Chronická hepatitída

Chronická hepatitída - polietiologichesky difúzna zápal pečene, ktorý trvá dlhšie ako 6 mesiacov (Európska smernica (Rím, 1988) a svet (Los Angeles, 1994) Gastroenterology Congress). Na rozdiel od cirhózy pečene v chronickej hepatitíde neporušuje architektúru pečene.

Hlavnými príčinami sú vírusová hepatitída B alebo C, autoimunitné procesy (autoimunitná hepatitída) a lieky. Mnohí pacienti nemajú v anamnéze akútnu hepatitídu a prvým znakom chronickej hepatitídy je asymptomatické zvýšenie hladiny aminotransferáz. U niektorých pacientov je prvým prejavom ochorenia cirhóza pečene alebo jej komplikácie (napríklad portálna hypertenzia). Biopsia pečene je potrebná na potvrdenie diagnózy, klasifikácie a závažnosti procesu.

Liečba je zameraná na liečbu komplikácií a základnej príčiny (napr. Glukokortikoidy pri autoimunitnej hepatitíde, antivírusová liečba vírusovej hepatitídy). Transplantácia pečene sa zvyčajne ukáže v konečnej fáze vývoja ochorenia.

Chronická hepatitída je rozšírená choroba. Podľa údajov AF Bluger a N. Novitsky (1984) je prevalencia chronickej hepatitídy 50 až 60 pacientov na 100 000 obyvateľov.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Čo spôsobuje chronickú hepatitídu?

Hepatitída je spravidla definovaná ako chronická s dĺžkou trvania ochorenia dlhšie ako 6 mesiacov, hoci tieto časové rámce sú podmienené. Vírus hepatitídy B (HBV) a vírus hepatitídy C (HCV) sú najčastejšou príčinou chronickej hepatitídy; 5 až 10% prípadov infekcie HBV (s alebo bez koinfekcie vírusom hepatitídy D) a približne 75% prípadov infekcie HCV prechádza do chronickej formy. Vírusy hepatitídy A a E nespôsobujú chronickú hepatitídu. Hoci mechanizmus vývoja chronického procesu nie je úplne objasnený, poškodenie pečene je hlavne determinované imunitnou reakciou organizmu na infekciu.

Mnoho prípadov je idiopatická. Vysoké percento prípadov idiopatickej chronickej hepatitídy môže zistiť charakteristické rysy hepatocelulárne poškodenie imúnny (autoimunitná hepatitída), vrátane prítomnosti imunitných markerov v sére; asociácia s haplotypu histokompatibilního antigénu, ktorá je charakteristická pre autoimunitné ochorenia (napr. HLA-B1, HLA-B8 , HLA-DR3, HLA-DR4); prevalencia T-lymfocytov a plazmatických buniek v histologických prípravkoch postihnutých oblastí pečene; poruchy bunkovej imunity a imunoregulačnej funkcie v in vitro štúdiách; komunikácie s inými autoimunitnými chorobami (napríklad reumatoidná artritída, autoimunitné hemolytická anémia, proliferatívna glomerolunefritom) a kladnej odpovede na liečbu glukokortikoidmi alebo imunosupresíva. Niekedy chronická hepatitída a má príznaky autoimunitné hepatitídy, a iné chronické ochorenie pečene (napr., Primárne biliárna cirhóza, chronická vírusová hepatitída). Tieto stavy sa nazývajú krížové syndrómy.

Mnoho liekov, vrátane izoniazidu, metyldopy, nitrofuránov a niekedy paracetamolu, môže spôsobiť chronickú hepatitídu. Mechanizmus vývoja hepatitídy závisí od lieku a môže zahŕňať modifikovanú imunitnú odpoveď, tvorbu cytotoxických medziproduktov alebo geneticky spôsobené metabolické poruchy.

Medzi ďalšie príčiny chronickej hepatitídy patrí alkoholická hepatitída a nealkoholická steatohepatitída. Vzácnejšie príčiny chronickej hepatitídy B je nedostatok dobre ₁ antitrypsín alebo Wilsonovej choroby.

