Cirhóza pečene

Cirhóza pečene je chronické polyetiologické difúzne progresívne ochorenie pečene charakterizované významným poklesom počtu funkčných hepatocytov, zvyšujúcou sa fibrózou, reštrukturalizáciou normálnej štruktúry parenchýmu a cievneho systému pečene, výskytom regeneračných uzlín a následným rozvojom zlyhania pečene a portálnej hypertenzie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiológia

Úmrtnosť na cirhózu pečene sa v rôznych krajinách pohybuje od 14 do 30 prípadov na 100 000 obyvateľov.

Vzhľadom na nezvratnosť cirhózy pečene nie je hlavným kritériom pre hodnotenie jej prevalencie medzi populáciou ani tak morbidita, ako skôr mortalita. V západnej Európe a Spojených štátoch sa frekvencia podľa údajov z pitvy pohybuje medzi 3 – 9 %.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Príčiny cirhóza pečene

Cirhóza pečene je progresívna fibróza, ktorá vedie k difúznej dezorganizácii normálnej štruktúry pečene a je charakterizovaná tvorbou regeneračných uzlíkov obklopených hustým fibróznym tkanivom. Príznaky sa často neobjavujú mnoho rokov a sú často nešpecifické (strata chuti do jedla, dokonca aj anorexia, únava a úbytok hmotnosti). Medzi terminálne príznaky patrí portálna hypertenzia, ascites a zlyhanie pečene. Diagnóza si často vyžaduje biopsiu pečene. Liečba je vo všeobecnosti symptomatická.

Cirhóza pečene je jednou z hlavných príčin úmrtí na celom svete. Príčiny tohto ochorenia sú rovnaké ako príčiny fibrózy. V rozvinutých krajinách je väčšina prípadov spôsobená chronickým zneužívaním alkoholu alebo chronickou vírusovou hepatitídou. V mnohých častiach Ázie a Afriky sa cirhóza pečene vyvíja na pozadí chronickej infekčnej hepatitídy B. Diagnóza tohto ochorenia s nejasnou etiológiou je čoraz menej bežná, pretože bolo objavených mnoho príčin (napríklad chronická hepatitída C, steatohepatitída).

Fibróza nie je synonymom pre cirhózu. Napríklad vrodená fibróza pečene nevedie k cirhóze; tá sa tiež nevyskytuje pri fibróze zóny 3 pri srdcovom zlyhaní, fibróze zóny 1 charakteristickej pre obštrukciu žlčovodov alebo interlobulárnej fibróze pozorovanej pri granulomatóznom ochorení pečene.

Tvorba uzlíkov bez fibrózy, ktorá sa pozoruje pri čiastočnej nodulárnej transformácii pečene, tiež nie je cirhóza.

Podľa patologických kritérií je cirhóza pečene ireverzibilný difúzny proces charakterizovaný výraznou fibrotizujúcou reakciou, reštrukturalizáciou normálnej architektúry pečene, nodulárnou transformáciou a intrahepatálnymi cievnymi anastomózami.

Vírusová hepatitída

Vírusová hepatitída je príčinou vzniku vírusovej cirhózy pečene v 10 – 23,5 % prípadov. Podľa obrazného vyjadrenia E. M. Tareeva hrá vírusová hepatitída pri vzniku cirhózy pečene rovnakú úlohu ako reumatizmus pri vzniku srdcových chýb.

Chronická hepatitída B, chronická hepatitída C, chronická hepatitída D a pravdepodobne aj chronická hepatitída G môžu viesť k cirhóze pečene. V 30 % prípadov (a podľa niektorých údajov až v 50 %) sa chronická aktívna vírusová hepatitída vyvinie do cirhózy pečene. U chronických nosičov HBsAg sa cirhóza pečene vyvinie v 10 % prípadov a podľa morfologického vyšetrenia biopsií v 20 – 60 % prípadov. Chronická hepatitída B sa transformuje do cirhózy pečene v 2,3 % prípadov.

Cirhóza pečene sa vyvíja u 20 – 25 % pacientov s chronickou hepatitídou C a s histologickou kontrolou biopsií u 50 %.

Najcirhotickejší je HCV genotypu 1b. HCV cirhóza pečene zostáva kompenzovaná mnoho rokov a nie je rozpoznaná.

Hlavným znakom chronickej hepatitídy D je jej vysoký potenciál pre cirhózu. Cirhóza pečene sa vyvíja u 13 – 14 % pacientov s chronickou hepatitídou D a v skoršom štádiu ako pri iných vírusových hepatitídach, niekedy už v priebehu niekoľkých mesiacov.

Existuje názor, že cirhóza pečene vírusovej etiológie sa vyznačuje rýchlejšou progresiou a následne kratšou dĺžkou života. Pri vírusovej cirhóze je úmrtnosť 70 % už 5 rokov po stanovení diagnózy a pri alkoholickej cirhóze (za predpokladu úplného zastavenia príjmu alkoholu) 30 %.

Autoimunitná hepatitída

Autoimunitná hepatitída sa vyznačuje závažným priebehom, frekvencia jej prechodu na cirhózu pečene je vyššia a prognóza je oveľa vážnejšia ako pri vírusovej hepatitíde.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Chronické zneužívanie alkoholu

Chronická intoxikácia alkoholom je príčinou cirhózy pečene v 50 % prípadov. Ochorenie sa zvyčajne vyvíja 10 – 15 rokov po začiatku zneužívania alkoholu. Podľa Thalerovej sa cirhóza pečene vyvíja u mužov s dennou konzumáciou 60 g alkoholu, u žien – 20 g počas uvedeného obdobia.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Geneticky podmienené metabolické poruchy

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Deficit α1-antitrypsínu

A1-antitrypsín je glykoproteín syntetizovaný v pečeni. Inhibuje trypsín, elastázu, kolagenázu, chymotrypsín a plazmín. Existuje 24 alel génu a1-antitrypsínu, ktoré sa dedia kodominantne. Cirhóza pečene sa vyskytuje u viac ako polovice pacientov s homozygotným deficitom a1-antitrypsínu. Koncentrácia a1-antitrypsínu a a2-globulínu v krvi pacientov je znížená, pričom v pečeni sa ukladá a1-antitrypsín a tvoria sa proti nemu protilátky. Predpokladá sa, že usadeniny a1-antitrypsínu sú spôsobené predchádzajúcou nekrózou hepatocytov. Nedostatok a1-antitrypsínu v krvi a jeho usadeniny v hepatocytoch spôsobujú precitlivenosť pečene na škodlivé účinky alkoholu a iných hepatotropných toxínov a narúšajú syntézu a transport bielkovín. Najčastejšie sa primárna biliárna cirhóza pečene vyvíja pri deficite a1-antitrypsínu.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Deficit galaktóza-1-fosfát uridyltransferázy

Vrodený deficit galaktóza-1-fosfát uridyltransferázy vedie k rozvoju galaktozémie. V tomto prípade sa vytvára cirhóza pečene v ranom detstve. Mechanizmus vzniku tejto cirhózy nie je známy.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Choroby ukladania glykogénu

Vrodený nedostatok enzýmu amylo-1,6-glykozidázy vedie k rozvoju ochorení ukladania glykogénu a cirhózy pečene.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Hemochromatóza a hepatocerebrálna dystrofia (Wilsonova-Konovalovova choroba)

Tieto ochorenia sú geneticky podmienené a vedú k rozvoju cirhózy pečene.

[ 42 ]

Chemické toxické látky a lieky

Cirhóza pečene sa môže vyvinúť pod vplyvom nasledujúcich toxických látok:

• priemyselné jedy (tetrachlórmetán, dimetylnitrozamín, chloroform, benzén, nitro- a aminozlúčeniny atď.);
• soli ťažkých kovov (chronická intoxikácia ortuťou atď.);
• jedy z húb (faloidín, faloín, beta-amanitín) spôsobujú masívnu nekrózu pečene s následnou tvorbou cirhózy;
• aflatoxíny (nachádzajú sa v prezimovanom obilí, kukurici, ryži).

Okrem toho niektoré lieky, ak sa užívajú dlhodobo, môžu spôsobiť rozvoj cirhózy pečene:

• metyldopa;
• izoniazid;
• kyselina paraaminosalicylová (PAS);
• iprasid;
• prípravky obsahujúce arzén;
• inderal vo vysokých dávkach;
• cytostatiká (najmä metotrexát);
• steroidné anabolické lieky a androgény.

Androgény, anabolické steroidy, hlavné trankvilizéry môžu spôsobiť biliárnu cirhózu. Ostatné vyššie uvedené lieky môžu viesť k rozvoju postnekrotickej cirhózy pečene v dôsledku akútnej liekovej hepatitídy so submasívnou alebo malou fokálnou nekrózou.

[ 43 ], [ 44 ]

Obštrukcia extrahepatálnych a intrahepatálnych žlčovodov

Intrahepatálna biliárna obštrukcia autoimunitného pôvodu vedie k rozvoju primárnej biliárnej cirhózy. Sekundárna biliárna cirhóza sa vyvíja v dôsledku dlhodobej obštrukcie odtoku žlče na úrovni veľkých intrahepatálnych a extrahepatálnych žlčovodov (cholelitiáza, zápalové a jazvové ochorenia tráviacich orgánov, zúženie žlčovodov; nádory hepatopankreatoduodenálnej zóny; vrodené malformácie extrahepatálnych žlčovodov, cystická dilatácia intrahepatálnych žlčovodov - Caroliho syndróm ). Najpriaznivejším pozadím pre rozvoj cirhózy je neúplná obštrukcia žlčovodu. Cirhóza pečene sa vyvíja 3-18 mesiacov po obštrukcii.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Dlhodobá venózna kongescia v pečeni

Dlhodobá venózna kongescia v pečeni prispieva k rozvoju cirhózy pečene. Najčastejšie je venózna kongescia spôsobená srdcovým zlyhaním (najmä pri trikuspidálnej insuficiencii), menej často konstrikčnou perikarditídou a endoflebitídou pečeňových žíl (Budd-Chiariho choroba).

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

Kombinovaný vplyv etiologických faktorov

Približne 50 % všetkých cirhóz pečene sa vyvíja pod vplyvom niekoľkých etiologických faktorov. Najčastejšie sú aktívna vírusová hepatitída B a zneužívanie alkoholu, kongestívne zlyhanie srdca a chronický alkoholizmus. Možné sú aj iné kombinácie etiologických faktorov.

