitý je pôvod srdcovej (kongestívnej) cirhózy, pokles srdcového výdaja, venózna retrográdna kongescia, pokles perfúzneho tlaku krvi vstupujúcej do pečene, rozvoj hypoxie hepatocytov, čo vedie k atrofii a nekróze hepatocytov, najmä v centrálnej časti pečeňových lobúl.

Vo všetkých prípadoch cirhózy pečene je centrálnym mechanizmom v patogenéze mechanizmus self-progresie cirhózy a stimulácia tvorby spojivového tkaniva.

Mechanizmus samo-progresie cirhózy pečene je nasledovný. Východiskovým faktorom pri morfogenéze cirhózy je smrť parenchýmu pečene. V postnecrotickej cirhóze pečene dochádza k masívnej alebo submassive nekróze parenchýmu. Na mieste stratených hepatocytov odoberie retikulínové jadro, vytvorí sa organická jazva. Plavidlá portálu sa približujú k centrálnej žile. Vytvoria sa podmienky pre prechod krvi z pečeňovej artérie a systému portálnej žily do centrálnej žily, ktorý obchádza sinusoidy nachádzajúce sa v blízkosti neporušených oblastí pečene. Za normálnych podmienok portálna žila a pečeňová tepna cez koncovú platňu darujú svoju krv sinusoidám umiestneným medzi lúčmi hepatocytov v lobuluse a potom krv prúdi zo sínusoidov do centrálnej (pečeňovej) žily.

Prietok krvi, ktorý obchádza sinusoidy v neporušených oblastiach pečene, vedie k ich ischemizácii a potom k nekróze. Pri nekróze sa vylučujú látky, ktoré stimulujú regeneráciu pečene, vyvíjajú sa regeneračné uzly, ktoré stláčajú krvné cievy a prispievajú k ďalšiemu narušeniu prietoku krvi v pečeni.

Produkty rozkladu hepatocytov stimulujú zápalovú reakciu, tvoria sa zápalové infiltráty, ktoré sa šíria z portálových polí do centrálnych častí lobúl a prispievajú k rozvoju postsynusoidálneho bloku.

Zápalový proces v cirhóze pečene je charakterizovaný intenzívnou fibrózou. Vzniká spojivové tkanivo. Obsahujú vaskulárne anastomózy, spájajú centrálne žily a portálne trakty, lobule je fragmentovaná do pseudo-segmentov. Vzťah medzi portálnymi cievami a centrálnou žilou sa mení v pseudo-segmentoch, centrálna žila sa nenachádza v strede pseudo-segmentu a po obvode nie sú žiadne portálové triády. Pseudo-segmenty sú obklopené cievami spojivového tkaniva, ktoré spájajú centrálne žily s vetvami pečeňovej žily (intrahepatické porto-caval shunty). Krv vstupuje okamžite do systému pečeňovej žily, obchádza parenchým parenchýmu a spôsobuje ischémiu a nekrózu. Toto je tiež uľahčené mechanickou kompresiou venóznych ciev pečene spojivovým tkanivom.

Regeneračné uzly majú vlastný novovytvorený portálny trakt, medzi portálnou žilou a pečeňovou tepnou a pečeňovou žilou sa vyvíjajú anastomózy.

V patogenéze všetkých typov cirhózy pečene je tiež veľmi dôležitá aktivácia peroxidácie lipidov, tvorba voľných radikálov a peroxidov, ktoré poškodzujú hepatocyty a prispievajú k ich nekróze.

V posledných rokoch boli hlásené úlohy keshónov v patogenéze cirhózy pečene. Keylony sú tkanivovo špecifické, ale nešpecifické mitotické inhibítory, ktoré regulujú rast tkaniva potlačením bunkového delenia. Nachádzajú sa v bunkách všetkých tkanív. Keylons sú peptidy alebo glykopeptid, ich účinok sa uskutočňuje podľa princípu negatívnej spätnej väzby. Existujú dva typy šalot:

• prvý typ chalonov zabraňuje prechodu buniek pripravujúcich sa na delenie z G fázy bunkového cyklu na S fázu;
• Chalony druhého typu blokujú prechod buniek z fázy G2 do mitózy.

Vedecký výskum zistil, že extrakt pečene pacientov s aktívnou cirhózou pečene nielenže nemá inhibičný účinok, ale dokonca spôsobuje významnú stimuláciu mitotickej aktivity hepatocytov v regenerujúcej sa pečeni. To naznačuje, že Keilons prispievajú k rozvoju regeneračných uzlín v cirhóze pečene.

[86], [87], [88], [89], [90], [91], [92], [93]

Vývoj cirhózy pečene

Nekróza spôsobuje určité zmeny v pečeni; Najdôležitejšie z nich sú kolaps pečeňových lobúl, difúzna tvorba fibróznej septa a výskyt regeneračných uzlín. Bez ohľadu na etiológiu nekrózy je histologický obraz v štúdii pečene vždy rovnaký. Samotná nekróza pri pitve sa už nedá zistiť.

Po nekróze hepatocytovej fibrózy sa vyvíja. Takže po portálnej hepatitíde v porte 1 sa objaví portoportálna fibrózna septa. Nekróza drenáže v zóne 3 vedie k rozvoju centrálnej fibrózy. Po fokálnej nekróze sa vyvíja fokálna (fokálna) fibróza. V oblastiach bunkovej smrti sa vytvárajú regeneračné uzly, ktoré narúšajú normálnu architektúru pečene a vedú k rozvoju cirhózy.

Na periférii regeneračných uzlov v oblasti centrálnej septiky sa zachovali sinusoidy. Prerušenie krvného obehu z portálnej žily funkčného pečeňového tkaniva, najmä centrálnej časti uzlín (zóna 3), môže prispieť k progresii cirhózy aj po odstránení príčiny. Patologická kolagénová matrica sa vytvára v priestore Disse, čím sa zabraňuje normálnemu metabolizmu medzi krvou sínusoidov a hepatocytmi.

Fibroblasty sa objavujú okolo mŕtvych hepatocytov a proliferujúcich duktúl. Fibróza (kolagenizácia) je na začiatku stále reverzibilná, ale po vytvorení v zóne 1 a v segmentoch buniek, ktoré neobsahujú bunky, sa stáva ireverzibilným. Lokalizácia fibróznej septa závisí od príčiny cirhózy. Napríklad pri hemochromatóze ukladanie železa spôsobuje fibrózu portálnej zóny a pri alkoholizme prevláda fibróza zóny 3.

Normálne matrica spojivového tkaniva pečene obsahuje kolagén typu IV, laminín, heparansulfát, proteoglykán a fibronektín. Všetky sú umiestnené v suterénovej membráne. Poškodenie pečene znamená zvýšenie extracelulárnej matrice, ktorá obsahuje kolagén typu I a III, tvorbu fibríl, ako aj proteoglykánov, fibronektínu, kyseliny hyalurónovej a ďalších matricových glykokonjugátov.

Tvorba fibróznej jazvy je výsledkom prevalencie procesov tvorby extracelulárnej matrice počas jej deštrukcie. Ide o komplexné a viaczložkové procesy.

Pravdepodobne v budúcnosti ich lepšie pochopenie umožní vyvinúť nové metódy liečby. Fibróza v počiatočných štádiách vývoja je reverzibilný proces; cirhóza pečene, ktorá je charakterizovaná krížovými väzbami medzi kolagénovými vláknami a regeneračnými uzlami, je nezvratná.

