Vlastnosti liečby pacientov s arteriálnou hypertenziou v kombinácii s diabetes mellitus

Vzťah medzi arteriálnou hypertenziou (AH) a diabetes mellitus typu 2 (DM2) je už dávno založený na základe výsledkov rozsiahlych epidemiologických a populačných štúdií. Počet pacientov s arteriálnej hypertenzie a 2. Typu sa neustále zvyšuje v posledných rokoch, cukrovky, čím sa zvyšuje riziko oboch makro- a mikrovaskulárnych komplikácií, ktoré sa postupne zhoršuje ich prognózu. Preto, multi-hrotmi prístup k posudzovaní sporných otázok v oblasti starostlivosti o pacientov s hypertenziou a diabetes mellitus 2. Typu, a hľadať spôsoby, ako ich riešiť na základe argumentov a faktov vedecky podložených je významným klinickým problémom.

Súvislosť medzi arteriálnou hypertenziou a cukrovkou typu 2 je opísaná pre mužov a ženy vo všetkých vekových skupinách. Tento vzťah je čiastočne spôsobený nadváhou a obezitou, ktoré prevažujú v oboch štátoch. Prevalencia arteriálnej hypertenzie u pacientov s diabetom typu 2 bola trikrát vyššia ako u pacientov bez cukrovky. Táto kombinácia môže byť spôsobené interakciou faktorov, ako je rezistencia na inzulín (IR), predĺžené aktiváciou renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS) a sympatického nervového systému. Vzťah medzi zvýšeným obsahom viscerálneho tukového tkaniva a narušenými adaptačnými zmenami srdca a obličiek u pacientov s MI bol nazývaný kardiorenálny metabolický syndróm.

[1], [2], [3], [4], [5]

Úloha inzulínovej rezistencie v patogenéze artériovej hypertenzie a diabetes mellitus 2. Typu

Inzulín je anabolický hormón, ktorý podporuje využitie glukózy v pečeni, svaloch a tukovom tkanive, ako aj jeho konzerváciu vo forme glykogénu v pečeni a svaloch. Inzulín navyše inhibuje produkciu glukózy a lipoproteínov s veľmi nízkou hustotou v pečeni. Pri inzulínovej rezistencii dochádza k zhoršeniu signálnej odpovede na účinok inzulínu v kostrovom svalstve, pečeni a tukovom tkanive. Vznik inzulínovej rezistencie je uľahčený genetickou predispozíciou, nadváhou (hlavne centrálnou obezitou) a nedostatkom fyzickej aktivity. Na druhej strane inzulínová rezistencia v dôsledku absencie dostatočnej odpovede beta buniek vedie k hyperglykémii, zvýšeniu tvorby konečných glykačných produktov, zvýšeniu obsahu voľných mastných kyselín a poškodeniu lipoproteínov.

Tieto zmeny spôsobujú zvýšenú expresiu adhéznych molekúl a pokles biologickej dostupnosti oxidu dusnatého (NO) v endotelových bunkách, ako aj zvýšenie zápalu, migrácie a proliferácie buniek hladkého svalstva. Vysoké hladiny voľných mastných kyselín majú tiež negatívny účinok, podporujú zvýšenie oxidačného stresu a zníženú biologickú dostupnosť NO v endotelových bunkách, čo znižuje vasorelaxáciu na endotelu a podporuje cievnu stuhnutosť.

Inzulínová rezistencia je tiež spojená so zvýšenou aktiváciou RAAS a sympatického nervového systému. Zvýšené hladiny angiotenzínu II a aldosterónu, podľa poradia, prispieva k zhoršeniu systémové metabolické účinky inzulínu, čo vedie k vzniku endoteliálny dysfunkcie a poruchou funkcie myokardu. Tieto dva faktory, znížená biologická dostupnosť NO a aktivácia RAAS spôsobujú reabsorpciu sodíka a vaskulárnu remodeláciu, čo prispieva k rozvoju hypertenzie u diabetes mellitus 2. Typu. Navyše akumulácia oxidovaných lipoproteínov s nízkou hustotou (LDL) v arteriálnej stene znižuje arteriálnu elasticitu a zvyšuje periférny vaskulárny odpor.