Rendu-Oslerova choroba

Rendu-Oslerova choroba (hereditárna hemoragická telangiektázia) je zriedkavou príčinou cirhózy pečene, ktorá sa považuje za špecifický prejav tohto ochorenia a vyvíja sa pravdepodobne v dôsledku vrodenej menejcennosti cievneho systému pečene a v súvislosti s rozvojom arteriovenóznych aneuryziem.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ]

Kryptogénna cirhóza pečene

Cirhóza pečene neznámej etiológie (kryptogénna) sa vyvíja v 12 – 40 % prípadov. Kryptogénna cirhóza zahŕňa primárnu biliárnu cirhózu, cirhózu pečene u detí vo veku od 6 mesiacov do 5 rokov v Indii atď.

Cirhózu pečene môžu spôsobiť aj iné faktory:

• Podvýživa.
• Infekcie. Plazmódie malárie nespôsobujú cirhózu. Cirhóza pri malárii je pravdepodobne spôsobená podvýživou alebo vírusovou hepatitídou.
• Syfilis môže spôsobiť cirhózu iba u novorodencov.
• Pri schistosomiáze spôsobujú vajíčka parazita rast fibrózneho tkaniva v portálnych oblastiach. V niektorých krajinách môže byť skutočnou príčinou cirhózy pečene v kombinácii so schistosomiázou iné ochorenie, ako napríklad vírusová hepatitída C.
• Granulomatóza. Fokálne granulómy, ako sú tie, ktoré sa vyskytujú pri brucelóze, tuberkulóze a sarkoidóze, vymiznú s rozvojom fibrózy, ale nie sú prítomné žiadne regeneračné uzliny.
• Kryptogénna cirhóza je súhrnný pojem pre cirhózu pečene s neznámou etiológiou. Jej výskyt sa v jednotlivých krajinách líši; vo Veľkej Británii predstavuje kryptogénna cirhóza 5 – 10 % všetkých prípadov cirhózy pečene, zatiaľ čo v krajinách s vyšším výskytom alkoholizmu, ako je Francúzsko alebo priemyselné oblasti USA, je jej výskyt ešte nižší. Diagnóza kryptogénnej cirhózy sa stane menej častou, keďže budú k dispozícii špecifické diagnostické testy. Vývoj metód na detekciu HBsAg a protilátok proti vírusu hepatitídy C umožnil zistiť, že mnohé prípady cirhózy, ktoré sa predtým považovali za kryptogénne, sú spôsobené vírusovou hepatitídou. Detekcia protilátok proti mitochondriám a hladkému svalstvu, ako aj dôkladnejšia analýza histologických zmien v pečeni, umožňujú pripísať niektoré prípady kryptogénnej cirhózy autoimunitnej chronickej hepatitíde a PBC. U niektorých pacientov možno kryptogénnu cirhózu pečene vysvetliť alkoholizmom, ktorý popierajú alebo naň v priebehu rokov zabudli. U niektorých pacientov však musí byť cirhóza rozpoznaná ako kryptogénna.

[ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Patogenézy

Existujú individuálne rozdiely v rýchlosti progresie fibrózy s transformáciou do cirhózy, morfologickom obraze cirhózy, napriek rovnakému škodlivému faktoru. Dôvody týchto rozdielov nie sú známe.

V reakcii na poškodenie rastové regulátory indukujú hepatocelulárnu hyperpláziu (vývoj regeneračných uzlín) a rast tepien (angiogenézu). Medzi rastovými regulátormi sa rozlišujú cytokíny a rastové faktory pečene (napr. epitelový rastový faktor, rastový faktor hepatocytov, transformujúci rastový faktor alfa, faktor nekrózy nádorov). Inzulín, glukagón a charakteristiky intrahepatálneho prietoku krvi sú tiež určujúcimi faktormi tvorby uzlín.

Angiogenéza vedie k tvorbe nových ciev vo fibróznom tkanive obklopujúcom uzliny; tieto intervaskulárne „mostíky“ spájajú cievy pečeňovej artérie a portálnej žily s pečeňovými venulami, čím obnovujú intrahepatálny prietok krvi. Tieto cievne spojenia zabezpečujú relatívne nízky objem a vysoký tlak žilového návratu, ktorý nie je schopný pojať taký veľký objem krvi, čím sa zvyšuje tlak v portálnej žile. Tieto zmeny prietoku krvi v uzlinách spolu s kompresiou pečeňových venúl a regeneračných uzlín prispievajú k rozvoju portálnej hypertenzie.

Cirhóza pečene môže spôsobiť sprava-ľavý intrapulmonálny posun a zlyhanie ventilácie/perfúzie, čo vedie k hypoxii. Postupná strata funkcie pečene vedie k zlyhaniu pečene a ascitu. Hepatocelulárny karcinóm často komplikuje cirhózu pečene, najmä cirhózu spôsobenú chronickou vírusovou hepatitídou B a C, hemochromatózou, alkoholickým ochorením pečene, deficitom alfa1-antitrypsínu a ochorením ukladania glykogénu.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [76], [ 77], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ]

Histopatológia

Pri tomto ochorení dochádza súčasne k nodulárnej regenerácii a fibróze. Úplne neformované pečeňové uzlíky, uzlíky bez fibrózy (nodulárna regeneratívna hyperplázia) a vrodená fibróza (t. j. rozsiahla fibróza bez regeneračných uzlíkov) nie sú pravou cirhózou. Ochorenie môže byť mikronodulárne alebo makronodulárne. Mikronodulárny variant sa vyznačuje rovnomerne malými uzlíkmi (s priemerom < 3 mm) a hrubými, pravidelnými zväzkami spojivového tkaniva. Uzlíky spravidla nemajú lobulárnu štruktúru; terminálne (centrálne) pečeňové venuly a portálne triády sú dezorganizované. Postupom času sa často vyvinie makronodulárny variant, v ktorom majú uzlíky rôznu veľkosť (od 3 mm do 5 cm v priemere) a obsahujú určitú pomerne normálnu lobulárnu štruktúru portálnych triád a centrálnych venúl. Široké vláknité zväzky rôznej hrúbky obklopujú veľké uzlíky. Deštrukcia normálnej architektúry pečene naznačuje koncentráciu portálnych triád vo vláknitých povrazcoch. Zmiešaný variant (neúplná intermediárna cirhóza pečene) kombinuje prvky mikronodulárneho a makronodulárneho variantu.

Patogenéza cirhózy pečene je určená etiologickými znakmi, ako aj mechanizmom samoprogresie cirhózy, ktorý je spoločný pre všetky formy tohto ochorenia.

Vírusová cirhóza pečene sa vyvíja v dôsledku pretrvávajúcej vírusovej infekcie a výsledného imunitno-zápalového procesu, cytopatického (hepatotoxického) účinku vírusu hepatitídy D a vírusu hepatitídy C a rozvoja autoimunitných reakcií.

Pri rozvoji autoimunitnej cirhózy pečene zohrávajú hlavnú úlohu autoimunitné reakcie, ktoré spôsobujú výrazný imunitný zápalový proces s nekrózou pečeňového tkaniva.

V patogenéze alkoholickej cirhózy pečene zohráva hlavnú úlohu poškodenie hepatocytov alkoholom a jeho metabolickým produktom acetaldehydom, rozvoj autoimunitného zápalového procesu (v reakcii na ukladanie alkoholického hyalínu v pečeni) a stimulácia fibrózy v pečeni pod vplyvom alkoholu.

Pri vzniku srdcovej (kongestívnej) cirhózy pečene sú dôležité: zníženie srdcového výdaja, venózna retrográdna kongescia, zníženie perfúzneho tlaku krvi vstupujúcej do pečene, rozvoj hypoxie hepatocytov, ktorá vedie k atrofii a nekróze hepatocytov, predovšetkým v centrálnej časti pečeňových lalokov.

Vo všetkých prípadoch cirhózy pečene je ústredným mechanizmom patogenézy samovoľná progresia cirhózy a stimulácia tvorby spojivového tkaniva.

Mechanizmus samoprogresie cirhózy pečene je nasledovný. Spúšťacím faktorom morfogenézy cirhózy je odumieranie pečeňového parenchýmu. Pri postnekrotickej cirhóze pečene dochádza k masívnej alebo submasívnej nekróze parenchýmu. Na mieste odumretých hepatocytov sa retikulínový skelet zrúti a vytvorí sa organická jazva. Cievy portálneho traktu sa približujú k centrálnej žile. Vytvárajú sa podmienky pre prechod krvi z pečeňovej tepny a portálnej žily do centrálnej žily, pričom sa obchádzajú sinusoidy susedných nepoškodených oblastí pečene. Za normálnych podmienok portálna žila a pečeňová tepna dodávajú krv cez terminálnu platničku do sinusoidov nachádzajúcich sa medzi lúčmi hepatocytov v lalôčku a potom krv vstupuje cez sinusoidy do centrálnej (hepatálnej) žily.

Prietok krvi obchádzajúci sinusoidy nepoškodených oblastí pečene vedie k ich ischémii a následnej nekróze. Počas nekrózy sa uvoľňujú látky stimulujúce regeneráciu pečene, vyvíjajú sa regeneračné uzliny, ktoré stláčajú cievy a prispievajú k ďalšiemu narušeniu prietoku krvi v pečeni.

Produkty rozpadu hepatocytov stimulujú zápalovú reakciu, tvoria sa zápalové infiltráty, ktoré sa šíria z portálnych polí do centrálnych častí lobulov a prispievajú k rozvoju postsinusoidálneho bloku.

Zápalový proces pri cirhóze pečene sa vyznačuje intenzívnou fibrózou. Vytvárajú sa spojivové tkanivové septá. Obsahujú cievne anastomózy, spájajú centrálne žily a portálne trakty, lalok je fragmentovaný na pseudolobuly. V pseudolobuloch je zmenený vzťah portálnych ciev a centrálnej žily, v strede pseudolobulov sa centrálna žila nenachádza a pozdĺž periférie nie sú žiadne portálne triády. Pseudolobuly sú obklopené spojivovými tkanivovými septami obsahujúcimi cievy spájajúce centrálne žily s vetvami pečeňovej žily (intrahepatické portokaválne skraty). Krv vstupuje priamo do systému pečeňových žíl, obchádza parenchým pseudolobulov, čo spôsobuje ischémiu a nekrózu. Tomu napomáha aj mechanická kompresia žilových ciev pečene spojivovým tkanivom.