Predtým bola klasifikovaná chronická hepatitída na základe histologického vzoru a chronickej pretrvávajúcej hepatitídy, bola izolovaná chronická lobulárna a chronická aktívna hepatitída. Druhá klasifikácia zohľadňuje etiológiu, intenzitu zápalu a nekrózy (závažnosť), ako aj stupeň fibrózy (štádium) stanovený histologickým vyšetrením. Zápal a nekróza sú potenciálne reverzibilné; fibróza je zvyčajne nezvratná.

Príčiny chronickej hepatitídy 

Symptómy chronickej hepatitídy

Klinické prejavy sú odlišné. Približne jedna tretina prípadov sa rozvinie po akútnej hepatitíde, ale častejšie postupne. U mnohých pacientov je ochorenie asymptomatické, najmä s chronickou HCV infekciou. Často tam sú funkcie, ako je nevoľnosť, nechutenstvo a únavu, je občas neistou teploty subfebrile a nepohodlie v hornej časti brucha. Žltačka zvyčajne chýba. Často, najmä pri HCV infekcie prvé klinické prejavy sú príznaky chronického ochorenia pečene (napr., Splenomegália, vaskulárne pavúky alebo hviezdy, palmárno erytém, bolesť na pravej strane ). U niektorých pacientov s chronickou hepatitídou sa môže vyvinúť cholestáza. Autoimunitné proces, a to najmä u mladých žien, prejav choroby môže zahŕňať prakticky akýkoľvek systém tela, a zahŕňa funkcie, ako je akné, amenorea, artralgia, ulceróznej kolitídy, pľúcna fibróza, thyroiditis, nefritídy a hemolytická anémia.

Chronickou infekciou HCV je niekedy sprevádzaná planus (plochý lišaj), mukokutánna vaskulitída, glomerulonefritída, neskoré kožné porfýria, a možno nie-Hodgkinov lymfóm B-buniek. Približne 1% pacientov vyvinúť kryoglobulinemii únava, svalové bolesti, bolesti kĺbov, neuropatia, glomerulonefritídy a kožná vyrážka (žihľavka, purpura alebo leukocytoklastická vaskulitída); viac charakteristická je asymptomatická kryoglobulinémia.

Diagnóza chronickej hepatitídy

Diagnóza sa má očakávať u pacientov s podobnými príznakmi, s príležitostnou detekciou zvýšenia hladiny aminotransferáz a ak existuje v anamnéze akútna hepatitída známka. Boli skúmané funkčné pečeňové testy (ak neboli predtým študované), ktoré by mali zahŕňať stanovenie hladín ALT a ACT, alkalickej fosfatázy a bilirubínu v sére. Zvýšenie hladiny aminotransferázy je najcharakteristickejším laboratórnym dôkazom. Napriek tomu, že hladiny enzýmov sa môžu meniť, sú zvyčajne 100-500 IU / l. ALT je zvyčajne vyššia ako ACT. Úrovne aminotransferázy v chronickej hepatitíde môžu byť normálne, ak je priebeh choroby stabilný, najmä pri infekcii HCV.

Alkalická fosfatáza je zvyčajne normálna alebo mierne zvýšená, ale niekedy môže byť výrazne vysoká. Bilirubín je spravidla v norme s miernym priebehom a bez progresie ochorenia. Zmeny v týchto laboratórnych testoch však nie sú špecifické a môžu byť dôsledkom iných ochorení, ako sú alkoholické ochorenia pečene, recidívy akútnej vírusovej hepatitídy a primárnej biliárnej cirhózy.

Ak výsledky laboratórnych testov potvrdia klinické prejavy hepatitídy, vykonajú sa sérologické testy na vírusy s cieľom vylúčiť HBV a HCV. Ak tieto štúdie nepotvrdia vírusovú etiológiu, je potrebný ďalší výskum. Spočiatku štúdie zahŕňajú stanovenie autoprotilátok, imunoglobulínov a hladinu al-antitrypsínu. Deti a dospievajúci sa podrobia skríningovej skúške na Wilsonovu chorobu s určením hladiny ceruloplazmínu. Zistené zvýšenia sérových imunoglobulínov naznačujú chronickú autoimunitnú hepatitídu, ale nie sú definitívne. Autoimunitné hepatitída je zvyčajne diagnostikovaná prítomnosť antinukleárne protilátky (AHA) titrov v 1:80 (u dospelých) alebo 1:20 (u detí), antigladkomyshechnyh protilátky alebo protilátky proti pečene a obličiek mikrozómoch typu 1 (anti-LKMI).

