Vakcína proti tuberkulóze (BCG)

V detstve je hlavnou metódou prevencie tuberkulózy očkovanie vakcínou BCG a BCG-M. Primárna vakcinácia BCG vakcínou sa podáva všetkým zdravým novorodencom 3. Až 7. Deň života. Deti vo veku 7 a 14 rokov s trvalo negatívnym PM s 2 TE sa podrobia revakcinácii a deti infikované MBT sa nepodrobia revakcinácii. Vo veku 15 rokov bez ohľadu na výsledky tuberkulínovej diagnostiky sa očkovanie proti tuberkulóze neuskutočňuje. Všetky opatrenia na očkovanie sa vykonávajú podľa kalendára očkovania pred detskými infekciami.

Pozri tiež: Očkovanie proti tuberkulóze

Očkovanie, zamerané na vytvorenie umelého imunity voči rôznym infekčným chorobám, sa stalo najpozoruhodnejším preventívnym opatrením medicíny v XX storočí. V závislosti na virulenciu mikroorganizmu, úloha imunitného systému v patogenéze infekčných ochorení spôsobených nimi a špecifickosťou v niektorých prípadoch, očkovanie zabraňuje ochorenia (kiahne, tetanu, detskej obrne), iní predovšetkým vplyv na jeho prúd. Hlavným kritériom pri určovaní metódy masovej imunizácie proti chorobe je jej biologická vhodnosť v špecifických epidemiologických podmienkach. Čím menšia je špecifická účinnosť vakcíny, tým väčšia dôležitosť je spojená s negatívnymi následkami jej použitia (komplikácií). Výsledkom toho je, že zlepšenie epidemiologickej situácie prirodzene vedie k revízii očkovania.

Najväčšou debatou v literatúre je problém ochrannej úlohy BCG pri tuberkulóze. V zahraničnej literatúre spektrum názorov na očkovanie BCG má široké obmedzenia - od pochybností o jeho individuálnych vlastnostiach až po úplné odmietnutie účinnosti ďalšieho používania kontroly TBC.

Podľa štúdie, účinnosť aktuálne používané vakcíny je 60 až 90% vo vzťahu k ochrane pred všeobecným foriem tuberkulózy po dobu až 15-20 rokov. Uverejnené materiály, a to aj cez rôzne prístupy k hodnoteniu účinnosti BCG, do značnej miery odrážajú trend v rozvinutých krajinách s nízkym výskytom tuberkulózy na opustenie hromadnej vakcinácii a prechodu na selektívne očkovanie detí s vysokým rizikom tuberkulózy, tj, imigrantov, zahraničných pracovníkov, osôb prišli z krajín s vysokou prevalenciou infekcie tuberkulózy. Avšak, väčšina autorov argumentujú najviac ochrannú úlohu BCG od všeobecných formy tuberkulózy a nedostatok imunizačného účinku na výskyt infekcie, tj infekcie Mycobacterium tuberculosis. Preto je očkovanie najviac indikované pre malé deti v krajinách, ktoré sú endemické pre tuberkulózu. V týchto prípadoch WHO odporúča očkovanie novorodencov.

Medzi štúdiami vedenými v našej krajine, na rozdiel od zahraničných autorov, takmer neexistujú žiadne skutočnosti, ktoré by spochybňovali účinnosť vakcín proti tuberkulóze. Všetci autori vykazujú vysokú účinnosť BCG, čím sa znižuje výskyt medzi očkovanými v porovnaní s neočkovanými. A teraz očkovanie BCG má aj naďalej pozitívny vplyv na epidemiológiu tuberkulózy. Zlepšenie kvality očkovania a väčšie pokrytie populácie sú stále dôležité. Od začiatku zavedenia BCG vakcíny poskytuje ochranu proti najnebezpečnejších klinických foriem tuberkulózy (najmä zo miliárnej tuberkulózy a tuberkulóznej meningitídy), sa domnieva, že úsilie by sa malo zamerať na široké pokrytie imunizácie detí v ranom veku.

