Vertebrálna bazálna insuficiencia - diagnóza

Fyzikálne vyšetrenie

Charakteristika kochleovestibulárnych porúch je založená na diagnóze periférnych kochleovestibulárnych syndrómov vaskulárneho pôvodu. Väčšina vyšetrených pacientov mala bilaterálny spontánny nystagmus a len v ojedinelých prípadoch - jednostranný. Jednostranný nystagmus je zvyčajne kombinovaný s harmonickou odchýlkou rúk a trupu smerom k pomalej zložke nystagmu, čo je typické pre periférny kochleovestibulárny syndróm v akútnom období ochorenia. Prítomnosť bilaterálneho nystagmu naznačuje súčasné ischemické poškodenie periférnych a centrálnych vestibulárnych štruktúr. Analýza symptómov kombinovaného poškodenia vnútorného ucha a mozgových štruktúr (predĺžená miecha, mostík, stredný mozog, mozoček, mozgové hemisféry) ukázala, že v 80 % prípadov sa periférny kochleovestibulárny syndróm vytvoril na pozadí symptómov poškodenia mostíka. Je to spôsobené jediným zdrojom prekrvenia periférnych vestibulárnych štruktúr a centrálnych vestibulárnych traktov a jadier z vetiev anteroinferiorálnej cerebelárnej artérie a penetrujúcich artérií mozgového kmeňa.

Laboratórny výskum

Experimentálne vestibulárne testy u väčšiny pacientov odhaľujú bilaterálnu hyperreflexiu (akútne obdobie), menej často - bilaterálnu hyporeflexiu, ktorá zodpovedá obdobiu remisie ochorenia. Táto skupina pacientov sa tiež vyznačuje asymetriou v labyrinte; bilaterálna vestibulárna hyperreflexia je kombinovaná s jednostrannou stratou sluchu, ktorá je klinickým základom kombinovaného (periférneho a centrálneho) ischemického poškodenia vnútorného ucha a mozgových štruktúr. Asymetria nystagmu v smere (znak centrálneho poškodenia) sa zvyčajne zisťuje u jednotlivých pacientov a naznačuje súčasnú ischémiu anterolaterálnych častí mostíka a periférnych kochleovestibulárnych štruktúr. Vyhodnotenie všetkých zložiek vestibulárnej reakcie (nystagmus, vegetatívne a senzorické prejavy) sa vyznačovalo ich harmonickou korešpondenciou. U pacientov s periférnymi kochleovestibulárnymi syndrómami sa nezistili žiadne poruchy optokinetického nystagmu.

Inštrumentálny výskum

Základom diagnostiky vestibulárnych porúch cievneho pôvodu je otoneurologické vyšetrenie so zahrnutím množstva špeciálnych, objektívnych metód na určenie funkčného stavu sluchových a vestibulárnych analyzátorov (počítačová elektronystagmografia, audiometria, sluchové evokované potenciály). Otoneurologické vyšetrenie je doplnené impedančnou tachooscilografiou, ktorá umožňuje zaznamenávať arteriálny tlak pred a po experimentálnych vestibulárnych záťažiach, určovať hlavné parametre centrálnej hemodynamiky (nádcha a minútový objem cirkulujúcej krvi). Používa sa aj ultrazvuková dopplerografia a neurozobrazovacie techniky. Získané výsledky nám umožňujú presne určiť úroveň poškodenia sluchových a vestibulárnych analyzátorov a identifikovať znaky hemodynamických porúch, ktoré sú základom ich vzniku.

Všetci pacienti s periférnymi kochleovestibulárnymi syndrómami majú poruchy sluchu zistené audiografiou. Charakteristickým znakom porúch sluchu je prítomnosť senzorineurálnej straty sluchu, ktorá je u väčšiny pacientov bilaterálna. Konduktívna strata sluchu sa zisťuje u pacientov so súbežným jazvovo-adhéznym poškodením stredného ucha. Na podporu potvrdenia konduktívnej straty sluchu sa používajú testy lateralizácie zvuku vo Weberovom experimente (smerom k horšie počujúcemu uchu), ako aj údaje z otoskopie (jazavový výbežok bubienka) a tympanometria. U niektorých pacientov sa zistí jednostranná hluchota v dôsledku akútnej ischémie vnútorného ucha.

Akútna ischémia labyrintu sa zvyčajne vyvíja na pozadí rôznych hemodynamických situácií, ako je asymetria priemerov vertebrálnych artérií, ich hypoplázia v kombinácii so zvýšeným arteriálnym tlakom, ich aterosklerotická stenóza, anomálie ich pôvodu z aortálneho oblúka. K akútnej ischémii labyrintu vedú aj poruchy srdcového rytmu (paroxyzmálna tachykardia), venózny odtok a zvýšená agregácia krvných doštičiek a viskozita krvi.

