Laoská horúčka

Laoská horúčka je akútne zoonotické prirodzené fokálne vírusové ochorenie zo skupiny obzvlášť nebezpečných vírusových infekcií v Afrike. Vyznačuje sa javmi univerzálnej kapilárnej toxikózy, poškodením pečene, obličiek, centrálneho nervového systému a vysokou úmrtnosťou. Príznaky laoskej horúčky: horúčka, hemoragický syndróm, rozvoj zlyhania obličiek.

Prvých päť prípadov ochorenia bolo zaregistrovaných a opísaných v meste Lassa (Nigéria) v roku 1969 zdravotnými sestrami a výskumníkmi (tri prípady boli smrteľné). Patogén bol izolovaný v roku 1970. V súčasnosti je horúčka Lassa rozšírená v krajinách západnej a strednej Afriky (Sierra Leone, Nigéria, Libéria, Guinea, Senegal, Mali, Stredoafrická republika, Burkina Faso). Importované prípady infekcie boli zaznamenané v USA, Európe, Izraeli a Japonsku.

[ 1 ]

Epidemiológia laoskej horúčky

Rezervoárom a zdrojom infekcie sú africké potkany rodu Mastomys (M. natalensis, M. huberti, M. erythroleucus), ktorých miera infekcie v epidemických ohniskách môže dosiahnuť 15 – 17 %. Infekcia u hlodavcov môže prebiehať celoživotne vo forme chronickej asymptomatickej perzistencie vírusu, ktorý sa vylučuje slinami, stolicou a močom. Zdrojmi infekcie sú aj chorí ľudia, ktorých nákazlivosť pretrváva počas celého obdobia ochorenia; v tomto prípade môžu byť infekčné všetky ľudské exkrementy.

Mechanizmus prenosu laoskej horúčky je rôznorodý. U hlodavcov sa vírus prenáša pitím a konzumáciou potravín kontaminovaných močom potkanov prenášajúcich vírus, ako aj vertikálne. Infekcia ľudí v prírodných ohniskách a doma je možná pitím vody a potravín kontaminovaných močom potkanov, kontaktno-domácou cestou prostredníctvom domácich predmetov, sťahovaním kože z usmrtených zvierat. Schopnosť vírusu preniknúť do ľudského tela cez dýchací systém, poškodenú kožu, sliznice a gastrointestinálny trakt spôsobuje prenos infekcie rôznymi spôsobmi - vzdušnou, alimentárnou, kontaktnou, sexuálnou, vertikálnou.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Prirodzená náchylnosť ľudí

Horúčka Lassa je ochorenie so strednou úrovňou nákazlivosti, ale vysokou úmrtnosťou (od 18 do 60 %). Vo väčšine endemických oblastí Afriky je registrovaná celoročne, s určitým nárastom výskytu v januári až februári (obdobie migrácie hlodavcov do ľudských obydlí). Imunita bola málo študovaná, ale špecifické protilátky pretrvávajú u tých, ktorí sa zotavili, 5-7 rokov.

Hlavné epidemiologické znaky laoskej horúčky

Najvyšší výskyt sa pozoruje u obyvateľstva žijúceho v západnej Afrike. Ochorenie je endemické vo vidieckych aj mestských oblastiach, čo sa vysvetľuje vysokou hustotou populácie hlodavcov rodu Mastomys. Často sa pozorujú sekundárne prípady ochorenia (infekcia od jedného pacienta), ale je možný aj ďalší reťazový prenos vírusu. Importované prípady infekcie boli zaznamenané v New Yorku, Hamburgu, Japonsku a Veľkej Británii.

Zdravotnícki pracovníci sú špeciálnou rizikovou skupinou. K infekcii môže dôjsť prostredníctvom rôznych biologických sekrétov pacienta, lekárskych nástrojov kontaminovaných krvou a tiež vzduchom od pacientov, ktorí pri kašli uvoľňujú veľké množstvo vírusu. Vnútronemocničné ohniská horúčky Lassa sú známe v Libérii, Nigérii a ďalších krajinách.