Na rozdiel od akútnej hepatitídy je potrebná biopsia pečene, ak existuje podozrenie na chronickú hepatitídu. Určité prípady chronickej hepatitídy sa môžu objaviť len menšie hepatocelulárny nekrózu a infiltráciu zápalových buniek, zvyčajne v portálu žiliek, s normálnou acinárnych architektonické a malú alebo žiadnu fibrózu fibrózou. Takéto prípady sa zriedkavo objavujú klinicky a spravidla sa nemenia na cirhózu pečene. V ťažších prípadoch je biopsia spravidla detekovaný periportálna nekrózu s infiltráciou mononukleárnych buniek v sprievode periportálna fibrózy a proliferácia žlčovodov rôznej závažnosti. Acinárska architektúra môže byť deformovaná zónami poškodenia a fibrózy, niekedy zrejmé cirhóza pečene je kombinovaná s príznakmi prebiehajúcej hepatitídy. Takisto sa vykonáva biopsia na posúdenie závažnosti a štádia ochorenia.

Vo väčšine prípadov je konkrétnu príčinu chronickej hepatitídy nie je možné nastaviť na základe biopsiou, hoci prípady spôsobené infekciou HBV, môžu byť rozlíšené prítomnosťou hepatocytov ako "matné" farebným HBV a špeciálnych komponentov. Autoimunitná hepatitída má obvykle výraznejšiu infiltráciu lymfocytov a plazmatických buniek. Pacienti s histologickými, ale nesérologickými príznakmi chronickej autoimunitnej hepatitídy majú byť diagnostikovaní s rôznymi variantmi; mnohé z nich môžu zodpovedať krížovým syndrómom.

Sérový albumín a albumín by sa mali vyšetriť na posúdenie závažnosti procesu; zlyhanie pečene je charakterizované nízkou hladinou albumínu a predĺženým PV. Ak sa pri chronickej hepatitíde, najmä pri chronickej hepatitíde C, objavia príznaky alebo príznaky kryoglobulinémie, treba vyšetriť hladiny kryoglobulínu a reumatoidný faktor; vysoké hladiny reumatoidného faktora a nízke hladiny komplementu tiež naznačujú kryoglobulinémiu.

Pacienti s chronickou hepatitídou B, aby sa zabránilo hepatocelulárneho karcinómu, by mali podľa ročná ultrazvukové vyšetrenie a analýzu nasyvorotochny a-fetoproteínu, hoci nákladová efektívnosť takú taktiku názory rozchádzajú. Pacienti s chronickou hepatitídou C by mali podstúpiť skríningový test HCC len v prípade cirhózy pečene.

[9], [10], [11], [12], [13],

Liečba chronickej hepatitídy

Cieľom liečby je liečba komplikácií (napr. Ascites, encefalopatia) a základná príčina. Lieky, ktoré spôsobili hepatitídu, by mali byť zrušené. Hlavné ochorenia, ako je Wilsonova choroba, sú liečiteľné. Pri chronickej vírusovej hepatitíde B môže byť užitočná prevencia kontaktu; Glukokortikoidy a imunosupresívne lieky by sa mali vyhnúť, pretože zvyšujú replikáciu vírusov. Preventívne opatrenia pre kontakty s HCV infekciou sa nevyžadujú.

Liečba autoimunitnej hepatitídy

Glukokortikoidy v kombinácii s azatioprinom alebo bez nich zvyšujú dĺžku života pacientov s autoimunitnou hepatitídou. Prednizolón sa zvyčajne podáva v dávke 30-40 mg perorálne jedenkrát denne, potom dávka klesne na najnižšiu, ktorá udržuje aminotransferázy v normálnych alebo takmer normálnych hladinách. Niektorí výskumníci predpisujú paralelne azatioprín v dávke 1-1,5 mg / kg perorálne 1 krát vo fuzzu; iné pridávajú azatioprin len vtedy, ak nízka dávka prednizolónu nepodporuje supresiu. Väčšina pacientov potrebuje dlhodobú liečbu s nízkymi dávkami. Transplantácia pečene je indikované iba v konečnom štádiu ochorenia.

