Tuberkulóza u detí a dospievajúcich

Rozpad ZSSR viedol k prudkej zmene sociálno-ekonomickej situácie, k rýchlemu zhoršeniu životnej úrovne obyvateľstva takmer vo všetkých bývalých republikách. Tieto zmeny viedli k rovnako rýchlemu zhoršeniu epidemiologickej situácie tuberkulózy. Výskyt tuberkulózy medzi migrantmi katastrofálne vzrástol, prakticky nebol kontrolovaný. Preventívne opatrenia na boj proti tuberkulóze v mnohých „ohniskách“ nielen u dospelých, ale aj u detí sa prakticky nevykonávali. Keď hovoríme o tuberkulóze, nemožno ignorovať skutočnosť, že v poslednom desaťročí sa prejavy tuberkulózy u dospelej populácie výrazne zmenili. Podľa viacerých autorov má teda viac ako polovica pacientov akútny priebeh s hektickou telesnou teplotou a výraznými zmenami v periférnej krvi. Prípady komplikácií pľúcnej tuberkulózy u detí sa stali častejšími. Prudko sa zvýšila masívnosť vylučovania baktérií a rezistencia Mycobacterium tuberculosis na hlavné antituberkulózne lieky. To všetko vedie k zníženiu účinnosti liečby a invalidite pacientov.

V dôsledku predčasného zistenia tuberkulózy u dospelých sa zvýšilo riziko infekcie detí. Miera infekcie detí žijúcich s chorými ľuďmi je niekoľkonásobne vyššia ako u detí zo zdravého prostredia. Od roku 1990 sa zaznamenal nárast výskytu detí. Výskyt detí v ohniskách sa v Rusku zvýšil viac ako 3-krát (z 0,16 na 0,6 %), čím 50-krát prekročil celkový výskyt detí. V štruktúre novoinfikovaných detí v Rusku prevláda tuberkulóza dýchacích orgánov (78 %). Hlavnou formou je tuberkulóza intratorakálnych lymfatických uzlín. U detí je frekvencia bakteriálneho vylučovania v respiračnej patológii 3,0 %. Na tomto pozadí je u dospievajúcich tendencia šírenia tuberkulózneho procesu blízka tendencii u dospelých, s prevažujúcim poškodením pľúcneho tkaniva vo forme jeho infiltratívnych foriem s bakteriálnym vylučovaním v 80 % prípadov. V boji proti tuberkulóze u detí má prvoradý význam prevencia a včasné odhalenie ochorenia. Ihneď po stanovení diagnózy je potrebné včas začať liečbu, ktorej základom je antibakteriálna liečba.

Ftizeológovia v krajine doteraz nazhromaždili značné skúsenosti v prevencii, včasnej detekcii a liečbe tuberkulózy. Monografie a vedecké články dostatočne úplne odrážajú úspechy boja proti tuberkulóze u dospelej populácie. Zároveň je známe, že prvé stretnutie s tuberkulóznou infekciou, ktoré končí infekciou a v niektorých prípadoch aj ochorením, sa vyskytuje v detstve a dospievaní. Preto sa hlavné opatrenia na prevenciu tuberkulózy musia vykonávať v týchto vekových skupinách. Viac ako 50 rokov špecifickej prevencie tuberkulózy spôsobilo významné zmeny v klinickom priebehu tuberkulózy u detí a dospievajúcich, čo ovplyvnilo patomorfózu ochorenia. Poškodenie lymfatického systému, závažná bronchoadenitída sa vyvinula tak v období pred antibakteriálnou liečbou, ako aj v prvých rokoch antibakteriálnej liečby. Z rôznych dôvodov však lymfatický systém nedokázal slúžiť ako bariéra a spomaliť šírenie infekcie, čím boli postihnuté pľúca a ďalšie orgány. Šírenie procesu v pľúcach a rozvoj komplikácií sa stali hlavnými faktormi v obraze ochorenia. V súčasnosti, v podmienkach systematického očkovania proti tuberkulóze, ktoré zvyšuje celkovú odolnosť detského organizmu, sa ochranná úloha lymfatického systému prejavuje jasnejšie, infekcia v ňom pretrváva dlhší čas. V niektorých prípadoch sa lokálne formy ochorenia nevyvíjajú, v iných sa zisťujú lézie lymfatických uzlín rôzneho stupňa, zatiaľ čo v posledných rokoch sa čoraz častejšie vyskytujú mierne formy bronchoadenitídy. Napriek veľkým úspechom stále existuje množstvo nevyriešených otázok v problematike detskej tuberkulózy. Najmä percento nezvratných reziduálnych zmien je stále významné, čo komplikuje úplné vyliečenie pacienta. Na tomto pozadí viedol pokles prevalencie tuberkulózy v populácii v 70. – 80. rokoch minulého storočia, najmä u detí a dospievajúcich, k zníženiu ostražitosti voči tejto infekcii u lekárov, najmä mladých.