Príčiny laoskej horúčky

Laoskú horúčku spôsobujú arenavírusy, ktoré patria do čeľade RNA neobalených vírusov. Čeľaď Arenaviridae dostala svoj názov z gréckeho slova arenosa – piesočnatý (kvôli prítomnosti ribozómov vo virióne, podobných zrnkám piesku). Do čeľade patrí vírus lymfocytovej choriomeningitídy, ako aj vírusy Lassa, Junin, Machupo a Guanarito, ktoré spôsobujú závažné hemoragické horúčky.

Charakteristika hemoragických horúčok z čeľade Arenaviridae

Názov vírusu	Názov choroby	Šírenie	Prírodná nádrž
Lassa	Lassa horúčka	Západná Afrika (najmä Sierra Leone, Guinea, Nigéria)	Mastomys huberti, Mastomys erythroleucus, Mastomys natalensis
Junín	Argentínska GL	Argentína	Calomys Musculinis
Machupo	Bolívijský GL	Bolívia	Calomys callosus
Guanarito	Venezuelský GL	Venezuela	Zygodontomys brevicauda
Sabia	Brazílsky GL	Brazília	Neznámy

[ 5 ]

Štruktúra a reprodukcia

Virión má guľovitý alebo oválny tvar a priemer približne 120 nm. Je obklopený membránou s kyjovitými glykoproteínovými hrotmi GP1 a GP2. Pod membránou sa nachádza 12 – 15 bunkových ribozómov, podobných zrnkám piesku. Kapsida má špirálovitý tvar. Genóm je reprezentovaný dvoma segmentmi (L, S) jednovláknovej mínus RNA; kóduje 5 proteínov, najmä L-, Z-, N-, G-proteíny. Virión obsahuje transkriptázu (L-proteín, RNA polymerázu). Reprodukcia prebieha v cytoplazme; po zostavení a začlenení častíc podobných ribozómom do viriónu púči cez plazmatickú membránu bunky.

Odpor

Arenavírusy sú citlivé na pôsobenie detergentov, UV a gama žiarenia a zahrievania a sú necitlivé na mrazenie a lyofilizáciu.

Pestovanie

Arenavírusy sa kultivujú v kuracích embryách, v hlodavcoch a v bunkových kultúrach, ako sú napríklad bunkové kultúry obličiek opíc zelených.

V posledných rokoch bolo v Afrike, Južnej a Severnej Amerike identifikovaných niekoľko ďalších vírusov patriacich do tejto čeľade (Mopeia, Mobala, Ippy, Amapari, Flexal, Cupixni, Tamiami, Bear Canyon), ale ich úloha v ľudskej patológii ešte nebola stanovená. Podľa odborníkov sa každých tri roky objaví nový vírus z tejto čeľade.

Ľudia majú vysokú prirodzenú náchylnosť na arenavírusy a imunita je silná a dlhotrvajúca.

[ 6 ]

Patogenéza laoskej horúčky

Laoská horúčka nebola dostatočne preskúmaná. Ako modely na štúdium mechanizmov vývoja infekcie sa používajú hlodavce a opice rôznych druhov.

Vstupnými bodmi pre vírus sú najčastejšie sliznice dýchacích a gastrointestinálnych ciest. Počas inkubačnej doby sa patogén aktívne množí v regionálnych lymfatických uzlinách, po ktorých sa vyvíja pretrvávajúca a závažná virémia s disemináciou vírusu v orgánoch mononukleárno-fagocytárneho systému. Bola stanovená dôležitá patogenetická úloha MPS vo vývoji ochorenia. Keď sú monocyty postihnuté vírusom, dochádza k významnému uvoľňovaniu cytokínov (TNF, IL-1.6 atď.); tie sú spojené s výskytom multiorgánovej patológie, zhoršenou vaskulárnou permeabilitou (poškodenie endotelu), rozvojom DIC syndrómu, infekčno-toxického šoku a kolapsu. Bunky životne dôležitých orgánov infikovaných vírusom sa stávajú cieľom cytotoxických T-lymfocytov. V dôsledku tvorby imunitných komplexov a ich fixácie na bazálnych membránach buniek sa vyvíjajú závažné nekrotické procesy v pečeni, slezine, obličkách, nadobličkách a myokarde. Zápalové javy sú slabo vyjadrené a zmeny v mozgu sa nezistia.