Metóda očkovania proti tuberkulóze

V ruskom hromadné očkovanie novorodencov proti tuberkulóze sa vykonáva pomocou dvoch liekov - vakcíny proti tuberkulóze (BCG), vakcína proti tuberkulóze a šetriace pre primárne imunizáciu (BCG-m) - lyofilizátov pre prípravu suspenzií pre intradermálne podanie. Prípravky vakcíny BCG a BCG-M sú živé vakcinačný kmeň Mycobacterium BCG-1, lyofilizovaný do 1,5% roztoku glutamátu sodného: porézny práškové hygroskopické tablety alebo hmotnosť bielej alebo krémovej farby. BCG-M - prípravok so zníženým obsahom hmotnosti dvakrát Mycobacterium BCG vakcinácia na dávke, a to najmä vzhľadom na mŕtvych buniek. Očkovanie proti tuberkulóze by sa malo robiť vyškolený zdravotnícky personál pôrodnice, ošetrovanie predčasné odlúčenie, zdravotníckych zariadení detských a FAPS. Primárna vakcinácia sa vykonáva 3. Až 7. Deň života zdravých detí. Preočkovanie sa musí deti do veku 7 až 14 rokov, ktorí majú negatívnu reakciu pri teste na Mantoux s 2 TE PPD-L.

• I revakcinácia detí (očkovaná pri narodení) sa vykonáva vo veku 6-7 rokov (študenti 1. Ročníka).
• II. Revakcinácia detí sa uskutočňuje vo veku 14-15 rokov (študenti 9. Ročníka a adolescenti stredných špeciálnych škôl v prvom ročníku vzdelávania).

Očkovanie doma je zakázané. Pri výbere kliniky byť pre-očkovanie detí vedených lekárom (zdravotník) s povinné termometria deň vakcinácie s prihliadnutím k zdravotnej kontraindikácie a históriu dát s povinným klinické štúdie krvi a moču. Aby sa zabránilo znečisteniu, je neprijateľné, aby v jedinom deň očkovania proti tuberkulóze s inými parenterálnymi manipulácie, vrátane odberu vzoriek krvi fenylketonúria a vrodenej hypotyreózy. Ak nie sú splnené požiadavky na očkovanie, riziko komplikácií po očkovaní sa zvyšuje. Deti, ktoré neboli zaočkované v prvých dňoch života, sú očkované počas prvých 2 mesiacov v detskej polyklinickej alebo inej preventívnej inštitúcii bez predchádzajúcej diagnostiky tuberkulózy. Deti staršie ako 2 mesiace pred imunizáciou potrebujú predbežné nastavenie vzorky Mantoux s 2 TE purifikovaným tuberkulínom v štandardnom riedení. Očkovanie detí s negatívnou reakciou na tuberkulín.

Odpoveď na podanie očkovacej látky

Na mieste intradermálne podanie BCG alebo BCG M-špecifická reakcia vyvíja vo forme infiltráciu 5-10 mm v priemere s malým zväzku v stredu a tvoria kôrky na type kiahne, v niektorých prípadoch uvedené vriedok. Niekedy sa v strede infiltrátu objaví malá nekróza s miernym sérovým výbojom. U novorodencov sa objaví normálna očkovacia reakcia po 4-6 týždňoch. V revakcinovanej lokálnej očkovacej reakcii dochádza po 1-2 týždňoch. Reakčné miesto by malo byť chránené pred mechanickým podráždením, najmä počas vodných procesov. Nepoužívajte obväzy ani nelepte miesto reakcie, na ktoré musia byť rodičia varovaní. Reakcia je zvrátená počas 2-3 mesiacov, niekedy dokonca dlhšie. 90-95% očkovaných na mieste inokulácie by malo mať povrchovú jazvu na priemer 10 mm. Dohľad nad očkovaných detí sa vykonáva lekári a zdravotné sestry, celkový zdravotný stav, sú viac než 1,3 a 12 mesiacov po očkovaní mali skontrolovať štepu reakciu s registráciou veľkosti a povahe miestne reakcie:

• papule;
• pustuly s tvorbou kôry (s oddelením alebo bez nej);
• ruʙcik;
• pigmentáciu a podobne.

Kontraindikácie očkovania BCG a BCG-M

Existujú určité kontraindikácie pre očkovanie BCG a BCG-M.