Schopnosť nefarmakologických a farmakologických stratégií zameraných na zlepšenie sekrécie a metabolických signálov inzulínu tiež znižuje endoteliálnu dysfunkciu a znižuje hladinu arteriálneho tlaku (BP).

Cieľ pri liečbe pacientov s arteriálnou hypertenziou s diabetes mellitus 2. Typu

Na základe výsledkov početných štúdií založených za účelom minimalizácie rizika kardiovaskulárnych príhod u pacientov, ktorí majú diabetes typu 2 v odporúčaniach Americké diabetolo-CAL Association a American Association of Clinical endokrinológov cieľových hodnôt ukazovateľov boli identifikované, ktoré sú hlavnými faktormi pre vznik kardiovaskulárnych rizík. Preto sa odporúča, aby cieľová hladina krvného tlaku bola menšia ako 130/80 mm Hg. Článok, cholesterolu (LDL), LDL -. Menšie ako 100 mg / dl, cholesterolu lipoproteínov s vysokou hustotou (HDL) cholesterolu - 40 mg / dl, triglyceridy - aspoň 150 mg / dl.

European Society of Cardiology a Európskej asociácie pre štúdium diabetu odporúčania boli predstavené "pre-diabetes, diabetes a kardiovaskulárne ochorenia", v ktorom sú určené cieľovej úrovne indikátorov, ktoré predstavujú hlavné faktory kardiovaskulárneho rizika. Cieľová hladina arteriálneho tlaku pre túto skupinu pacientov bola považovaná za nižšiu ako 130/80 mm Hg. A v prítomnosti chronického zlyhania obličiek alebo proteinúrie (viac ako 1 g proteínu za 24 hodín) - menej ako 125/75 mm Hg. Art. U pacientov s diabetom typu 2 a kardiovaskulárnych chorôb u celkového cholesterolu bolo odporučené, aby menej ako 4,5 mmol / l, LDL - menej ako 1,8 mmol / l a HDL-C u mužov - viac ako 1 mmol / l, samica - viac ako 1,2 mmol / l, triglyceridy - menej ako 1,7 mmol / l, pomer celkového cholesterolu k HDL cholesterolu je nižší ako 3,0. Odporúča sa kategorické odmietnutie fajčenia. Pokiaľ ide o stupeň obezity bol vybraný index telesnej hmotnosti menej ako 25 kg / m2 alebo stratu hmotnosti 10% pôvodnej telesnej hmotnosti za rok, obvodu pása 80 cm pre európske žien a 94 cm v európskych mužov, resp. Úloha HbAlc hladiny glykovaného hemoglobínu bolo odporučené, aby menej ako 6,5%, glykémia nalačno - menej ako 6 mmol / l, postprandiálnej hladina glukózy v plazme - menej ako 7,5 mmol / l.

Účinnosť antihypertenzív u pacientov s diabetes mellitus 2. Typu

Jeden z prvých klinických štúdií poskytli informácie o optimálnej prahom a cieľovú AP na vymenovanie antihypertenzívnej terapie u pacientov, ktorí majú diabetes typu 2, to bolo štúdium Pretereax a Diamicron MR Controlled Evaluation (vopred), pričom bolo preukázané, že pokles diastolického AD (DBP) od 77 do 74,8 mm Hg. Systolický krvný tlak (SBP) od 140,3 do 134,7 mm Hg. Art. To poskytuje významné zníženie rizika celkovej úmrtnosti o 14%, hlavné cievnych príhod - 9% kardiovaskulárnych príhod - o 14%, obličkovej komplikácie - 21%. Výsledky tejto štúdie sa dospelo k záveru, že ďalšie zníženie krvného tlaku spolu s intenzívnou kontroly hladiny glukózy v krvi majú nezávislé pozitívny účinok ako v prípade kombinovania významne zníženie kardiovaskulárnej mortality a zlepšenie funkcie obličiek.

