Depresia

Závažná depresia je jednou z najčastejších porúch nálady a môže viesť k samovražde, ktorá je deviatou najčastejšou príčinou úmrtí v Spojených štátoch.

Bolo zistené, že samovraždu spácha približne 15 % pacientov s ťažkou depresiou, vrátane pacientov s veľkou depresiou a depresiou v rámci bipolárnej poruchy. Depresia je tiež nezávislým rizikovým faktorom invalidity u pacientov, ktorí prekonali infarkt myokardu a mozgovú príhodu. Kvalita života pacientov s veľkou depresiou alebo depresívnymi príznakmi, ktoré nespĺňajú kritériá pre veľkú depresiu (subsyndromálna depresia), je výrazne nižšia ako u zdravých jedincov a pacientov s inými chronickými patológiami.

Afektívne poruchy sú jedným z hlavných zdrojov ľudského utrpenia a postihnutia a predstavujú vážny medicínsky a sociálny problém. Len závažná depresia spôsobuje ekonomické škody presahujúce 43 miliárd dolárov ročne, z čoho 12 miliárd dolárov sa vynakladá na liečbu, 23 miliárd dolárov tvoria straty spojené s absentérstvom a stratou produktivity a 8 miliárd dolárov tvoria straty spôsobené predčasnou smrťou v dôsledku samovraždy. Nemali by sme zabúdať ani na straty spojené so znížením kvality života týchto pacientov, ktoré sa nedajú odhadnúť. Medzi afektívne poruchy patrí závažná depresia, dystýmia, bipolárna porucha (maniodepresívna psychóza), cyklotymia a afektívne poruchy spôsobené somatickými a neurologickými ochoreniami. Relatívne vysoký výskyt afektívnych porúch z nich robí naliehavý problém pre všetkých praktizujúcich lekárov.

[ 1 ], [ 2 ]

Príznaky depresie

Medzi hlavné príznaky závažnej depresie patrí depresívna nálada, anhedónia, zmeny chuti do jedla, poruchy spánku, psychomotorická agitácia alebo inhibícia, únava, ťažkosti s koncentráciou, nerozhodnosť a opakujúce sa myšlienky na smrť a samovraždu. Diagnózu depresie možno stanoviť, ak je aspoň päť z týchto príznakov prítomných dva alebo viac týždňov. Okrem toho sa musia vylúčiť aj iné možné príčiny týchto príznakov, ako je strata blízkej osoby, užívanie liekov alebo iný zdravotný stav, ktorý môže spôsobiť depresiu. Na rozdiel od všeobecného presvedčenia nie je samovražedné správanie nevyhnutným znakom depresie.

V posledných rokoch sa kumulatívna prevalencia depresie (t. j. podiel ľudí, u ktorých bola depresia diagnostikovaná počas života) stabilizovala, ale priemerný vek pri jej nástupe sa výrazne znížil. Depresia je chronická u približne 50 – 55 % ľudí a na začiatku ochorenia nie je možné určiť, či to bude jediná depresívna epizóda. Ak sa vyvinie druhá epizóda, pravdepodobnosť tretej je 65 – 75 % a po tretej epizóde je pravdepodobnosť štvrtej 85 – 95 %. Zvyčajne po tretej epizóde a niekedy aj po druhej epizóde, ak bola obzvlášť závažná, väčšina lekárov považuje za potrebné predpísať dlhodobú udržiavaciu liečbu.

Diagnostické kritériá pre epizódu veľkej depresie

• Päť (alebo viac) z nasledujúcich príznakov, charakterizovaných odchýlkou od bežného stavu, je prítomných súčasne najmenej 2 týždne; jeden z týchto príznakov musí byť buď

1. depresívna nálada alebo
2. strata záujmu alebo pocitu potešenia

Poznámka: Nemali by sa zahrnúť symptómy, ktoré sú jasne spôsobené somatickými alebo neurologickými ochoreniami alebo bludmi a halucináciami, ktoré nesúvisia s afektívnou poruchou.

• Depresívna nálada, ktorú pociťuje väčšinu dňa, takmer každý deň, samotný pacient (napríklad ako pocit smútku alebo prázdnoty) alebo jeho okolie (napríklad smutným vzhľadom pacienta).

Poznámka: Deti a dospievajúci môžu pociťovať podráždenosť.

• Výrazná strata záujmu a potešenia zo všetkých alebo takmer všetkých aktivít počas väčšiny dňa, takmer každý deň (ako hlásili alebo pozorovali iní)
• Výrazný úbytok hmotnosti (nespôsobený diétou) alebo priberanie na váhe (napríklad zmena hmotnosti o viac ako 596 za jeden mesiac), alebo zníženie alebo zvýšenie chuti do jedla takmer denne.