Hepatálna stelátová bunka (tiež nazývaná lipocyt, tuková bunka, Ito bunka, pericyt) je hlavným účastníkom fibrogenézy. Nachádza sa v priestore Disse medzi endotelovými bunkami a povrchom hepatocytov smerujúcich k sínusoidu. Podobné perivaskulárne bunky sa nachádzajú v obličkách a iných tkanivách. V pokoji v stelátových bunkách pečene sú tukové kvapky obsahujúce vitamín A ; obsahujú hlavné zásoby retinoidov tela. Bunky exprimujú desmin, proteín vytvárajúci vlákna vo svalovom tkanive.

Poškodenie pečene aktivuje bunky hviezdice. Oni sa množia a zvyšujú, tukové kvapky obsahujúce retinoidy z nich zmiznú, hrubé endoplazmatické retikulum sa zvyšuje, objavuje sa špecifický proteín hladkého svalstva a-aktín. Zvyšuje sa počet receptorov k cytokínom, ktoré stimulujú proliferáciu a fibrogenézu. V súčasnosti sú málo aktivované aktivačné faktory stelátových buniek. Možno je dôležitý transformačný rastový faktor-beta (TGF-beta), vylučovaný Kupfferovými bunkami. Okrem toho aktivačné faktory hviezdicových buniek môžu byť tiež vylučované hepatocytmi, krvnými doštičkami a lymfocytmi.

Cytokíny, ktoré pôsobia na aktivované bunky, môžu spôsobiť proliferáciu (napríklad rastový faktor krvných doštičiek) a stimulovať fibrogenézu (napríklad TGF-beta). Množstvo ďalších rastových faktorov a cytokínov tiež pôsobí na stelátové bunky, vrátane fibroblastového rastového faktora, interleukínu-1 (IL-1), epidermálneho rastového faktora (EGF) a faktora nekrózy nádoru a (TNF-alfa). Niektoré z nich sú vylučované Kupfferovými bunkami, ako aj samotnými stelátovými bunkami, ktoré poskytujú autokrinnú reguláciu. Okrem toho sú stelátové bunky ovplyvnené acetaldehydom, ktorý vzniká pri metabolizme alkoholu a produkty peroxidácie lipidov, ktoré vznikajú v dôsledku škodlivého účinku alkoholu alebo nadbytku železa. Proliferácia stelátových buniek stimuluje trombín. Poškodenie extracelulárnej matrice stelátovými bunkami prispieva k ich aktivácii.

Aktivované hviezdicové bunky (myofibroblasty) získavajú vlastnosti charakteristické pre bunky hladkého svalstva a sú schopné kontrakcie. Syntetizujú endotelín-1, ktorý môže spôsobiť ich redukciu. Tieto bunky sa teda môžu tiež podieľať na regulácii prietoku krvi.

Ďalším vedúcim faktorom pri tvorbe vláknitého tkaniva je rozpad matricových proteínov. Poskytuje ho množstvo enzýmov nazývaných metaloproteinázy. Existujú 3 hlavné skupiny týchto enzýmov: kolagenáza, gelatináza a stromelyzíny. Kolagenázy ničia intersticiálny kolagén (typy I, II a III), gelatinázy - kolagén bazálnych membrán (typ IV) a želatínu. Stromelyzíny môžu zničiť mnoho ďalších proteínov, vrátane proteoglykánov, laminínu, želatín a fibronektínu. Syntéza týchto enzýmov sa vyskytuje hlavne v Kupfferových bunkách a v aktivovaných stelátových bunkách. Aktivita metaloproteináz je potlačená tkanivovými inhibítormi metaloproteináz (TIMP). Aktivované hviezdicové bunky vylučujú TIMP-1 a preto hrajú hlavnú úlohu nielen pri syntéze vláknitého tkaniva, ale aj pri deštrukcii matrice. Bolo zistené, že u alkoholických ochorení pečene, v cirhotických a cirhotických štádiách, sa obsah TIMP zvyšuje v krvi.

Po poškodení pečene majú veľký význam skoré zmeny v matrici v priestore Disse, ukladanie kolagénu typu I, III a V, ktoré tvoria fibrily, a fibronektín. Sinusoidy sa transformujú do kapilár („kapilára“), vymizne endotelium fenestra, čo narúša metabolizmus medzi hepatocytmi a krvou. Experiment ukázal, že stenóza sínusoidov zvyšuje vaskulárnu rezistenciu v pečeni a spôsobuje portálnu hypertenziu. Progresia fibrózy narúša architektúru pečene a spôsobuje rozvoj cirhózy a portálnej hypertenzie.

[94], [95], [96], [97]

Cytokíny a rastové faktory v pečeni

Okrem účasti na fibrogenéze, cytokíny vykonávajú mnoho ďalších funkcií. Tieto proteíny pôsobia ako hormóny, koordinujú bunkovú diferenciáciu a udržiavajú alebo obnovujú normálnu homeostázu. Poskytujú nielen intrahepatické intercelulárne interakcie, ale aj spojenie pečene s inými orgánmi. Cytokíny sa podieľajú na regulácii metabolizmu aminokyselín, proteínov, sacharidov, lipidov a minerálov. Interagujú s týmito klasickými hormónmi ako glukokortikoidy. Pretože mnohé cytokíny okrem špecifických pro-zápalových účinkov pôsobia ako rastové faktory, pokusy o separáciu cytokínov a rastových faktorov sa zdajú byť trochu umelé.

Pro-zápalové cytokíny ako TNF-a, IL-1 a IL-6 sa tvoria v pečeni, hlavne v Kupfferových bunkách. Okrem toho sú krvné cytokíny inaktivované v pečeni, čo oslabuje ich systémový účinok. Možno, že porušenie tejto inaktivácie v cirhóze je príčinou niektorých pozorovaných imunitných porúch.

Cytokíny sa tvoria za účasti monocytov a makrofágov aktivovaných endotoxínom vylučovaným v čreve. Endotoxémia v cirhóze je spôsobená zvýšením permeability črevnej steny a potlačením aktivity Kupfferových buniek, ktoré absorbovaním endotoxínu neutralizujú a odstraňujú ju. To vedie k produkcii nadbytku monokínov.

Cytokíny spôsobujú niektoré systémové prejavy cirhózy, ako je horúčka a anorexia. TNF-a, IL-1 a interferón a zvyšujú syntézu mastných kyselín, v dôsledku čoho sa vyvíja tuková infiltrácia pečene.

Cytokíny inhibujú regeneráciu pečene. Pod vplyvom IL-6, IL-1 a TNF-a, syntéza proteínov akútnej fázy, vrátane C-reaktívneho proteínu, A-amyloidu, haptoglobínu, komplementu faktora B a alfa1-antitrypsínu, začína v pečeni.

Nezvyčajne vysoká schopnosť pečene regenerovať je známa aj po významnom poškodení, napríklad pri vírusovej hepatitíde alebo v dôsledku jej resekcie. Regenerácia začína interakciou rastových faktorov so špecifickými receptormi bunkovej membrány.

Rastový faktor hepatocytov je najsilnejším stimulátorom syntézy DNA zrelými hepatocytmi, ktorý iniciuje regeneráciu pečene po poranení. Môže sa však syntetizovať nielen bunkami pečene (vrátane stelátových buniek), ale aj bunkami iných tkanív, ako aj nádorovými bunkami. Jeho syntéza je regulovaná mnohými faktormi, vrátane IL-1a, IL-1beta, TGF-beta, glukokortikoidov. Pod vplyvom TGF je tiež zvýšený rast iných typov buniek, ako sú napríklad melanocyty a hematopoetické bunky.