Príčiny, patogenéza a morfológia primárnej tuberkulózy

Pôvodcom tuberkulózy je Mycobacterium tuberculosis. Hoci „tuberkulóza“ ako choroba bola známa už v staroveku, medzi rôznymi vedcami prebiehal dlhý a vytrvalý boj názorov na etiológiu ochorenia ešte predtým, ako bol pôvodca tuberkulózy objavený. Infekčná povaha tuberkulózy bola experimentálne dokázaná dávno predtým, ako bol pôvodca ochorenia objavený. V roku 1865 francúzsky vedec Villemin infikoval králiky tuberkulózou subkutánnym vpichovaním tkanív postihnutých orgánov a vdýchnutím rozprášeného spúta od pacientov s tuberkulózou.

V roku 1882 sa Robertovi Kochovi podarilo odhaliť bacil v ložiskách tuberkulózy farbením preparátu metylénovou modrou a získať čistú kultúru patogénu. Vedci zistili, že mykobaktérie tuberkulózy sú vysoko odolné voči účinkom akýchkoľvek fyzikálnych, chemických a biologických činiteľov. Akonáhle sa mykobaktérie tuberkulózy dostanú do priaznivých podmienok pre svoj vývoj, dokážu si dlhodobo udržať životaschopnosť a virulenciu. Znášajú dlhodobé chladenie a sušenie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Charakteristiky tuberkulózy u detí a dospievajúcich

V dôsledku zmenenej situácie s tuberkulózou v Rusku a mnohých ďalších krajinách sa zvýšilo riziko infekcie detí. Miera infekcie detí žijúcich s chorými ľuďmi je 2-krát vyššia ako u detí zo zdravého prostredia. Od roku 1990 sa v Rusku zaznamenal nárast detskej chorobnosti: v ohniskách sa zvýšila viac ako 3-krát (z 0,16 na 0,56 %), čím 50-krát prekročila celkovú chorobnosť detí. Medzi deťmi s tuberkulózou, ktoré sú v kontakte s chorými ľuďmi v rodine, sa zaznamenáva významný počet malých detí s diseminovanými formami tuberkulózy. V štruktúre detí novo infikovaných týmto ochorením v Rusku prevláda tuberkulóza dýchacích orgánov (78 %). Hlavnou formou je tuberkulóza intratorakálnych lymfatických uzlín. U detí je frekvencia bakteriálneho vylučovania pri respiračnej patológii 3,0 %. U dospievajúcich je tendencia šírenia tuberkulózneho procesu podobná ako u dospelých; prevažne je pľúcne tkanivo postihnuté vo forme infiltratívnych foriem s bakteriálnym vylučovaním v 80 % prípadov.

V boji proti tuberkulóze u detí má prvoradý význam prevencia a včasné odhalenie ochorenia. Ihneď po stanovení diagnózy je potrebné včas začať liečbu, ktorej základom je antibakteriálna liečba.

