Komorová tachykardia u detí: príznaky, diagnostika, liečba

Komorová tachykardia zaujíma v arytmológii osobitné miesto, pretože má širokú variabilitu klinických prejavov a v niektorých prípadoch vysokú pravdepodobnosť nepriaznivej prognózy. Mnohé komorové tachykardie sú spojené s vysokým rizikom vzniku fibrilácie komôr a následne náhlej srdcovej smrti. Komorová tachykardia je komorový rytmus so srdcovou frekvenciou 120 – 250 úderov za minútu, pozostávajúci z troch alebo viacerých po sebe nasledujúcich komorových komplexov. Komorový komplex je zvyčajne široký, deformovaný, často sa zistí AV disociácia, niekedy retrográdna aktivácia predsiení s vedením 1:1. Najnepriaznivejší priebeh komorovej tachykardie sa vyskytuje u novorodencov, pacientov so syndrómom dlhého QT intervalu a organickými srdcovými ochoreniami. Pri absencii organickej patológie je priebeh arytmie vo väčšine prípadov dlhodobo priaznivý, avšak pri dlhodobom pretrvávaní komorovej tachykardie v detstve sa zaznamenáva nárast hemodynamických porúch sekundárnych k arytmii, čo je spojené s rozvojom obehového zlyhania a zhoršením prognózy.

Epidemiológia

U pediatrickej populácie je ventrikulárna tachykardia relatívne zriedkavou arytmiou. Jej prevalencia v detstve nebola skúmaná. Spomedzi všetkých arytmií u detí sa vyskytuje s frekvenciou až 6 %. Ventrikulárna tachykardia súvisí so SVT v pomere 1:70.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príčiny ventrikulárnej tachykardie

U detí je ventrikulárna tachykardia často spôsobená organickým ochorením srdca: dilatačná kardiomyopatia, myokarditída, arytmogénna dysplázia pravej komory, nádory srdca, ischemické lézie u pacientov s anomáliami pôvodu v koronárnych artériách, anatomické príčiny po chirurgickej korekcii vrodených srdcových chýb. Medzi ďalšie príčiny ventrikulárnej tachykardie môže patriť feochromocytóm, predávkovanie srdcovými glykozidmi a antiarytmikami. Vo viac ako 70 % prípadov sa ventrikulárna tachykardia u detí považuje za idiopatickú.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Príznaky ventrikulárnej tachykardie

Závažnosť klinických príznakov závisí od prítomnosti alebo neprítomnosti organického ochorenia srdca, veku, klinického variantu ventrikulárnej tachykardie a vlastností elektrofyziologického substrátu arytmie. U pacientov s organickým ochorením srdca je tachykardia zvyčajne sprevádzaná príznakmi zlyhania krvného obehu; deti pociťujú prerušenia v oblasti srdca (neparoxyzmálna ventrikulárna tachykardia). Paroxyzmálna ventrikulárna tachykardia je sprevádzaná pocitmi búšenia srdca, nepríjemnými pocitmi na hrudníku, často slabosťou, závratmi, pocitom strachu; pri dlhotrvajúcom záchvate sa vyvíjajú príznaky zlyhania krvného obehu. V niektorých prípadoch je záchvat sprevádzaný stratou vedomia. Novorodenci často vykazujú tachypnoe, dýchavičnosť, bledosť alebo cyanózu kože, letargiu, slabosť, zväčšenú pečeň a opuchy. Staršie deti s idiopatickou neparoxyzmálnou ventrikulárnou tachykardiou sú často asymptomatické alebo majú minimálne klinické prejavy napriek prítomnosti neparoxyzmálnej pretrvávajúcej ventrikulárnej tachykardie. V rodinách detí s život ohrozujúcimi arytmiami bol hlásený vysoký výskyt náhleho úmrtia v mladom veku (do 40 rokov).