Štúdia Pokračujúce Telmisartan Alone alebo v kombinácii s Ramipril Global Endpoint proces (ONTARGET) u pacientov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom rizika infarktu myokardu nebolo spojené s úrovňou SBD a nemenil pod vplyvom jeho variácií, zatiaľ čo riziko cievnej mozgovej príhody sa postupne zvyšuje s nárastom úrovne SBP a poklesom s jeho poklesom. U pacientov so základnou hodnotou SBP menej ako 130 mm Hg. Art. Kardiovaskulárna mortalita sa zvýšila s ďalším poklesom SBP. Preto u pacientov s vysokým rizikom vzniku kardiovaskulárnych príhod je prínos zníženia SBP pod 130 mm Hg. Art. Stanovené zníženie zdvihu, je výskyt infarktu myokardu sa nemení, a kardiovaskulárne úmrtnosť sa nemení alebo sa zvyšuje.

Nové dáta o dôležitosti rôznych cieľových úrovní SAD u pacientov, ktorí majú diabetes typu 2 a kardiovaskulárnych ochorení boli získané v klinickej štúdii, opatrenia na kontrolu kardiovaskulárneho rizika u diabetes krvný tlak (ACCORD BP), pričom hodnotený hypotézu, či zníženie mohol SBP menej ako 120 mm Hg. Art. Poskytujú väčšie zníženie rizika kardiovaskulárnych príhod než zníženie SBP menej ako 140 mm Hg. Art. U pacientov s diabetes mellitus s vysokým rizikom kardiovaskulárnych príhod. Avšak, posúdenie kardiovaskulárnych príhod neukázala žiadne významné rozdiely medzi skupinami pre primárne konečný výsledok (nefatálny infarkt myokardu, mŕtvica, kardiovaskulárne úmrtie), ako aj k zníženiu rizika celkovej a kardiovaskulárnej mortality, žiadne koronárnych príhod a potrebu revaskularizácie chronickej vývoja srdcové zlyhanie (CHF).

V kontrolnej skupine s intenzívnym krvným tlakom došlo k zníženiu rizika všetkých úderov a nehôd. Súčasne je pokles SBP menší ako 120 mm Hg. Art. Bol sprevádzaný výrazne vyšším výskytom nežiaducich účinkov (hypotenzné reakcie, bradykardia, hyperkaleémia, epizódy zníženej rýchlosti glomerulárnej filtrácie, zvýšená makroalbuminúria). Teda so znížením SBP na 120 mm Hg. Art. A existuje menej výhod na zníženie rizika kardiovaskulárnych príhod a dokonca aj tendencia zvýšenia (s výnimkou úderov).

V štúdii Medzinárodná verapamilu SR-trandolaprilom (investovania) preukázala, že intenzívne kontrola krvného tlaku je spojená so zvýšenou mortalitou v porovnaní s obvyklou liečbou pacientov, ktorí majú diabetes typu 2 a ischemickej choroby srdca (CHD). U pacientov so srdcovým ochorením srdca od 130 do 140 mm Hg. Art. V porovnaní s pacientmi s SBP o viac ako 140 mm došlo k zníženiu výskytu kardiovaskulárnych príhod. Hg. Art. (12,6% oproti 19,8%). S poklesom SBP menej ako 130 mm Hg. Art. Nevyskytlo sa žiadne významné zníženie rizika kardiovaskulárnych príhod a s predĺženým poklesom sa zvýšila celková úmrtnosť. V tomto prípade je hladina SBP menšia ako 115 mm Hg. Art. Je spojená so zvýšeným rizikom celkovej úmrtnosti, dokonca aj s krátkodobým poklesom.

Napriek tomu, že v predložených štúdiách boli získané nové údaje o význame rôznych hladín krvného tlaku, otázka revízie odporúčaní, pokiaľ ide o zmenu cieľovej hladiny BP u pacientov s cukrovkou 2. Typu zostala otvorená.

Všetky moderné smernice odporúčajú cieľovú úroveň krvného tlaku u pacientov s diabetom 2. Typu menej ako 130/80 mm Hg. Art. Štúdie ACCORD a ONTARGET nepreukázali žiadny prínos pre kardiovaskulárne koncové body z poklesu krvného tlaku o menej ako 130/80 mm Hg. Art. Okrem zníženia cievnej mozgovej príhody. V štúdii INVEST je pokles SBP menší ako 130 mm Hg. Art. Nebolo sprevádzané ani zlepšením kardiovaskulárnych výsledkov v porovnaní so SBP menším ako 139 mm Hg. Art. Analýza týchto štúdií ukazuje, že prínos znižovania krvného tlaku na zníženie kardiovaskulárneho rizika sa stráca pri znížení SBP pod 130 mm Hg. Art. Okrem toho dochádza k zvýšeniu kardiovaskulárnych príhod pri SBP menšej ako 120 mm Hg. Takzvaný účinok J-krivky. Tento účinok bol navyše prítomný v štúdiách INVEST a ONTARGET s poklesom SBP o menej ako 130 mm Hg. Art. U pacientov starších ako 50 rokov s predĺženým AH a IHD.