Poznámka:

U detí je potrebné brať do úvahy pokles prírastku hmotnosti v porovnaní s očakávaným.

• Nespavosť alebo lyshersomnia takmer denne. Psychomotorická agitácia alebo spomalenie takmer denne (pozorované inými, nielen subjektívne pocity nepokoja alebo spomalenia).
• Únava alebo strata energie takmer každý deň
• Znížená schopnosť myslieť alebo sústrediť sa, alebo takmer každodenná nerozhodnosť (vnímaná subjektívnymi pocitmi alebo pozorovaniami iných)
• Opakujúce sa myšlienky na smrť (nielen strach zo smrti), opakujúce sa samovražedné myšlienky bez konkrétnych plánov na samovraždu alebo pokus o samovraždu či konkrétny plán na jej vykonanie
• Príznaky nespĺňajú kritériá pre zmiešanú epizódu
• Príznaky spôsobujú klinicky významné nepohodlie alebo narúšajú život pacienta v sociálnych, profesionálnych alebo iných dôležitých oblastiach.
• Príznaky nie sú spôsobené priamymi fyziologickými účinkami exogénnych látok (napr. návykových látok alebo drog) alebo všeobecným ochorením (napr. hypotyreóza).
• Príznaky nemožno vysvetliť reakciou na ťažkú stratu; napríklad po strate blízkej osoby pretrvávajú príznaky dlhšie ako 2 mesiace alebo sú charakterizované výrazným funkčným poškodením, chorobným presvedčením o vlastnej bezcennosti, samovražednými myšlienkami, psychotickými príznakmi alebo psychomotorickou retardáciou.

Mnoho pacientov, najmä vo všeobecnej lekárskej praxi, sa nesťažuje na depresiu ako takú alebo na depresívnu náladu, ale skôr na jeden alebo druhý príznak, často spojený s fyzickou nevoľnosťou. V tomto ohľade by sa depresia mala mať vždy na pamäti pri vyšetrení pacienta so somatickými ťažkosťami. Príznaky depresie sa vyvíjajú postupne, počas mnohých dní alebo týždňov, takže nie je možné presne určiť čas jej nástupu. Priatelia, príbuzní a rodinní príslušníci si často všimnú nevoľnosť skôr ako samotný pacient.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnostické kritériá pre melanchóliu

Diagnostické kritériá pre melanchóliu v rámci epizódy veľkej depresie pri veľkej depresii alebo nedávnej depresívnej epizódy pri bipolárnej poruche I. alebo II. typu

• Prítomnosť aspoň jedného z nasledujúcich príznakov na vrchole aktuálnej epizódy:
• Nedostatok potešenia zo všetkých alebo takmer všetkých aktivít
• Ľahostajnosť ku všetkému, čo je zvyčajne príjemné (pacient sa necíti výrazne lepšie, ani dočasne, ak sa mu stane niečo dobré)
• Prítomnosť aspoň troch z nasledujúcich príznakov:
• Depresívna nálada má špecifický charakter (napríklad depresívna nálada sa prežíva ako niečo iné ako pocity, ktoré prežívame pri strate milovanej osoby).
• Príznaky depresie sa pravidelne zhoršujú ráno
• Skoré ranné prebúdzanie (najmenej 2 hodiny pred obvyklým časom)
• Závažná psychomotorická retardácia alebo naopak agitácia
• Ťažká anorexia alebo úbytok hmotnosti
• Nadmerné alebo neprimerané pocity viny

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostické kritériá pre katatóniu

Diagnostické kritériá pre katatóniu pri epizóde veľkej depresie, manickej epizóde alebo zmiešanej epizóde pri veľkej depresii a bipolárnej poruche I. alebo II. typu

• Prevaha aspoň dvoch z nasledujúcich príznakov v klinickom obraze:
• Motorická nehybnosť, prejavujúca sa katalepsiou (s rozvojom voskovej flexibility) alebo stuporom
• Nadmerná motorická aktivita (t. j. zdanlivo bezúčelné pohyby, ktoré sa nemenia v reakcii na vonkajšie podnety)
• Extrémny negativizmus (zjavne nemotivovaný odpor voči akýmkoľvek pokynom, zachovávanie strnulého postoja napriek pokusom kohokoľvek o jeho zmenu) alebo mutiem
• Zvláštnosť vôľových pohybov, prejavujúca sa držaním tela (úmyselné zaujatie nevhodného alebo bizarného držania tela), stereotypné pohyby, výrazné manýry alebo grimasy
• Echolália alebo echopraxia

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostické kritériá pre atypickú depresiu

• Reakcia na náladu (t. j. zlepšenie nálady v reakcii na skutočné alebo vnímané pozitívne udalosti)
• Dva alebo viac z nasledujúcich príznakov:
• Výrazné zvýšenie telesnej hmotnosti alebo zvýšená chuť do jedla
• Hypersomnia
• Pocit ťažkosti alebo nemotornosti v rukách a nohách
• Zraniteľnosť voči odmietnutiu zo strany iných ľudí (nielen epizódy afektívnych porúch), čo vedie k narušeniu života pacienta v sociálnej alebo profesionálnej sfére
• Stav nespĺňa kritériá pre melanchóliu alebo katatonické príznaky počas tej istej epizódy.

