Úzkostné poruchy

V súčasnosti sa všeobecne uznáva, že úzkostné poruchy sú skupinou úzkostných porúch, ktoré sú úzkostlivo prepojené, no zároveň odlišné. To sa odráža v relatívne malých zmenách v základnej kategorizácii úzkostných porúch, ktoré boli vykonané vo štvrtej revízii Diagnostického a štatistického manuálu duševných porúch (DSM) v porovnaní s treťou revíziou DSM. Podľa DSM-W je deväť stavov klasifikovaných ako primárne „úzkostné poruchy“: panická porucha s agorafóbiou a bez agorafóbie; agorafóbia bez panickej poruchy; špecifické fóbie; sociálna fóbia; obsedantno-kompulzívna porucha; posttraumatická stresová porucha; akútna stresová porucha; a generalizovaná úzkostná porucha.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príčiny úzkostné poruchy

Príčiny úzkostných porúch nie sú úplne známe a sú do nich zapojené psychické aj fyzické faktory. Mnoho ľudí si vyvinie úzkostné poruchy bez jasných spúšťačov. Úzkosť môže byť reakciou na vonkajšie stresory, ako je koniec významného vzťahu alebo prítomnosť život ohrozujúceho nebezpečenstva. Niektoré fyzické choroby samy o sebe spôsobujú úzkosť, ako je hypertyreóza, feochromocytóm, hyperadrenokorticizmus, srdcové zlyhanie, arytmie, astma a chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP). Medzi ďalšie fyzické príčiny patrí užívanie liekov; účinky glukokortikoidov, kokaínu, amfetamínov a dokonca aj kofeínu môžu napodobňovať úzkostné poruchy. Abstinenčné príznaky od alkoholu, sedatív a niektorých nelegálnych drog môžu tiež spôsobiť úzkosť.

[ 4 ], [ 5 ]

Patogenézy

Každý z času na čas zažíva strach a úzkosť. Strach je emocionálna, somatická a behaviorálna reakcia na okamžite rozpoznateľnú vonkajšiu hrozbu (ako je útok alebo možnosť autonehody). Úzkosť je nepríjemný emocionálny stav nervozity a obáv; jej príčiny nie sú také zrejmé ako príčiny strachu.

Úzkosť je menej časovo spojená s hrozbou; môže hrozbu predvídať, pretrvávať aj po pominutí nebezpečenstva alebo sa vyskytovať v neprítomnosti konkrétnej hrozby. Úzkosť je často sprevádzaná somatickými zmenami a správaním podobným strachu.

Určitá úroveň úzkosti je adaptívna, umožňuje človeku pripraviť sa a zlepšiť úroveň fungovania tela, čo mu umožňuje byť opatrnejší v potenciálne nebezpečných situáciách. Keď však úzkosť prekročí určitú úroveň, spôsobuje dysfunkciu a vážne utrpenie. V tejto situácii je úzkosť maladaptívna a považuje sa za poruchu.

Úzkosť sa vyskytuje pri rôznych duševných a somatických ochoreniach, ale pri niektorých z nich je dominantným príznakom. Úzkostné poruchy sú častejšie ako iné typy duševnej patológie. Niekedy však nie sú rozpoznané a v dôsledku toho nie sú liečené. Chronická maladaptívna úzkosť, ktorá zostáva neliečená, môže zhoršiť alebo brániť liečbe mnohých somatických ochorení.

V lekárskej literatúre sa pojem „úzkosť“ chápe ako strach alebo obavy, ktoré sú nadmerné vo vzťahu ku konkrétnej životnej situácii. Extrémny stupeň strachu alebo obáv sa teda definuje ako „patologická úzkosť“, ak je neadekvátny úrovni ľudského vývoja – napríklad strach z odchodu z domu u stredoškoláka alebo osobným životným okolnostiam – napríklad strach zo straty zamestnania u človeka, ktorý sa s ním úspešne vyrovná. Klinický výskum za posledných 30 rokov sprevádza neustále zlepšovanie chápania nozologickej štruktúry úzkostných porúch. Na začiatku 20. storočia bolo chápanie úzkostných porúch dosť vágne, ale časom sa miesto úzkostných porúch v kruhu iných duševných porúch určilo jasnejšie, čiastočne pod vplyvom farmakologického výskumu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Príznaky úzkostné poruchy

Úzkosť môže vzniknúť náhle, ako panika, alebo sa môže postupne zvyšovať v priebehu minút, hodín alebo dokonca dní. Úzkosť môže trvať od niekoľkých sekúnd až po roky, pričom dlhšie trvanie je častejšie pri úzkostných poruchách. Úzkosť sa pohybuje od sotva badateľného nepokoja až po paniku.

Úzkostné poruchy môžu byť sprevádzané depresiou a existovať súčasne, alebo sa môže najprv vyvinúť depresia a príznaky úzkostnej poruchy sa môžu objaviť neskôr.

Rozhodnutie, či je úzkosť taká rozšírená a závažná, že predstavuje poruchu, je určené viacerými faktormi. Lekár hodnotí, do akej miery tieto faktory určujú diagnózu. Lekár musí najprv na základe anamnézy pacienta, fyzikálneho vyšetrenia a vhodných laboratórnych testov určiť, či je úzkosť dôsledkom zdravotného stavu alebo poruchy užívania návykových látok. Je tiež potrebné určiť, či je úzkosť príznakom inej duševnej poruchy. Ak sa nenájde žiadna iná príčina úzkosti, ak úzkosť spôsobuje značné ťažkosti a narúša fungovanie a ak spontánne neustúpi v priebehu niekoľkých dní, potom je pravdepodobné, že ide o úzkostnú poruchu a vyžaduje si liečbu.

[ 15 ]

Diagnostika úzkostné poruchy

Diagnóza špecifickej úzkostnej poruchy je založená na charakteristických symptómoch a prejavoch. Rodinná anamnéza úzkostných porúch (okrem akútnej a posttraumatickej stresovej poruchy) pomáha pri stanovení diagnózy, pretože niektorí pacienti majú dedičnú predispozíciu k rovnakým úzkostným poruchám ako ich príbuzní, ako aj všeobecnú predispozíciu k rozvoju úzkostných porúch. Niektorí pacienti však môžu prejavovať rovnaké poruchy ako ich príbuzní prostredníctvom mechanizmu preberania behaviorálnych vzorcov.