• Akútne ochorenia:
  • intrauterinná infekcia;
  • hnisavé septické choroby;
  • hemolytická choroba novorodenca so strednou a ťažkou formou;
  • ťažké lézie nervového systému s ťažkými neurologickými príznakmi;
  • generalizované kožné lézie.
• Primárny stav imunitnej nedostatočnosti, malígne nádory.
• Generalizovaná BCG infekcia, ktorá sa vyskytuje u iných detí v rodine.
• Infekcia HIV:
  • dieťa s klinickými prejavmi sekundárnych ochorení;
  • matka novorodenca, ak počas tehotenstva nedostala antiretrovírusovú terapiu.

Novorodenci sú chránení očkovaním BCG-M. Pri vymenovaní imunosupresív a rádioterapie sa očkovacia látka podáva 12 mesiacov po ukončení liečby.

Osoby dočasne uvoľnené z očkovania by mali byť monitorované a zaznamenané a očkované po úplnom zotavení alebo odobratí kontraindikácií. V prípade potreby vykonajte vhodné klinické a laboratórne testy. V každom jednotlivom prípade, ktorý nie je uvedený v tomto zozname, imunizácia proti tuberkulóze sa vykonáva so súhlasom príslušného špecializovaného lekára. Pri kontakte s infekčnými pacientmi v rodine, detskej inštitúcii a iných inštitúciách sa očkovanie uskutočňuje na konci karanténneho obdobia.

Komplikácie po očkovaní a revakcinácii proti tuberkulóze

Antituberkulózna vakcína je prípravok zo živých oslabených baktérií BCG, takže nie je možné vyhnúť sa komplikáciám po očkovaní.

Komplikácie očkovania BCG sú dlho známe a od začiatku masívneho používania sprevádzajú.

Podľa klasifikácie navrhovanej Medzinárodnou úniou proti tuberkulóze WHO v roku 1984 sú komplikácie vyplývajúce z očkovania BCG rozdelené do štyroch kategórií:

• lokálne lézie (subkutánne infiltráty, studené abscesy, vredy) a regionálna lymfadenitída;
• perzistentná a rozšírená infekcia BCG bez smrteľného výsledku (lupus, ostitis);
• rozšírená infekcia BCG, generalizovaný letálny výsledok, vyvíjajúca sa s vrodenou imunodeficienciou;
• post-BCG syndróm (erythema nodosum, prstencový granulóm, vyrážka).

Algoritmus lekárskych akcií zahŕňa nasledujúce fázy skúšky dieťaťa

Po zavedení vakcíny proti tuberkulóze.

• Na vyšetrenie, pediater z hľadiska zdravotníckych zariadení detských by si mal uvedomiť, že každé dieťa vštepený intradermálne vakcíny TB miestneho hojenie štepu reakcia musí byť kontrolované vo veku 1, 3,6 mesiaca.
• Po vyšetrení pediatr upriamuje pozornosť na miesto podania vakcíny a stav regionálnych (krčných, axilárnych, supra- a podkľúčových) lymfatických uzlín.
• Významná (viac ako 10 mm), ulcerácia v mieste podania vakcíny, zvýšenie o viac než 10 mm od jedného z uvedených periférnych lymfatických uzlín a dlhé (viac ako 6 mesiacov) nezazhivlenie reakcie na očkovanie - indikácia pre smerovanie dieťaťa do dieťaťu konzultácie phthisiatrician.

Klinické prejavy

Analýza hlavných klinických príznakov a charakter priebehu všetkých odhalených komplikácií u detí ukázala, že v podstate sa všetky vyvinuli vo forme zápalových zmien v mieste očkovania alebo v regionálnych lymfatických uzlinách. Komplikácie vo forme keloidných jaziev vznikli v dôsledku patologického hojenia lokálnej štepiacej reakcie. Ťažké komplikácie spôsobené BCG sú veľmi zriedkavé, ich riziko je oveľa nižšie.

Komplikácie zápalovej povahy sa zvyčajne prejavujú počas vývoja lokálnej očkovania. Menej často sa vyskytujú vo vzdialenejších termínoch - za 1-2 roky, extrémne zriedkavo - 3-4 roky po očkovaní. S cieľom včas rozpoznať komplikácie informuje pediatria matku o normálnej reakcii na zavedenie očkovacej látky a tiež pravidelne vyšetruje dieťa.