Liečba chronickej hepatitídy B

Liečba je indikovaná u HBeAg pozitívnych pacientov so zvýšenou hladinou aminotransferáz. Terapia je zameraná na elimináciu HBV DNA a premenu pacienta z HBeAg na anti-HBe; zmiznutie HBsAg zo séra sa pozorovalo u približne 10% pacientov. Na liečbu používajte interferón (IFN, zvyčajne IFN-a 2b) alebo lamivudín.

Interferón sa podáva subkutánne v dávke 5 miliónov IU denne alebo 10 miliónov IU subkutánne 3-krát týždenne počas 4 mesiacov. U približne 40% pacientov tento režim eliminuje HBV DNA a spôsobuje sérokonverzie na anti-HBe; predzvesťou pozitívneho účinku je zvyčajne dočasné zvýšenie hladín aminotransferáz. Interferón sa používa vo forme injekcií a často sa zle toleruje. Prvé 1-2 dávky spôsobujú chrípkovitý syndróm. Neskôr môže interferón spôsobiť únavu, malátnosť, depresiu, potlačenie kostnej drene av zriedkavých prípadoch bakteriálne infekcie alebo autoimunitné poruchy. U pacientov s progresívnou cirhózou pečene môže interferón urýchliť rozvoj zlyhania pečene, preto je CP kontraindikáciou jeho použitia. Medzi ďalšie kontraindikácie patrí zlyhanie obličiek, imunosupresia, transplantácia orgánov, cytopénia a zneužívanie látok. Pacienti s infekciou HBV a sprievodnou infekciou vírusom hepatitídy D zvyčajne nereagujú dobre na liečbu. Na rozdiel od chronickej hepatitídy C s chronickou hepatitídou B nebolo použitie pegylovaného interferónu dostatočne skúmané, ale prvé správy sa zdajú sľubné.

Alternatívne sa lamivudín podáva perorálne 100 mg raz denne. Hoci lamivudín, na rozdiel od interferónu, má niekoľko nežiaducich účinkov, ale zároveň vyžaduje dlhodobú liečbu, často po mnoho rokov. Lamivudín znižuje hladinu HBV DNA a hladiny aminotransferáz u takmer všetkých pacientov, ale po prerušení liečby sa vyskytuje recidíva pred sérokonverznou injekciou HBeAg na anti-HBeg. Sérokonverzia sa vyskytuje približne u 15-20% pacientov po jednom roku liečby, ktorá sa po 3 rokoch zvýši na približne 40%. Vývoj rezistencie voči lieku je častým javom v dlhodobej liečbe. Na rozdiel od interferónu môže byť lamivudín podávaný pacientom s progresívnou cirhózou pečene s infekciou HBV, pretože nespôsobuje vznik hepatálnej insuficiencie. Kombinácia interferónu a lamivudínu nie je úspešnejšia ako liečba len jedným liekom.

Adefovir (užívaný perorálne) sa pravdepodobne stane štandardným liekom na liečbu chronickej hepatitídy B, ale je potrebný ďalší výskum. Vo všeobecnosti je to bezpečná droga, rezistencia sa zriedka vyvíja.

Transplantácia pečene by sa malo zvážiť len v konečnom štádiu ochorenia pečene spôsobeného HBV, ale infekcia agresívne napadne transplantáciu a prognóza je menej priaznivá ako pri transplantácii pečene vykonanej na iných indikáciách. Dlhodobá liečba lamivudínom po transplantácii zlepšuje výsledok.

Liečba chronickej hepatitídy C

Pri chronickej hepatitíde C je liečba indikovaná, ak sú hladiny aminotransferáz zvýšené a výsledky biopsie demonštrujú aktívny zápalový proces s rozvojom fibrózy. Terapia je zameraná na elimináciu HCV RNA (stabilná odpoveď), ktorá je sprevádzaná konštantnou normalizáciou hladiny aminotransferáz a ukončením histologického vývoja procesu.