[ 16 ]

Liečba úzkostné poruchy

Treba zdôrazniť dôležitosť diagnostikovania komorbidít. Napríklad pacienti s úzkostnou poruchou majú často depresiu a len ak sa rozpozná a upraví, liečba bude úspešná. Okrem toho sú úzkostné poruchy často komplikované rozvojom závislosti od psychotropných liekov, čo si vyžaduje špeciálny prístup k liečbe. Ďalší príklad: pri nekomplikovanej generalizovanej úzkostnej poruche môžu byť benzodiazepíny liekom voľby, ale sú neúčinné, ak je generalizovaná úzkostná porucha kombinovaná s veľkou depresiou, a nie sú vhodné pre pacientov, ktorí zneužívajú psychotropné látky.

Výber liečby úzkostných porúch si vyžaduje aj zváženie somatického stavu pacienta. Všetci pacienti s novovzniknutou úzkosťou by mali podstúpiť dôkladné fyzikálne vyšetrenie, aby sa zistili príznaky somatických alebo neurologických ochorení, ktoré môžu spôsobiť príznaky úzkostných porúch. Pre výber terapie je dôležitá aj dôkladná anamnéza súčasných a predchádzajúcich liekov. Ak existuje podozrenie na zneužívanie psychotropných liekov, sú potrebné laboratórne testy. Konzultácia s neurológom zvyčajne nie je potrebná, ale ak sa zistia príznaky neurologického ochorenia, je potrebné dôkladné neurologické vyšetrenie.

Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu

Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu sú jedinečnou triedou liekov. Pred ich vývojom v 80. rokoch 20. storočia bolo hľadanie nových liekov na liečbu úzkosti, podobne ako väčšiny iných duševných porúch, empirické, založené na náhodných klinických pozorovaniach. Psychotropné lieky vyvinuté predtým, ako SSRI pôsobili na mnohé neurotransmiterové systémy. Naproti tomu SSRI boli navrhnuté tak, aby selektívne pôsobili iba na presynaptické miesto spätného vychytávania serotonínu na zakončeniach serotonergných neurónov. Túto voľbu predurčili pozorovania, že lieky účinné pri liečbe úzkosti a depresie mali jednu spoločnú vlastnosť: inhibovali spätné vychytávanie serotonínu v mozgu.

Účinnosť SSRI pri liečbe úzkosti a depresie poukázala na dôležitú úlohu serotonínu v patogenéze týchto stavov. To viedlo k vytvoreniu nových modelov duševných porúch u laboratórnych zvierat a dalo nový smer genetickému výskumu u ľudí. Účinnosť SSRI pri širokej škále duševných porúch tiež podnietila hľadanie podobností a rozdielov v neurochemickom základe úzkostných a depresívnych porúch. V klinickej praxi sa SSRI stali veľmi populárnymi, pretože kombinujú vysokú účinnosť pri rade duševných porúch s dobrou znášanlivosťou a bezpečnosťou.

V súčasnosti sa používa päť liekov zo skupiny SSRI: fluoxetín, sertralín, paroxetín, fluvoxamín a citalopram. Šiesty liek, zimelidín, bol stiahnutý z dôvodu hlásenia niekoľkých prípadov Guillain-Barrého syndrómu pri jeho užívaní. Táto kapitola poskytuje všeobecný opis všetkých piatich liekov ako jednej skupiny, pričom individuálne rozdiely medzi liekmi zdôrazňuje iba vtedy, ak sú klinicky významné.

Niekoľko rozsiahlych randomizovaných kontrolovaných klinických štúdií preukázalo účinnosť SSRI pri liečbe akútnych epizód rôznych typov úzkostných porúch. Okrem obsedantno-kompulzívnej poruchy sa najväčšie skúsenosti so SSRI nahromadili pri panickej poruche. Fluvoxamín, paroxetín, sertralín a citalopram sa pri tomto stave ukázali ako účinné. Hoci prakticky neexistujú žiadne údaje o porovnávacej účinnosti rôznych SSRI, možno predpokladať, že všetky sú rovnako účinné pri panickej poruche. Rozdiely medzi liekmi sa týkajú najmä trvania polčasu eliminácie a schopnosti interakcie s inými liekmi. Táto vlastnosť závisí najmä od rozdielov v účinku na pečeňové enzýmy, ktoré metabolizujú lieky.

Existuje len niekoľko publikácií o účinnosti SSRI pri úzkostných poruchách iných ako panická porucha. Dve z troch malých štúdií preukázali účinnosť fluvoxamínu a sertralínu pri sociálnej fóbii, zatiaľ čo štúdia paroxetínu bola menej jednoznačná. Jedna štúdia preukázala účinnosť fluoxetínu pri PTSD a bola účinná pri následkoch civilnej traumy, ale nie u vojnových veteránov. Neexistujú žiadne publikácie o účinnosti SSRI pri izolovanej generalizovanej úzkostnej poruche. Hoci existujú dôkazy o účinnosti väčšiny SSRI pri panickej poruche, iba paroxetín je schválený FDA pre túto indikáciu.

Ukázalo sa tiež, že SSRI sú účinné pri liečbe závažnej depresie a dystýmie, ktoré sú často spojené s panickou poruchou. Okrem toho, kontrolované klinické štúdie SSRI pri úzkostných poruchách nie vždy vylúčili pacientov s komorbidnými afektívnymi príznakmi. Preto zostáva nejasné, v ktorej skupine úzkostných pacientov sú SSRI účinnejšie: u pacientov s komorbidnou depresiou alebo bez nej. Je známe, že SSRI dokážu zabrániť relapsu závažnej depresie, ale len málo štúdií skúmalo túto vlastnosť vo vzťahu k úzkostným poruchám. Napriek tomu sa SSRI predpisujú na prevenciu relapsu úzkostných porúch počas mesiacov alebo rokov v prípadoch, keď boli účinné pri liečbe akútnych epizód.

Existuje len málo priamych porovnávacích štúdií o účinnosti SSRI a iných liekov účinných pri úzkostných poruchách. Lekári často uprednostňujú SSRI pred tricyklickými antidepresívami, inhibítormi MAO a benzodiazepínmi, pretože majú priaznivejší profil vedľajších účinkov, je menej pravdepodobné, že spôsobia liekovú závislosť a nepredstavujú vážne riziko predávkovania.

SSRI inhibujú spätné vychytávanie serotonínu v presynaptickom zakončení. Početné vedecké štúdie potvrdzujú, že ich antidepresívny účinok je spojený s týmto mechanizmom. Najmä sa ukázalo, že lieky, ktoré inhibujú spätné vychytávanie serotonínu, sú účinné na zvieracích modeloch depresie. Výsledky štúdií na zvieracích modeloch úzkosti boli variabilnejšie, ale to možno pripísať nedostatočnosti samotného modelu. Napríklad zostáva nejasné, či experiment s konfliktom priblíženia a vyhýbania sa môže slúžiť ako model panickej poruchy.