Epidermálny rastový faktor (EGF) sa tvorí v hepatocytoch počas regenerácie. Na membráne hepatocytov je veľký počet receptorov EGF; okrem toho sú v jadre hepatocytov prítomné receptory. Najaktívnejší EGF sa absorbuje v zóne 1, kde je regenerácia obzvlášť intenzívna.

Transformačný rastový faktor a. (TGF-alfa) má reťazcovú časť, ktorá je 30-40% dĺžky jej molekuly, ktorá je homológna s EGF a môže sa viazať na receptory EGF, čo stimuluje reprodukciu hepatocytov.

Transformačný rastový faktor beta1 (TGF-beta1) je pravdepodobne hlavným inhibítorom proliferácie hepatocytov; počas regenerácie pečene sa vo veľkých množstvách uvoľňuje neparenchymálnymi bunkami. V experimente na bunkových kultúrach TGF-beta1 pôsobil ako stimulačné, tak inhibičné účinky, ktoré záviseli od povahy buniek a podmienok ich kultivácie.

Príjem aminokyselín kultiváciou hepatocytov pod vplyvom EGF je zvýšený a pod vplyvom TGF-beta klesá.

Vplyv všetkých rastových faktorov a cytokínov sa realizuje len v interakcii medzi sebou; Mechanizmus tejto interakcie je zložitý, množstvo informácií o nej rýchlo rastie.

[98]

Monitorovanie fibrogenézy

Metabolizmus spojivového tkaniva zahŕňa špecifické proteíny a metabolické produkty, ktorých obsah pri vstupe do plazmy môže byť určený. Získané údaje však odrážajú aktivitu fibrogenézy v tele ako celku a nie v pečeni.

Počas syntézy kolagénových fibríl typu III z molekuly prokolagénu sa uvoľňuje amino-koncový peptid prokolagénu typu III (P-III-P). Jeho obsah v sére nemá diagnostickú hodnotu, ale umožňuje monitorovanie fibrogenézy pečene, najmä u pacientov s alkoholizmom. Pri chronických ochoreniach pečene, primárnej biliárnej cirhóze (PBC) a hemochromatóze môže zvýšená hladina P-III-P odrážať skôr zápal a nekrózu ako fibrózu. Hladina tohto peptidu je zvýšená u detí, tehotných žien a pacientov s renálnou insuficienciou.

Boli študované aj iné látky: propeptid prokolagénu typu IV, laminín, undulín, kyselina hyalurónová, TIMP-1 a integrín-beta 1. Vo všeobecnosti sú tieto faktory vedecky zaujímavé a nemajú klinický význam. V diagnostike pečeňovej fibrózy a cirhózy nemôžu sérologické testy nahradiť biopsiu pečene.

[99], [100], [101], [102], [103]

Patogenéza portálnej hypertenzie

Portál hypertenzia je najdôležitejším syndrómom cirhózy pečene a má komplexnú genézu.

Pri rozvoji portálnej hypertenzie sú dôležité nasledujúce hlavné mechanizmy:

• postinusoidný blok prietoku krvi v pečeni (kompresia vetiev portálnej žily uzlami regenerácie hepatocytov alebo rastov fibrózneho tkaniva);
• perisinusoidale Fibrose;
• prítomnosť arteriovenóznych anastomóz v septe vnútrolobulového spojivového tkaniva (prenos hepatálneho arteriálneho tlaku na portálnu žilu);
• portálna infiltrácia a fibróza;
• zvýšený prietok krvi do pečene.

Prvé tri z týchto faktorov vedú k zvýšeniu vnútrosínusového tlaku, prispievajú k rozvoju ascitu a zlyhania pečene.

Posledné dva mechanizmy portálnej hypertenzie sú zodpovedné za zvýšenie presinusoidného tlaku a rozvoj extrahepatálnych prejavov portálnej hypertenzie.

V dôsledku portálnej hypertenzie sa vyvinuli najdôležitejšie klinické prejavy cirhózy pečene - anastomóz porto-caval, ascites a splenomegália.

Významným dôsledkom vývoja porto-caval anastomóz a bypassu obchádzajúceho pečeňový parenchým je jeho čiastočné funkčné vypnutie. To zasa prispieva k rozvoju bakteriémie (dôsledkom odstavenia retikulohistiociačného systému pečene, intestinálnej dysbiózy a zhoršenej funkcie), endotoxémie; nedostatočná inaktivácia aldosterónu, estrogénu, histamínu; pokles hepatotropných látok vstupujúcich do pečene ( inzulínu, glukagónu ) a zhoršená funkcia hepatocytov.

Najzávažnejším a prognosticky nepriaznivým dôsledkom posunu porto-caval je exogénny (porto-caval) kóma.

[104], [105], [106], [107], [108], [109], [110], [111], [112]

Patogenéza hepatocelulárneho zlyhania

Spolu s portálnou hypertenziou je najdôležitejším prejavom cirhózy pečene hepatocelulárny syndróm a je spôsobený nasledujúcimi dôvodmi:

• pokračujúce pôsobenie primárneho patogénneho (etiologického) faktora a autoimunitných procesov;
• hemodynamické poruchy v pečeni (odstránenie krvi z pečene cez anastomózy porto-caval, intrahepatické posunutie krvi a zníženie krvného zásobenia parenchýmu pečene, poškodenie intragenerálnej mikrocirkulácie).

V dôsledku pôsobenia vyššie uvedených faktorov sa znižuje hmotnosť funkčných hepatocytov a ich funkčná aktivita vedie k rozvoju hepatocelulárnej nedostatočnosti, ktorej najzávažnejším prejavom je hepatálna kóma.

[113], [114], [115], [116], [117], [118], [119], [120], [121]

Príznaky cirhóza pečene

Cirhóza môže byť asymptomatická už mnoho rokov. Prvé príznaky cirhózy pečene sú často nezvyčajné (celková slabosť, anorexia, malátnosť a strata telesnej hmotnosti). Pečeň je zvyčajne hmatateľná a zhutnená, s tupým okrajom, ale niekedy je malá a jej palpácia je ťažká. Uzly zvyčajne nie sú prehmatané.

Pravdepodobne podvýživa spolu s anorexiou a vyčerpanou diétou, nedostatočná sekrécia žlče spôsobujú malabsorpciu tukov a vitamínov rozpustných v tukoch. Typicky je u pacientov s cirhózou spôsobenou alkoholickým ochorením pečene pozorovaná enzymatická insuficiencia pankreasu, ktorá prispieva k malabsorpcii.

Ak je prítomná cholestáza (napríklad v prípade primárnej biliárnej cirhózy), môže sa objaviť žltačka, svrbenie kože a xantázia. Portálna hypertenzia je komplikovaná gastrointestinálnym krvácaním z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka, gastropatie alebo hemoroidných kŕčových žíl; splenomegália a hypersplenizmus; portosystémová encefalopatia a ascites. V terminálnom štádiu ochorenia sa môže vyvinúť zlyhanie pečene, čo vedie ku koagulopatii, prípadne hepatorenálnemu syndrómu a rozvoju žltačky a hepatálnej encefalopatie.

Iné klinické príznaky môžu naznačovať chronické ochorenie pečene alebo chronické nadmerné požívanie alkoholu, ale nie sú charakteristické pre cirhózu pečene: svalová hypotrofia, palmový erytém, zväčšenie príušnej žľazy, biele nechty, kontraktúra Dupuytren, žilky pavúkov (zvyčajne <10), gynekomastia, axilárna strata vlasov, atrofia semenníkov a periférna neuropatia.

