Viacero endokrinopatií autoimunitnej prírody

V klinickej praxi sú najväčšími ťažkosťami pri diagnostike endokrinné ochorenia s príznakmi zhoršených funkcií niektorých endokrinných žliaz. Vo väčšine prípadov sa klinické znaky tohto druhu prejavujú pri poruchách hypotalamu a hypofýzy. Avšak endokrinné syndrómy sú známe, avšak len málo sa študovalo, v ktorom sú hlavne narušené funkcie niektorých periférnych endokrinných žliaz. Najbežnejšou príčinou tejto patológie sú autoimunitné lézie alebo nádory dvoch alebo viacerých periférnych endokrinných orgánov.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Formuláre

V súčasnosti existujú dva hlavné imuno-endokrinné syndrómy typu I a II.

[8], [9], [10]

Autoimunitný polyglandulárny syndróm typu I

Autoimunitný polyglandulárny syndróm typu I (APGSI) sa vyznačuje klasickou triadou: adrenálnou insuficienciou v kombinácii s mukokutánnou kandidózou a hypoparatyroidizmom. Choroba má rodinnú povahu, ale zvyčajne postihuje jednu generáciu, väčšinu súrodencov. Vyzerá to častejšie v detstve a je známe ako juvenilná rodinná polyendokrinopatia. Príčina choroby je nejasná. Je možné autosomálne recesívne dedičstvo.

Prvým prejavom autoimunitného polyglandulárneho syndrómu I je zvyčajne chronická mukokutánna kandidóza, najčastejšie v kombinácii s hypoparatyroidizmom; neskôr sa objavujú príznaky nedostatočnosti nadobličiek. Niekedy medzi prvým a následnými príznakmi ochorenia u toho istého pacienta existuje niekoľko desaťročí. Klasická triada choroby je často sprevádzaná patológiou iných orgánov a systémov. Asi 2/3 pacientov s autoimunitným polyglandulárnym syndrómom trpí alopéciou, asi 1/3 - malabsorpčným syndrómom, gonádovou insuficienciou; menej často majú chronickú aktívnu hepatitídu, ochorenie štítnej žľazy, pernicióznu anémiu a približne 4% vyvoláva diabetes mellitus závislý od inzulínu.

Pacienti majú často protiadrenálne a protiparatiroidné protilátky. Mnoho z nich pozorované precitlivenosť na niektorú z látok, z časti - je selektívny precitlivenosť na huby, sa kandidóza je zriedka pozorovaná u pacientov s autoimunitné polyglandulární syndróm Aj, sa vyvíja v dospelosti. U dospelých často sprevádza imunologické poruchy spôsobené tymómom. U pacientov s autoimunitným polyglandulárnym syndrómom I sú tiež opísané zmeny T-lymfocytov.

Liečba adrenálnej insuficiencie a hypoparatyroidizmu je opísaná v príslušných kapitolách. Kandidóza sa úspešne vykonáva s ketokonazolom, ale rehabilitácia trvá najmenej 1 rok. Avšak stiahnutie lieku a dokonca zníženie dávky ketokonazolu často vedú k recidíve kandidózy.

[11]

Autoimunitný polyglandulárny syndróm typu II

Autoimunitné polyglandulární syndróm typu II - najčastejší variant autoimunitné polyglandulární syndróm charakterizovaný léziami 2 alebo viac s rozvojom endokrinných orgánov nedostatočnosť nadobličiek, hyper- alebo primárne hypotyreózy, inzulín-dependentný diabetes mellitus, primárny hypogonadizmus, myastenia gravis a steatorrhea. Tieto prejavy sú často sprevádzané vitiligo, alopécia, perniciózna anémia. Príčiny autoimunitného polyglandulárneho syndrómu typu II nie sú známe.

Avšak pri týchto ochoreniach sú vždy zistené určité imunogenetické a imunologické prejavy spojené s patogenézou hlavných zložiek ochorenia. Samozrejme, jeho spúšťací mechanizmus je anomálna expresia antigénov v systéme HLA na bunkových membránach endokrinných žliaz. Podmienená HLA predispozícia na autoimunitný polyglandulárny syndróm sa realizuje pod vplyvom niektorých vonkajších faktorov.

Všetky ochorenia, ktoré sa vyskytli v kombinácii s autoimunitným polyglandulárnym syndrómom typu II, sú hlavne spojené s histokompatibilným antigénom HLA-B8. Heritabilita ochorenia je často spojená s prechodom z generácie na generáciu spoločného haplotypu HLA-AI, B8. Dokonca aj u pacientov so symptómami zhoršenej funkcie 1-2 žliaz s vnútornou sekréciou sa v krvi môžu zistiť orgánovo špecifické protilátky vrátane antigénov tých orgánov, ktoré sa podieľajú na patologickom procese, ale jeho klinické prejavy nie sú odhalené.

Mikroskopické vyšetrenie týchto orgánov odhalil masívne lymfoidné infiltráciu tvorby lymfatických folikulov. Existuje významná náhrada parenchýmu orgánu s lymfatickým tkanivom, po ktorej nasleduje fibróza a atrofia orgánov. Približne 3-5% štítnej žľazy nevyvíja autoimunitné tyreoiditida a ďalšie autoimunitné patológie: Gravesova choroba s klinickým hypertyroidizmu a charakteristickú patológiu štítnej žľazy s malou lymfoidné infiltrácie. V krvi týchto pacientov sa detegujú protilátky stimulujúce štítnu žľazu.