Klasifikácia ventrikulárnej tachykardie

Elektrofyziologická klasifikácia ventrikulárnej tachykardie zahŕňa lokálnu lokalizáciu arytmie (ľavá komora, pravá komora, fascikulárna), jej mechanizmus ( re-entry, ektopia, spúšťacia aktivita) a morfológiu (monomorfná, polymorfná, obojsmerná). Podľa Lownovej klasifikácie by sa ventrikulárna tachykardia mala klasifikovať do IVB-V gradácií porúch ventrikulárneho rytmu. Klinická a elektrokardiografická klasifikácia ventrikulárnej tachykardie zahŕňa rozdelenie na paroxyzmálnu a neparoxyzmálnu; pretrvávajúcu a nestabilnú (ventrikulárna tachykardia trvajúca viac ako 30 s sa považuje za pretrvávajúcu, v pediatrii - viac ako 10 s); polymorfnú (niekoľko morfológií ventrikulárneho komplexu) a monomorfnú; idiopatickú (pri absencii príznakov štrukturálnej patológie srdca a klinických syndrómov) a KT v dôsledku organického poškodenia myokardu; relatívne hemodynamicky stabilnú a nestabilnú; pravostrannú a ľavokomorovú.

Fibrilácia komôr je chaotické, asynchrónne budenie jednotlivých svalových vlákien alebo malých skupín vlákien. Táto život ohrozujúca ventrikulárna arytmia vedie k zástave srdca a prerušeniu krvného obehu.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnóza ventrikulárnej tachykardie

Elektrokardiografické príznaky ventrikulárnej tachykardie sú pomerne špecifické. Rytmus tachykardie prevyšuje sínusový rytmus najmenej o 10 %. Šírka ventrikulárneho komplexu u novorodencov a malých detí je 0,06 – 0,11 s a u detí starších ako 3 roky vždy viac ako 0,09 s. Morfológia QRS sa vždy líši od morfológie pri sínusovom rytme s normálnym vedením do komôr a spravidla sa zhoduje s morfológiouQRS ventrikulárnych extrasystol. Vlnu P možno detegovať v troch variantoch:

• negatívna retrográdna, po komplexe QRS;
• nie je definované;
• normálny sínus s frekvenciou menej častou ako ventrikulárne komplexy. RR interval je pravidelný, ale môže byť nepravidelný pri sínusových „záchytoch“.

Silks a Garson navrhli kritériá pre „preferenčnú“ diagnózu ventrikulárnej tachykardie v detstve:

• prítomnosť AV disociácie, ktorá je prítomná u väčšiny detí s ventrikulárnou tachykardiou;
• pri retrográdnej aktivácii predsiení v pomere 1:1 nasleduje vlna P po každom komplexe QRS;
• pravidelne zaznamenávať fúzne komplexy alebo sínusové zábery;
• Frekvencia rytmu tachykardie je 167-500 za minútu a nemala by prekročiť 250 za minútu.

EKG kritériá pre fibriláciu komôr sú kontinuálne vlny rôznych tvarov a amplitúd s frekvenciou 200-300 za minútu (fibrilácia veľkých vĺn) alebo 400-600 za minútu (fibrilácia malých vĺn). Elektrofyziologicky je myokard pri fibrilácii komôr fragmentovaný do mnohých zón, ktoré sa nachádzajú v rôznych fázach excitácie a obnovy elektrickej aktivity.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Liečba ventrikulárnej tachykardie

Deti s hemodynamicky nestabilnou ventrikulárnou tachykardiou, pretrvávajúcou paroxyzmálnou ventrikulárnou tachykardiou a ventrikulárnou fibriláciou vyžadujú urgentnú liečbu. Lidokaín sa podáva intravenózne pomaly v dávke 1 mg/kg každých 5 minút (maximálne 3 podania) alebo v roztoku 20-50 mcg/kg za minútu, kým sa nedostaví klinický účinok. Používa sa aj amiodarón (intravenózne pomaly, potom kvapkovo v dávke 5-10 mg/kg) a síran horečnatý (intravenózne 25-50 mg/kg jednorazovo). Resuscitačné opatrenia by sa mali vykonávať prednostne pod kontrolou EKG údajov.