Lymfadenitída. S komplikáciami zápalovej povahy sú pravdepodobnejšie, že lymfatické uzliny axilárnej oblasti, ktoré sú zistené najmä u malých detí, trpia. Axilárna lymfadenitída je najťažším typom komplikácií. Výskyt týchto ochorení sa líši časom, častejšie - počas vývoja lokálnej očkovacej reakcie, to znamená od 1 do 4 mesiacov po zavedení vakcíny. Môže dôjsť k neskoršiemu zvýšeniu a vyčerpaniu lymfatických uzlín. Choroba začína postupne. Matka, kúpajúca dieťa, venuje pozornosť zväčšeniu lymfatickej uzliny v ľavej axilárnej oblasti, niekedy v oblasti nad alebo podkľu. Postupne dochádza k rastu lymfatických uzlín. V čase návštevy lekára dosiahne uzol veľkosť fazule alebo lieskových orechov. Konzistencia postihnutej lymfatickej uzliny je mäkká, elastická a neskôr hustá. Palpácia lymfatických uzlín je bezbolestná, pokožka nie je menená alebo mierne ružová farba, miestna teplota je normálna. Tieto príznaky umožňujú lekárovi, najmä s neskorou komplikáciou, správne určiť etiológiu ochorenia.

Čím menšie dieťa, tým viac rýchlo sa rozvíjajúcej klinické prejavy: 1-2 mesiace veľkosť lymfatických uzlín dosiahne orech. Ak je neliečená, centrum uzol v zmäkčovanie, rýchlo vedie k celkom kazeizatsii lymfatická uzlina prelomové lymfadenitída, tvorba fistuly so stredne ťažkou alebo hojným hnisavý výtok. Zvyčajne, aj pri sínusového tvaru, a to najmä v prvom mesiaci ochorenie, dieťa žiadne sťažnosti neskôr v neprítomnosti liečby sa môže vyvinúť príznaky intoxikácie (subfebrile telesnej teploty, porúch príjmu potravy, letargia, podráždenosť, zlé telesnej hmotnosti, anémia, zväčšenie pečene). Pri určení liečby sťažnosti rýchlo zmiznú: po 2 - 2,5 týždni.

Aby sa vylúčili chyby v diagnostike, napriek charakteristickému klinickému obrazu postvakcinačnej lymfadenitídy sa používajú laboratórne vyšetrovacie metódy. V strede patologického zamerania, tj na mieste najvýraznejšieho zmäkčenia lymfatickej uzliny sa vykoná punkcia a jej obsah sa extrahuje. Pripravované rozmazania sú potrebné pre cytologické a bakterioskopické štúdie. Okrem toho sa bakteriologicky vyšetruje bodka v sterilnej skúmavke (zaočkovanie na nešpecifickej flóre a na mycobacterium tuberculosis).

• Pri cytologickom vyšetrení punkcie sa v zornom poli určujú leukocyty, zničené neutrofily a hrudky kazeózy. Tieto údaje potvrdzujú správnosť diagnózy. Epitelové bunky sú zriedkavé.
• Bakteriologické vyšetrenie škvrny metódou luminiscenčnej mikroskopie často odhaľuje niekoľko kyselín rezistentných mykobaktérií (BCG) v zornom poli. Výsev nešpecifickej flóry po 5-6 dňoch prináša negatívny výsledok.
• Výsev na MBT za 2-3 mesiace je sprevádzaný rastom mykobaktérií. Pri písaní potvrdzujú svoju príslušnosť k BCG.

Infiltrát sa vytvára v mieste vpichu vakcíny s hustotou v strede alebo jeho neprítomnosťou, veľkosť formácie je od 15 do 30 mm. Extrémne zriedkavé infiltráty sú väčšie. Vzhľad infiltrátu sa môže kombinovať s reakciou regionálnych lymfatických uzlín: zväčšujú sa na 10 mm, ich konzistencia je mäkko-elastická. S priaznivým priebehom 2 týždňov od začiatku liečby klesá reakcia lymfatických uzlín: prestáva byť určená, alebo sa znižuje veľkosť. Diagnóza nie je zložitá, pretože infiltráty sa vyskytujú počas prvého alebo druhého mesiaca po očkovaní.