Kombinovaná liečba s pegylovaným interferónom-ribavirínom poskytuje najlepšie výsledky. Podanie pegylovaného interferónu-2b v dávke 1,5 μg / kg subkutánne raz týždenne a pegylovaný interferón-2a v dávke 180 μg subkutánne raz týždenne poskytuje porovnateľné výsledky. Ribavirín sa zvyčajne podáva v dávke 500-600 mg perorálne dvakrát denne, hoci 400 mg dvakrát denne môže stačiť na genotypy vírusov 2 a 3.

Genotyp HCV a vírusové zaťaženie sa určujú pred začiatkom liečby, pretože závisí od liečebného režimu. Genotyp 1 sa vyskytuje najčastejšie a je relatívne rezistentný voči liečbe. Kombinovaná liečba je predpísaná po dobu 1 roka; stabilná odpoveď sa pozoruje u približne 45-50% pacientov. Výsledky sú priaznivejšie u pacientov v počiatočnom štádiu ochorenia a menej priaznivé s už rozvinutou cirhózou pečene. HCV vírusová záťaž by sa mala stanoviť po 3 mesiacoch; ak hladina RNA v tomto čase neklesne, najmenej 2 logy v porovnaní s počiatočnou, liečba sa zastaví.

Menej bežné genotypy 2 a 3 sa ľahšie liečia. Kombinovaná terapia je potrebná iba 6 mesiacov a spôsobuje plnú trvalú odpoveď u približne 75% pacientov. Dlhšia liečba nezlepšuje výsledky.

Pri použití pegylovaného interferónu sa vyskytujú rovnaké nežiaduce účinky, ako pri použití štandardného interferónu, ale môžu byť o niečo menej závažné. U niektorých pacientov s ťažkými nežiaducimi účinkami sa má liečba prerušiť. Liečivo sa má podávať opatrne a nemalo by sa predpisovať pacientom s drogovou závislosťou alebo hlavnými psychickými poruchami. Ribavirín je zvyčajne dobre tolerovaný, ale často spôsobuje hemolytickú anémiu; Dávka sa má znížiť, ak je hemoglobín znížený na menej ako 10 g / dl. Ribavirín je teratogénny liek pre mužov i ženy; Počas celého liečebného obdobia a 6 mesiacov po ukončení liečby by pacienti mali používať spoľahlivé antikoncepčné opatrenia. Pacientom s netoleranciou ribavirínu sa má podať pegylovaný interferón, ale monoterapia interferónom nie je taká účinná ako kombinovaná liečba. Monoterapia s ribavirínom nemá žiadny účinok.

Vo väčšine transplantačných centier pre dospelých pacientov je najčastejšou indikáciou pre transplantáciu pečene progresívna cirhóza pečene v dôsledku HCV infekcie. Hoci infekcia HCV sa opakuje u oboch štepov, priebeh infekcie je zvyčajne predĺžený a dlhodobé prežitie je pomerne vysoké.

Prognóza chronickej hepatitídy

Predpoveď je veľmi variabilná. Chronická hepatitída spôsobená liekmi sa často po odstránení lieku úplne vyrieši. Bez liečby sa môžu prípady spôsobené infekciou HBV vyriešiť (zriedkavo), rýchlo alebo pomaly postupovať v priebehu desaťročí s premenou na cirhózu pečene. Rozlíšenie procesu často začína s prechodnou váhou ochorenia a vedie k sérokonverzii HBeAg na anti-HBe. Pri súbežnej infekcii HDV sa objavuje najťažšia forma chronickej hepatitídy B; bez liečby sa cirhóza vyvíja u 70% pacientov. Neošetrená chronická hepatitída C vedie k rozvoju cirhózy pečene u 20-30% pacientov, aj keď tento proces môže trvať desaťročia. Chronická autoimunitná hepatitída zvyčajne podáva liečbu, ale niekedy vedie k progresívnej fibróze a často k cirhóze pečene.

Chronická hepatitída B zvyšuje riziko vzniku hepatocelulárneho karcinómu; riziko sa tiež zvyšuje s chronickou hepatitídou C, ale iba v prípade cirhózy.