[122]

Formuláre

Medzinárodná klasifikácia chronických difúznych ochorení pečene (Svetová asociácia pre štúdium pečene, Acapulco, 1974; WHO, 1978) rozlišuje nasledujúce morfologické formy cirhózy pečene: mikronodulárny, makronodulárny, zmiešaný (makro-mikronodulárny) a nekompletný septál.

Hlavným kritériom pre separáciu cirhózy je veľkosť uzlín.

V mikronodulárnej cirhóze je povrch pečene reprezentovaný malými uzlinami s priemerom približne 1 až 3 mm, pravidelne rozmiestnenými a takmer rovnakej veľkosti, oddelenými tenkou (približne 2 mm širokou) pravidelnou sieťou jazvového tkaniva. Mikroskopicky charakterizované prítomnosťou tenkej, približne rovnakej šírky septa spojivového tkaniva, disekcia pečeňového laloku do oddelených pseudo-segmentov, približne rovnakej veľkosti ako pseudo-segmenty, spravidla neobsahujú portálové dráhy a pečeňové žily.

Pečeň s mikronodulárnou cirhózou sa dramaticky nezvyšuje alebo nemá normálnu veľkosť. Táto forma cirhózy je najcharakteristickejšia pre chronický alkoholizmus, obštrukciu žlčových ciest, hemochromatózu a predĺženú venóznu stázu v pečeni.

Pri makronodulárnej cirhóze sa pečeň zvyčajne prudko deformuje. Jeho povrch predstavujú nepravidelne umiestnené uzly rôznej veľkosti (výrazne viac ako 3 mm, niekedy až 5 cm v priemere), ktoré sú oddelené nepravidelnými, rozdielnymi šírkami vlákien spojivového tkaniva. Mikroskopicky je makronodulárna cirhóza pečene charakterizovaná pseudo-segmentmi rôznych veľkostí; nepravidelná sieť spojivového tkaniva vo forme kordov rôznej šírky, často obsahujúcich tri alebo viac úzko umiestnených portálových triád a centrálnych žíl.

Zmiešaná makro-mikronodulárna cirhóza pečene kombinuje vlastnosti mikro- a makronodulárnej cirhózy a vo väčšine prípadov je prechodným štádiom prechodu mikronodulárnej cirhózy do makronodulárnej.

Zvyčajne, keď sú zmiešané, počet malých a veľkých uzlov je takmer rovnaký.

Neúplná septálna cirhóza je charakterizovaná prítomnosťou septa spojivového tkaniva, pitvaním parenchymu a často končiac slepo, bez spojenia portálneho poľa so stredovou žilou. Je tu regenerácia, ale nie je nodulárna, ale difúzna. Histologicky sa to prejavuje vo forme dvojradových pečeňových platničiek a pseudodulačnej proliferácie hepatocytov („tvorba ružíc“).

Okrem toho sa mikroskopicky izolujú monolobulárne, multilobulárne a monomultilobulárne formy cirhózy pečene.

Typicky je mikronodulárna cirhóza monolobulárna (mikronodulárne uzliny sa skladajú z časti jedného lobulusu); makronodulárny multilobular (falošné laloky zahŕňajú pozostatky mnohých lobúl); makromiconodular monomultilobular (počet mono- a multilobulových lalokov je približne rovnaký).

[123], [124], [125],

Klasifikácia cirhózy pečene

Jednotná klasifikácia cirhózy neexistuje. Väčšina odborníkov považuje za vhodné klasifikovať cirhózu v závislosti od etiológie, morfologických charakteristík, štádia portálnej hypoxie a hepatocelulárnej nedostatočnosti, aktivity zápalového procesu, možností priebehu.

[126], [127], [128]

Diagnostika cirhóza pečene

Cirhóza pečene sa diagnostikuje, keď sa v nej zistí viacero miest v kombinácii s fibrózou. To sa môže uskutočniť priamym zobrazovaním, ako je laparotómia alebo laparoskopia. Je však nepraktické vykonávať laparotómiu špecificky pre diagnózu cirhózy, pretože aj pri kompenzovanej funkcii pečene môže byť príčinou vzniku zlyhania pečene.

S laparoskopiou na povrchu pečene viditeľné uzly, ktoré môžu byť podrobené cielenej biopsii.

Keď scintigrafia odhalila zníženie absorpcie rádiofarmák, jeho nerovnomerné rozdelenie a absorpcia slezinou a kostnou dreňou. Uzly sa nevykreslujú.

Keď sa ultrazvuk (ultrazvuk pečene) príznaky cirhózy sú nerovné hustoty a pečeňového tkaniva oblasti zvýšenej echogenicity. Zvyšná časť chvosta je zvýšená. Pred objavením sa ascites však ultrazvukové údaje neumožňujú diagnostiku cirhózy. Regeneračné miesta sa môžu podobať oblastiam fokálneho poškodenia pečene. Aby sa vylúčila ich malígna povaha, je potrebné dynamické pozorovanie alebo stanovenie hladiny a a-fetoproteíne.

Diagnóza cirhózy a jej komplikácie pomocou počítačovej tomografie (CT) je ekonomicky životaschopná. CT vyšetrenie brušnej dutiny umožňuje odhadnúť veľkosť pečene a odhaliť nerovnosti jej povrchu spôsobené uzlami. Na počítačových tomogramoch nie je možné rozlíšiť uzly regenerácie od zvyšku tkaniva pečene. CT vyšetrenie odhaľuje tukové infiltrácie, zvýšenie hustoty pečeňového tkaniva spôsobené ukladaním železa a lézie. Po intravenóznom podaní kontrastnej látky sa vizualizujú portálne a hepatálne žily, ako aj kolaterálne cievy a zväčšená slezina - spoľahlivé znaky portálnej hypertenzie. Identifikácia veľkých kolaterálnych ciev, ktoré sú zvyčajne umiestnené okolo sleziny alebo pažeráka, slúži ako dodatočná informácia ku klinickým príznakom chronickej portosystémovej encefalopatie. Detekcia ascitu je možná. V prítomnosti žlčníka alebo v spoločných žlčových kanáloch na počítačových tomogramoch, môžete vidieť ich tiene. CT vyšetrenie je účinnou metódou na monitorovanie cirhózy. Pod kontrolou CT môžete vykonávať cielenú biopsiu pečene s minimálnym rizikom.

Diagnostika cirhózy z biopsie môže byť zložitá. Zafarbenie na retikulíne a kolagéne umožňuje odhaliť okolo uzlín okraj vláknitého tkaniva.

Nedostatok portálnych traktov, porucha cievneho vzoru, identifikácia vetiev pečeňovej tepny, ktoré nie sú sprevádzané vetvami portálnej žily, prítomnosť uzlín s fibróznou septa, heterogenita veľkostí a výskyt hepatocytov v rôznych oblastiach, zhrubnutie pečeňových lúčov má diagnostický význam.

[129]

Vyhodnotenie funkcie pečene

zlyhanie pečene prejavuje žltačka, ascites, encefalopatie, nízka úroveň sérový albumín, nedostatok protrombínu, ktoré nie je možné opraviť vymenovanie nedostatok vitamínu K vitamín k.

Portálna hypertenzia je diagnostikovaná na základe splenomegálie a kŕčových žíl pažeráka, ako aj zvýšeného tlaku v portálnej žile, ktorý je možné zistiť pomocou moderných výskumných metód.

Dynamické pozorovanie klinického a histologického obrazu, ako aj biochemických ukazovateľov funkcie pečene umožňuje vyhodnotiť priebeh cirhózy, ktorá môže byť progresívna, regresívna alebo stabilná.