Regeneračné uzly majú svoj vlastný novovytvorený portálny trakt, medzi portálnou žilou a pečeňovou artériou a pečeňovou žilou sa vytvárajú anastomózy.

V patogenéze všetkých typov cirhózy pečene má veľký význam aj aktivácia lipidovej peroxidácie, tvorba voľných radikálov a peroxidov, ktoré poškodzujú hepatocyty a prispievajú k ich nekróze.

V posledných rokoch sa objavili správy o úlohe keilónov v patogenéze cirhózy pečene. Keilóny sú tkanivovo špecifické, ale druhovo nešpecifické mitotické inhibítory, ktoré riadia rast tkaniva potlačením bunkového delenia. Nachádzajú sa v bunkách všetkých tkanív. Keilóny sú peptidy alebo glykopeptidy a ich účinok sa uskutočňuje na princípe negatívnej spätnej väzby. Existujú dva typy keilónov:

• Chalóny typu I zabraňujú prechodu buniek pripravujúcich sa na delenie z fázy G bunkového cyklu do fázy S;
• Chalóny typu II blokujú prechod buniek z fázy G2 do mitózy.

Vedecké štúdie preukázali, že extrakt z pečene pacientov s aktívnou cirhózou pečene nielenže nemá inhibičný účinok, ale dokonca spôsobuje významnú stimuláciu mitotickej aktivity hepatocytov v regenerujúcej sa pečeni. To naznačuje, že chalóny podporujú vývoj regeneračných uzlín pri cirhóze pečene.

[ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ], [ 89 ], [ 90 ]

Vývoj cirhózy pečene

Nekróza spôsobuje určité zmeny v pečeni; najdôležitejšie z nich sú kolaps pečeňových lalokov, difúzna tvorba fibrotických sept a výskyt regeneračných uzlín. Bez ohľadu na etiológiu nekrózy je histologický obraz pri vyšetrení pečene vždy rovnaký. Samotná nekróza sa pri pitve už nemusí zistiť.

Fibróza sa vyvíja po nekróze hepatocytov. Po portálnej hepatitíde sa teda v zóne 1 objavujú portoportálne fibrózne septá. Konfluentná nekróza v zóne 3 vedie k rozvoju portocentrálnej fibrózy. Po fokálnej nekróze sa vyvíja fokálna fibróza. V oblastiach bunkovej smrti sa tvoria regeneračné uzliny, ktoré narúšajú normálnu architektúru pečene a vedú k rozvoju cirhózy.

Pozdĺž periférie regeneračných uzlín v oblasti portocentrálnych sept sú zachované sinusoidy. Krvné zásobenie funkčného pečeňového tkaniva z portálnej žily, najmä centrálnej časti uzlín (zóna 3), je narušené, čo môže prispieť k progresii cirhózy aj po odstránení jej príčiny. V Disseho priestore sa tvorí patologická kolagénová matrica, ktorá bráni normálnemu metabolizmu medzi krvou sinusoidov a hepatocytmi.

Fibroblasty sa objavujú okolo odumretých hepatocytov a proliferujúcich duktulov. Fibróza (kolagenizácia) je spočiatku reverzibilná, ale po vytvorení sept v zóne 1 a v lalôčikoch, ktoré neobsahujú bunky, sa stáva ireverzibilnou. Lokalizácia fibróznych sept závisí od príčiny cirhózy. Napríklad pri hemochromatóze spôsobuje ukladanie železa fibrózu portálnej zóny, zatiaľ čo pri alkoholizme prevláda fibróza zóny 3.

Normálne matrica spojivového tkaniva pečene obsahuje kolagén typu IV, laminín, heparánsulfát, proteoglykán a fibronektín. Všetky tieto látky sa nachádzajú v bazálnej membráne. Poškodenie pečene vedie k zvýšeniu extracelulárnej matrice, ktorá obsahuje kolagén typu I a III, ktoré tvoria fibrily, ako aj proteoglykány, fibronektín, kyselinu hyalurónovú a ďalšie glykokonjugáty matrice.

Vznik fibróznej jazvy je výsledkom prevahy procesov tvorby extracelulárnej matrice nad jej deštrukciou. Ide o zložité a viaczložkové procesy.

Možno v budúcnosti ich lepšie pochopenie umožní vývoj nových metód liečby. Fibróza v počiatočných štádiách vývoja je reverzibilný proces; cirhóza pečene, ktorá sa vyznačuje krížovými väzbami medzi kolagénovými vláknami a regeneračnými uzlinami, je nezvratná.

Hviezdicovitá bunka pečene (tiež nazývaná lipocyt, bunka ukladajúca tuk, Ito bunka alebo pericyt) zohráva kľúčovú úlohu vo fibrogenéze. Nachádza sa v Disseho priestore medzi endotelovými bunkami a povrchom hepatocytov smerujúcim k sinusoidu. Podobné perivaskulárne bunky sa nachádzajú v obličkách a iných tkanivách. V pokoji obsahujú hviezdicovité bunky pečene tukové kvapky obsahujúce vitamín A; obsahujú hlavné zásoby retinoidov v tele. Bunky exprimujú desmín, proteín tvoriaci filamenty, ktorý sa nachádza vo svalovom tkanive.

Poškodenie pečene aktivuje hviezdicovité bunky. Tie sa množia a zväčšujú, miznú z nich tukové kvapôčky obsahujúce retinoidy, zväčšuje sa drsné endoplazmatické retikulum a objavuje sa špecifický proteín hladkého svalstva, a-aktín. Zvyšuje sa počet receptorov pre cytokíny, ktoré stimulujú proliferáciu a fibrogenézu. V súčasnosti sú faktory aktivujúce hviezdicovité bunky málo preskúmané. Možno má určitý význam transformujúci rastový faktor beta (TGF-beta), ktorý vylučujú Kupfferove bunky. Okrem toho môžu faktory aktivácie hviezdicových buniek vylučovať aj hepatocyty, trombocyty a lymfocyty.

Cytokíny pôsobiace na aktivované bunky môžu indukovať proliferáciu (napr. rastový faktor odvodený z krvných doštičiek) a stimulovať fibrogenézu (napr. TGF-beta). Na hviezdicovité bunky pôsobí aj množstvo ďalších rastových faktorov a cytokínov, vrátane rastového faktora fibroblastov, interleukínu-1 (IL-1), epidermálneho rastového faktora (EGF) a faktora nekrózy nádorov-α (TNF-α). Niektoré z nich sú vylučované Kupfferovými bunkami, ako aj samotnými hviezdicovými bunkami, čím zabezpečujú autokrinnú reguláciu. Okrem toho sú hviezdicovité bunky ovplyvnené acetaldehydom, ktorý vzniká počas metabolizmu alkoholu, a produktmi lipidovej peroxidácie, ktoré vznikajú v dôsledku škodlivých účinkov alkoholu alebo nadbytku železa. Trombín stimuluje proliferáciu hviezdicových buniek. Poškodenie extracelulárnej matrice hviezdicovými bunkami podporuje ich aktiváciu.

Aktivované hviezdicovité bunky (myofibroblasty) získavajú vlastnosti podobné bunkám hladkého svalstva a sú schopné kontrakcie. Syntetizujú endotelín-1, ktorý môže spôsobiť ich kontrakciu. Tieto bunky sa teda môžu podieľať aj na regulácii prietoku krvi.

Ďalším hlavným faktorom pri tvorbe fibrózneho tkaniva je deštrukcia proteínov matrice. Zabezpečuje ju množstvo enzýmov nazývaných metaloproteinázy. Existujú 3 hlavné skupiny týchto enzýmov: kolagenázy, želatinázy a stromelyzíny. Kolagenázy ničia intersticiálny kolagén (typy I, II a III), želatinázy - kolagén bazálnych membrán (typ IV) a želatínu. Stromelyzíny sú schopné ničiť mnoho ďalších proteínov vrátane proteoglykánov, laminínu, želatín a fibronektínu. Tieto enzýmy sa syntetizujú hlavne v Kupfferových bunkách a v aktivovaných stelátových bunkách. Aktivitu metaloproteináz potláčajú tkanivové inhibítory metaloproteináz (TIMP). Aktivované stelátové bunky vylučujú TIMP-1, a preto hrajú hlavnú úlohu nielen pri syntéze vláknitého tkaniva, ale aj pri deštrukcii matrice. Bolo zistené, že pri alkoholickom ochorení pečene v precirhotickom a cirhotickom štádiu sa obsah TIMP v krvi zvyšuje.

Po poškodení pečene sa stávajú veľmi dôležité skoré zmeny v matrici v Disseho priestore - ukladanie kolagénu typu I, III a V, ktoré tvoria fibrily, a fibronektínu. Sinusoidy sa menia na kapiláry („kapilarizácia“), endotelové fenestry miznú, čo narúša metabolizmus medzi hepatocytmi a krvou. Experiment ukázal, že stenóza sinusoidov zvyšuje cievny odpor v pečeni a spôsobuje portálnu hypertenziu. Progresia fibrózy narúša architektúru pečene a spôsobuje rozvoj cirhózy a portálnej hypertenzie.

[ 91 ], [ 92 ], [ 93 ], [ 94 ]

Cytokíny a rastové faktory v pečeni

Okrem ich účasti na fibrogenéze plnia cytokíny mnoho ďalších funkcií. Tieto proteíny pôsobia ako hormóny, koordinujú diferenciáciu buniek a udržiavajú alebo obnovujú normálnu homeostázu. Zabezpečujú nielen intrahepatálne medzibunkové interakcie, ale aj prepojenie pečene s inými orgánmi. Cytokíny sa podieľajú na regulácii metabolizmu aminokyselín, bielkovín, sacharidov, lipidov a minerálov. Interagujú aj s takými klasickými hormónmi, ako sú glukokortikoidy. Keďže mnohé cytokíny okrem špecifických prozápalových účinkov pôsobia ako rastové faktory, pokusy o oddelenie cytokínov a rastových faktorov sa zdajú byť trochu umelé.