Vývoj periférnych kochleovestibulárnych syndrómov sa vyskytuje na pozadí organických zmien v mozgu, z ktorých najčastejšou je expanzia subarachnoidálneho priestoru. Fokálne zmeny v hemisférach najčastejšie zodpovedajú zmenám okolo mozgových komôr, charakteristickým pre pacientov s arteriálnou hypertenziou. Zistené ložiská malej veľkosti v trupe a mozočku potvrdzujú otoneurologickú diagnózu simultánnej ischémie v rôznych cievach vertebrálno-bazilárnej panvy.

Štrukturálne zmeny v hlavných tepnách hlavy a hemodynamické parametre prietoku krvi v stavcoch a vnútorných krčných tepnách sa skúmajú pomocou ultrazvukovej dopplerografie a duplexného skenovania; v niektorých prípadoch sa vykonáva transkraniálna dopplerografia, angiografia a venosinusografia. Štrukturálne zmeny v mozgu a stav mozgovomiechových priestorov sa hodnotia pomocou CT a MRI mozgu.

Diferenciálna diagnostika vertebrobazilárnej insuficiencie

Vestibulárna dysfunkcia vaskulárneho pôvodu sa odlišuje od Meniérovej choroby, neurinómu, sklerózy multiplex. Pri Meniérovej chorobe sa u pacientov bez anamnézy cievnych ochorení vyvíjajú záchvaty závratov, vestibulárne poruchy sa rýchlo kompenzujú a odhaľuje sa hydrops labyrintu. V prítomnosti neurinómu VIII hlavového nervu sa okrem kochleovestibulárneho syndrómu odhaľujú aj príznaky z cerebellopontínneho uhla (dysfunkcia V, VII a XIII hlavových nervov). Pri skleróze multiplex sú závraty pacienta dlhodobé, nie sú sprevádzané súčasnými sluchovými poruchami, pri štúdiu sluchových a zrakových evokovaných potenciálov sa odhaľujú neurologické príznaky a centrálne zmeny; pri MRI sa detegujú ložiská demyelinizácie.

Pacient s vestibulárnou dysfunkciou vyžaduje konzultáciu so špecialistom na úmrtia, neurooftalmológom (stav ciev fundusu), špecialistom na ultrazvukovú diagnostiku a neurozobrazovanie.

Skríning

Skríning tejto kategórie pacientov spočíva v vykonaní rozšíreného otoneurologického vyšetrenia, vrátane klasického otoneurologického vyšetrenia, audiometrie a SEP, ultrazvukových metód štúdia hlavných artérií hlavy a neurozobrazovacích metód. Na diagnostiku úrovne poškodenia vestibulárneho analyzátora sa vykonáva štúdia spontánnych a experimentálnych vestibulárnych reakcií, sluchových funkcií a SEP, určuje sa funkčný stav ďalších hlavových nervov (čuchový, trigeminálny, tvárový, glosofaryngeálny a vagusový). Periférny kochleovestibulárny syndróm sa vyznačuje absenciou fokálnych otoneurologických symptómov, prítomnosťou jednostranného spontánneho nystagmu, asymetriou vestibulárnej excitability pozdĺž labyrintu, zachovaným optokinetickým nystagmom v kombinácii s periférnym poškodením sluchového analyzátora. Periférny vestibulárny syndróm sa vyznačuje prítomnosťou patologických zmien v hlavných artériách vo forme asymetrie priemerov a hypoplázie jednej z vertebrálnych artérií, ako aj absenciou ložísk mozgovej ischémie na CT a MRI.

Centrálny vestibulárny syndróm sa vyznačuje prítomnosťou fokálnych otoneurologických symptómov, bilaterálnym alebo viacnásobným spontánnym nystagmom, hyperreflexiou a subtentoriálnou povahou vestibulárnych experimentálnych testov, porušením optokinetického nystagmu v kombinácii s centrálnym poškodením sluchu. Centrálny vestibulárny syndróm sa vyvíja na pozadí výraznejších zmien v hlavných tepnách hlavy - stenóza a oklúzia vertebrálnej tepny a vnútorných krčných tepien, čo vedie k výraznejšiemu deficitu prietoku krvi v cievach mozgu, čo je sprevádzané prítomnosťou ložísk ischémie v rôznych častiach mozgu.