V prípadoch neúčinnosti núdzovej antiarytmickej liečby ventrikulárnej tachykardie, narastajúceho srdcového zlyhania, je indikovaná kardioverzia. U detí sa vykonáva s počiatočným výbojom 2 J/kg, ak paroxyzmus pretrváva, výboj sa zvýši na 4 J/kg. Po určitom čase sa výboj 4 J/kg môže zopakovať.

Na zastavenie paroxyzmov ventrikulárnej tachykardie u detí sa používa prokaínamid a propranolol. U detí s fascikulárnou ventrikulárnou tachykardiou sú antiarytmiká triedy IV účinné pri zastavení paroxyzmov tachykardie. Deti s neparoxyzmálnou pretrvávajúcou ventrikulárnou tachykardiou bez centrálnych hemodynamických porúch vyžadujú kontinuálnu antiarytmickú liečbu liekmi triedy I-IV. V prípade monomorfnej ventrikulárnej tachykardie sa na obnovenie rytmu používa monoterapia jedným z antiarytmík. Treba vziať do úvahy, že v detstve je výskyt vedľajších účinkov a komplikácií vrátane proarytmických účinkov vyšší ako u dospelých. To diktuje potrebu dôkladného posúdenia indikácií a použitia súbežnej metabolickej a vegetotropnej liečby. Indikáciami pre intervenčnú liečbu sú prítomnosť klinických symptómov a znakov dysfunkcie myokardu u pacienta. V prípadoch, keď intervenčná liečba nie je možná (zvýšené riziko intraoperačných komplikácií), sa predpisujú antiarytmiká. Pri paroxyzmálnych formách ventrikulárnej tachykardie sú vhodnejšie intervenčné liečebné metódy.

V prípade ventrikulárnej tachykardie vyvinutej v dôsledku myokarditídy alebo autoimunitného poškodenia myokardu sa podáva jednorazová protizápalová/imunosupresívna liečba prednizolónom. Predpisujú sa liečebné kúry s NSAID, metabolickými liekmi a antioxidantmi. Antiarytmická liečba sa podáva podobne ako pri liečbe monomorfnej ventrikulárnej tachykardie u detí bez organického poškodenia myokardu. Na zlepšenie hemodynamických parametrov pri chronickom obehovom zlyhaní sa používajú ACE inhibítory.

Ak je ventrikulárna tachykardia komplikovaná rozvojom pľúcneho edému, vykonáva sa syndrómová terapia a predpisujú sa antikoagulanciá.

Vývoj synkopálnych záchvatov počas liečby, kritická sínusová bradykardia, obmedzenie možností následnej antiarytmickej liečby, ako aj pretrvávanie vysokého rizika náhlej srdcovej smrti počas liečby (posúdené koncentráciou individuálnych rizikových faktorov) si vyžadujú intervenčnú liečbu.

Prognóza ventrikulárnej tachykardie

Prognóza pre deti s monomorfnou ventrikulárnou tachykardiou bez organickej patológie je relatívne priaznivá. Pri prítomnosti organických zmien v kardiovaskulárnom systéme závisí prognóza ventrikulárnej tachykardie od výsledkov liečby základného ochorenia a kontroly arytmií. Pri polymorfnej ventrikulárnej tachykardii sa dlhodobá prognóza hodnotí ako nepriaznivá, ale zavedenie intervenčných liečebných metód do praxe umožňuje zvýšiť rezervy terapie. U detí s CYMQ-T závisí prognóza od molekulárne genetického variantu ochorenia a účinnosti komplexnej terapie z hľadiska zníženia počtu a závažnosti modifikovateľných rizikových faktorov synkopy a náhlej srdcovej smrti.