Všeobecne sa uznáva, že blokáda spätného vychytávania serotonínu je základom terapeutického účinku SSRI, ale zostáva nejasné, ako tento neurochemický mechanizmus vedie ku klinickému zlepšeniu. Preto sa terapeutický účinok SSRI, tak u experimentálnych zvierat, ako aj u ľudí, prejavuje až po mnohých dňoch. Zrejme ho nemožno priamo vysvetliť blokádou spätného vychytávania, ktorá sa vyvíja okamžite. Predpokladá sa, že pri dlhodobom užívaní lieku sa zvyšuje vplyv serotonergných neurónov jadier raphe na prefrontálny kortex a limbické štruktúry. Ako to však koreluje so znížením úzkostných a depresívnych porúch u ľudí, zostáva neznáme.

Hlavnou výhodou SSRI oproti iným liekom je priaznivejší profil vedľajších účinkov. Obzvlášť dôležité je, že SSRI majú minimálny vplyv na kardiovaskulárny systém. Naproti tomu tricyklické antidepresíva môžu spôsobiť poruchy srdcového vedenia a pokles krvného tlaku. Medzi najčastejšie vedľajšie účinky SSRI patrí podráždenosť a úzkosť, ktoré môžu narušiť spánok (najmä ak sa liečba začne vysokými dávkami), ako aj bolesti hlavy. Časté sú aj gastrointestinálne poruchy: nevoľnosť, zápcha, hnačka, anorexia. Jedným z najnepríjemnejších aspektov užívania SSRI je, že často spôsobujú sexuálnu dysfunkciu u oboch pohlaví, najmä znížené libido a anorgazmiu. Medzi zriedkavejšie vedľajšie účinky patrí zadržiavanie moču, potenie, poruchy zraku, akatízia, závraty, zvýšená únava, poruchy pohybu. Tak ako iné antidepresíva, aj SSRI môžu vyvolať mániu. Keďže priame porovnávacie štúdie rizika vzniku mánie pri užívaní antidepresív rôznych tried sa prakticky nevykonali, zostáva nejasné, či sú SSRI v tomto ohľade bezpečnejšie alebo nie.

Neexistujú prakticky žiadne absolútne kontraindikácie pre užívanie SSRI. Mali by sa však kombinovať s inými liekmi s opatrnosťou. SSRI inhibujú aktivitu rôznych izoenzýmov cytochrómu P450, čo je rodina pečeňových enzýmov, ktoré metabolizujú mnoho liekov. V dôsledku toho môže koncentrácia niektorých liekov v krvi, ak sa predpisujú spolu so SSRI, dosiahnuť toxické úrovne. Napríklad k tomu dochádza pri kombinácii tricyklických antidepresív s fluoxetínom alebo sertralínom, teofylínu alebo haloperidolu s fluvoxamínom, fenytoínu s fluoxetínom. SSRI sa však môžu kombinovať s tricyklickým antidepresívom, ale len za podmienky pravidelného monitorovania koncentrácie tricyklického liečiva v krvi. Zároveň sa treba vyhnúť kombináciám SSRI s inhibítormi MAO kvôli riziku závažných vedľajších účinkov, ako je serotonínový syndróm. V každom prípade by ste si pred predpísaním SSRI mali overiť príslušné publikácie o možnosti ich interakcie s inými liekmi, ktoré pacient užíva.

SSRI nespôsobujú závažné komplikácie, a to ani v prípade, že ich dávka je päť- alebo desaťkrát vyššia ako terapeutická dávka. Hoci u dospelých je možný nepokoj, vracanie a občas aj epileptické záchvaty, pri predávkovaní iba jedným SSRI nebol zaznamenaný žiadny smrteľný výsledok. Zároveň boli opísané dva smrteľné prípady po použití vysokých dávok fluoxetínu (najmenej 1800 mg) v kombinácii s inými liekmi.

Azapiróny

Azapiróny sú triedou liekov s vysokou afinitou k serotonínovým 5-HT1A receptorom nachádzajúcim sa na tele a v zakončeniach serotonínergných neurónov, ako aj v dendritoch postsynaptických neurónov, s ktorými sa serotonínergné zakončenia dotýkajú. Táto skupina zahŕňa tri lieky: buspirón, gepirón a ipsapirón. V laboratórnych modeloch úzkosti u zvierat pôsobia azapiróny podobne ako benzodiazepíny, hoci ich účinok je menej výrazný. Zdá sa, že tento účinok sa vysvetľuje tým, že sú čiastočnými agonistami presynaptických 5-HT1A receptorov. Účinnosť azapirónov bola preukázaná aj na zvieracích modeloch depresie.

Buspirón je schválený na liečbu generalizovanej úzkostnej poruchy. Rovnako ako pri SSRI, účinok buspirónu pri generalizovanej úzkostnej poruche sa prejaví až po niekoľkých dňoch nepretržitého užívania. Buspirón je pri tejto poruche rovnako účinný ako benzodiazepíny, hoci neúčinkuje tak rýchlo ako ony (Rickels a kol., 1988). Randomizovaná klinická štúdia preukázala účinnosť buspirónu pri závažnej depresii, najmä ak je sprevádzaná silnou úzkosťou; platnosť týchto výsledkov však bola spochybnená kvôli veľkému počtu pacientov, ktorí štúdiu predčasne ukončili. Randomizovaná štúdia tiež ukázala, že buspirón znižuje úzkosť u alkoholikov s komorbidnou generalizovanou úzkostnou poruchou po detoxikácii.

Zároveň sa na rozdiel od SSRI ukázalo, že azapiróny sú podľa viacerých štúdií neúčinné pri panickej poruche. Hoci existujú dôkazy o tom, že azapiróny môžu byť účinné pri sociálnej fóbii, v kontrolovanej štúdii sa to nepreukázalo. Existujúce údaje teda naznačujú, že azapiróny sú účinné iba pri generalizovanej úzkostnej poruche. Zároveň sa azapiróny priaznivo porovnávajú s benzodiazepínmi, hlavným terapeutickým činidlom pre túto poruchu, pri absencii tolerancie a rizika vzniku drogovej závislosti.