Cold absces (skrofuloderma) - tvorba nádorov, koža nad ním sa nemení alebo má svetlo ružovú farbu, miestne teplota zvýši, palpácia bezbolestné, kolísanie (mäknutie) je definovaný v centre. Chladný absces sa často spája s reakciou axilárnych lymfatických uzlín na ľavej strane: rastú na 10 mm a stávajú sa testom konzistencie. Spolu s klinickými prejavmi je správnosť diagnózy potvrdená laboratórnymi metódami za použitia bodce získaného z miesta najväčšieho zmäkčovania abscesu.

Podľa našich údajov u detí s komplikáciami po očkovaní v materskej nemocnici bola lymfadenitída zaznamenaná v 77,1% prípadov a studené abscesy - 19,1%. U detí s komplikáciami po očkovaní na klinike boli v 63% prípadov zistené chladné abscesy a lymfadenitída - 37%. Preto sa zistilo, že komplikácie vo forme studených abscesov u detí očkovaných v polyklinike v porovnaní s očkovanými v materských nemocniciach sú 3,3 krát častejšie. Keď hovoríme o studených abscesoch, myslíme to porušenie techniky zavedenia vakcíny, čo naznačuje nižšiu odbornú prípravu zdravotníckeho personálu v polyklinike.

V prípade predčasného diagnostikovania studeného abscesu sa spontánne otvorí a na jeho mieste sa vytvorí vred.

Ako druh vredových komplikácií charakterizovaných veľkými rozmermi (od 10 do 20-30 mm v priemere), okraje jej podrytymi, infiltrácia okolo slabý, ktorý ju odlišuje od infiltrácie s vredu v centre, dno je pokryté hojným hnisavý výtok. A v tomto prípade nie je diagnostika ťažká. Štúdie na vyššie uvedenej schéme potvrdzujú vzťah výskytu vredu so zavedením vakcíny. Zasievanie obsahu vredov na nešpecifickú flóru často dáva negatívny výsledok, čo tiež potvrdzuje etiológiu choroby.

Keloidná jazva (z gréckych slov keleis - tumor, eidos - typ, podobnosť). Podľa morfologické analytickými a histo vlastností keloidné jazvy, ktorý vyvinul po BCG sa nelíši od keloidné tkanivá, vznikajúce spontánne alebo z iných dôvodov (často po zranení). Predné póry v spojivovom tkanive keloidy - funkčne aktívny fibroblastov s dobre vyvinutým hrubej endoplazmatického retikula a doskou komplexu. Príčiny keloidné tkaniva všeobecne a na mieste jazvy postprivivochnogo najmä doteraz neznáme. Avšak, existujú faktory, ktoré predisponujú výskyt keloidných jaziev: doba prepubertal a pubertálne vývoj dieťaťa, genetické predispozície (nedostatok konzistencia spojivového tkaniva), trauma, dlhodobý liečebný lokálna reakcia na očkovanie. Nie je možné vylúčiť vplyv samotnej vakcíny, BCG, opätovne zavedenej revakcináciou.

Spravidla sa keloidné jazvy vyskytujú u detí školského veku po revakcinácii a tiež (veľmi zriedkavo) po primárnej vakcinácii. Keloidná jazva je nádorovitá formácia rôznych veľkostí, ktorá stúpa nad hladinou kože, hustú, niekedy chrupavkovú konzistenciu. Hlavným znakom - prítomnosť kapilár v hrúbke keloidu, ktoré sú zreteľne viditeľné počas vyšetrenia. Tvar jazvy je zaoblený, eliptický, niekedy stelovaný. Povrch jazvy je hladký (lesklý). Farba sa mení: od bledo ružovej, intenzívne ružovej s modrastým nádychom až na nahnevaný. Pri diagnostike keloidných jaziev by mali byť rozlíšené s hypertrofickými jazvami. Tie sa takmer nezvyšujú nad úroveň kože, bielej alebo mierne ružovej farby, povrch je nerovný, kapilárna sieť nie je nikdy viditeľná v hrúbke. Okrem toho dynamika vývoja pomáha správne diagnostikovať.

• Keloidná jazva sa spravidla pomaly, ale neprestajne zvyšuje. Sprevádzané svrbením v jeho okolí.
• Hypertrofická jazva nespôsobuje svrbenie a postupne sa rozkladá.