Tieto kritériá platia, ak špecifikované príznaky prevládali v posledných 2 týždňoch epizódy veľkej depresie pri veľkej depresii alebo najnovšej epizóde veľkej depresie pri bipolárnej poruche I. alebo II. typu, alebo ak špecifikované príznaky prevládali v posledných 2 rokoch pri dystýmii.

[ 14 ], [ 15 ]

Ako informovať pacienta o diagnóze depresie?

Keď je pacientovi prvýkrát diagnostikovaná depresia, existuje množstvo otázok, o ktorých sa s ním treba porozprávať. Mnohí pacienti, ktorí predtým nekonzultovali s psychiatrom, ani netušia, že majú vážnu duševnú poruchu. Chápu, že nie sú v dobrom zdravotnom stave, ale nevnímajú to ako chorobu a často sa sťažujú na jednotlivé príznaky. Aby sa pre pacienta vytvorili optimálne podmienky, je dôležité pochopiť, aký vplyv môžu mať afektívne poruchy na jeho vzťahy s rodinou a blízkymi. Pacient, a ak je to možné, aj jeho príbuzní a blízki, by mali byť informovaní o tom, že depresia je choroba a nie prejav slabosti charakteru. Mnohé rodiny nechápu, čo spôsobilo takéto desivé zmeny u ich blízkeho, a očakávajú, že sa uzdraví hneď, ako sa bude snažiť. Preto je dôležité informovať pacienta a jeho rodinu o špecifikách ochorenia. Okrem toho, bez toho, aby sme pacienta vystrašili, je potrebné s ním prediskutovať možné vedľajšie účinky liekov, ktoré mu budú predpísané, a opatrenia, ktoré by sa mali prijať, ak sa vyskytnú.

Kľúčové otázky, ktoré treba prediskutovať s pacientom pri diagnostikovaní závažnej depresie

• Charakteristika symptómov ochorenia
• Depresia ako bežné ochorenie
• Depresia je choroba, nie slabosť charakteru
• Neurovegetatívne poruchy sú predzvesťou vysokej účinnosti antidepresív
• Charakteristika hlavných vedľajších účinkov liečby

Diferenciálna diagnostika depresie

Diferenciálna diagnóza závažnej depresie by sa mala robiť s inými afektívnymi poruchami, najmä s dystýmiou a predovšetkým s bipolárnou afektívnou poruchou (BAD). Približne u 10 % pacientov s závažnou depresiou sa následne vyvinie BAD; prevalencia BAD je teda približne 1/10 prevalencie závažnej depresie. Diferenciálna diagnóza závažnej depresie s BAD je obzvlášť dôležitá u mladých pacientov. Okrem toho by sa diferenciálna diagnóza mala robiť so schizoafektívnou poruchou, schizofréniou, demenciou, závislosťou od psychotropných látok (predpísaných aj nelegálnych), ako aj so stavmi vyplývajúcimi zo somatických alebo neurologických ochorení.

Ak sú prítomné psychotické príznaky spolu s príznakmi závažnej depresie, k antidepresívnej liečbe by sa mali pridať neuroleptiká alebo elektrokonvulzívna terapia (ECT). Atypické prejavy, ako je zvýšená chuť do jedla, často so silnou túžbou po jedlách s vysokým obsahom sacharidov a sladkostiach, ospalosť, tiaž v končatinách, úzkosť, paradoxné výkyvy nálad počas dňa, neznášanlivosť odmietnutí, vyžadujú predpísanie liekov, ktoré zvyšujú serotonergnú aktivitu, alebo inhibítorov monoaminooxidázy. Melanchólia sa prejavuje tým, že človek prestáva užívať si väčšinu aktivít a stáva sa ľahostajným k tomu, čo mu predtým prinášalo radosť. Pacienti s príznakmi melanchólie sa nedokážu „rozveseliť“ ani na krátky čas. Medzi ďalšie prejavy melanchólie pri závažnej depresii patrí pocit útlaku, výkyvy nálad počas dňa s ranným zosilnením depresívnych príznakov, skoré ranné prebúdzanie, psychomotorická retardácia alebo agitácia, nechutenstvo alebo úbytok hmotnosti a nadmerný pocit viny. Pri depresii s psychotickými príznakmi môžu byť bludy a halucinácie obsahovo zhodné s afektívnymi príznakmi alebo naopak nezhodné (obsahovo sa nezhodovať s depresívnymi motívmi). Katatonické symptómy sú charakterizované psychomotorickými poruchami, negativizmom, echoláliou a echopraxiou.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Súvislosť medzi kriminalitou a depresiou

Vzťah medzi depresiou a kriminalitou je menej dobre pochopený ako vzťah medzi schizofréniou a kriminalitou. Podľa prehľadu duševných porúch vo väzniciach, ktorý vypracoval Úrad pre národnú štatistiku, sú schizofrénia a bludné poruchy častejšie ako afektívne poruchy.