Hoci je miesto účinku azapirónov známe, nie je jasné, ako tento mechanizmus vedie k terapeutickému účinku. Azapiróny môžu pôsobiť ako čiastočné agonisty na postsynaptických serotonínových 5-HT1A receptoroch v hipokampe a prefrontálnom kortexe, ako aj na presynaptických autoreceptoroch na bunkových telách serotonergných neurónov. Keďže účinok azapirónov sa rozvíja v priebehu niekoľkých dní, nezdá sa, že by bol spôsobený priamym pôsobením na receptory. Štúdie na zvieratách naznačujú, že anxiolytický účinok týchto liekov je spôsobený ich pôsobením na presynaptické receptory a antidepresívny účinok je spôsobený ich pôsobením na postsynaptické receptory.

Azapiróny zriedkavo spôsobujú vedľajšie účinky. Obzvlášť dôležité je, že ich užívanie nespôsobuje toleranciu, liekovú závislosť, psychomotorické a kognitívne vedľajšie účinky typické pre benzodiazepíny a po vysadení sa nevyskytuje abstinenčný syndróm. Na rozdiel od tricyklických antidepresív nemajú azapiróny nepriaznivý vplyv na kardiovaskulárny systém. Pri ich užívaní sú však možné gastrointestinálne poruchy, bolesti hlavy, niekedy úzkosť, podráždenosť a poruchy spánku. Tieto vedľajšie účinky sú zriedkavo také výrazné, že si vyžadujú vysadenie lieku. Existuje niekoľko hlásení o extrapyramídových poruchách, ktoré sa vyvíjajú pri užívaní azapirónov, ale majú kazuistický charakter.

Azapiróny sa majú kombinovať s opatrnosťou s inhibítormi MAO kvôli riziku zvýšeného krvného tlaku.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Tricyklické antidepresíva

Rovnako ako u väčšiny iných dlhodobo užívaných liekov, aj terapeutické účinky tricyklických antidepresív pri depresii a úzkostných poruchách boli objavené náhodne. Schopnosť týchto liekov znižovať depresiu bola zaznamenaná v klinických štúdiách pri psychóze a ich priaznivé účinky pri úzkostných poruchách boli výsledkom empirického skúšania rôznych liekov v snahe pomôcť takýmto pacientom (Carlsson, 1987).

Termín „tricyklické antidepresíva“ sa vzťahuje na všeobecnú chemickú štruktúru liekov. Všetky pozostávajú z dvoch benzénových kruhov spojených sedemčlenným kruhom. V závislosti od chemickej štruktúry sa tricyklické antidepresíva delia do niekoľkých skupín. Jedna zo skupín teda zahŕňa terciárne amíny (imipramín, amitriptylín, klomipramín a doxepín), druhá - sekundárne amíny (desipramín, nortriptylín, protriptylín a amoxapín). Dva sekundárne amíny (desipramín a nortriptylín) sú demetylované deriváty terciárnych amínov (imipramín a amitriptylín). Keďže terciárne amíny sú čiastočne metabolizované demetyláciou, v krvi pacientov užívajúcich amitriptylín a imipramín cirkulujú terciárne aj sekundárne amíny. Tricyklické antidepresíva boli kedysi považované za liek voľby pre rôzne úzkostné poruchy, ale v súčasnosti sa používajú menej často. Ich pokles popularity nie je spôsobený tým, že sú menej účinné ako novšie lieky, ale skôr tým, že novšie lieky sú bezpečnejšie. Tricyklické antidepresíva sa stále považujú za vysoko účinné pri liečbe rôznych úzkostných porúch.

Tricyklické antidepresíva sa používajú obzvlášť často pri panickej poruche. História ich používania sa začala klinickým pozorovaním - pacienti užívajúci tricyklické zlúčeniny vykazovali regresiu panických záchvatov. Následne viacero výskumníkov zaznamenalo účinnosť týchto liekov pri panickej poruche s agorafóbiou aj bez nej. Spočiatku sa imipramín používal hlavne na liečbu panických záchvatov, ale následné kontrolované štúdie preukázali aj účinnosť klomipramínu, nortriptylínu a ďalších liekov v tejto skupine. Štúdia účinnosti inhibítorov spätného vychytávania serotonínu naznačuje, že terapeutický účinok závisí od účinku na serotonergný systém, ktorý je - z tricyklických antidepresív - obzvlášť výrazný pri klomipramíne. Toto je však pravdepodobne príliš zjednodušený predpoklad. SSRI môžu nepriamo ovplyvňovať aj noradrenergný systém. Skutočnosť, že desipramín, ktorý prevažne ovplyvňuje noradrenergný prenos, je účinný pri panickej poruche, potvrdzuje, že terapeutický účinok pri tomto stave možno dosiahnuť pôsobením na serotonergný aj noradrenergný systém.

V Kleinových počiatočných štúdiách zdôrazňoval farmakologické rozdiely medzi panickou poruchou, ktorá reaguje na tricyklické antidepresíva, ale nie na benzodiazepíny, a generalizovanou úzkostnou poruchou, ktorá reaguje na benzodiazepíny, ale nie na tricyklické antidepresíva. Tento záver bol však nedávno spochybnený, pretože kontrolovaná štúdia preukázala účinnosť tricyklických antidepresív aj pri generalizovanej úzkostnej poruche. Tricyklické antidepresíva teda môžu byť užitočné aj pri liečbe generalizovanej úzkostnej poruchy, najmä ak existujú obavy z potenciálnej liekovej závislosti od benzodiazepínov.

Hoci sa uskutočnilo relatívne málo kontrolovaných štúdií účinnosti liekov pri PTSD, najmenej štyri štúdie hodnotili účinnosť tricyklických antidepresív pri PTSD, ale výsledky sú variabilné. Jedna štúdia zistila určitú účinnosť amitriptylínu, iná zistila, že imipramín je neúčinný a tretia zistila, že imipramín je horší ako fenelzín. Vzhľadom na nedostatok presvedčivých klinických štúdií nie je v súčasnosti možné definitívne určiť úlohu tricyklických antidepresív pri liečbe PTSD. Keďže SSRI sú bezpečnejšie a lepšie tolerované a pretože existujú určité dôkazy o ich účinnosti pri PTSD, tricyklické antidepresíva sa pre túto kategóriu pacientov odporúčajú iba v prípade, že SSRI zlyhali. Okrem toho sa tricyklické antidepresíva nepovažujú za lieky voľby na liečbu sociálnej fóbie, či už špecifickej alebo generalizovanej, pretože existujú silné dôkazy o účinnosti inhibítorov MAO a SSRI pri tejto poruche.