Dlhodobá špecifická prevencia tuberkulózy (viac ako 50 rokov) spôsobila významné zmeny v klinickom priebehu tuberkulózy u detí a dospievajúcich, čo ovplyvnilo patomorfózu ochorenia. V podmienkach systematického očkovania proti tuberkulóze, ktoré zvyšuje celkovú odolnosť detského organizmu, sa ochranná úloha lymfatického systému prejavuje výraznejšie. Infekcia v ňom prebieha dlhodobo; v niektorých prípadoch sa lokálne formy ochorenia nevyvíjajú, v iných sa pozoruje rôzny stupeň poškodenia lymfatických uzlín, zatiaľ čo v posledných rokoch sa čoraz častejšie diagnostikujú mierne formy bronchoadenitídy. Napriek veľkým úspechom zostáva v problematike detskej tuberkulózy množstvo nevyriešených otázok. Najmä percento nezvratných reziduálnych zmien je stále významné, čo komplikuje úplné vyliečenie pacienta. Na tomto pozadí viedol pokles prevalencie tuberkulózy v populácii, najmä u detí a dospievajúcich, v 70. a 80. rokoch minulého storočia k zníženiu ostražitosti lekárov, najmä u mladých ľudí, voči tejto infekcii.

V ranom detstve sa prevažne zisťujú primárne formy tuberkulózy. U starších detí a dospievajúcich sa sekundárna tuberkulóza zisťuje vo viac ako 50 % prípadov.

Tuberkulóza v rôznych vekových kategóriách má určité charakteristiky, ktoré prispievajú k vzniku zvyškových zmien po ochorení rôznej závažnosti.

U novorodencov a malých detí prebieha tuberkulóza menej priaznivo ako u starších detí a vyznačuje sa tendenciou k generalizácii infekcie, jej šíreniu prevažne lymfohematogénnou cestou s tvorbou extrapulmonálnych ložísk, k poškodeniu lymfatického aparátu, čo niekedy určuje závažnosť ochorenia. V tomto veku prevládajú formy ako primárny tuberkulózny komplex, tuberkulózna meningitída a miliárna tuberkulóza. V predškolskom a školskom veku prebieha tuberkulóza priaznivo, generalizácia procesu sa pozoruje zriedkavo a do popredia sa, najmä v súčasnosti, dostávajú tzv. mierne formy tuberkulózy vo forme tuberkulózy intratorakálnych alebo periférnych lymfatických uzlín.

Kritické je aj obdobie dospievania, kedy sú pomerne časté infiltratívne zmeny v pľúcach, dochádza k hematogénnemu šíreniu infekcie a sú postihnuté serózne membrány. Prevládajúcimi formami sú infiltratívna a diseminovaná pľúcna tuberkulóza. U dospievajúcich dochádza k výraznej reštrukturalizácii neuroendokrinného aparátu, čo má obzvlášť negatívny vplyv na priebeh tuberkulózy pri masívnej superinfekcii.

Zvláštnosti vývoja ochorenia v rôznych vekových obdobiach sú určené anatomickými, fyziologickými a imunobiologickými vlastnosťami tela.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tuberkulóza u malých detí

Anatomické a fyziologické charakteristiky malých detí:

• nezrelosť bunkovej a humorálnej imunity;
• migrácia krvných buniek do miesta zápalu sa spomaľuje a znižuje:
• neúplná fagocytóza (rozvíja sa absorpčná fáza, fáza trávenia je znížená);
• nedostatok esenciálnych zložiek komplementu;
• horné dýchacie cesty a priedušnica sú krátke a široké, ostatné dýchacie cesty sú úzke a dlhé (zhoršená ventilácia pľúc);
• relatívna suchosť bronchiálnej sliznice v dôsledku nedostatočného počtu slizničných žliaz, nízka viskozita sekrétov;
• acini sú chudobné na elastické vlákna;
• nedostatočné množstvo povrchovo aktívnej látky vedie k ľahkému výskytu atelektázy;
• intersegmentálna pleura nie je prakticky vyvinutá, interlobálna pleura je slabo vyvinutá; nie sú vytvorené všetky vrstvy pleury;
• slabo vyvinutý kašľový reflex;
• v lymfatických uzlinách je málo lymfoidného tkaniva, slabý chlopňový aparát a je možný spätný tok lymfy;
• veľa anastomóz medzi lymfatickými uzlinami mediastina:
• veľa anastomóz medzi krvnými a lymfatickými cievami;
• nezrelosť termoregulačného centra.