[130], [131], [132], [133]

Príklady formulácie diagnózy cirhózy

Diagnóza každého pacienta má byť formulovaná s uvedením etiológie, morfologických zmien a funkcie pečene. Ďalej sú uvedené príklady podrobných klinických diagnóz.

1. Krupnouzlovoy progresívna cirhóza vo výsledku hepatitídy B s hepatocelulárnou nedostatočnosťou a portálnou hypertenziou.
2. Malá nodová regresná alkoholická cirhóza s hepatocelulárnou insuficienciou a minimálnymi príznakmi portálnej hypertenzie.
3. Zmiešaná malá a veľká uzlina progresívna cirhóza v dôsledku striktúry žlčových ciest s miernou hepatocelulárnou insuficienciou a portálnou hypertenziou.

[134], [135], [136], [137], [138],

Laboratórne a inštrumentálne údaje pre cirhózu pečene 

1. Kompletný krvný obraz : anémia (zvyčajne s dekompenzovanou cirhózou pečene), s rozvojom syndrómu hypersplenizmu - pancytopénia; v období exacerbácie cirhózy - leukocytóza (možný je posun vzorca leukocytov vľavo), zvýšenie ESR.
2. Všeobecná analýza moču: v aktívnej fáze ochorenia, ako aj vo vývoji hepato-renálneho syndrómu, proteinúrie, cylindrúrie, mikrohematurie.
3. Biochemická analýza krvi: zmeny sú výraznejšie v aktívnych a dekompenzovaných fázach cirhózy pečene, ako aj vo vývoji hepatocelulárneho zlyhania. Hyperbilirubinémia je zaznamenaná so zvýšením konjugovaných aj nekonjugovaných frakcií bilirubínu ; hypoalbuminémia, hyper alfa2 a y-globulinémia; vzorky s vysokým obsahom tymolu a nízko sublimatických vzoriek; gipoprotrombinemii; zníženie obsahu močoviny, cholesterol v krvi ; vysoká aktivita alanínaminotransferázy, y-glutamyltranspeptidázy a orgánovo špecifických enzýmov v pečeni: fruktóza-1-fosfát-aldoláza, argináza, ornitináza ornitináza, ornitináza, ornitináza, ornitináza, antropogénne pečeňové enzýmy: fruktosa-1-fosfát-aldolasa, argináza, antropogénne pečeňové enzýmy: fruktosa-1-fosfát-aldoláza, argináza, transpididáza z fruktózy-1-fosfátu pri aktívnej cirhóze pečene sa prejavujú biochemické prejavy zápalového procesu - obsah haptoglobínu, fibrínu, kyselín sialových, séromukoidov v krvi; obsah prokolagén-III-peptidu, prekurzora kolagénu, je zvýšený, čo indikuje tvorbu spojivového tkaniva v pečeni (normálne je obsah amino-koncového prokolagén-III-peptidu v rozsahu od 5 do 12 ng / ml).
4. Imunologická štúdia krvi: zníženie počtu a aktivity supresorov T-lymfocytov, zvýšenie hladiny imunoglobulínov, precitlivenosť T-lymfocytov na špecifický pečeňový lipoproteín. Tieto zmeny sú výraznejšie v aktívnej fáze cirhózy.
5. Ultrazvuk pečene: v skorých štádiách cirhózy sa zistí hepatomegália, pečeňový parenchým je homogénny, niekedy hyperechogénny. Ako choroba postupuje s mikronodulárnou cirhózou pečene, objavuje sa homogénne zvýšenie echogenity parenchýmu. V prípade makronodulárnej cirhózy je pečeňový parenchým heterogénny, detekujú sa regeneračné uzly so zvýšenou hustotou, zvyčajne menšie ako 2 cm v priemere, a pečeňové kontúry môžu byť abnormálne v dôsledku regeneračných uzlov. A.I. Shatikhin a I.V. Makolkin (1983) naznačujú, že prepínanie ozveny do priemeru 1 cm sa má označiť ako malé ohnisko a viac ako 1 cm - ako veľká fokálna akustická nehomogenita. Malá heterokomogenita najčastejšie zodpovedá mikronodulárnej cirhóze pečene, veľkej fokálnej až makronodulárnej cirhóze a prítomnosti heterogenity oboch veľkostí - zmiešanej makromikro-nodulárnej cirhóze pečene. Ako fibróza postupuje, veľkosť pravej sa znižuje a zvyšujú sa ľavé a chvostové laloky pečene. V konečnom štádiu cirhózy pečene môže byť významne znížená veľkosť. Tiež sa zistí zväčšená slezina a prejavy portálnej hypertenzie.
6. Laparoskopia. Makronodulárna cirhóza má nasledujúci charakteristický vzor - určujú sa veľké (viac ako 3 mm v priemere) uzly okrúhleho alebo nepravidelného tvaru; hlboké odtiene sivej bielkoviny spojivového tkaniva medzi uzlami; novovytvorené uzly sú jasne červené a predtým vytvorené uzly majú hnedastú farbu. Mikronodulárna cirhóza sa vyznačuje miernou deformáciou pečene. Pečeň má jasne červenú alebo sivasto-ružovú farbu, uzliny nie sú väčšie ako 0,3 cm v priemere. V niektorých prípadoch nie sú viditeľné regeneračné uzliny, dochádza len k zhrubnutiu kapsuly pečene.
7. Ihlová biopsia pečene. Pri mikronodulárnej cirhóze sú bežné tenké, rovnako široké spojivové tkanivá septa, ktoré rozdeľujú pečeňový lalok do jednotlivých pseudo-segmentov, približne rovnakej veľkosti. Pseudodolves iba občas obsahujú portálové plochy a hepatálne žily. Každý lobule alebo väčšina z nich je zapojená do procesu. Regeneračné uzly nepresahujú 3 mm. Makronodulárnu cirhózu charakterizujú pseudo-segmenty rôznych veľkostí, nepravidelná sieť spojivového tkaniva vo forme kordov rôznej šírky, ktoré často obsahujú úzke portálové triády a centrálne žily. Zmiešaná makromiconodular cirhóza kombinuje vlastnosti mikro- a makronodulárnej cirhózy.

Pre neúplnú septálnu cirhózu sú charakteristické nasledujúce prejavy:

• spojivového tkaniva septa, pitva parenchymu (často končia slepo, bez spojenia portálneho poľa so stredovou žilou);
• regeneračné uzliny nie sú viditeľné;
• regenerácia získava difúzny charakter a prejavuje sa vo forme dvojradových pečeňových platní a pseudodulárnej proliferácie hepatocytov.

7. Skenovanie rádioizotopom odhalí hepatomegálnosť, difúzny charakter zmien v pečeni, splenomegáliu. Keď rádioizotopová hepatografia odhalila zníženie sekrečnej-vylučovacej funkcie pečene.
8. Pri vírusovej cirhóze v sérových markeroch hepatitídy B sú detegované C, D.
9. Fegdy a fluoroskopia pažeráka a žalúdka odhaľujú kŕčové žily pažeráka a žalúdka, chronickú gastritídu a u mnohých pacientov - vred žalúdka alebo dvanástnikový vred.

[139], [140], [141], [142]

Klinické a morfologické vzťahy

1. Povaha moci. Pri cirhóze sa často redukujú tukové rezervy a svalová hmota, najmä u ľudí trpiacich alkoholizmom au pacientov patriacich do skupiny C podľa dieťaťa. Svalová atrofia je spôsobená poklesom syntézy proteínov vo svaloch spojených s poškodením metabolizmu proteínov v tele ako celku. Ako choroba postupuje, energetický výdaj tela v stave pokoja sa zvyšuje. Tento vzor pretrváva aj po transplantácii pečene, ak je pacient zle vyživovaný.