Mechanizmus účinku tricyklických antidepresív nie je úplne objasnený. Väčšina liekov má priamy účinok na niekoľko neurotransmiterových systémov vrátane katecholaminergného, indolamínergného a cholinergného. Predklinické štúdie ukázali, že ovplyvňujú spätné vychytávanie serotonínu a norepinefrínu v mozgu. Lieky v tejto skupine blokujú transportéry, ktoré spätne vychytávajú rôzne neurotransmitery v rôznej miere. Napríklad desipramín je relatívne selektívny pri spätnom vychytávaní norepinefrínu a klomipramín je selektívny pri spätnom vychytávaní serotonínu; iné lieky ovplyvňujú oba typy transportérov vo väčšej alebo menšej miere. Rovnako ako pri SSRI, priamy účinok tricyklických antidepresív na spätné vychytávanie neurotransmiterov nemôže úplne vysvetliť terapeutický účinok liekov, ktorý sa vyvíja v priebehu niekoľkých dní alebo týždňov. Oneskorená povaha terapeutického účinku naznačuje, že je spojený s pomalými procesmi v mozgu. Dá sa predpokladať, že pozitívny účinok tricyklických antidepresív na úzkosť sa vysvetľuje postupnými zmenami v serotonergnom a katecholaminergnom prenose, zmenami v systéme sekundárnych poslov a zmenami v aktivite genetického aparátu.

Používanie tricyklických antidepresív je obmedzené ich vedľajšími účinkami. Najvýznamnejší z nich je spojený s vplyvom na intrakardiálne vedenie vzruchov, ktorý je závislý od dávky a vedie k zmenám v EKG. Pri užívaní týchto liekov je možná tachykardia, predĺženie QT intervalu, blok Tawarovho ramienka, zmeny ST intervalu a vlny T. Podľa niektorých údajov sú tieto zmeny častejšie u detí ako u dospelých. Preto je pri predpisovaní tricyklických antidepresív deťom potrebná osobitná opatrnosť. Tricyklické antidepresíva môžu tiež spôsobiť ortostatickú hypotenziu blokovaním postsynaptických alfa1-adrenergných receptorov. Tieto vedľajšie účinky komplikujú používanie tricyklických antidepresív a robia ich oveľa nebezpečnejšími v prípade predávkovania ako SSRI.

Ďalšie vedľajšie účinky tricyklických antidepresív nie sú také nebezpečné, ale môžu byť dôvodom, prečo pacient odmietne užívať liek. Patria sem anticholinergné účinky: ospalosť, zadržiavanie moču, sucho v ústach, zápcha a iné gastrointestinálne poruchy, porucha akomodácie; vyskytujú sa obzvlášť často pri užívaní terciárnych amínov. Okrem toho sa môže vyskytnúť kognitívne poškodenie spojené s blokádou histamínových receptorov, sexuálna dysfunkcia (anorgazmia, oneskorená ejakulácia, znížené libido). Podobne ako SSRI, aj tricyklické antidepresíva môžu vyvolať manické epizódy - nie je známe, či všetky lieky majú túto vlastnosť v rovnakej miere. Existujú však dôkazy o tom, že schopnosť vyvolať manické epizódy je charakteristická pre všetky lieky v tejto triede.

Najdôležitejšími kontraindikáciami užívania tricyklických antidepresív sú srdcové ochorenia alebo vážne riziko predávkovania. Glaukóm s uzavretým uhlom je menej častou, ale nemenej závažnou kontraindikáciou. Anticholinergný účinok vedie k mydriáze, ktorá prispieva k zvýšeniu vnútroočného tlaku u týchto pacientov. Hoci sa tricyklické antidepresíva môžu používať pri glaukóme s otvoreným uhlom, odporúča sa predchádzajúca konzultácia s oftalmológom. Tricyklické antidepresíva sa majú predpisovať s mimoriadnou opatrnosťou starším ľuďom, aj keď nemajú žiadne sprievodné ochorenia – majú vysoké riziko pádov spôsobených ortostatickou hypotenziou. Tieto lieky sa predpisujú s opatrnosťou aj deťom vzhľadom na možný kardiotoxický účinok a dospievajúcim kvôli relatívne vysokému riziku predávkovania v tejto vekovej skupine.

Pri užívaní tricyklických antidepresív je potrebné zvážiť možnosť liekových interakcií. Pri kombinácii s liekmi, ktoré inhibujú aktivitu cytochrómu P450 (napr. SSRI), môže koncentrácia tricyklických antidepresív dosiahnuť toxické hladiny aj pri predpísaní nízkych dávok. Kombinácia s inými liekmi, ktoré majú anticholinergný účinok, môže spôsobiť delírium a retenciu moču. Pri kombinácii s liekmi, ktoré majú sedatívny a hypnotický účinok (napr. benzodiazepíny alebo antihistaminiká), je možný útlm CNS a pri kombinácii s neuroleptikami alebo betablokátormi je možný kardiotoxický účinok (aj pri užívaní nízkych dávok).

V prípade intoxikácie tricyklickými antidepresívami je najväčšie nebezpečenstvo spojené s poruchami srdcového vedenia a rozvojom život ohrozujúcej arytmie. Rozdiel medzi terapeutickou a toxickou dávkou je pomerne malý (úzke terapeutické okno) a pri užití 1 g je možný letálny výsledok. Táto dávka je menšia ako množstvo lieku, ktoré pacient zvyčajne užíva týždenne. Intoxikácia môže tiež spôsobiť ortostatickú hypotenziu, prejavy cholinolytických a antihistaminikových účinkov. Riziko toxického účinku sa zvyšuje, keď sa tricyklické antidepresíva kombinujú s liekmi, ktoré znižujú krvný tlak, blokujú cholinergný prenos a majú sedatívny účinok.

Inhibítory monoaminooxidázy

Terapeutický účinok inhibítorov monoaminooxidázy (IMAO) bol náhodne objavený v roku 1950 u antituberkulózneho lieku iproniazid. Odvtedy sa IMAO úspešne používajú pri liečbe depresívnych a úzkostných porúch. Vďaka svojej vysokej účinnosti, a to aj u pacientov rezistentných na iné skupiny liekov, sa pevne stali súčasťou arzenálu liekov na liečbu úzkostných porúch. Ich použitie je však obmedzené relatívne zriedkavými, ale potenciálne smrteľnými vedľajšími účinkami.