V pečeni, predovšetkým v Kupfferových bunkách, sa produkujú prozápalové cytokíny, ako sú TNF-a, IL-1 a IL-6. Okrem toho sú v pečeni inaktivované krvné cytokíny, čo oslabuje ich systémový účinok. Je možné, že narušenie tejto inaktivácie pri cirhóze je príčinou niektorých imunitných porúch pozorovaných pri tomto stave.

Cytokíny sa tvoria za účasti monocytov a makrofágov aktivovaných endotoxínom uvoľneným v čreve. Endotoxémia pri cirhóze je spôsobená zvýšenou priepustnosťou črevnej steny a potlačením aktivity Kupfferových buniek, ktoré absorbovaním endotoxínu ho neutralizujú a odstraňujú. To vedie k produkcii nadbytku monokínov.

Cytokíny sú zodpovedné za niektoré systémové prejavy cirhózy, ako je horúčka a anorexia. TNF-a, IL-1 a interferón-a zvyšujú syntézu mastných kyselín, čo vedie k stukovateniu pečene.

Cytokíny potláčajú regeneráciu pečene. Pod vplyvom IL-6, IL-1 a TNF-a začína pečeň syntetizovať proteíny akútnej fázy vrátane C-reaktívneho proteínu, A-amyloidu, haptoglobínu, komplementového faktora B a alfa1-antitrypsínu.

Je známe, že pečeň má nezvyčajne vysokú regeneračnú schopnosť aj po významnom poškodení, ako je vírusová hepatitída alebo v dôsledku jej resekcie. Regenerácia začína interakciou rastových faktorov so špecifickými receptormi bunkových membrán.

Rastový faktor hepatocytov je najsilnejším stimulátorom syntézy DNA zrelými hepatocytmi, ktorý iniciuje regeneráciu pečene po poranení. Syntetizovať ho však môžu nielen pečeňové bunky (vrátane hviezdicových buniek), ale aj bunky iných tkanív, ako aj nádorové bunky. Jeho syntézu reguluje mnoho faktorov vrátane IL-1a, IL-1beta, TGF-beta a glukokortikoidov. Pod vplyvom TGF sa zvyšuje aj rast iných typov buniek, ako sú melanocyty a hematopoetické bunky.

Epidermálny rastový faktor (EGF) sa tvorí v hepatocytoch počas regenerácie. Na membráne hepatocytov sa nachádza veľké množstvo receptorov EGF; okrem toho sú receptory prítomné aj v jadre hepatocytov. EGF sa najaktívnejšie absorbuje v zóne 1, kde regenerácia prebieha obzvlášť intenzívne.

Transformujúci rastový faktor a (TGF-alfa) má reťazcovú oblasť tvoriacu 30 – 40 % dĺžky jeho molekuly, ktorá je homológna s EGF a môže sa viazať na receptory EGF, čím stimuluje proliferáciu hepatocytov.

Transformujúci rastový faktor beta1 (TGF-beta1) je pravdepodobne hlavným inhibítorom proliferácie hepatocytov; počas regenerácie pečene je vo veľkom množstve vylučovaný neparenchymatóznymi bunkami. V experimentoch na bunkových kultúrach mal TGF-beta1 stimulačné aj inhibičné účinky, ktoré záviseli od povahy buniek a ich kultivačných podmienok.

Absorpcia aminokyselín hepatocytovou kultúrou sa zvyšuje pod vplyvom EGF a znižuje pod vplyvom TGF-beta.

Vplyv všetkých rastových faktorov a cytokínov sa realizuje iba vo vzájomnej interakcii; mechanizmus tejto interakcie je zložitý a objem informácií o nej rýchlo rastie.

[ 95 ]

Monitorovanie fibrogenézy

Na metabolizme spojivového tkaniva sa podieľajú špecifické proteíny a metabolické produkty, ktorých obsah sa dá určiť po ich vstupe do plazmy. Bohužiaľ, takto získané údaje odrážajú aktivitu fibrogenézy v tele ako celku, a nie v pečeni.

Počas syntézy kolagénových fibríl typu III z molekuly prokolagénu sa uvoľňuje amino-terminálny peptid prokolagénu typu III (P-III-P). Jeho obsah v sére nemá diagnostickú hodnotu, ale umožňuje monitorovanie fibrogenézy v pečeni, najmä u pacientov s alkoholizmom. Pri chronických ochoreniach pečene, primárnej biliárnej cirhóze (PBC) a hemochromatóze môže zvýšená hladina P-III-P odrážať skôr zápal a nekrózu ako fibrózu. Hladina tohto peptidu je zvýšená u detí, tehotných žien a pacientov s renálnym zlyhaním.

Študovali sa aj ďalšie látky: propeptid prokolagénu typu IV, laminín, undulín, kyselina hyalurónová, TIMP-1 a integrín-beta 1. Vo všeobecnosti sú tieto faktory vedecky zaujímavé a nemajú klinický význam. Pri diagnostike fibrózy a cirhózy pečene nemôžu sérologické vyšetrenia nahradiť biopsiu pečene.

[ 96 ], [ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ]

Patogenéza portálnej hypertenzie

Portálna hypertenzia je najdôležitejším syndrómom cirhózy pečene a má zložitý pôvod.

Pri rozvoji portálnej hypertenzie sú dôležité nasledujúce hlavné mechanizmy:

• postsinusoidálna blokáda prietoku krvi v pečeni (kompresia vetiev portálnej žily uzlinami regenerujúcich sa hepatocytov alebo rastmi fibrózneho tkaniva);
• perisinusoidálna fibróza;
• prítomnosť arteriovenóznych anastomóz v intralobulárnych septách spojivového tkaniva (prenos pečeňového arteriálneho tlaku do portálnej žily);
• portálna infiltrácia a fibróza;
• zvýšenie prietoku krvi do pečene.

Prvé tri z týchto faktorov vedú k zvýšeniu intrasinusoidálneho tlaku a prispievajú k rozvoju ascitu a zlyhania pečene.

Posledné dva mechanizmy portálnej hypertenzie sú zodpovedné za zvýšenie presinusoidálneho tlaku a rozvoj extrahepatálnych prejavov portálnej hypertenzie.

V dôsledku portálnej hypertenzie sa vyvíjajú najdôležitejšie klinické prejavy cirhózy pečene - portokaválne anastomózy, ascites, splenomegália.

Významným dôsledkom vzniku portokaválnych anastomóz a obídenia parenchýmu pečene je jeho čiastočné funkčné vyradenie. To následne prispieva k rozvoju bakterémie (dôsledok vyradenia retikulohistiocytárneho systému pečene, črevnej dysbakteriózy a dysfunkcie), endotoxinémie; nedostatočnej inaktivácie aldosterónu, estrogénov, histamínu; zníženého prísunu hepatotropných látok ( inzulín, glukagón ) do pečene a dysfunkcie hepatocytov.

Najzávažnejším a prognosticky nepriaznivým dôsledkom portokaválneho shuntu je exogénna (portokaválna) kóma.

[ 101 ], [ 102 ], [ 103 ], [ 104 ], [ 105 ], [ 106 ], [ 107 ], [ 108 ], [ 109 ]

Patogenéza hepatocelulárnej insuficiencie

Spolu s portálnou hypertenziou je syndróm hepatocelulárnej insuficiencie najdôležitejším prejavom cirhózy pečene a je spôsobený nasledujúcimi dôvodmi:

• pokračujúce pôsobenie primárneho patogénneho (etiologického) faktora a autoimunitných procesov;
• hemodynamické poruchy v pečeni (odtok krvi z pečene cez portokaválne anastomózy, intrahepatálny posun krvi a znížené prekrvenie parenchýmu pečene, zhoršená intralobulárna mikrocirkulácia).

V dôsledku vyššie uvedených faktorov sa znižuje hmotnosť fungujúcich hepatocytov a ich funkčná aktivita, čo vedie k rozvoju hepatocelulárnej insuficiencie, ktorej najzávažnejším prejavom je hepatálna kóma.

[ 110 ], [ 111 ], [ 112 ], [ 113 ], [ 114 ], [ 115 ], [ 116 ], [ 117 ]

Príznaky cirhóza pečene

Cirhóza pečene môže byť asymptomatická po mnoho rokov. Prvé príznaky cirhózy pečene sú často atypické (celková slabosť, anorexia, malátnosť a úbytok hmotnosti). Pečeň je zvyčajne hmatateľná a pevná, s tupým okrajom, niekedy je však malá a ťažko sa palpuje. Uzliny zvyčajne nie sú hmatateľné.

Podvýživa spolu s anorexiou a zlou stravou, nedostatočné vylučovanie žlče spravidla spôsobuje malabsorpciu tukov a vitamínov rozpustných v tukoch. Pacienti s cirhózou v dôsledku alkoholického ochorenia pečene majú zvyčajne nedostatok pankreatických enzýmov, čo prispieva k malabsorpcii.

Ak je prítomná cholestáza (napr. pri primárnej biliárnej cirhóze), môže sa vyskytnúť žltačka, svrbenie a xantelazma. Portálnu hypertenziu komplikuje gastrointestinálne krvácanie z pažerákových a žalúdočných varixov, gastropatia alebo varikózne hemoroidy; splenomegália a hypersplenizmus; portosystémová encefalopatia a ascites. V terminálnom štádiu ochorenia sa môže vyvinúť zlyhanie pečene, ktoré vedie ku koagulopatii, pravdepodobne k hepatorenálnemu syndrómu a k rozvoju žltačky a hepatálnej encefalopatie.

Ďalšie klinické príznaky môžu naznačovať chronické ochorenie pečene alebo chronické zneužívanie alkoholu, ale nie sú charakteristické pre cirhózu pečene: úbytok svalovej hmoty, palmárny erytém, zväčšenie príušných žliaz, biele nechty, Dupuytrenova kontraktúra, pavúčie angiómy (normálne < 10), gynekomastia, vypadávanie vlasov v axilárnej oblasti, atrofia semenníkov a periférna neuropatia.

[ 118 ]

Formuláre

Medzinárodná klasifikácia chronických difúznych ochorení pečene (Svetová asociácia pre štúdium chorôb pečene, Acapulco, 1974; WHO, 1978) rozlišuje nasledujúce morfologické formy cirhózy pečene: mikronodulárnu, makronodulárnu, zmiešanú (makro-mikronodulárnu) a neúplnú septálnu.