Tuberkulóza u malých detí sa zisťuje najmä na základe odporúčania (najčastejšou diagnózou je zápal pľúc, neúčinnosť nešpecifickej antibakteriálnej terapie si vyžaduje diferenciálnu diagnostiku s tuberkulózou). U detí mladších ako 1 rok s tuberkulózou sa kontakt s tuberkulózou zisťuje v 100 % prípadov, od 1 do 3 rokov - v 70 – 80 % prípadov (známe je staré príslovie: „Malé deti sa nenakazia, len ochorejú“); 2/3 malých detí s tuberkulózou nie sú očkované BCG alebo nemajú postvakcinačný znak.

Najčastejšie komplikácie sú: bronchopulmonálne lézie, hematogénne šírenie do pľúc a mozgových blán a rozpad pľúcneho tkaniva.

Neskorá diagnóza a progresívny priebeh vedú k smrti.

Klinické formy tuberkulózy u detí a dospievajúcich

Klinické formy tuberkulózy u detí a dospievajúcich

Tuberkulózna infekcia, prenikajúca do tela dieťaťa, môže postihnúť všetky orgány a systémy tela, tuberkulózny bacil nepreniká iba do vlasov, nechtov a zubov. Preto existujú rôzne formy tuberkulózy. V detstve sa vyvíjajú najmä primárne formy tuberkulózy. U starších detí a dospievajúcich sa sekundárna tuberkulóza vyskytuje vo viac ako 50 % prípadov. Podľa medzinárodnej klasifikácie sa tuberkulóza delí na tuberkulózu dýchacích orgánov, tuberkulózu nervového systému, tuberkulózu iných orgánov a systémov a miliárnu tuberkulózu.

[ 15 ], [ 16 ]

Vyšetrenie detí a dospievajúcich s tuberkulózou

Tuberkulóza u detí sa vyznačuje výrazným polymorfizmom klinických prejavov, absenciou striktne špecifických symptómov, čo vytvára značné ťažkosti v diagnostike. Neexistuje jediný klinický príznak charakteristický len pre tuberkulózu. U detí sa počiatočné prejavy tuberkulóznej infekcie často prejavujú iba zmenami správania, všeobecnými príznakmi intoxikácie. Preto je hlavnou podmienkou včasnej a správnej diagnostiky komplexné vyšetrenie.

Vyšetrenie pacientov s tuberkulózou

Semiotika tuberkulózy

Pri zbere anamnézy je potrebné identifikovať všetky faktory, ktoré prispievajú k infekcii a rozvoju ochorenia. Zároveň by všeobecní pediatri mali venovať osobitnú pozornosť deťom a dospievajúcim infikovaným MBT s faktormi, ktoré zvyšujú riziko tuberkulózy:

• často trpiaci akútnymi respiračnými infekciami (chrípka, parainfluenza, adenovírus, rinovírus, RS infekcia);
• deti s chronickými, často sa opakujúcimi ochoreniami rôznych častí dýchacích ciest (chronická nazofaryngitída, sinusitída, chronická tonzilitída, chronická bronchitída a zápal pľúc);
• deti a dospievajúci s inými chronickými nešpecifickými ochoreniami vrátane diabetes mellitus:
• deti a dospievajúci liečení glukokortikoidmi.

Príznaky tuberkulózy

Metódy detekcie tuberkulózy

Hromadná tuberkulínová diagnostika sa vykonáva pomocou RM s 2 tuberkulínovými jednotkami (RM s 2 TU) u detí a dospievajúcich očkovaných proti tuberkulóze raz ročne, počnúc 1 rokom veku; u detí a dospievajúcich neočkovaných proti tuberkulóze raz za 6 mesiacov, počnúc 6 mesiacmi veku až do očkovania.

Fluorografia sa vykonáva u dospievajúcich, študentov (v školách, na vyšších a stredných odborných vzdelávacích inštitúciách), pracovníkov a neorganizovaných osôb. Vyšetrenie sa vykonáva na mieste práce alebo štúdia, u osôb pracujúcich v malých podnikoch a neorganizovaných osôb - na klinikách a v tuberkulóznych dispenzároch.