Monoaminooxidáza je jedným z hlavných enzýmov zapojených do metabolického odbúravania katecholamínov a indolamínov. Jedna z izoforiem, MAO-A, sa nachádza v gastrointestinálnom trakte, mozgu a pečeni a primárne metabolizuje norepinefrín a serotonín. Ďalšia izoforma, MAO-B, sa nachádza v mozgu, pečeni a krvných doštičkách (ale nie v gastrointestinálnom trakte) a primárne metabolizuje dopamín, fenyletylamín a benzylamín. Fenelzín a tranylcypromín sú neselektívne inhibítory MAO, ktoré inhibujú aktivitu MAO-A aj MAO-B. Inhibícia MAO-A sa považuje za dôležitú pri liečbe úzkostných a depresívnych porúch, zatiaľ čo inhibícia MAO-B sa používa pri liečbe Parkinsonovej choroby. Selegilín v malých dávkach selektívne inhibuje aktivitu MAO-B a vo veľkých dávkach inhibuje obe formy enzýmu. Preto sa zvyčajne používa na liečbu Parkinsonovej choroby, ale nie úzkosti alebo depresie. Keďže sa tieto lieky ireverzibilne viažu na MAO, aktivitu enzýmov je možné obnoviť až po ukončení liečby syntézou nových molekúl – to zvyčajne trvá 1 – 2 mesiace. Nový liek moklobemid je reverzibilný, selektívny inhibítor MAO-A. Keďže po vysadení lieku nie je potrebné čakať na syntézu nových molekúl enzýmov, tento liek poskytuje väčšiu mieru slobody pri výbere liečby v rezistentných prípadoch. Hoci väčšina štúdií sa venovala hodnoteniu účinnosti „starých“, neselektívnych MAOI pri úzkostných a depresívnych poruchách, novšie práce sa zamerali na štúdium klinických možností nových, reverzibilných MAOI.

MAOI sú účinné pri liečbe panickej poruchy, sociálnej fóbie a PTSD. V niektorých prípadoch sú MAOI obzvlášť účinné, napríklad pri určitých typoch depresie komplikovanej panickými záchvatmi, vrátane atypickej depresie. Okrem toho sú MAOI účinné pri liečbe sociálnej fóbie. Najmenej štyri rozsiahle štúdie preukázali, že sú obzvlášť užitočné pri generalizovanej forme tejto poruchy.

Keďže MAO v mozgu katabolizuje biogénne amíny, inhibítory MAO inhibujú metabolizmus monoamínových neurotransmiterov, čím zvyšujú ich biologickú dostupnosť a predlžujú ich účinok. Vzťah medzi okamžitým účinkom a terapeutickým účinkom pri úzkostných poruchách zostáva nejasný. Rovnako ako pri SSRI alebo tricyklických antidepresívach, klinický účinok MAOI sa prejavuje po niekoľkých dňoch alebo týždňoch, pričom enzým je blokovaný prvou dávkou lieku. Existuje niekoľko teórií vysvetľujúcich terapeutický účinok MAOI. Ich hlavnou podstatou je, že okamžité zmeny v dostupnosti neurotransmiterov vedú k adaptívnym zmenám v génovej expresii. To následne spôsobuje zmenu v počte alebo citlivosti receptorov, teda v stave postreceptorových signálnych systémov.

Najzávažnejším vedľajším účinkom MAOI je hypertenzia vyplývajúca z konzumácie potravín alebo nápojov obsahujúcich tyramín („syrová“ reakcia). MAOI v gastrointestinálnom trakte zvyčajne vykonávajú metabolický rozklad tyramínu, čo môže vyvolať zvýšenie krvného tlaku a podporiť uvoľňovanie endogénnych katecholamínov. Tyramín je prítomný v mnohých potravinách a nápojoch vrátane mäsa, syra a vína. Užívanie tyramínu na pozadí blokády MAOI vyvoláva ťažkú hypertenznú krízu s príznakmi sympatickej hyperaktivity: horúčka, tras, nadmerné potenie a možné ohrozenie života. Počas krízy sa môže vyskytnúť život ohrozujúca srdcová arytmia. Pacienti užívajúci MAOI by mali byť okamžite hospitalizovaní na jednotke intenzívnej starostlivosti, ak sa objavia príznaky hypertenznej krízy.

Okrem tohto zriedkavého, ale nebezpečného vedľajšieho účinku môžu MAOI spôsobiť ďalšie komplikácie, ktoré obmedzujú ich použitie, vrátane ortostatickej hypotenzie, agitácie, ospalosti, priberania na váhe a sexuálnej dysfunkcie. Tak ako iné antidepresíva, aj MAOI môžu u pacienta s predispozíciou vyvolať manickú epizódu.

Inhibítory MAO by sa mali predpisovať iba pacientom, ktorí budú prísne dodržiavať odporúčania lekára týkajúce sa diétnych obmedzení, čo je kľúčom k bezpečnosti liečby. Tieto lieky sa napríklad zvyčajne neodporúčajú pacientom s ťažkým kognitívnym poškodením a slabou kontrolou správania. Hypertenznú krízu u pacientov užívajúcich IMAO môžu vyvolať nielen lieky obsahujúce tyramín, ale aj akékoľvek lieky so sympatomimetickou aktivitou. Nebezpečné následky môžu vzniknúť v dôsledku liekových interakcií IMAO s narkotickými analgetikami, perorálnymi hypoglykemickými látkami a levodopou. Rovnako ako tricyklické antidepresíva, aj IMAO by sa mali starším pacientom predpisovať s opatrnosťou kvôli riziku ortostatickej hypotenzie.

Inhibítory MAO sú pri predávkovaní extrémne toxické a príznaky toxicity nemusia byť nevyhnutne okamžité. Patria sem záchvaty, srdcová arytmia, rabdomyolýza a koagulopatia.

Benzodiazepíny

Vznik benzodiazepínov v 60. rokoch 20. storočia spôsobil revolúciu v psychofarmakológii. Táto trieda liekov vďačí za svoj názov spoločnej chemickej štruktúre, ktorá zahŕňa benzénový kruh spojený so sedemčlenným diazepínovým kruhom. Individuálne farmakologické vlastnosti benzodiazepínov závisia od substitúcií v kruhoch. Pred vznikom benzodiazepínov sa barbituráty najčastejšie používali ako sedatíva a hypnotiká. Benzodiazepíny však rýchlo nahradili barbituráty, pretože tie mohli spôsobiť ťažkú respiračnú depresiu a po dlhodobom užívaní aj nebezpečný abstinenčný syndróm. Keďže benzodiazepíny sú bezpečnejšie, barbituráty sa dnes zriedka používajú pri bežnej liečbe úzkosti a nespavosti.