Oneskorená povaha produkcie protilátok neutralizujúcich vírus a poruchy bunkových imunitných odpovedí v akútnom horúčkovitom období ochorenia sú pravdepodobne príčinou vzniku závažného infekčného procesu s skorým fatálnym koncom. Počas pitvy zosnulých pacientov je badateľná významná krvná náplň v slezine, pečeni a červenej kostnej dreni.

Príznaky laoskej horúčky

Inkubačná doba laoskej horúčky je zvyčajne 7 – 12 dní, s možnými variáciami od 3 do 16 dní.

Väčšina prípadov horúčky Lassa sa vyskytuje v latentnej alebo subklinickej forme.

V stredne závažných prípadoch laoská horúčka často začína postupne nízkou horúčkou, malátnosťou, myalgiou, bolesťou hrdla pri prehĺtaní, zápalom spojiviek. Po niekoľkých dňoch sa pozorujú typické príznaky laoskej horúčky: telesná teplota (so zimnicou) stúpa na 39 – 40 °C, bolesť hlavy, zvýšená slabosť, rozvíja sa apatia. 60 – 75 % pacientov zaznamenáva výraznú bolesť v retrosternálnej a bedrovej oblasti, v chrbte, na hrudníku a o niečo menej často v bruchu. Často sa vyskytujú kašeľ, nevoľnosť a vracanie (v 50 – 60 % prípadov). Možné sú hnačky (niekedy vo forme melény), dyzúria a kŕče. U niektorých pacientov sa vyvinie zrakové postihnutie. Pri vyšetrení pacientov sa pozornosť venuje hyperémii kože tváre, krku a hrudníka, niekedy opuchu tváre, prejavom hemoragického syndrómu rôznych lokalizácií, exantému petechiálneho, makulopapulárneho alebo erytematózneho charakteru, periférnej lymfadenopatii. Vyvíja sa aj tonzilitída (v 60 % prípadov), menej často - ulcerózna faryngitída: na sliznici hltana, mäkkého podnebia, oblúkov, mandlí sa objavujú biele škvrny, ktoré sa neskôr menia na vredy so žltým dnom a červeným okrajom, často lokalizované na oblúkoch. Srdcové ozvy sú výrazne tlmené, zaznamenáva sa bradykardia a arteriálna hypotenzia. Akútne horúčkové obdobie môže trvať až 3 týždne, teplota lyticky klesá. Zotavenie je veľmi pomalé, možné sú recidívy ochorenia.

Závažný priebeh (35-50% prípadov) je charakterizovaný príznakmi poškodenia viacerých orgánov - pečene, pľúc (pneumónia), srdca (myokarditída) atď. Poškodenie CNS sa môže prejaviť rozvojom encefalopatie, encefalitídy, meningitídy (seróznej). Ochorenie je obzvlášť závažné u detí mladších ako 2 roky s častým rozvojom hemoragického syndrómu, krvácania. Nasledujúce klinické príznaky sú prognosticky nepriaznivé: hypotenzia (šok, kolaps), závažný hemoragický syndróm (krvácanie), oligo- a anauria, opuch tváre, rozvoj pľúcneho edému, ascites, myokarditída, významné zvýšenie ALT, vysoká hladina virémie stanovená PCR. Pri nepriaznivom priebehu ochorenia sa často pozorujú fatálne následky na začiatku druhého týždňa ochorenia.

