Vírusové hemoragické horúčky

Vírusové hemoragické horúčky sú skupinou špeciálnych prírodných ohniskových infekčných ochorení zaznamenaných na všetkých kontinentoch sveta okrem Austrálie.

Choroby sú charakterizované špecifickým poškodením systému hemostázy (vaskulárne, krvné doštičky a plazmatické väzby), multiorganická patológia s vývojom závažných hemoragických a intoxikačných syndrómov, vysoká letalita.

Epidemiológia vírusovej hemoragickej horúčky

Väčšina vírusových hemoragických horúčav sa prenáša prostredníctvom článkonožcov (komárov, komárov, roztočov) a patrí k arbovírusovým infekciám. Je však možné aj priamy prenos z človeka na osobu (vírusy Lassa, Sabii, Crimean-Kongo, Marburg, Ebola). Oddelenie od zvierat (hlodavcov) je tiež dôležité pri šírení vírusových hemoragických horúčiek (Lassa, Hantavírusy). Hlodavce (potkany, myši) s asymptomatickým nosičom zohrávajú osobitnú úlohu pri udržiavaní infekcie v prírode. Je možné udržať cirkuláciu vírusu v divokých podmienkach u opíc a primátov (žltá horúčka, dengue). Prírodný rezervoár choroby nie je vždy vytvorený ( vírusy Ebola, Marburg, Sabik).

Riziko prenosu vírusovej hemoragickej horúčky pri priamom kontakte z človeka na človeka

Vírus	Choroba	Prevod z osoby na osobu
1	2	3
Arenaviridae
Arenavírus Lassa	Hemoragická horúčka Lossa	že
		Nozokomiálne prípady sú zriedkavé
Arenavírusy: vírusy Junin, Machupo, Guanarito, Sabia	Južnej Ameriky hemoragické horúčky (argentínsky, bolivijský, venezuelský, brazílsky)	Áno, zriedka
		Nozokomiálne prípady sú zriedkavé
Bunyaviridae
Phlebovírus horúčka údolia Rift	Hemoragická horúčka údolia Rift (údolie Rift)	žiadny
Nairovirus Krym-Kongo	Krym-Kongo hemoragická horúčka	Obvykle nosokomiálne prípady
Hantavírusy: Hantaan, Puumala, Dobrava, Soul a ďalšie	Hemoragická horúčka s renálnym syndrómom	žiadny
Hantavirus Sin Nombre a iní	Hantavírusový pľúcny syndróm	žiadny
Filoviridae
Filovírusy: Marburg, Ebola	Marburg a Ebola GL	Áno, v 5-25% prípadov
Flaviviridae
Flavivirus Žltá horúčka	Žltá horúčka	žiadny
Flavivirus dengue	Dengue a dengue GL	žiadny
Flavivirus Omsk hemoragická horúčka	Omsk hemoragickej horúčky	žiadny
Flavivírusy: Lesná choroba Kyasanur, hemoragická horúčka Alkhurma	Kiasanurová choroba a Alkhurma hemoragická horúčka	žiadny

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Čo spôsobuje vírusové hemoragické horúčky?

Vírusovej hemoragickej horúčky sú spôsobené RNA vírusy, ktoré patria do štyroch rôznych skupín: Arenaviridae, Bunyaviridae, na Filoviridae a Flaviviridae. V súčasnosti táto skupina obsahuje asi 20 vírusov. Vzhľadom na závažnosť vírusovej hemoragickej horúčky, schopnosť rýchlo šíriť v súlade s medzinárodným zdravotným poriadku (WHO, 2005), ktoré sú klasifikované ako nebezpečné a infekčných chorôb sotva Lethal ľudských. Pri mnohých vírusových hemoragických horúčkach existuje významné riziko prenosu infekcie priamym kontaktom s pacientom, čo sa dá dosiahnuť predovšetkým pri šírení chorôb v nemocničnom prostredí. Príčinné činidlá vírusovej hemoragickej horúčky sa označujú ako potenciálne látky bioterorizmu.

Patogenéza vírusových hemoragických horúčiek

Patogenéza vírusovej hemoragickej horúčky je dodnes nedostatočne študovaná. Zároveň bola stanovená podobnosť hlavných patogénnych a klinických aspektov týchto ochorení, čo im umožnilo zoskupenie, napriek skutočnosti, že patogény patria do rôznych rodín vírusov obsahujúcich RNA. V štúdii patologických procesov spojených s patogénmi vírusovej hemoragickej horúčky sa používajú experimentálne modely (opice, potkany), klinické pozorovania u pacientov sú málo.