Lekári najčastejšie predpisujú benzodiazepíny pre ich anxiolytický účinok, ktorý sa prejavuje pri relatívne nízkych dávkach, a ako hypnotiká. Benzodiazepíny sa často klasifikujú podľa ich anxiolytickej účinnosti ako vysoko účinné (klonazepam a alprazolam) alebo nízko účinné (chlordiazepoxid, diazepam a väčšina ostatných perorálnych látok). Účinnosť anxiolytického účinku by sa nemala zamieňať s distribúciou alebo polčasom rozpadu liečiva. Účinnosť liečiva je určená dávkou potrebnou na vyvolanie daného účinku; polčas rozpadu je čas potrebný na metabolizáciu a elimináciu liečiva. Distribučný polčas je čas potrebný na distribúciu do tkanív bohatých na lipidy, ako je mozog, a eliminačný polčas je čas potrebný na metabolizmus. Treba poznamenať, že mnohé benzodiazepíny tvoria klinicky aktívne metabolity. Vysoko účinné benzodiazepíny majú zvyčajne relatívne krátky polčas rozpadu, hoci aj niektoré nízko účinné benzodiazepíny majú túto vlastnosť. Účinnosť liečiv má dôležité klinické dôsledky. Napríklad, vysoko účinné benzodiazepíny sa najčastejšie používajú na liečbu panickej poruchy. Polčasy rozpadu určujú pravdepodobnosť vzniku tolerancie, závislosti a abstinenčného syndrómu: lieky s rýchlejšou distribúciou a elimináciou majú väčšiu pravdepodobnosť vzniku drogovej závislosti.

Množstvo randomizovaných kontrolovaných štúdií preukázalo účinnosť nízko účinných benzodiazepínov pri generalizovanej úzkostnej poruche. Mnohé z týchto publikácií je však ťažké interpretovať, pretože predchádzajú zavedeniu DSM-IV. Keďže definícia generalizovanej úzkostnej poruchy prešla dôležitými zmenami, nie je jasné, do akej miery sa výsledky skorších štúdií vzťahujú na stav definovaný súčasnými kritériami. Napriek tomu sa benzodiazepíny považujú za účinné pri generalizovanej úzkostnej poruche bez ohľadu na kritériá, podľa ktorých je diagnostikovaná. Pokiaľ ide o liečbu panickej poruchy, najkomplexnejšie údaje sú k dispozícii pre dva vysoko účinné benzodiazepíny, alprazolam a klonazepam. Tri kontrolované štúdie vysoko účinných benzodiazepínov sa uskutočnili v sociálnej fóbii. V jednej z nich mal klonazepam výhodu oproti placebu, v iných sa účinnosť nedala preukázať, a to aj kvôli metodologickým nedostatkom, ktoré zabránili dosiahnutiu definitívneho záveru. V kontrolovanej štúdii alprazolamu pri PTSD sa účinnosť lieku nedala preukázať.

Kyselina gama-aminomaslová (GABA) je najdôležitejším inhibičným neurotransmiterom v mozgu. Existujú najmenej dve triedy receptorov: GABA a GABA. Benzodiazepíny pôsobia iba na receptory GABA. Receptor GABA je makromolekulárny komplex, ktorý obsahuje väzbové miesto pre benzodiazepíny (benzodiazepínový receptor) a ligand-dependentný chloridový kanál. Väzba GABA na receptor vedie k otvoreniu kanála a chloridové ióny sa hrnú do bunky, čo vedie k jej hyperpolarizácii a zvýšeniu prahu bunkovej excitácie. Mnohé látky pôsobia prostredníctvom aktivácie receptorov GABA, vrátane barbiturátov, alkoholu a benzodiazepínov. Benzodiazepíny a iné lieky pôsobia na rôzne časti komplexu GABA. Preto sa pri súčasnom užívaní napríklad alkoholu a benzodiazepínov ich účinok sčítava, čo môže viesť k úmrtiu. Na rozdiel od tricyklických antidepresív a SSRI sa terapeutický účinok benzodiazepínov prejavuje po prvej dávke. Klinický účinok je preto určovaný interakciou benzodiazepínov s GABA receptormi. Keďže benzodiazepínové receptory sa nachádzajú v celom mozgu, nebolo možné identifikovať špecifické neuronálne systémy, ktoré poskytujú anxiolytické účinky. Nedávne štúdie naznačujú, že vývoj podmieneného reflexu strachu zabezpečujú limbické štruktúry vrátane septo-hipokampálneho komplexu a amygdaly.

Na rozdiel od tricyklických antidepresív a inhibítorov MAO nemajú benzodiazepíny žiadny závažný vplyv na kardiovaskulárny systém, čo ich robí nevyhnutnými pri širokej škále somatických ochorení sprevádzaných úzkosťou. Hoci benzodiazepíny v stredných dávkach môžu spôsobiť respiračnú depresiu, tento účinok nie je taký dramatický ako u iných sedatív a hypnotík. Najčastejšie vedľajšie účinky benzodiazepínov sú spojené s tlmivým účinkom na centrálny nervový systém. Patrí medzi ne rýchla únava, ospalosť, zhoršená koncentrácia, najmä pri užívaní vysokých dávok. Benzodiazepíny tiež zhoršujú kognitívne funkcie (vrátane pamäte, schopnosti učiť sa) a môžu spôsobiť ataxiu. Hoci benzodiazepíny môžu depresiu zhoršiť, vysokoúčinní zástupcovia tejto skupiny sú schopní znížiť závažnosť depresívnych symptómov. U detí a pacientov s organickým poškodením mozgu môžu benzodiazepíny spôsobiť dezinhibíciu, ktorá sa vyznačuje výbuchmi zúrivosti, agitácie a impulzivity. Hlavným obmedzením užívania benzodiazepínov sa však javí riziko fyzickej závislosti a abstinenčného syndrómu. Tak ako iné lieky, ktoré tlmia centrálny nervový systém, aj benzodiazepíny môžu spôsobiť závislosť.

Benzodiazepínom sa treba vyhýbať u pacientov s anamnézou zneužívania drog alebo drogovej závislosti. Ak sú potrebné, mali by sa u tejto kategórie pacientov používať s mimoriadnou opatrnosťou. Organické poškodenie mozgu s kognitívnou poruchou je tiež relatívnou kontraindikáciou benzodiazepínov, pretože môžu spôsobiť dezinhibované správanie a zhoršiť kognitívne poruchy. Keďže aktívne metabolity benzodiazepínov sa môžu hromadiť u pacientov s poruchou funkcie pečene, tieto lieky by sa mali používať s opatrnosťou u starších ľudí, aj keď nemajú kognitívne poruchy. Podobné opatrenia by sa mali dodržiavať u pacientov s pľúcnymi ochoreniami, berúc do úvahy schopnosť benzodiazepínov tlmiť dýchanie. Je nebezpečné kombinovať benzodiazepíny s inými látkami tlmiacimi CNS, ako je alkohol alebo barbituráty, pretože to môže viesť k závažnej respiračnej depresii s fatálnym koncom, aj keď sa každé z týchto látok podáva v malých dávkach.