Komplikácie laoskej horúčky

Laoská horúčka môže byť komplikovaná infekčným toxickým šokom, pneumóniou, myokarditídou, akútnym zlyhaním obličiek, delíriom. V 2. až 3. týždni ochorenia je možná perikarditída, uveitída, orchitída, ako aj komplikácie spojené s poškodením hlavových nervov (najčastejšie 8. páru - hluchota). Pri závažných formách ochorenia je úmrtnosť 30 – 50 %. Úmrtnosť hospitalizovaných pacientov je od 15 do 25 %.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnóza laoskej horúčky

Diferenciálna diagnostika laoskej horúčky je náročná, najmä v počiatočnej fáze vývoja lassovej horúčky. Pri predbežnej diagnóze sa veľký klinický význam pripisuje kombinácii horúčky, retrosternálnej bolesti, ulceróznej faryngitídy a proteinúrie. Táto kombinácia symptómov sa pozoruje u 70 % pacientov a umožňuje klinické podozrenie na ochorenie.

[ 10 ]

Laboratórna diagnostika laoskej horúčky

Charakteristické zmeny v hemograme: leukopénia a neskôr leukocytóza a prudký nárast sedimentácie erytrocytov (až na 40-80 mm za hodinu), skrátenie času zrážania krvi, zvýšenie protrombínového času. Charakteristické zmeny v moči - proteinúria, cylindruria, zvýšenie počtu leukocytov a erytrocytov.

Od prvých dní ochorenia je možné vírus izolovať z výplachov hltana, krvi a moču. Ako metóda expresnej diagnostiky sa používa ELISA (detekcia vírusového antigénu alebo stanovenie protilátok IgM). Následne sa na stanovenie antivírusových protilátok používajú RNGA a RSK. Podľa odporúčaní WHO sa predbežná diagnóza horúčky Lassa stanovuje u febrilných pacientov v endemických oblastiach za prítomnosti protilátok IgG v titroch 1:512 alebo vyšších a súčasnej detekcii IgM. Bola vyvinutá aj diagnostická metóda PCR.

Liečba laoskej horúčky

Hospitalizácia pacientov na špecializovaných oddeleniach infekčných chorôb s prísnou izoláciou a pokojom na lôžku je povinná. Patogenetická liečba laoskej horúčky je zameraná na korekciu metabolických porúch (metabolická acidóza), obnovenie objemu cirkulujúcej krvi a zastavenie hemoragického syndrómu. Predpisujú sa symptomatické látky; v prípade vzniku komplikácií sa môžu použiť antibiotiká a glukokortikosteroidy. Účinnosť rekonvalescenčnej plazmy je otázna: pozitívny účinok sa pozoruje iba v niektorých prípadoch pri predpísaní v prvom týždni ochorenia a pri neskoršom podaní sa stav pacienta môže zhoršiť. Použitie ribavirínu v skorej fáze (do 7. dňa ochorenia) môže znížiť závažnosť ochorenia a znížiť úmrtnosť na 5 %. Liek sa podáva perorálne v dávke 1000 mg/deň počas 10 dní alebo intravenózne. Pri intravenóznom podaní je počiatočná dávka 30 mg/kg telesnej hmotnosti, potom sa ribavirín podáva v dávke 15 mg/kg telesnej hmotnosti každých 6 hodín počas 4 dní a v nasledujúcich 6 dňoch v dávke 7,5 mg/kg telesnej hmotnosti každých 8 hodín. Vyvíjajú sa etiotropné látky a vakcíny.

Ako sa predchádza laoskej horúčke?

Prevencia laoskej horúčky sa obmedzuje na zabránenie vstupu potkanov, zdrojov infekcie, do domov, ochranu potravín a domácich potrieb pred kontamináciou exkrementmi hlodavcov alebo prachom. Zdravotnícky personál by mal byť vyškolený v pravidlách práce s vysoko nákazlivými pacientmi a v dodržiavaní prísneho protiepidemického režimu. Horúčke Lassa sa predchádza perorálnym užívaním ribavirínu 500 mg každých 6 hodín počas 7 dní. Špecifická prevencia nebola vyvinutá.