Pre všetky vírusy, ktoré spôsobujú hemoragické horúčky, je charakteristická porážka rôznych buniek a tkanív tela pacienta. Zvlášť dôležitá je schopnosť vírusov infikovať imunokompetentné bunky, ktoré zohrávajú dôležitú úlohu v protiinfekčnej imunite, čo vedie k závažnej imunosupresii a vysokej viremii u pacientov. Najvýraznejšou imunosupresiu, a virózy pozorované u pacientov s fatálnym priebehu ochorenia, pri vývoji fulminantnej toxického šoku, patogenézy, ktorá je ovládaná protizápalovými cytokíny. Imunosupresia vírusovej hemoragickej horúčky je spojená s nízkymi titrami špecifických protilátok, najmä v časných obdobiach závažných ochorení.

Rovnako ako mnohé vírusy obsahujúce RNA, pôvodcovia hemoragických horúčok majú mnoho faktorov patogénnosti, ktoré zabezpečujú adhéziu, inváziu a replikáciu do rôznych buniek. Dôležitým aspektom realizácie patogénnych vírusov v rôznych bunkách ľudského tela je prítomnosť na povrchu buniek rôznych molekúl (integríny, lektíny, glykoproteíny, atď), hrať úlohu špecifických povrchových receptorov. Replikácia vírusov sa vyskytuje v monocytoch, makrofágoch, dendritických bunkách, endotelových bunkách, hepatocytoch, v bunkách kôry nadobličiek. Experimentálne štúdie na opiciach infikovaných vírusom Ebola ukázali, že pôvodca v prvých štádiách postihuje hlavne monocyty, makrofágy a dentritické bunky; Súčasne sú endotelové bunky ovplyvnené neskôr. Avšak včasné poškodenie endotelu je charakteristické pre hantavírusové hemoragické horúčky, aj keď sa predpokladá, že je to spôsobené nepriamou infekciou vírusov. Imunologické aspekty replikácie vírusovej hemoragickej horúčky v ľudskom tele sa v súčasnosti skúmajú.

Mechanizmy poškodenia endotelu vírusovými hemoragickými horúčkami nie sú úplne skúmané a nie sú úplne preskúmané. Boli stanovené dva mechanizmy: imuno-sprostredkované (účinok imunitných komplexov, zložky komplementového systému, cytokíny) a priame (cytotoxické) poškodenie endotelu v dôsledku vírusovej replikácie. Znížený funkčný stav endotelu vo vírusovej hemoragickej horúčke podporuje vývoj širokého spektra lézií - od zvýšenej vaskulárnej permeability až po masívne krvácanie. S horúčkou Ebola sa v experimente ukázalo, že poškodenie endotelu je hlavne spojené s imunopatologickými reakciami a vírusová replikácia v endoteli sa zaznamenáva len v neskorých štádiách vývoja infekčného procesu. Súčasne s Lassovou horúčkou sa zistilo, že vírusová replikácia v endotelu nastáva v najskorších štádiách ochorenia, ale bez výrazného poškodenia štruktúrnych buniek.

Okrem lymfatického tkaniva ľudského tela, ktorý obsahuje veľký počet makrofágov, dôležité ciele pre vírus hemoragickej horúčky sú pečeňové bunky, obličiek a nadobličiek. S vývojom vírusovej hemoragickej horúčky u opíc sa v experimentálnych podmienkach zistili rôzne stupne poškodenia pečene, ale tieto lézie sú zriedkavo fatálne. Výnimkou je žltá horúčka, pri ktorej poškodenie pečene je dôležitým patogenetickým aspektom vývoja ochorenia. Žltá horúčka sa vyznačuje priamou koreláciou hladín ALT a ACT v sére so stupňom poškodenia pečene, ktorý má prognostickú hodnotu v tejto chorobe. Pri všetkých vírusových hemoragických horúčkach je charakteristické zníženie funkcie pečene syntetických proteínov, čo sa prejavuje poklesom koagulačných faktorov v plazme, čo prispieva k vzniku hemoragického syndrómu. Navyše znížená syntéza albumínu vedie k zníženiu osmotického tlaku plazmy, čo vedie k vzniku periférneho edému, ktorý je obzvlášť charakteristický pre horúčku Lassa.

Porážka obličiek je spôsobená hlavne vývojom serózneho hemoragického edému intersticiálnej látky pyramíd, tubulárnou nekrózou a v dôsledku toho vznikom akútneho zlyhania obličiek.