Hlavným kritériom pre rozdelenie cirhózy je veľkosť uzlíkov.

Pri mikronodulárnej cirhóze je povrch pečene reprezentovaný malými uzlinami s priemerom približne 1-3 mm, pravidelne umiestnenými a takmer rovnako veľkými, oddelenými tenkou (približne 2 mm širokou) pravidelnou sieťou jazvového tkaniva. Mikroskopicky je charakteristická prítomnosť tenkých, približne rovnako širokých sept spojivového tkaniva, ktoré delia pečeňový lalok na samostatné pseudoluly, pseudoluly približne rovnakej veľkosti spravidla neobsahujú portálne trakty a pečeňové žily.

Pečeň pri mikronodulárnej cirhóze nie je výrazne zväčšená alebo má normálne rozmery. Táto forma cirhózy je najtypickejšia pre chronický alkoholizmus, obštrukciu žlčovodov, hemochromatózu a dlhotrvajúcu venóznu kongesciu v pečeni.

Pri makronodulárnej cirhóze je pečeň zvyčajne výrazne deformovaná. Jej povrch je reprezentovaný nepravidelne umiestnenými uzlinami rôznych veľkostí (výrazne viac ako 3 mm, niekedy až do priemeru 5 cm), ktoré sú oddelené nepravidelnými, rôzne širokými vláknami spojivového tkaniva. Mikroskopicky sa makronodulárna cirhóza pečene vyznačuje pseudolobulami rôznych veľkostí; nepravidelnou sieťou spojivového tkaniva vo forme vlákien rôznej šírky, často obsahujúcou tri alebo viac blízko seba umiestnených portálnych triád a centrálnych žíl.

Zmiešaná makro-mikronodulárna cirhóza pečene kombinuje znaky mikro- a makronodulárnej cirhózy a vo väčšine prípadov predstavuje medzistupeň prechodu z mikronodulárnej cirhózy na makronodulárnu cirhózu.

Zvyčajne je pri zmiešanej forme počet malých a veľkých uzlov takmer rovnaký.

Neúplná septálna cirhóza je charakterizovaná prítomnosťou spojivových tkanivových sept, ktoré rozdeľujú parenchým a často končia slepo, bez spojenia portálneho poľa s centrálnou žilou. Regenerácia je prítomná, ale je skôr difúzna ako nodulárna. Histologicky sa to prejavuje ako dvojvrstvové pečeňové platničky a pseudoduktulárna proliferácia hepatocytov („tvorba ružice“).

Okrem toho sa mikroskopicky rozlišujú monolobulárne, multilobulárne a monomultilobulárne formy cirhózy pečene.

Mikronodulárna cirhóza pečene je typicky monolobulárna (mikronodulárne uzliny pozostávajú z časti jedného laloku); makronodulárna je multilobulárna (falošné laloky zahŕňajú zvyšky mnohých lalokov); makromikronodulárna je monomultilobulárna (počet mono- a multilobulárnych lalokov je približne rovnaký).

[ 119 ], [ 120 ], [ 121 ]

Klasifikácia cirhózy pečene

Neexistuje jednotná klasifikácia cirhózy pečene. Väčšina odborníkov považuje za vhodné klasifikovať cirhózu pečene v závislosti od etiológie, morfologických charakteristík, štádia portálnej hypertenzie a hepatocelulárnej insuficiencie, aktivity zápalového procesu a variantu priebehu.

[ 122 ], [ 123 ]

Diagnostika cirhóza pečene

Cirhóza pečene sa diagnostikuje, keď sa v pečeni zistia viaceré uzliny v kombinácii s fibrózou. Toto sa dá urobiť priamou vizualizáciou, napríklad laparotómiou alebo laparoskopiou. Neodporúča sa však vykonávať laparotómiu špecificky na diagnostiku cirhózy, pretože môže spôsobiť zlyhanie pečene aj pri kompenzovanej funkcii pečene.

Počas laparoskopie sú na povrchu pečene viditeľné uzlíky, ktoré je možné podrobiť cielenej biopsii.

Scintigrafia odhaľuje zníženú absorpciu rádiofarmaka, nerovnomerné rozloženie a absorpciu slezinou a kostnou dreňou. Uzliny nie sú zobrazené.

Pri ultrazvukovom vyšetrení (ultrazvuk pečene) sú príznakmi cirhózy nerovnomerná hustota pečeňového tkaniva a oblasti so zvýšenou echogenicitou. Zväčšený je chvostnatý lalok. Ultrazvukové údaje však neumožňujú diagnostikovať cirhózu, kým sa neobjaví ascites. Regeneračné uzliny sa môžu podobať ložiskovým léziám pečene. Na vylúčenie ich malígnej povahy je potrebné dynamické pozorovanie alebo stanovenie hladiny alfa-fetoproteínu.

Diagnostika cirhózy a jej komplikácií pomocou počítačovej tomografie (CT) je nákladovo efektívna. CT brucha umožňuje posúdiť veľkosť pečene a odhaliť nerovnosti jej povrchu spôsobené uzlinami. CT vyšetrenia nedokážu rozlíšiť regeneračné uzliny od zvyšku pečeňového tkaniva. CT vyšetrenia dokážu odhaliť tukovú infiltráciu, zvýšenú hustotu pečeňového tkaniva spôsobenú ukladaním železa a lézie zaberajúce priestor. Po intravenóznom podaní kontrastnej látky sa vizualizujú portálne a pečeňové žily, ako aj kolaterálne cievy a zväčšená slezina - spoľahlivé príznaky portálnej hypertenzie. Detekcia veľkých kolaterálnych ciev, ktoré sa zvyčajne nachádzajú okolo sleziny alebo pažeráka, slúži ako doplňujúca informácia ku klinickým príznakom chronickej portosystémovej encefalopatie. Môže sa zistiť ascites. Ak sú v žlčníku alebo spoločnom žlčovode kamene, ich tiene je možné vidieť na CT vyšetreniach. CT vyšetrenia sú účinnou metódou na monitorovanie priebehu cirhózy. Cielená biopsia pečene pod kontrolou CT sa môže vykonať s minimálnym rizikom.

Diagnóza cirhózy z biopsie môže byť náročná. Farbenie retikulínu a kolagénu môže odhaliť okraj fibrózneho tkaniva okolo uzlíkov.

Diagnostický význam má absencia portálnych traktov, narušenie cievneho vzoru, detekcia vetiev pečeňovej artérie, ktoré nie sú sprevádzané vetvami portálnej žily, prítomnosť uzlín s vláknitými septami, heterogenita veľkosti a vzhľadu hepatocytov v rôznych oblastiach a zhrubnutie pečeňových lúčov.

[ 124 ]

Hodnotenie funkcie pečene

Zlyhanie pečene sa prejavuje žltačkou, ascitom, encefalopatiou, nízkymi hladinamialbumínu v sére a nedostatkom protrombínu, ktoré nemožno upraviť podávaním vitamínu K.

Portálna hypertenzia sa diagnostikuje na základe splenomegálie a kŕčových žíl pažeráka, ako aj zvýšeného tlaku v portálnej žile, ktorý možno zistiť modernými výskumnými metódami.

Dynamické sledovanie klinického a histologického obrazu, ako aj biochemických ukazovateľov funkcie pečene, nám umožňuje posúdiť priebeh cirhózy, ktorá môže byť progresívna, regresívna alebo stabilná.

[ 125 ], [ 126 ], [ 127 ], [ 128 ]

Príklady formulácie diagnózy cirhózy pečene

Diagnóza by mala byť pre každého pacienta formulovaná s uvedením etiológie, morfologických zmien a funkcie pečene. Príklady podrobných klinických diagnóz sú uvedené nižšie.

1. Veľkonodulárna progresívna cirhóza spôsobená hepatitídou B s hepatocelulárnou insuficienciou a portálnou hypertenziou.
2. Malá nodulárna regresívna alkoholická cirhóza s hepatocelulárnou insuficienciou a minimálnymi príznakmi portálnej hypertenzie.
3. Zmiešaná progresívna cirhóza s malými a veľkými uzlinami spôsobená striktúrou žlčových ciest s miernou hepatocelulárnou insuficienciou a portálnou hypertenziou.

[ 129 ], [ 130 ], [ 131 ], [ 132 ], [ 133 ]