Najčastejším variantom autoimunitného polyglandulárneho syndrómu typu II je Schmidtov syndróm, pri ktorom je autoimunitný proces ovplyvnený nadobličkami a štítnou žľazou; zatiaľ čo vyvíja  autoimunitnú tyroiditídu. Hlavné klinické prejavy syndrómu sú príznaky chronickej nedostatočnosti nadobličiek a hypotyreózy, aj keď v niektorých prípadoch je funkcia prostaty nie je rozbité, a to najmä v skorých štádiách ochorenia. 

Hypotyreóza  u týchto pacientov môže byť skrytá. V 30% pacientov so syndrómom v kombinácii s diabetes mellitus závislý na inzulíne a 38% má protilátky proti mikrozómoch štítnej žľazy, 11% - tyreoglobulínu, 7% - buniek ostrovčekov a 17% - do steroidprodutsiruyuschim buniek. Uvedené protilátky možno nájsť v príbuzných pacientov a pri absencii klinických prejavov ochorenia. Môžu tiež detegovať antiparietálne protilátky.

Autoimunitné polyglandulární syndróm II často sprevádzaná zrakového nervu atrofiou, lipodystrofia, autoimunitné trombocytopenická purpura, idiopatická diabetes insipidus s autoprotilátkami proti vazopressinprodutsiruyuschim bunky syndróm viacnásobné endokrinné nádory, hypophysitis, pseudolymphoma, ACTH izolovaný nedostatok, nádorov hypofýzy, scleredema.

[12], [13], [14], [15]

Diagnostika viacnásobné endokrinopatie autoimunitnej povahy

Pre diagnostiku ochorení, najmä u pacientov s lézií iba na jednorazové endokrinné orgán, ako je napríklad nadobličky, by mal určiť obsah T ₄  a TSH hladiny glukózy v krvi nalačno; venujte pozornosť prítomnosti príznakov pernicióznej anémie, gonádovej insuficiencie a iných endokrinných príznakov.

Screening v rodinách s pacientmi s autoimunitné polyglandulární syndróm typu II sa uskutočňuje medzi členmi vo veku od 20 do 60 rokov raz za 3-5 rokov; Sú vyšetrené na príznaky ochorenia. Okrem toho majú na lačno glukózy určený, protilátky ostrovčekových buniek cytoplazmy obsah T ₄  a TSH v krvi, rýchlosť vylučovania v moči 17-keto a 17 hydroxykortikosteroidov v bazálnych podmienok a podmienok vzorky s ACTH.

[16], [17], [18]

Liečba viacnásobné endokrinopatie autoimunitnej povahy

Liečba syndrómu je zložitá, znižuje sa na liečbu jej základných ochorení. Jeho metódy sú opísané v príslušných kapitolách. Treba poznamenať, že terapia kortikosteroidmi v oblasti adrenálnej insuficiencie môže byť sprevádzaná zlepšením funkčných porúch spôsobených autoimunitnou tyroiditídou. Tieto znaky priebehu kombinovaných autoimunitných ochorení endokrinných orgánov umožňujú rozlíšiť napríklad Schmidtov syndróm od Addisonovej choroby so sekundárnym znížením funkcie štítnej žľazy. Je zaujímavé si všimnúť, že v niektorých prípadoch, Addisonova choroba tuberkulózne etiológie vyvíjať tyreoiditida štítnu žľazu je, a na druhej strane, keď sú nadobličky strumy Hashimotova ovplyvnená autoimunitný proces je pomerne vzácny.

Treba tiež pripomenúť, že zníženie potreby inzulínu u pacientov s diabetom inzulíndependentných môže byť prvým prejavom ich majúci nadobličiek ešte predtým, než symptómy elektrolytov abnormalít a výskytu hyperpigmentácie. Diabetes mellitus pri autoimunitnom polyglandulárnom syndróme II často vyžaduje imunoterapiu. Avšak vedľajšie účinky sú tiež možné. Preto je cyklosporín nefrotoksikoz, gepatotoksikoz, znížená hladina hemoglobínu, hirzutizmus, hypertrofia ďasien, vývoj lymfómu. Tický globulín spôsobuje anafylaxia, horúčka, kožná vyrážka, prechodné mierne trombocytopénia et al. Cytotoxické lieky azatiaprin a podporujú inhibíciu myelopoiesis, rozvoja zhubných novotvarov.

Tým, polyglandulární syndrómy deficitu patria také kombinácie ako deficit pseudohypoparathyreosis a izolované TGT, ktorých príčinou je nejasná; toto združenie je zjavne genetického pôvodu. Ďalšie kombinácie ochorenia (diabetes insipidus a mellitus, očné atrofia), je považovaný za dedičnosti a anomálie autosomnoretsessivnym. Polyglandulární nedostatok sa môže vyvinúť v hemochromatózy, kde je depozícia železo pozorovaný len na v pankreasu, pečene, kože, rovnako ako v klasickej variante hemochromatózy, ale v parenchymálnych bunkách štítnej žľazy a prištítnych teliesok, hypofýzy a nadobličiek.

"Bronzový" diabetes, často pozorovaný pri hemochromatóze, je spôsobený nielen ukladaním železa do kože, ale aj sprievodným hypokortizmom. Stratou funkcie mnohých endokrinných žliaz môže mať za následok zničenie hypofýzy, nadobličiek, štítnej žľazy a ďalších žliaz s vnútornou orgánov obrie granulomatóza neznámej etiológie (netuberkulózne, nesarkoidoznoy, nesifiliticheskoy). Najčastejšie sa rozvíja u žien vo veku 45-60 rokov. Nie je možné vylúčiť autoimunitnú povahu procesu, pretože lymfoidné prvky sú konštantnou zložkou granulómov.