Počas pozorovania by mal lekár zistiť, či keloidná jazva rastie alebo nekončí, pretože v 2-5% prípadov sa rast keloidov sama zastaví. Veľkosť týchto jaziev nepresahuje priemer 10 mm. Odpoveď na túto otázku môže byť dávaná iba pozorovaniu dieťaťa a dospievajúcich do 2 rokov po revakcinácii BCG. Pri diagnostikovaní nerastúcej keloidnej jazvy nie je pacient vyňatý z dispenzarizačného registra najmenej 2 roky po detekcii. Rast keloidov je pomalý. Jeden rok sa jazva zvýši o 2-5 mm. Postupne sa v jeho oblasti objaví pocit svrbenia. Čím dlhšia je keloidná jazva, nie je diagnostikovaná včas, tým silnejší je svrbenie. V budúcnosti sa do svrbenia spoja nepríjemné bolestivé pocity, ktoré sa tiahnu do ramena.

BCG-osteitis. Slávenosť a neochota chodiť sú najčastejšie prejavy choroby. Akútny začiatok je spojený s prelomom asymptomatického zaostrenia kostí v kĺbovej dutine. V lézie odhaliť opuch kĺbov, vyhladenie obrysy, lokálne zvýšenie teploty kože bez hyperémia ( "biele nádoru") s tuhosťou a končatiny svalovej atrofie, rastie miestnej nehu a axiálne medzné zaťaženie rozsah pohybu. Možnosť výpotku do kĺbovej dutiny (definovaná prítomnosťou výkyvov, plávajúce jabĺčka, nútený postavenie končatín) a poruchy chôdze. S doteraz prekonanou porážkou, kontraktúrou kĺbov, abscesmi a fistulami sa vyvíjajú. Celkový stav sa zhorší a zaznamená sa mierne zvýšenie telesnej teploty.

Ak máte podozrenie, osteitis BCG dodatočne vykonať prieskum RTG snímkov postihnutého oddelenia v dvoch projekciách alebo CT vyšetrenie, ktoré umožňuje identifikovať charakteristiky patológiu: regionálna osteoporózou kosti atrofia, ložiská ničenia epimetafizarnyh úsekoch dlhých kostí s tieňa pevných látok, záchvatov, obráťte sa na deštrukcii kĺbových povrchy, zúženie kĺbovej štrbiny, utesnenie mäkkých tkanív tieňovej kĺby. Je tiež nutné vykonať RTG vyšetrenie všetkých členov rodiny, vrátane nielen matkou pacienta a jeho otec, ale aj starí rodičia a ďalší príbuzní, do styku s dieťaťom.

Všeobecnej BCG-Ita - najzávažnejší komplikácií BCG vakcinácii, vyskytujúce sa u detí s imunodeficienciou. Zahraničné autori olovo frekvencie generalizované BCG ita 0,06-1,56 na 1 milión štepu. Tieto vzácne postvakcinačné komplikácie spojené s šírením a zovšeobecnenie infekcie BCG a sú doplnené rôznymi skupinami lymfatických uzlín, kože, kostí a kĺbov, postupujú podľa typu ťažkého celkového ochorenia s polymorfné klinických príznakov spôsobených tuberkulózne zmeny rôznych orgánov a systémov. Pri pitve vykazujú pahorky a miliárnej ohniská kazeózna nekróza, ktoré môžu byť izolované z vakcinačného kmeňa Mycobacterium BCG, rovnako ako septický ložísk v pečeni a ďalších orgánov. Je dokázané, že tieto komplikácie sa vyskytujú u detí s imunodeficienciou.

Liečba postvakcinačných komplikácií (s výnimkou generalizovaných) sa odporúča vykonávať na ambulantnej báze pod dohľadom ftiziatria. Hospitalizácia dieťaťa v tuberkulóze av obscheomatickej nemocnici je nežiaduca. Pri absencii dieťaťa ftihiatrián (dieťa z dediny alebo z oblasti, kde nie je špecialista) môže byť dieťa hospitalizované, najlepšie v boxe v bežnej nemocnici. Bez ohľadu na typ komplikácií by mal lekár predpísať anti-tuberkulózne antibakteriálne lieky. Avšak počet liekov, ich dávka, kombinácia, trvanie hospitalizácie môžu byť individuálne a závisia od závažnosti prejavov typu komplikácie, veku dieťaťa, pri zohľadnení tolerancie liekov. Všetky deti s komplikáciami po vakcinácii proti tuberkulóze sa pozorovali v dispenzarizácii pre skupinu V pacientov.