Laboratórne a inštrumentálne údaje pri cirhóze pečene

1. Kompletný krvný obraz: anémia (zvyčajne s dekompenzovanou cirhózou pečene), s rozvojom syndrómu hypersplenizmu - pancytopénia; počas obdobia exacerbácie cirhózy - leukocytóza (možný posun leukocytového vzorca doľava), zvýšená ESR.
2. Všeobecná analýza moču: v aktívnej fáze ochorenia, ako aj s rozvojom hepatorenálneho syndrómu - proteinúria, cylindruria, mikrohematúria.
3. Biochemické zloženie krvi: zmeny sú výraznejšie v aktívnej a dekompenzovanej fáze cirhózy pečene, ako aj s rozvojom hepatocelulárnej insuficiencie. Hyperbilirubinémia so zvýšením konjugovaných aj nekonjugovaných frakcií bilirubínu; hypoalbuminémia, hyperalfa2- a γ-globulinémia; vysoké hodnoty tymolového a nízke hodnoty sublimátového testu; hypoprotrombinémia; znížené hladiny močoviny a cholesterolu; vysoká aktivita alanínaminotransferázy, γ-glutamyltranspeptidázy a orgánovo špecifických pečeňových enzýmov: fruktóza-1-fosfát aldolázy, arginázy, nukleotidázy, ornitínkarbamoyltransferázy; pri aktívnej cirhóze pečene sú výrazné biochemické prejavy zápalového procesu - zvyšuje sa obsah haptoglobínu, fibrínu, sialových kyselín, seromukoidu v krvi; zvýšený je obsah prokolagénu-III peptidu, prekurzora kolagénu, čo naznačuje závažnosť tvorby spojivového tkaniva v pečeni (normálne sa obsah aminoterminálneho prokolagénu-III peptidu pohybuje od 5 do 12 ng/ml).
4. Imunologický krvný test: znížené množstvo a aktivita supresorov T-lymfocytov, zvýšené hladiny imunoglobulínov, precitlivenosť T-lymfocytov na lipoproteíny špecifické pre pečeň. Tieto zmeny sú výraznejšie v aktívnej fáze cirhózy pečene.
5. Ultrazvuk pečene: v počiatočných štádiách cirhózy pečene sa zistí hepatomegália, parenchým pečene je homogénny, niekedy hyperechogenický. S progresiou ochorenia sa pri mikronodulárnej cirhóze pečene objavuje homogénne zvýšenie echogenicity parenchýmu. Pri makronodulárnej cirhóze je parenchým pečene heterogénny, zisťujú sa regeneračné uzliny so zvýšenou hustotou, zvyčajne s priemerom menším ako 2 cm, v dôsledku regeneračných uzlín je možná nepravidelnosť kontúr pečene. A. I. Šatikhin a IV. Makolkin (1983) navrhujú, aby sa echo inklúzie do priemeru 1 cm označovali ako malofokálna a viac ako 1 cm ako veľkofokálna akustická heterogenita. V tomto prípade malofokálna neplodnosť častejšie zodpovedá mikronodulárnej cirhóze pečene, veľkofokálna makronodulárnej cirhóze a prítomnosť heterogenity oboch veľkostí zmiešanej makro-mikronodulárnej cirhóze pečene. S progresiou fibrózy sa veľkosť pravého laloku pečene zmenšuje a ľavý a chvostnatý lalok sa zväčšujú. V terminálnom štádiu cirhózy môže byť pečeň výrazne zmenšená. Zisťuje sa aj zväčšená slezina a prejavy portálnej hypertenzie.
6. Laparoskopia. Makronudolulárna cirhóza pečene má nasledujúci charakteristický obraz - určujú sa veľké (s priemerom viac ako 3 mm) uzliny okrúhleho alebo nepravidelného tvaru; medzi uzlinami sú hlboké jazvové sivobiele retrakcie spojivového tkaniva; novovzniknuté uzliny sú jasne červené a tie, ktoré vznikli skôr, sú hnedasté. Mikronodulárna cirhóza pečene sa vyznačuje miernou deformáciou pečene. Pečeň má jasne červenú alebo sivo-ružovú farbu, určujú sa uzliny s priemerom nie väčším ako 0,3 cm. V niektorých prípadoch nie sú viditeľné regeneračné uzliny, pozoruje sa iba zhrubnutie pečeňovej kapsuly.
7. Biopsia pečene. Mikronodulárna cirhóza pečene sa vyznačuje tenkými, rovnako širokými septami spojivového tkaniva, ktoré rozdeľujú pečeňový lalok na samostatné pseudolobuly približne rovnakej veľkosti. Pseudolobuly len občas obsahujú portálne trakty a pečeňové žily. Do procesu je zapojený každý lalok alebo väčšina z nich. Regeneračné uzlíky nepresahujú 3 mm. Makronodúlárna cirhóza pečene sa vyznačuje pseudolobulami rôznej veľkosti, nepravidelnou sieťou spojivového tkaniva vo forme prameňov rôznej šírky, ktoré často obsahujú blízko seba umiestnené portálne triády a centrálne žily. Zmiešaná makromikronodulárna cirhóza pečene kombinuje znaky mikro- a makronodulárnej cirhózy.

Neúplná septálna cirhóza sa vyznačuje nasledujúcimi prejavmi:

• septa spojivového tkaniva, ktoré rozdeľujú parenchým (často končia slepo, bez spojenia portálneho poľa s centrálnou žilou);
• regeneračné uzliny nie sú viditeľné;
• regenerácia sa stáva difúznou a prejavuje sa vo forme dvojradových pečeňových platničiek a pseudoduktulárnej proliferácie hepatocytov.

7. Rádioizotopové skenovanie odhaľuje hepatomegáliu, difúzne zmeny v pečeni, splenomegáliu. Rádioizotopová hepatografia odhaľuje zníženie sekrečno-exkrečnej funkcie pečene.
8. Pri vírusovej cirhóze pečene sa v krvnom sére detegujú markery vírusov hepatitídy B, C a D.
9. FEGDS a röntgenové vyšetrenie pažeráka a žalúdka odhaľujú kŕčové žily pažeráka a žalúdka, chronickú gastritídu a u niektorých pacientov aj žalúdočné alebo dvanástnikové vredy.

[ 134 ], [ 135 ], [ 136 ], [ 137 ]

Klinické a morfologické vzťahy

1. Nutričné charakteristiky. Pri cirhóze sa tukové zásoby a svalová hmota často znižujú, najmä u alkoholikov a u pacientov patriacich do skupiny C podľa Childa. Svalová atrofia je spôsobená znížením syntézy bielkovín vo svaloch, čo je spojené s porušením metabolizmu bielkovín v tele ako celku. S postupom ochorenia sa zvyšuje energetický výdaj tela v pokoji. Tento vzorec pretrváva aj po transplantácii pečene, ak má pacient nedostatočnú výživu.

Pacienti s cirhózou pečene môžu mať zhoršenú chuť a čuch. Nedostatočná pozornosť, ktorú pacienti (najmä tí, ktorí trpia alkoholizmom) venujú stavu ústnej dutiny a jej hygiene, vedie k častému poškodeniu zubov a parodontu, hoci samotná cirhóza pečene k takýmto ochoreniam nepredurčuje.

2. Očné príznaky: Pacienti s cirhózou pečene majú vyšší výskyt stiahnutia očných viečok a oneskorenia horných očných viečok v porovnaní s bežnou populáciou.

Nie sú žiadne príznaky ochorenia štítnej žľazy. Hladina voľného tyroxínu v sére je normálna.

3. Pri alkoholickej cirhóze sa môže vyskytnúť aj zväčšenie príušných slinných žliaz a Dupuytrenova kontraktúra.
4. Klubovitá a hypertrofická osteoartropatia môžu komplikovať cirhózu, najmä biliárnu cirhózu. Môžu byť spôsobené zrazeninami krvných doštičiek, ktoré ľahko prechádzajú cez pľúcne arteriovenózne skraty do periférneho obehu a upchávajú kapiláry, čím uvoľňujú rastový faktor odvodený z krvných doštičiek.
5. Svalové kŕče sa pri cirhóze objavujú výrazne častejšie ako u ľudí so zdravou pečeňou. Ich frekvencia koreluje s prítomnosťou ascitu, nízkym stredným arteriálnym tlakom a aktivitou renínu v plazme. Svalové kŕče sa často úspešne liečia perorálnym chinínsulfátom. Zvýšenie efektívneho objemu cirkulujúcej krvi možno dosiahnuť týždennými transfúziami ľudského albumínu.
6. Steatorea je bežná aj bez pankreatitídy alebo alkoholizmu. Môže byť spôsobená zníženým vylučovaním žlčových kyselín pečeňou.
7. Splenomegália a rozšírené venózne kolaterály v prednej brušnej stene zvyčajne naznačujú prítomnosť portálnej hypertenzie.
8. Prietrže brušnej steny s ascitom sú bežné. Nemali by sa liečiť radikálne, pokiaľ neohrozujú život alebo ak ascites nie je dostatočne kompenzovaný.
9. Gastrointestinálne príznaky. Kŕčové žily sa zisťujú endoskopiou. V štúdii s 324 pacientmi s cirhózou pečene sa peptické vredy zistili u 11 %. Vredy sa u nosičov HBsAg vyvíjali ešte častejšie. V 70 % prípadov boli asymptomatické. Vredy sa častejšie vyvíjali v dvanástniku ako v žalúdku, hojili sa pomalšie a častejšie recidivovali ako u pacientov bez cirhózy.

Dysbakterióza tenkého čreva pri alkoholickej cirhóze sa vyvíja v 30 % prípadov, častejšie v prítomnosti ako v neprítomnosti ascitu (37 % oproti 5 %).

10. Primárna rakovina pečene je častou komplikáciou všetkých foriem cirhózy, s výnimkou biliárnej a kardiogénnej cirhózy. Predpokladá sa, že metastázy nádorov do pečene sú zriedkavé, pretože extrahepatické nádory sa pri cirhóze zriedkavo vyvíjajú. Pri porovnaní frekvencie metastatických nádorov pečene u pacientov s cirhózou a bez nej sa však zistilo, že prítomnosť cirhózy ju neovplyvňuje.
11. Žlčové kamene. Ultrazvukové vyšetrenie pacientov s chronickým ochorením pečene odhalilo žlčové kamene (zvyčajne pigmentované) u 18,59 % mužov a 31,2 % žien, čo je 4 – 5-krát častejšie ako v populácii. Prítomnosť kameňov neovplyvňuje prežitie. Nízky pomer žlčových kyselín k nekonjugovanému bilirubínu a veľmi vysoká hladina monokonjugovaného bilirubínu v žlči predisponujú k vzniku pigmentových kameňov. Pri nekomplikovanom ochorení žlčových kameňov sa treba vyhnúť chirurgickej liečbe, pretože riziko operácie je veľmi vysoké.
12. Chronická recidivujúca pankreatitída a kalcifikácia pankreasu sú bežné pri alkoholickom ochorení pečene.
13. Poškodenie kardiovaskulárneho systému. U pacientov s cirhózou pečene sa ateroskleróza koronárnych artérií a aorty vyvíja menej často ako v bežnej populácii. Infarkt myokardu sa vyskytuje takmer 4-krát menej často u pacientov s cirhózou pečene po pitve ako u jedincov bez cirhózy. Pri cirhóze pečene sa zvyšuje srdcový výdaj a srdcová frekvencia, zatiaľ čo celkový periférny cievny odpor a arteriálny tlak sa znižujú. Počas záťažového testu maximálne hodnoty srdcovej frekvencie a srdcového výdaja nedosahujú očakávané hodnoty a pozorujú sa príznaky dysfunkcie autonómneho nervového systému. V dôsledku zníženého cievneho tonusu nie je reakcia obehového systému a obličiek na zvýšenie objemu cirkulujúcej krvi dostatočne vyjadrená. Je to čiastočne spôsobené zníženou citlivosťou na katecholamíny a zvýšením syntézy oxidu dusnatého v cievnej stene. U pacientov s cirhózou pečene, ktorí patria do Childovej skupiny C, je obsah oxidu dusnatého vo vydychovanom vzduchu 2-krát vyšší ako u zdravých ľudí.
14. Poškodenie obličiek. Pri všetkých formách cirhózy pečene je narušený krvný obeh v obličkách. Najmä je narušené prekrvenie kôry, čo prispieva k rozvoju hepatorenálneho syndrómu. Arteriálna hypotenzia a šok pozorované v terminálnom štádiu cirhózy spôsobujú akútne zlyhanie obličiek.