U pacientov s cirhózou pečene sa môže zhoršiť chuť a vôňa. Nedostatok pozornosti, ktorú pacienti (najmä tí, ktorí trpia alkoholizmom) venujú stavu ústnej dutiny a jej hygiene, vedie k častému poškodeniu zubov a parodontu, aj keď samotná cirhóza pečene na tieto ochorenia nepredurčuje.

2. Očné príznaky. U pacientov s cirhózou pečene sa v porovnaní s populáciou ako celok častejšie vyskytuje retrakcia očných viečok a oneskorenie horného viečka z očnej buľvy.

Nie sú žiadne príznaky ochorenia štítnej žľazy. Hladina voľného tyroxínu v sére je normálna.

3. Zvýšenie príušných slinných žliaz a Dupuytrenova kontraktúra sa môžu vyskytnúť aj pri alkoholickej cirhóze.
4. Symptóm "paličky" a hypertrofická osteoartropatia môžu komplikovať cirhózu, najmä žlčovú. Môžu byť spôsobené krvnými doštičkami, ktoré ľahko prechádzajú cez pľúcne arteriovenózne skraty do periférneho lôžka a upchávajú kapiláry, čím uvoľňujú rastový faktor krvných doštičiek.
5. Svalové kŕče v cirhóze sa vyvíjajú významne častejšie ako u ľudí so zdravou pečeňou. Ich frekvencia koreluje s prítomnosťou ascitu, nízkym stredným arteriálnym tlakom a aktivitou plazmového renínu. Svalové kŕče sa často úspešne liečia podávaním chinínsulfátu. Zvýšenie účinného objemu cirkulujúcej krvi sa môže dosiahnuť týždennou transfúziou ľudského albumínu.
6. Steatorrhea sa často vyskytuje aj v neprítomnosti pankreatitídy alebo alkoholizmu. Jej príčinou môže byť zníženie vylučovania žlčových kyselín pečeňou.
7. Splenomegália a dilatácia venózneho kolaterálu na prednej abdominálnej stene zvyčajne indikujú prítomnosť portálnej hypertenzie.
8. Často sa vyvíja prietrž brušnej steny s ascites. Nemali by sa radikálne liečiť, ak nie sú život ohrozujúce alebo ak ascites nie je dostatočne kompenzovaný.
9. Gastrointestinálne symptómy. Endoskopické vyšetrenie odhalí kŕčové žily. V štúdii u 324 pacientov s cirhózou pečene malo 11% peptické vredy. Nosiče HBsAg sa vyvíjajú častejšie. V 70% prípadov boli asymptomatickí. Vredy sa vyvíjajú častejšie v dvanástniku ako v žalúdku, liečia sa pomalšie a častejšie sa opakujú ako u pacientov, ktorí netrpia cirhózou.

Dysbakterióza tenkého čreva s alkoholickou cirhózou sa vyvíja v 30% prípadov, častejšie, ak je prítomná ako v neprítomnosti ascitu (37% oproti 5%).

10. Primárna rakovina pečene je bežnou komplikáciou všetkých foriem cirhózy, s výnimkou žlčových a kardiogénnych. Predpokladá sa, že metastázy nádorov do pečene sa zriedkavo pozorujú, pretože pri cirhóze sa zriedkavo vyvíjajú extrahepatické lokalizačné tumory. Pri porovnávaní frekvencie metastatických nádorov pečene u pacientov s cirhózou pečene a bez nej sa ukázalo, že prítomnosť cirhózy ju neovplyvňuje.
11. Žlčové kamene. U ultrazvuku u pacientov s chronickými ochoreniami pečene sa zistili žlčové kamene (zvyčajne pigmentované) u 18,59% mužov a 31,2% žien, čo je 4-5 krát častejšie ako u populácie. Prítomnosť kameňov neovplyvňuje prežitie. Nízky pomer žlčových kyselín a nekonjugovaného bilirubínu a veľmi vysoká hladina mono-konjugovaného bilirubínu v žlči predisponujú k vývoju pigmentových kameňov. V prípade nekomplikovaného ochorenia žlčníkových kameňov sa treba zdržať chirurgickej liečby, pretože riziko chirurgického zákroku je veľmi vysoké.
12. Chronická recidivujúca pankreatitída a kalcifikácia pankreasu sa často vyskytuje pri alkoholickom ochorení pečene.
13. Porážka kardiovaskulárneho systému. U pacientov s cirhózou pečene sa ateroskleróza koronárnych artérií a aorty vyvíja menej často ako vo všeobecnej populácii. Pri pitve pacientov s cirhózou sa infarkt myokardu vyskytuje takmer štyrikrát menej ako u jedincov bez cirhózy. Pri cirhóze pečene sa zvyšuje srdcový výdaj, srdcová frekvencia a celková periférna vaskulárna rezistencia a krvný tlak. Pri testovaní s cvičením maximálne hodnoty srdcovej frekvencie a srdcového výdaja nedosahujú očakávané hodnoty, zaznamenávajú sa príznaky dysfunkcie autonómneho nervového systému. V dôsledku zníženého vaskulárneho tonusu nie je reakcia obehového systému a obličiek na zvýšenie cirkulujúceho objemu krvi dostatočne výrazná. To je čiastočne spôsobené znížením citlivosti na katecholamíny a zvýšenou syntézou v cievnej stene oxidu dusnatého. U pacientov s cirhózou pečene, patriacich do skupiny C podľa dieťaťa, je obsah oxidu dusnatého vo vydychovanom vzduchu 2-krát vyšší ako u zdravých ľudí.
14. Poškodenie obličiek. Pri všetkých formách cirhózy pečene je poškodený krvný obeh v obličkách. Znižuje sa najmä prívod krvi do kortikálnej vrstvy, čo prispieva k rozvoju hepatorenálneho syndrómu. Hypotenzia a šok pozorované v terminálnom štádiu cirhózy. Spôsobiť akútne zlyhanie obličiek.

V glomeruloch dochádza k zahusťovaniu mesangia a v menšej miere k stenám kapilár (cirhotická glomeruloskleróza) V mesangiu sa často zisťuje ukladanie IgA, najmä počas alkoholizmu, ktoré sa zvyčajne vyskytuje latentne, ale niekedy môže byť sprevádzaná proliferatívnou odpoveďou a klinickými prejavmi glomerulárnej insuficiencie. S rozvojom kryoglobulinémie a membranoproliferatívnej glomerulonefritídy.

15. Infekčné komplikácie. V cirhóze pečene je znížená fagocytová aktivita buniek retikuloendotelového systému, čo je čiastočne spôsobené portosystémovým posunom krvi. V dôsledku toho sa často vyvíjajú bakteriálne infekcie (zvyčajne spôsobené črevnou mikroflórou). Tieto komplikácie sa každoročne pozorujú u 4,5% pacientov s cirhózou pečene.

V terminálnom štádiu cirhózy sa často pozoruje septikémia; mal by byť vylúčený vo všetkých prípadoch horúčky a zhoršení stavu pacientov. Septikémia často nedokáže včas diagnostikovať. Nesmieme zabúdať na možnosť spontánnej bakteriálnej peritonitídy. Hladina IL-6 v plazme (viac ako 200 pg / ml) môže slúžiť ako citlivý indikátor infekcie pri hospitalizácii pacientov s dekompenzovanou cirhózou.

Výskyt tuberkulózy u pacientov s cirhózou pečene sa znížil, ale tuberkulózna peritonitída sa stále vyskytuje a často zostáva nerozpoznaná. Bolo tiež zistené, že infekcie dýchacích ciest u pacientov s cirhózou pečene začali prúdiť ľahšie.