Porážka buniek kôry nadobličiek je sprevádzaná rozvojom hypotenzie, hyponatrémie, hypovolémie. Znížená funkcia nadobličkovej kôry hrá dôležitú úlohu pri vývoji toxického šoku u pacientov s vírusovou hemoragickou horúčkou.

V experimentálnych štúdiách sa zistilo, že vírusovej hemoragickej horúčky charakterizuje vývoj nekrotických procesov v slezine a lymfatických uzlín v minimálne vyjadrené javov zápalové tkaniva reakcie. Výsledkom je, že vo väčšine vírusovej hemoragickej horúčky nastáva rýchlo progresívne lymfopénia (s hantavírusu hemoragickej horúčky - často lymfocytóza). Napriek vývoju významnej lymfopénie sa stanovila minimálna replikácia vírusov v lymfocytoch. V experimente s krvácavé horúčky Ebola, Marburg a argentínsky ukázané, že lymfopénia spojený predovšetkým s významnou lymfocytov apoptózou spôsobilo významné syntézu TNF oxid dusnatý, pre-zápalových cytokínov. Existuje len málo údajov o vývoji neutrofilie s posunom v tvare tyče v počiatočnom období vírusovej hemoragickej horúčky.

Vírus hemoragickej horúčky u ľudí a primátov indukovať expresiu rôznych zápalových mediátorov a protivopospalitelnyh, vrátane interferónov, interleukínov (lb, 6, 10, 12), TNF-a a oxidu dusnatého, reaktívnych foriem kyslíka. V štúdiách in vitro uskutočnených na rôznych ľudských bunkách sa ukázalo, že vírusy hemoragickej horúčky stimulujú uvoľňovanie mnohých regulačných mediátorov. Vysoká expresia biologicky aktívnych mediátorov v krvi vedie k imunologickej nerovnováhe a k progresii ochorenia. Bola stanovená priama súvislosť medzi hladinou cytokínov (IL-1b, 6, TNF-a) a závažnosťou priebehu vírusovej hemoragickej horúčky.

V posledných rokoch bola preukázaná dôležitá úloha oxidu dusnatého pri vzniku patologických procesov pri vírusovej hemoragickej horúčke. Zvýšená dusnatého syntézu oxidu vedie na jednej strane k aktivácii apoptózy lymfatického tkaniva, a druhá - k rozvoju mikrocirkulácie výrazný dilatačné a arteriálna hypotenzia, ktorá hrá dôležitú úlohu v rozvoji toxického šoku patogenetických mechanizmov.

Úloha interferónov rôznych typov v patogenéze vírusovej hemoragickej horúčky nebola úplne študovaná. Pri mnohých vírusových hemoragických horúčkach sa v krvi pacientov pozoruje vysoká hladina interferónu 1. A 2. Typu.

Poruchy hemostatického systému sú charakterizované vývojom hemoragického syndrómu: krvácanie, prítomnosť petechií na koži, sliznice. Súčasne je masívne krvácanie s vírusovými hemoragickými horúčkami zriedkavé, ale ani v týchto prípadoch nie je pokles krvného objemu hlavnou príčinou úmrtia pacienta. Hemoragická vyrážky na koži ako prejav porážke mikrocirkulácie sú zvyčajne umiestnené v podpazuší, v slabinách, na hrudníku, tvárou v tvár, ktorá je častejšia u Ebola a Marburg. Pre všetky VGL je charakteristický vývoj mikrocirkulácie v mnohých vnútorných orgánoch.

Trombocytopénia je častým príznakom mnohých vírusových hemoragických horúčkov (menej výrazných pri horúčke Lassa); súčasne sa pri všetkých horúčkach pozoruje prudké zníženie funkčnej aktivity trombocytov. To súvisí s výraznou inhibíciou syntézy megakaryocytov, prekurzorov krvných doštičiek. V dôsledku poklesu počtu krvných doštičiek a ich funkčnej aktivity sa výrazne zhoršuje funkčný stav endotelu, čo zhoršuje vývoj hemoragického syndrómu.