V glomeruloch dochádza k zhrubnutiu mezangia a v menšej miere aj kapilárnych stien (cirhotická glomeruloskleróza). V mezangiu sa často nachádzajú depozity IgA, najmä pri alkoholizme. Tieto zmeny sa zvyčajne vyskytujú latentne, ale niekedy ich môže sprevádzať proliferatívna reakcia a klinické prejavy glomerulárneho zlyhania. Na pozadí chronickej hepatitídy C sa vyvíja kryoglobulinémia a membranoproliferatívna glomerulonefritída.

15. Infekčné komplikácie. Pri cirhóze pečene sa znižuje fagocytárna aktivita buniek retikuloendotelového systému, čo je čiastočne spôsobené portosystémovým posunom krvi. V dôsledku toho sa často vyvíjajú bakteriálne infekcie (zvyčajne spôsobené črevnou mikroflórou). Tieto komplikácie sa každoročne pozorujú u 4,5 % pacientov s cirhózou pečene.

Septikémia sa často pozoruje v terminálnom štádiu cirhózy; mala by sa vylúčiť vo všetkých prípadoch horúčky a zhoršenia stavu pacienta. Septikémia sa často nedá včas diagnostikovať. Netreba zabúdať na možnosť spontánnej bakteriálnej peritonitídy. Citlivým indikátorom infekcie počas hospitalizácie pacientov s dekompenzovanou cirhózou môže byť hladina IL-6 v plazme (viac ako 200 pg/ml).

Výskyt tuberkulózy u pacientov s cirhózou pečene sa znížil, ale tuberkulózna peritonitída sa stále vyskytuje a často zostáva nerozpoznaná. Bolo tiež zaznamenané, že infekcie dýchacích ciest u pacientov s cirhózou pečene sa stali miernejšími.

16. Metabolizmus liekov. Biopsia pečene odhalí znížený metabolizmus liekov v dôsledku zníženia počtu funkčných hepatocytov. Metabolická aktivita zostávajúcich hepatocytov nie je znížená.

[ 138 ], [ 139 ], [ 140 ], [ 141 ], [ 142 ], [ 143 ], [ 144 ], [ 145 ]

Histokompatibilné antigény (HLA)

Antigén HLA-B8 sa zisťuje u 60 % pacientov s chronickou hepatitídou, ktorí nemajú HBsAg. Zvyčajne ide o ženy mladšie ako 40 rokov, u ktorých liečba kortikosteroidmi umožňuje dosiahnuť remisiu. Sérologické testovanie odhaľuje nešpecifické protilátky a vysokú hladinu γ-globulínov. Pri HBsAg-pozitívnej chronickej hepatitíde sa antigén HLA-B8 deteguje s frekvenciou charakteristickou pre bežnú populáciu. Ešte častejšie sa u pacientov s HBsAg-negatívnou chronickou hepatitídou nachádza antigén Dw3 triedy II systému HLA.

Pri alkoholickom ochorení pečene existujú rozdiely vo frekvencii detekcie HLA antigénov v závislosti od regiónu.

Bola preukázaná súvislosť medzi idiopatickou hemochromatózou a antigénmi HLA systému A3, B7 a B14. Prítomnosť genetickej väzby s HLA antigénmi A a B umožňuje identifikovať vysoké riziko ochorenia u bratov a sestier pacienta.

Údaje o asociácii primárnej biliárnej cirhózy pečene s antigénmi triedy II systému HLA sú protichodné.

[ 146 ], [ 147 ], [ 148 ], [ 149 ], [ 150 ], [ 151 ], [ 152 ], [ 153 ], [ 154 ], [ 155 ], [ 156 ]

Hyperglobulinémia

Chronické ochorenie pečene je sprevádzané zvýšením hladiny globulínov, najmä γ-globulínov, v sére. Elektroforéza zvyčajne odhalí polyklonálnu povahu hyper-γ-globulinémie, hoci v zriedkavých prípadoch môže byť monoklonálna. Zvýšenie hladiny γ-globulínov sa čiastočne vysvetľuje zvýšením hladiny tkanivových autoprotilátok, napríklad proti hladkému svalstvu. Hlavným dôvodom je narušenie klírensu črevných antigénov postihnutou pečeňou. Pri cirhóze pečene sa v sére zvyšuje hladina protilátok proti antigénom produkovaným v gastrointestinálnom trakte, najmä proti antigénom Escherichia coli. Tieto antigény obchádzajú pečeň, prechádzajú portosystémovými anastomózami alebo intrahepatálnymi skratmi vytvorenými okolo uzlín v pečeni. Po vstupe do systémového obehu stimulujú tvorbu protilátok, najmä v slezine. Podobne sa môže vyvinúť aj systémová endotoxémia. Okrem toho sa do systémového obehu môžu dostať IgA a ich komplexy s antigénmi. Pri chronických ochoreniach pečene sa znižuje aktivita T-supresorov, ktoré potláčajú B-lymfocyty, čo prispieva k zvýšeniu produkcie protilátok.

[ 157 ], [ 158 ], [ 159 ], [ 160 ], [ 161 ], [ 162 ], [ 163 ], [ 164 ], [ 165 ]

Diagnostická hodnota biopsie pečene

Punkčná biopsia môže zohrávať kľúčovú úlohu pri stanovení etiológie cirhózy pečene a určení jej aktivity. Ak existujú kontraindikácie pre biopsiu (napríklad ascites alebo porucha zrážanlivosti krvi), mala by sa vykonať cez jugulárnu žilu. Na posúdenie progresie ochorenia sa odporúča vykonať dynamickú biopsiu.

Na získanie dostatočne veľkých vzoriek pečeňového tkaniva a na zabránenie poškodenia iných orgánov (najmä žlčníka) pri cirhóze pečene je indikovaná cielená biopsia ostrou ihlou pod vizuálnou kontrolou počas ultrazvuku alebo CT.

[ 166 ], [ 167 ], [ 168 ], [ 169 ], [ 170 ], [ 171 ]

Liečba cirhóza pečene

Liečba cirhózy pečene je vo všeobecnosti symptomatická a spočíva v eliminácii škodlivých látok, terapeutickej výžive (vrátane doplnkových vitamínov) a liečbe hlavných prejavov a komplikácií. Treba sa vyhýbať alkoholu a hepatotoxickým liekom. Dávky liekov metabolizovaných v pečeni by sa mali znížiť.

Pacienti s pažerákovými a žalúdočnými varixmi potrebujú vhodnú liečbu, aby sa zabránilo krvácaniu. Pozitívny výsledok liečby môže následne spomaliť progresiu fibrózy pečene. U vhodných kandidátov by sa mala vykonať transplantácia pečene v terminálnom štádiu zlyhania pečene.

Niektorí chorí ľudia naďalej zneužívajú alkohol. Lekári by mali byť pripravení na rozvoj abstinenčného syndrómu počas hospitalizácie.

Kompenzovaná cirhóza pečene vyžaduje dynamické monitorovanie pre včasné odhalenie zlyhania pečeňových buniek. Liečba cirhózy pečene je účinná iba vtedy, ak sa dodržiava vyvážená strava a abstinuje sa od konzumácie alkoholu.

Ak pacient nie je vyčerpaný, stačí užiť 1 g bielkovín na 1 kg telesnej hmotnosti. Metionín ani rôzne hepatoprotektory by sa nemali predpisovať dodatočne. Odmietnutie masla a iných tukov, vajec, kávy a čokolády nemá žiadnu terapeutickú hodnotu.

Pri stabilnej cirhóze nie je potrebné odporúčať dodatočný príjem aminokyselín s rozvetveným reťazcom. Pri ťažkej dystrofii je užitočné doplniť bežnú stravu častým, neplánovaným príjmom malých porcií jedla. Kompletná enterálna výživa počas 3 týždňov je sprevádzaná zvýšením hladiny albumínu a zlepšením prognostického indexu určeného systémom Childových kritérií.

Pri rozvoji hepatocelulárnej insuficiencie sprevádzanej edémom a ascitom sa odporúča obmedziť príjem sodíka s jedlom a predpísať diuretiká; ak sa vyskytne encefalopatia, je potrebné obmedziť príjem bielkovín a predpísať laktulózu alebo laktitol.

Portálna hypertenzia môže vyžadovať špeciálnu liečbu.

Lieky na prevenciu fibrózy pečene

Jedným z cieľov liečby cirhózy pečene je zablokovanie syntézy kolagénu.

Sekrécia prokolagénu vyžaduje polymerizáciu mikrotubulov. Tento proces môžu byť blokovaný liekmi, ktoré narúšajú mikrotubulové komplexy, ako je kolchicín. Kolchicín v dávke 1 mg/deň počas 5 dní v týždni preukázateľne zvyšuje prežitie. V tejto štúdii však pacienti liečení kolchicínom mali spočiatku vyššie hladiny sérového albumínu ako kontrolná skupina; okrem toho pacienti menej dodržiavali liečbu a mnohí z nich neboli dlhodobo sledovaní. Štúdia nie je dostatočne presvedčivá na to, aby sa dalo odporučiť dlhodobé užívanie kolchicínu pri cirhóze. Liek je však relatívne bezpečný, pričom jeho jediným hláseným vedľajším účinkom je hnačka.

Kortikosteroidy spolu s protizápalovým účinkom inhibujú propylhydroxylázu. Potláčajú syntézu kolagénu, ale tiež inhibujú prokolagenázu. Používajú sa pri autoimunitnej chronickej hepatitíde.

Na liečbu fibrózy pečene bolo navrhnutých množstvo liekov, ako napríklad γ-interferón a iné inhibítory propylhydroxylázy, ako napríklad HOE 077. Klinické štúdie ich účinnosti neboli vykonané.