16. Metabolizmus liekov. Biopsia pečene ukazuje pokles metabolizmu liečiva v dôsledku zníženia počtu funkčných hepatocytov. Metabolická aktivita zvyšných hepatocytov sa neznižuje.

[143], [144], [145], [146], [147], [148], [149], [150]

Histokompatibilné antigény (HLA)

HLA-B8 antigén je detegovaný u 60% pacientov s chronickou hepatitídou, ktorí nemajú HBsAg. Zvyčajne sú to ženy mladšie ako 40 rokov, u ktorých liečba kortikosteroidmi umožňuje dosiahnuť remisiu. Keď sérologický výskum odhalil nešpecifické protilátky a vysoké hladiny y-globulínov. Pri chronickej hepatitíde pozitívnej na HBsAg sa deteguje antigén HLA-B8 s frekvenčnou charakteristikou všeobecnej populácie. Častejšie u pacientov s HBsAg-negatívnou chronickou hepatitídou sa nachádza antigén triedy DL3 II HLA systému.

Pri alkoholovej chorobe pečene existujú rozdiely vo frekvencii detekcie antigénov HLA v závislosti od regiónu.

Bolo nadviazané spojenie idiopatickej hemochromatózy s antigénmi A3, B7 a B14 HLA systému. Prítomnosť genetického spojenia s antigénmi A a B HLA vám umožňuje identifikovať vysoké riziko ochorenia u bratov a sestier pacienta.

Údaje o vzťahu primárnej biliárnej cirhózy s antigénmi triedy II HLA systému sú protichodné.

[151], [152], [153], [154], [155], [156], [157], [158], [159], [160], [161]

Gipyerglobulinyemiya

Chronické ochorenia pečene sú sprevádzané zvýšením hladín globulínov v sére, najmä y-globulínov. Elektroforéza zvyčajne odhaľuje polyklonálnu povahu hyper-y-globulinémie, hoci v zriedkavých prípadoch môže byť monoklonálna. Zvýšenie hladiny y-globulínov je čiastočne spôsobené zvýšením hladiny autoprotilátok tkaniva, napríklad hladkých svalov. Hlavným dôvodom je porušenie čistenia črevných antigénov postihnutých pečeňou. Sérová cirhóza zvyšuje hladinu protilátok proti antigénom produkovaným v gastrointestinálnom trakte, najmä voči antigénom Escherichia coli. Tieto antigény obchádzajú pečeň, prechádzajú cez portosystémové anastomózy alebo prostredníctvom intrahepatických skratov, ktoré sa tvoria okolo uzlín v pečeni. Dostávajú sa do systémového obehu, stimulujú produkciu protilátok, najmä v slezine. Podobne sa môže vyvinúť systémová endotoxémia. Okrem toho IgA a ich komplexy s antigénom môžu vstupovať do obehu. Pri chronických ochoreniach pečene sa znižuje aktivita T-supresorov, ktoré potláčajú B-lymfocyty, čo prispieva k zvýšeniu produkcie protilátok.

[162], [163], [164], [165], [166], [167], [168], [169], [170],

Diagnostická hodnota biopsie vpichu pečene

Biopsia prepichnutia môže hrať kľúčovú úlohu pri určovaní etiológie cirhózy a pri určovaní jej aktivity. Ak existujú kontraindikácie biopsie (napríklad ascites alebo poruchy zrážanlivosti), mali by sa vykonávať cez jugulárnu žilu. Na vyhodnotenie progresie ochorenia je žiaduce vykonávať biopsiu v priebehu času.

Aby sa získali dostatočne veľké vzorky pečeňového tkaniva a aby sa zabránilo poškodeniu iných orgánov (najmä žlčníka) v prípade cirhózy pečene, pri vizuálnej kontrole počas ultrazvukového vyšetrenia alebo CT sa zobrazí cielená biopsia s akútnou ihlou.

[171], [172], [173], [174], [175], [176]

Liečba cirhóza pečene

Vo všeobecnosti je liečba cirhózy symptomatická a pozostáva z vylúčenia škodlivých činidiel, terapeutickej výživy (vrátane dodatočných vitamínov) a liečby hlavných prejavov a komplikácií. Je potrebné sa vyhnúť liekom proti alkoholu a hepatotoxickým látkam. Dávky liekov metabolizovaných v pečeni by sa mali znížiť.

Pacienti s kŕčovými žilami pažeráka a žalúdka potrebujú vhodnú liečbu na prevenciu krvácania. Pozitívny výsledok liečby môže následne spomaliť rozvoj fibrózy pečene. Transplantácia pečene sa má vykonať v terminálnom štádiu zlyhania pečene u príslušných kandidátov.

Niektorí chorí ľudia naďalej zneužívajú alkohol. Lekári by mali byť pripravení na vznik abstinenčného syndrómu počas hospitalizácie.

Kompenzovaná cirhóza pečene vyžaduje dynamické monitorovanie pre včasnú detekciu hepatocelulárnej nedostatočnosti. Liečba cirhózy pečene je účinná len vtedy, ak si zachovávate vyváženú stravu a zdržiavate sa alkoholu.

Ak pacient nie je vyčerpaný, stačí užiť 1 g proteínu na 1 kg telesnej hmotnosti. Metionín alebo rôzne hepatoprotektory sa nemusia predpisovať. Odmietnutie masla a iných tukov, vajec, kávy a čokolády nemá žiadnu terapeutickú hodnotu.

Pri stabilnom priebehu cirhózy nie je potrebné odporúčať suplementáciu aminokyselín s rozvetveným reťazcom. Pri ťažkej dystrofii je pravidelná strava užitočná na doplnenie častého mimoriadneho príjmu malých porcií jedla. Kompletná enterálna výživa po dobu 3 týždňov je sprevádzaná zvýšením hladiny albumínu a zlepšením prognostického indexu určeného podľa systému Childových kritérií.

S rozvojom hepatocelulárnej nedostatočnosti, sprevádzanej edémom a ascites, je ukázané obmedzenie príjmu sodíka s jedlom a vymenovanie diuretík; Ak je pripojená encefalopatia, mal by sa obmedziť príjem bielkovín a podať laktulóza alebo laktitol.

Pri portálnej hypertenzii môže byť potrebná špeciálna liečba.

Prípravky na prevenciu fibrózy pečene

Jedným z cieľov liečby cirhózy je blokovanie syntézy kolagénu.

Sekrécia prokolagénu vyžaduje polymerizáciu mikrotubulov. Lieky, ktoré rozdeľujú mikrotubulové komplexy, ako je kolchicín, môžu tento proces blokovať. Ukázalo sa, že užívanie kolchicínu v dávke 1 mg / deň 5 dní v týždni vedie k zvýšeniu prežitia. V tejto štúdii však pacienti liečení kolchicínom pôvodne mali vyššiu hladinu sérového albumínu ako v kontrolnej skupine; okrem toho pacienti neboli dostatočne odhodlaní na liečbu, kontrola z mnohých z nich sa z dlhodobého hľadiska stratila. Štúdia nie je dostatočne presvedčivá na odporúčanie dlhodobého užívania kolchicínu na cirhózu. Liečivo je však relatívne bezpečné, jeho jediným vedľajším účinkom je hnačka.

Kortikosteroidy spolu s protizápalovými účinkami inhibujú propylhydroxylázu. Inhibujú syntézu kolagénu, ale tiež inhibujú prokolagenázu. Používajú sa pri autoimunitnej chronickej hepatitíde.