Metódy detekcie tuberkulózy

Diagnostika tuberkulínu

Tuberkulínodiagnostika je súbor diagnostických testov na stanovenie špecifickej senzibilizácie tela na MBT pomocou tuberkulínu. Od vzniku tuberkulínu až dodnes tuberkulínodiagnostika nestratila svoj význam a zostáva dôležitou metódou na vyšetrenie detí, dospievajúcich a mladých ľudí. Pri stretnutí s mykobaktériami (infekcia alebo BCG očkovanie) telo reaguje určitou imunologickou reakciou a stáva sa citlivým na následné zavedenie antigénov z mykobaktérií, teda senzibilizuje sa na ne. Táto citlivosť, ktorá má oneskorený charakter (to znamená, že špecifická reakcia sa prejaví po určitom čase - 24-72 hodinách), sa nazýva precitlivenosť oneskoreného typu. Tuberkulín má vysokú špecifickosť, účinkuje aj vo veľmi veľkých riedeniach. Intradermálne podanie tuberkulínu osobe, ktorej telo bolo predtým senzibilizované buď spontánnou infekciou, alebo v dôsledku BCG očkovania, spôsobuje špecifickú reakciu, ktorá má diagnostickú hodnotu.

Diagnostika tuberkulínu

Preventívna (profylaktická) liečba tuberkulózy

Preventívnu liečbu na prevenciu tuberkulózy predpisuje ftiziopediater. Táto časť práce by mala byť prioritou v práci ftiziopediatricnej služby. Preventívna liečba sa vykonáva u detí a dospievajúcich infikovaných MBT prvýkrát (viráž, skoré obdobie latentnej tuberkulóznej infekcie), ako aj z vysoko rizikových skupín pre tuberkulózu.

Ak sa zistí obrat, dieťa sa odporučí k ftiziatrovi, ktorý pacienta sleduje 1 rok. Po skorom období primárnej tuberkulóznej infekcie dieťa zostáva infikované MBT (pri absencii rizikových faktorov tuberkulózy, za predpokladu včasnej chemoprofylaxie) alebo sa lokálna tuberkulóza vyvinie v rôznych časoch po primárnej infekcii (v závislosti od masívnosti, virulencie MBT a stavu makroorganizmu).

Preventívna liečba tuberkulózy

Očkovanie proti tuberkulóze

V detstve je hlavnou metódou prevencie tuberkulózy očkovanie vakcínami BCG a BCG-M. Podľa existujúceho ruského kalendára očkovania proti detským infekciám sa primárne očkovanie vakcínou BCG vykonáva u všetkých zdravých novorodencov v 3. až 7. deň života. Revakcinácii podliehajú deti vo veku 7 a 14 rokov, ktoré majú trvalo negatívny RM s 2 TE, deti infikované MBT nepodliehajú revakcinácii. Po dosiahnutí veku 15 rokov sa očkovanie proti tuberkulóze nevykonáva bez ohľadu na výsledky tuberkulínovej diagnostiky. Všetky očkovacie aktivity sa vykonávajú podľa kalendára očkovania proti detským infekciám.

Očkovanie zamerané na vytvorenie umelej imunity voči rôznym infekčným chorobám sa stalo najrozšírenejším preventívnym opatrením v medicíne v 20. storočí. V závislosti od virulencie mikroorganizmov, úlohy imunitného systému v patogenéze infekčných chorôb, ktoré spôsobujú, a špecifickosti, v niektorých prípadoch očkovanie zabraňuje vzniku ochorenia (kiahne, tetanus, detská obrna), v iných ovplyvňuje najmä jeho priebeh. Hlavným kritériom pri určovaní metódy hromadnej imunizácie proti akejkoľvek chorobe je jej biologická uskutočniteľnosť v špecifických epidemiologických podmienkach. Čím nižšia je špecifická účinnosť vakcíny, tým väčší význam sa prikladá negatívnym dôsledkom jej použitia (komplikáciám). V dôsledku toho zlepšenie epidemiologickej situácie prirodzene vedie k revízii očkovacej taktiky.

Vakcína proti tuberkulóze (BCG)