Očakáva sa výskyt liekov, ktoré aktivujú extracelulárne proteázy a zabezpečujú rozklad kolagénu. V budúcnosti sa môže vyvinúť najnovšia liečba cirhózy pečene - génová terapia, ktorá umožňuje priame blokovanie syntézy bielkovín spojivového tkaniva.

[ 172 ], [ 173 ], [ 174 ]

Chirurgická liečba cirhózy pečene

Pri cirhóze pečene je akýkoľvek chirurgický zákrok sprevádzaný vysokým rizikom komplikácií a úmrtia. Operačná úmrtnosť pri cirhóze bez krvácania je 30 % a u 30 % prežívajúcich pacientov sa vyvinú komplikácie. V skupinách pacientov A, B a C podľa Childa je operačná úmrtnosť 10, 31 a 76 %. Prognóza je obzvlášť nepriaznivá po operáciách žlčových ciest, pri peptickom vrede a po resekcii hrubého čreva. Medzi nepriaznivé prognostické faktory patria nízke hladiny sérového albumínu, sprievodné infekcie a predĺženie protrombínového času.

Ak je pacientovi naplánovaná transplantácia pečene, nemal by podstúpiť operáciu hornej časti gastrointestinálneho traktu, pretože to transplantáciu sťažuje.

Sú opísané úspešné segmentálne resekcie malých hepatocelulárnych karcinómov, ktoré sa tvoria v pečeni počas cirhózy.

[ 175 ], [ 176 ], [ 177 ], [ 178 ], [ 179 ], [ 180 ], [ 181 ]

Klinické odporúčania pre liečbu cirhózy pečene

Liečba cirhózy pečene zahŕňa mnoho aspektov a liečebný plán by mal byť prispôsobený individuálnemu pacientovi, berúc do úvahy závažnosť cirhózy, jej príčiny a súvisiace faktory. Nižšie sú uvedené všeobecné klinické odporúčania pre liečbu cirhózy pečene:

1. Liečba základného ochorenia:

   • Ak je cirhóza spôsobená alkoholom, je dôležité prestať piť alkohol.
   • Ak je cirhóza spôsobená vírusovou hepatitídou (hepatitída B alebo C), liečba by mala byť zameraná na potlačenie vírusu antivírusovými liekmi.
   • Aj iné príčiny cirhózy, ako je stukovatenie pečene alebo autoimunitné ochorenia, by sa mali liečiť vhodnými metódami.

2. Správna výživa:

   • Pacientom s cirhózou sa odporúča dodržiavať diétu, ktorá zmierňuje záťaž pečene. Patria sem zníženia príjmu soli, tukov a cukru.
   • Niektorí pacienti môžu na uspokojenie svojich nutričných potrieb potrebovať špeciálnu diétu, napríklad diétu s vysokým obsahom bielkovín.

3. Inšpekcia a monitorovanie:

   • Pravidelné kontroly u lekára, gastroenterológa alebo hepatológa sú potrebné na sledovanie stavu pečene a účinnosti liečby.
   • Vykonávanie testov pečeňových funkcií vrátane krvných testov a hladín pečeňových enzýmov.

4. Prevencia komplikácií:

   • Cirhóza pečene môže spôsobiť rôzne komplikácie, ako je krvácanie do brucha, ascites (hromadenie tekutiny v brušnej dutine), cievny plexus v pečeni a iné. Liečba a prevencia týchto komplikácií môže vyžadovať farmakoterapiu alebo postupy.

5. Vyhýbanie sa liekom a látkam škodlivým pre pečeň:

   • Pacienti s cirhózou by sa mali vyhýbať liekom a látkam, ktoré môžu poškodiť pečeň.
   • Nekontrolované užívanie drog, alkoholu, nikotínu a iných škodlivých látok môže zhoršiť stav pečene.

6. Transplantácia pečene:

   • V prípadoch ťažkej cirhózy, ktorá nereaguje na konzervatívnu liečbu, môže byť potrebná transplantácia pečene. Pacienti by mali byť vyšetrení a pripravení na transplantáciu.

7. Prevencia infekcií:

   • Pacientom s cirhózou sa môže odporučiť očkovanie proti hepatitíde A a B, aby sa predišlo ďalšiemu poškodeniu pečene.

Je dôležité zdôrazniť, že liečba cirhózy pečene si vyžaduje individuálny prístup a mala by sa vykonávať pod dohľadom lekára. Pacienti s cirhózou pečene by mali dodržiavať všetky odporúčania a pravidelne sa poradiť s lekárom špecialistom, aby účinne zvládli svoj stav.

Predpoveď

Cirhóza pečene má často nepredvídateľnú prognózu. Závisí od viacerých faktorov, ako je etiológia, závažnosť poškodenia, prítomnosť komplikácií, sprievodné ochorenia, stav tela a účinnosť liečby.

Pacienti, ktorí pokračujú v pití alkoholu, aj keď v malých množstvách, majú veľmi zlú prognózu. Na posúdenie závažnosti ochorenia, chirurgického rizika a celkovej prognózy na základe klinických a laboratórnych údajov sa používa klasifikácia Child-Turcotte-Pugh.

Všeobecne sa predpokladá, že cirhóza pečene je nezvratná, ale pozorovania u pacientov s hemochromatózou a Wilsonovou chorobou ukazujú, že fibrózu možno liečbou zvrátiť, takže koncept nezvratnosti cirhózy pečene nebol dokázaný.

Cirhóza pečene nie vždy postupuje, liečba môže zastaviť jej ďalší rozvoj.

Vývoj metód transplantácie pečene zvýšil nároky na predpovedanie priebehu cirhózy: aby bolo možné pacienta včas odporučiť na operáciu, je potrebné poznať čo najpresnejšiu prognózu.

Systém prognostických kritérií Childa (skupiny A, B a C) zohľadňuje prítomnosť žltačky, ascitu, encefalopatie, hladinu sérového albumínu a kvalitu výživy. Umožňuje pomerne presnú krátkodobú prognózu. V modifikovanom prognostickom systéme Child-Pugh sa namiesto kvality výživy zohľadňuje hladina protrombínu a závažnosť uvedených príznakov v bodoch. Na základe celkového počtu bodov sú pacienti zaradení do jednej zo skupín: A, B alebo C, avšak údaje z literatúry sú nejednoznačné, pretože hodnotenie príznakov v bodoch je ľubovoľné.

Prognostický index sa vypočítava na základe Coxovho modelu proporcionálnej regresie rizika. Nepriaznivú prognózu indikuje predĺženie protrombínového času, významný ascites, gastrointestinálne krvácanie, vyšší vek, denný vysoký príjem alkoholu, vysoký bilirubín a vysoká aktivita alkalickej fosfatázy, nízky albumín a zlá výživa.

Vo veľkej štúdii vykonanej v južnom Taliansku bol výskyt dekompenzácie u pacientov s cirhózou pečene 10 % ročne. Prvým prejavom dekompenzácie bol zvyčajne ascites. Pri dekompenzovanej cirhóze bola 6-ročná miera prežitia 21 %. Významnými znakmi zvýšeného rizika úmrtia boli vyšší vek, mužské pohlavie, encefalopatia, krvácanie, pažerákové varixy, zvýšený protrombínový čas, nosičstvo HBsAg a samozrejme hepatocelulárny karcinóm.

Po prvej epizóde spontánnej bakteriálnej peritonitídy je jednoročná miera prežitia pacientov s cirhózou pečene 30 – 45 %. Testy pečeňových funkcií zvyčajne neposkytujú ďalšie prognostické informácie v porovnaní s Childovým kritériovým systémom, hoci sa ukázalo, že dychový test s aminopyrínom je užitočný u pacientov s alkoholickou cirhózou pečene patriacich do Childových prognostických skupín A a B.

Prognostická hodnota jednotlivých faktorov:

1. Etiológia cirhózy. Pri alkoholickej cirhóze poskytuje úplná abstinencia od alkoholu lepšiu prognózu ako pri kryptogénnej cirhóze.
2. Ak je príčinou dekompenzácie krvácanie, infekcia alebo konzumácia alkoholu, prognóza je lepšia ako pri spontánnej dekompenzácii, pretože je možné eliminovať pôsobenie provokujúceho faktora.
3. Účinnosť liečby. Ak nedôjde k zlepšeniu do 1 mesiaca od hospitalizácie, prognóza je nepriaznivá.
4. Žltačka, najmä pretrvávajúca, je nepriaznivým prognostickým znakom.
5. Neurologické komplikácie. Význam týchto komplikácií závisí od povahy ich výskytu. Neurologické poruchy, ktoré sa vyvíjajú na pozadí progresívnej hepatocelulárnej insuficiencie, teda naznačujú zlú prognózu, zatiaľ čo poruchy, ktoré sa vyvíjajú pomaly a sú spojené s portosystémovým posunom, sa dajú ľahko korigovať obmedzením bielkovín v strave.
6. Ascites zhoršuje prognózu, najmä ak si jeho liečba vyžaduje vysoké dávky diuretík.
7. Veľkosť pečene: Čím väčšia je pečeň, tým lepšia je prognóza, pretože sa zachová viac funkčných buniek.
8. Krvácanie z pažerákových varixov. Spolu s posúdením funkcie hepatocytov je potrebné určiť závažnosť portálnej hypertenzie. Ak je funkcia hepatocytov zachovaná, pacient bude schopný krvácanie uspokojivo tolerovať; ak je funkcia porušená, môže sa vyvinúť hepatálna kóma s fatálnym koncom.
9. Biochemické parametre. Ak je hladina sérového albumínu pod 2,5 g%, prognóza je nepriaznivá. Hyponatrémia pod 120 mmol/l, ak nie je spojená s podávaním diuretík, tiež naznačuje zlú prognózu. Aktivita transamináz a hladiny sérového globulínu nemajú prognostickú hodnotu.
10. Pretrvávajúca hypoprotrombinémia sprevádzaná spontánnou tvorbou hematómov a modrín je zlým prognostickým znakom.
11. Pretrvávajúca arteriálna hypotenzia (systolický krvný tlak pod 100 mmHg) je zlým prognostickým znakom.
12. Histologické zmeny v pečeni. Biopsia umožňuje posúdiť závažnosť nekrózy a zápalovej infiltrácie. V prípade stukovatenia pečene je liečba zvyčajne účinná.

[ 182 ], [ 183 ], [ 184 ]