Na liečbu fibrózy pečene bolo navrhnutých mnoho liečiv, ako sú napríklad y-interferón a iné inhibítory propylánoxylázy, ako je HOE 077. Klinické štúdie ich účinnosti neboli uskutočnené.

Očakáva sa výskyt liečiv, ktoré aktivujú extracelulárne proteázy a poskytujú rozklad kolagénu. V budúcnosti je možné, že sa vyvinie nová liečba cirhózy pečene - génovej terapie, ktorá vám umožní priamo blokovať syntézu proteínov spojivového tkaniva.

[177], [178], [179]

Chirurgická liečba cirhózy pečene

Pri cirhóze pečene je každá operácia sprevádzaná vysokým rizikom komplikácií a smrti. Operatívna mortalita v prípade cirhózy, ktorá nie je sprevádzaná krvácaním, je 30% a u 30% prežívajúcich pacientov sa vyvíjajú komplikácie. V skupinách pacientov A, B a C podľa Childa je operačná mortalita 10, 31 a 76%. Zvlášť nepriaznivá prognóza po operácii žlčových ciest, pri peptickom vrede a po resekcii hrubého čreva. Nepriaznivé prognostické faktory považované za nízkej hladiny sérový albumín, oportúnnych infekcií a na zvýšenie protrombínového času.

Ak je pacient naplánovaný na transplantáciu pečene, nemal by vykonávať operácie v hornej časti gastrointestinálneho traktu, pretože po nich je transplantácia ťažšia.

Sú popísané úspešné segmentové resekcie pre malý karcinómy, ktoré sa tvoria v pečeni počas cirhózy.

[180], [181], [182], [183], [184], [185], [186]

Predpoveď

Cirhóza má často nepredvídateľnú prognózu. Záleží na mnohých faktoroch, ako je etiológia, závažnosť lézie, prítomnosť komplikácií, komorbidít, stav tela a účinnosť liečby.

Pacienti, ktorí konzumujú alkohol aj v malých množstvách, majú veľmi nepriaznivú prognózu. Na posúdenie závažnosti ochorenia, chirurgického rizika a všeobecnej prognózy na základe klinických a laboratórnych údajov sa používa klasifikácia Childe-Turkotta-Pugh.

Všeobecne sa predpokladá, že cirhóza pečene je ireverzibilná, ale keďže pozorovania pacientov s hemochromatózou a chorobou, liečba fibrózy môže byť zvrátená, takže koncept ireverzibility cirhózy pečene nie je dokázaný.

Cirhóza pečene nie vždy postupuje, liečba môže zastaviť jej ďalší rozvoj.

Vývoj metód transplantácie pečene zvýšil požiadavky na predpovedanie priebehu cirhózy: aby bolo možné včas odporučiť pacienta na operáciu, musíte vedieť čo najviac presnú prognózu.

Systém prediktívnych kritérií dieťaťa (skupiny A, B a C) berie do úvahy prítomnosť žltačky, ascitu, encefalopatie, hladiny sérového albumínu a kvality výživy. To vám umožní urobiť pomerne presnú krátkodobú predpoveď. V modifikovanom Prognostickom systéme Child-Pughovej metódy, namiesto kvality výživy, berú do úvahy úroveň protrombínu a stupeň prejavenia uvedených znakov v bodoch. Na základe celkového počtu bodov sú pacienti zaradení do jednej zo skupín: A, B alebo C, údaje z literatúry sú však nejednoznačné, pretože hodnotenie znakov v bodoch je ľubovoľné.

Prognostický index sa vypočíta na základe regresného modelu Cox proporcionálneho rizika. Nepriaznivá prognóza je indikovaná zvýšením protrombínového času, významných ascites, gastrointestinálneho krvácania, pokročilého veku, denného príjmu veľkého množstva alkoholu, vysokých hladín bilirubínu a vysokej aktivity alkalickej fosfatázy, nízkych hladín albumínu a zlej výživy.

Vo veľkej štúdii uskutočnenej v južnom Taliansku bola frekvencia dekompenzácie u pacientov s cirhózou pečene 10% ročne. Prvý prejav dekompenzácie bol zvyčajne ascites. S dekompenzáciou cirhózy bola 6-ročná miera prežitia pacientov 21%. Významné znaky zvýšené riziko úmrtia boli vyšší vek, mužské pohlavie, encefalopatie, krvácania pažerákových varixov, predĺžený protrombínový čas, nosiče HBsAg a samozrejme, hepatocelulárny karcinóm.

Po prvej epizóde spontánnej bakteriálnej peritonitídy je prežitie pacientov s cirhózou pečene v priebehu roka 30-45%. Štúdia ukazovateľov funkcie pečene zvyčajne neposkytuje ďalšie prognostické informácie v porovnaní so systémom kritérií pre deti, hoci sa ukázalo, že test dýchania s aminopyrínom je dôležitý pre pacientov s alkoholickou cirhózou pečene, ktorá patrí do prognostických skupín Child A a B.

Prediktívna hodnota jednotlivých faktorov:

1. Etiológia cirhózy. S alkoholickou cirhózou poskytuje úplná abstinencia od konzumácie alkoholu lepšiu prognózu ako pri kryptogénnej cirhóze.
2. Ak je príčinou dekompenzácie krvácanie, infekcia alebo požívanie alkoholu, prognóza je lepšia ako pri spontánnej dekompenzácii, pretože účinok provokatívneho faktora môže byť eliminovaný.
3. Účinnosť liečby. Ak nedôjde k zlepšeniu po 1 mesiaci od začiatku liečby v ústavných podmienkach, prognóza je slabá.
4. Žltačka, najmä perzistentná, je nepriaznivým prognostickým znakom.
5. Neurologické komplikácie. Význam týchto komplikácií závisí od povahy ich výskytu. Neurologické poruchy, ktoré sa vyvinuli na pozadí progresívnej hepatocelulárnej nedostatočnosti, teda naznačujú zlú prognózu, zatiaľ čo poruchy, ktoré sa vyvíjajú pomaly a sú spojené s portosystémovým posunom, sa ľahko korigujú reštrikciou proteínov v potravinách.
6. Ascites zhoršuje prognózu, najmä ak jej liečba vyžaduje veľké dávky diuretík.
7. Veľkosť pečene. Čím väčšia je veľkosť pečene, tým lepšia je prognóza, pretože sa tým zachováva väčší počet funkčných buniek.
8. Krvácanie z kŕčových žíl pažeráka. Spolu s hodnotením funkcie hepatocytov je potrebné stanoviť závažnosť portálnej hypertenzie. Ak je funkcia hepatocytov zachovaná, pacient bude schopný tolerovať uspokojivé krvácanie; ak je funkcia narušená, je možný vývoj fatálnej hepatálnej kómy.
9. Biochemické ukazovatele. Pri hladine v sére nižší ako 2,5 g%, prognóza je slabá. Hyponatrémia pod 120 mmol / l, ak nie je spojená s diuretickým príjmom, tiež indikuje zlú prognózu. Aktivita transamináz a hladiny globulínu v sére nemajú prognostickú hodnotu.
10. Pretrvávajúca hypoprotrombinémia, sprevádzaná spontánnou tvorbou hematómov a modrín, je slabým prognostickým znakom.
11. Pretrvávajúca hypotenzia (systolický tlak krvi pod 100 mm Hg) je slabým prognostickým znakom.
12. Histologické zmeny v pečeni. Biopsia vám umožňuje posúdiť závažnosť nekrózy a zápalovej infiltrácie. V prípade mastnej infiltrácie pečene je liečba zvyčajne účinná.

[187], [188], [189],