Zatiaľ nie je vyriešená otázka genéza vývoja DIC vírusovej hemoragickej horúčky. Väčšina výskumných pracovníkov do úvahy hemostatickej poruchy vo vírusovej hemoragickej horúčky, ako je nerovnováha aktivácia koagulácie a antisvertyvayuschey systémov. Markery v sére sú určené mnohými DIC: zvýšené hladiny fibrinogénu, produkty degradácie fibrínu a fibrinogénu (FDP), D-diméry, plazmové aktivátory fibrinolýzy, znížili proteín C, zmena doby parciálny aktivácie trombínu (APTT). Vývoj DIC u pacientov s vírusovou hemoragickou horúčkou, najčastejšie pozorovaná u Ebola, Marburg, krymskej-Kongu, Rift Valley, Argentína, hantavírusu pľúcne syndróm, je to veľmi zlé znamenie.

Symptómy vírusovej hemoragickej horúčky

Inkubačná doba vírusovej hemoragickej horúčky sa pohybuje od 4 do 21 dní, zvyčajne 4 až 7 dní. Symptómy vírusovej vírusovej hemoragickej horúčky sú charakterizované:

1. akútny nástup ochorenia, febrilná horúčka, výrazné príznaky intoxikácie (bolesť hlavy, myalgia, bolesť kĺbov), často - bolesť brucha, možná hnačka;
2. príznaky cievneho endotelu ničenia (silnejšie pôsobí na postkapilárne siete) s príchodom purpura na kožu a sliznice, vývoj krvácanie, DIC (gastrointestinálne, pľúc, maternice a kol.);
3. časté vývoj pečene a obličiek nedostatky s fokálnou a masívne nekróze v tkanív pečene a obličiek (tubulárna nekróza), multiorgánové patológia - charakteristické lézie pľúc a ďalších orgánov (myokarditídy, encefalitída, atď);
4. trombocytopénia, leukopénia (menej často leukocytóza), hemokoncentrácia, hypoalbuminémia, zvýšená ACT, ALT, albuminúria;
5. možnosť vývinu vymazaných foriem a subklinický priebeh ochorenia s ťažkou sérokonverziou vo všetkých vírusových hemoragických horúčkach.

Diagnóza vírusovej hemoragickej horúčky

Laboratórna diagnostika vírusovej hemoragickej horúčky je založená na stanovení špecifických protilátok (IgM a IgG) v ELISA a stanovení špecifických vírusov RNA v PCR; virologické štúdie sú menej časté. V zložitých diagnostických prípadoch s fatálnym výsledkom, ktoré neboli potvrdené výsledkami sérologických testov, môže byť vírus izolovaný z pitevného materiálu. Treba však mať na pamäti, že ak sa neprijmú bezpečnostné opatrenia, práca s infikovaným materiálom môže spôsobiť následné laboratórne a nozokomiálne prípady vírusovej hemoragickej horúčky.

[9], [10], [11], [12],

Liečba vírusovej hemoragickej horúčky

Patogénne liečenie vírusovej hemoragickej horúčky, zamerané na vykonávanie detoxikačné, rehydratáciu a opravu syndrómu hemoragickej, má zásadný význam vo väčšine prípadov vírusovej hemoragickej horúčky. Antivírusová liečba vírusovej hemoragickej horúčky ribavirín je účinný vo vírusovej hemoragickej horúčky spôsobenej iba niektoré vírusy z čeľade Arenaviridae, a Bunyaviridae.

Ako sa predchádza vírusovej hemoragickej horúčke?

Je potrebné: urgentná hospitalizácia pacienta v špeciálnej krabici so zníženým atmosférickým tlakom, izolácia vzoriek infikovaného biologického materiálu od neho, včasné upovedomenie zdravotných orgánov o tomto prípade. Starostlivosť o pacienta a práca s infikovaným materiálom sa vykonáva s prísnym dodržiavaním individuálnych univerzálnych preventívnych opatrení pre personál. Všetok personál je tiež vystavený izolácii. Niektoré vírusové hemoragické horúčky (žltá horúčka, Krym-Kongo atď.) Možno zabrániť pomocou špecifickej preventívnej vakcinácie zdravotníckeho personálu.

Po kontakte s pacientom vo vzdialenosti menšej ako 1 m zdravotnícky personál pracujúci v špeciálnom oblečení s rukavice a okuliare, a tiež používa dýchacie prístroje v prípade, že pacient vracanie, hnačka, kašeľ, krvácanie. Izolované od pacientov liečených a nemožno zlúčiť do spoločného kanalizácie až 6 týždňov rekonvalescencie obdobia alebo do negatívnych výsledkov laboratórnych testov na podozrivého na vírusovú hemoragickej horúčky. Použitá bielizeň je spálená alebo spracovaná v autokláve (bez pripojenia k bežnej kanalizácii).