Depresia a mánia môžu priamo viesť ku kriminalite. Hoci akýkoľvek typ trestného činu môže byť spáchaný v dôsledku afektívnej poruchy, existuje niekoľko známych súvislostí:

Depresia a vražda

Ťažká depresia môže u subjektu vyvolať myšlienky o beznádeji existencie, o nedostatku zmyslu života, a preto je jedinou cestou von smrť. V niektorých prípadoch môže po vražde nasledovať samovražda. V rôznych štúdiách sa miera samovrážd po vražde líši. Podľa Westa je významná časť samovrážd spojená s abnormálnym duševným stavom subjektov a depresia tu zohráva významnú úlohu.

[ 19 ], [ 20 ]

Depresia a vražda novorodencov

V takýchto prípadoch môže vražda dieťaťa priamo súvisieť s bludmi alebo halucináciami. Na druhej strane, násilný čin môže byť dôsledkom podráždenosti spôsobenej afektívnou poruchou.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Depresia a krádež

Pri ťažkej depresii existuje niekoľko možných súvislostí s krádežou:

• krádež môže byť regresívnym činom, činom, ktorý prináša útechu;
• krádež môže byť pokusom upriamiť pozornosť na nešťastie danej osoby;
• Tento čin nemusí byť skutočnou krádežou, ale skôr prejavom roztržitosti v dezorganizovanom duševnom stave.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Depresia a podpaľačstvo

V tejto asociácii môže byť podpaľačstvo pokusom o zničenie niečoho z pocitu beznádeje a zúfalstva, alebo môže podpaľačstvo svojím deštruktívnym účinkom zmierniť stav napätia a dysfórie subjektu.

[ 28 ]

Depresia, alkoholizmus a kriminalita

Dlhodobé zneužívanie alkoholu môže viesť k depresii alebo depresia môže viesť k zneužívaniu alkoholu. Dezinhibujúca kombinácia alkoholu a depresie môže potom viesť ku kriminalite vrátane sexuálnej kriminality.

[ 29 ], [ 30 ]

Depresia a výbušná osobnosť

Ľudia s poruchami osobnosti sa často ťažšie vyrovnávajú so svojimi depresívnymi stavmi. Napätie, ktoré vzniká z nepohodlia spôsobeného depresiou, môže byť sprevádzané násilnými výbuchmi alebo deštruktívnym správaním.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Depresia a dospievajúci zločinci

V tejto asociácii môže byť depresia maskovaná. Navonok sa môžu prejavovať teatrálne behaviorálne črty, ako aj prejavy poruchy správania, prejavujúce sa napríklad neustálymi krádežami. V minulosti je zvyčajne v anamnéze normálne správanie a absencia osobnostných odchýlok.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Depresiu zmierňuje zločin

Niektorí autori upozorňujú na fenomén depresie a napätia, ktoré sa zmierňujú spáchaním násilného činu. História depresie sa sleduje až k spáchanému trestnému činu a potom depresia subjektu mizne. Z klinického hľadiska sa to najčastejšie pozoruje u subjektov s poruchami osobnosti.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Manické stavy a zločiny

Pri mánii môže pacient zažívať stavy extázy s halucináciami alebo melancholickými predstavami, ktoré môžu viesť k spáchaniu trestného činu. Kombinácia slabej kritiky vlastného stavu a zneužívania návykových látok môže pri mánii viesť k správaniu, ktoré porušuje spoločenské normy.

Medicínske a právne aspekty depresie

Závažné poruchy nálady sú dôvodom na obhajobu psychiatrickou chorobou a psychiatrické odporúčania. V závažných prípadoch, najmä pri mánii, môže byť porucha taká závažná, že subjekt sa nemôže zúčastniť súdneho konania. V prípadoch vraždy je vhodné odvolanie sa zo zníženej viny a ak sú prítomné bludy a halucinácie, subjekt môže spadať pod McNaughtenove pravidlá. Ktorá nemocnica pacienta prijme, závisí od stupňa násilia, ochoty spolupracovať s terapeutmi a odhodlania zopakovať predchádzajúci priestupok.