V porovnaní s tricyklickými antidepresívami a inhibítormi MAO sú benzodiazepíny pri predávkovaní (ak sa užívajú samostatne) relatívne bezpečné, ale v kombinácii s inými látkami tlmiacimi CNS môžu byť život ohrozujúce.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Iné lieky

Vyššie opísané lieky sú základom liečby úzkostných porúch, ale na tieto stavy sa niekedy používajú aj iné lieky.

Beta-blokátory

Hoci sa betablokátory používajú pri rôznych duševných poruchách, ich účinnosť v takýchto podmienkach nebola preukázaná. Lieky v tejto skupine sú neúčinné pri panických aj generalizovaných úzkostných poruchách. Obzvlášť zaujímavé sú údaje o použití betablokátorov pri PTSD, ale ani v tomto prípade neexistujú presvedčivé údaje potvrdzujúce ich účinnosť. Snáď jedinou zavedenou indikáciou pre betablokátory je „úzkosť z výkonu“, ktorá sa vyskytuje napríklad počas skúšky alebo verejného prejavu a je špecifickou formou sociálnej fóbie. Hlavnou výhodou týchto liekov oproti benzodiazepínom je ich minimálny vplyv na kognitívne funkcie. Pri „úzkosti z výkonu“ sa betablokátory predpisujú jednorazovo, ale v prípade potreby je možné opakované podanie. Najčastejšie sa propranolol používa v dávke 10 až 40 mg – mal by sa užiť hodinu pred vystúpením. Treba poznamenať, že tieto lieky sú neúčinné pri generalizovanej forme sociálnej fóbie.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Agonisty alfa-alergických receptorov

Podľa jednej teórie hrá hyperaktivita neurónov locus coeruleus dôležitú úlohu v patogenéze panickej poruchy a súvisiacich úzkostných stavov. Keďže agonista alfa 2-adrenergných receptorov klonidín znižuje excitabilitu neurónov locus coeruleus, môže byť pri týchto poruchách účinný. Tento predpoklad bol potvrdený v štúdii abstinenčného syndrómu u drogovo závislých, ktorý je sprevádzaný úzkosťou a zvýšenou aktivitou neurónov locus coeruleus. Ukázalo sa, že klonidín má pri tomto stave pozitívny účinok a možno ho použiť ako pomocnú látku. Kontrolované klinické štúdie naznačujú, že klonidín môže mať mierny účinok aj pri panickej poruche, ale vedľajšie účinky obmedzujú jeho použitie.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Antikonvulzíva

Rastie záujem o použitie antikonvulzív pri rôznych duševných poruchách. Najlepšie je študovaný účinok karbamazepínu a kyseliny valproovej pri bipolárnej poruche. Použitie antikonvulzív u pacientov s bipolárnou poruchou bolo podnietené experimentálnymi údajmi. Štúdie laboratórneho modelu epilepsie na zvieratách odhalili neurobiologické javy charakteristické pre bipolárnu poruchu. Predbežné údaje naznačujú, že kyselina valproová môže byť účinná pri panickej poruche, ale tento výsledok musí byť potvrdený v randomizovaných klinických štúdiách. Existujú aj údaje o úspešnom použití kyseliny valproovej pri PTSD. V súčasnosti sa kyselina valproová považuje za liek tretej voľby pri liečbe úzkostných porúch. Je indikovaná v prípadoch neúčinnosti iných liekov pri možných príznakoch bipolárnej poruchy.

Iné antidepresíva, ktoré pôsobia na serotonergný a noradrenergný prenos. Trazodón je antidepresívum, ktoré aktivuje serotonergný systém, pravdepodobne prostredníctvom svojho metabolitu, meta-chlórfenylpiperazínu. Hoci trazodón nie je liekom prvej voľby pre väčšinu úzkostných porúch, v randomizovanej klinickej štúdii sa preukázala jeho účinnosť pri generalizovanej úzkostnej poruche. Trazodón nemá významný vplyv na srdcové vedenie, ale môže spôsobiť ortostatickú hypotenziu. Priapizmus je zriedkavý, ale významný vedľajší účinok lieku.

Objavilo sa množstvo nových liekov, ktoré majú niektoré vlastnosti tradičných látok používaných na liečbu úzkostných porúch. Patrí medzi ne venlafaxín, ktorý blokuje spätné vychytávanie serotonínu aj norepinefrínu. Môže byť účinný pri panickej poruche, ale skúsenosti s jeho používaním sú obmedzené. Nefazodón, ktorý je štrukturálne príbuzný trazodónu a podobne ako on sa metabolizuje na chlórfenylpiperazín, môže mať tiež priaznivé účinky pri niektorých úzkostných poruchách. Predbežné údaje naznačujú, že ritanserín, antagonista receptora 5-HT2, nie je účinný pri úzkostných poruchách. Medzi ďalšie serotonergné lieky, ktoré môžu mať priaznivé účinky pri úzkostných poruchách, patrí odansetron, antagonista receptora 5-HT3. Predbežné údaje naznačujú, že je účinný pri generalizovanej úzkostnej poruche.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Experimentálne liečby

Základný výskum panickej poruchy poskytuje nové možnosti liečby tohto stavu a iných úzkostných porúch. Na základe hypotézy o možnej úlohe mechanizmov závislých od vápnika v systéme sekundárnych poslov pri duševných poruchách vedci skúmali účinnosť inozitolu pri panickej poruche, obsedantno-kompulzívnej poruche a veľkej depresii. Hoci jedna malá kontrolovaná klinická štúdia preukázala pozitívne výsledky pri liečbe panickej poruchy, táto terapia sa stále považuje za experimentálnu. Na základe údajov o vzťahu medzi hyperventiláciou a prietokom krvi mozgom pri panickej poruche sa uskutočnila štúdia antagonistov vápnika, ktorá preukázala určitý pozitívny účinok. Vzhľadom na to, že infúzia cholecystokinínu môže vyvolať záchvaty paniky u jedincov, ktorí sú k nim predisponovaní, antagonisty receptorov cholecystokinínu sa v súčasnosti vyvíjajú ako potenciálne antipanické a anxiolytické látky.

[ 48 ], [ 49 ]