Moderné údaje naznačujú, že cieľové hodnoty krvného tlaku sú 130/80 mm Hg. Art. U pacientov s diabetes mellitus 2. Typu sú primerané a dosiahnuteľné v klinickej praxi. Tieto hladiny krvného tlaku pomáhajú zmierniť vývoj mŕtvice, závažnú a častú komplikáciu u pacientov s diabetes mellitus 2. Typu. Je však potrebné venovať pozornosť liečbe starších pacientov s ICHS. V tejto skupine pokles SBP na 120 mm Hg. Môže spôsobiť zvýšenie úmrtnosti. Cieľové hladiny krvného tlaku by sa preto mali individualizovať u pacientov s diabetes mellitus 2. Typu.

Pre reguláciu krvného tlaku u pacientov s diabetom typu 2 je prvá línia liekov sa odporúča použitie inhibítorov ACE (ACE) a AIIRA (ARA), ktorý ukazuje schopnosť znižovať tak makroekonomické a mikrovaskulárnych komplikácií. Okrem toho použitie ACEI spolu s inou liekovou terapiou znižuje riziko kardiovaskulárnych príhod u pacientov s diabetom 2. Typu a stabilnou koronárnou chorobou srdca.

Predchádzajúce štúdie ukázali, že tiazidové diuretiká znižujú citlivosť na inzulín. Napríklad, v Študijné trandolaprilu / Verapamil a IR (STAR) študoval hypotézu, že pevná kombinácia verapamilu a trandolaprilu vynikajúca kombinácia losartanu a hydrochlorotiazid v ich účinku na tolerancie glukózy u hypertenzívnych pacientov s porušenou toleranciou glukózy. Je ukázané, že u pacientov so zhoršenou toleranciou glukózy, normálnou funkciou obličiek, hypertenzie a použitie fixná kombinácia trandolaprilu a verapamilu znižuje riziko nových prípadov diabetu v porovnaní s losartan a hydrochlorotiazid. Znamená to nepriaznivý účinok diuretík na sekréciu inzulínu a / alebo citlivosť na ne. Okrem toho, tieto údaje sú v súlade s pozorovaním, že RAAS blokátory zlepšiť vylučovanie inzulínu a citlivosť a / alebo inzulínovej rezistencie a možno čiastočne zabrániť niektoré negatívne metabolické účinky tiazidových diuretík.

Podľa súčasných odporúčaní, ak hladina krvného tlaku zostáva nad 150/90 mm Hg na pozadí používania ACE inhibítora alebo APA, Druhým liekom, prednostne tiazidovým diuretikom, sa má pridať kvôli jeho kardioprotektívnym vlastnostiam. Avšak, nedávne výsledky štúdie Prevencia kardiovaskulárnych príhod u kombinovanej liečby u pacientov, ktorí žijú s systolická hypertenzia (ACCOMPLISH), sú dôkazom, že blokátory kalciových kanálov, najmä amlodipín, môže tiež znížiť kardiovaskulárnych príhod. V tejto štúdie kombinácií v porovnaní liečby amlodipínom a navyše terapie ACE ACEI v kombinácii s hydrochlorotiazidom u hypertenzných práve u vysoko rizikových pacientov, z ktorých polovica mala diabetes 2. Typu. Výsledkom bolo, že kombinácia s amlodipínom bola účinnejšia ako kombinácia s hydrochlorotiazidom pri znižovaní fatálnych a nefatálnych kardiovaskulárnych príhod.

V dôsledku toho sa antagonisty vápnika považujú za viac preferované liečivá ako diuretiká a beta-blokátory v dôsledku ich neutrálneho účinku na hladinu glukózy a senzitivitu na inzulín.

Pri predpisovaní betablokátorov by mal mať karvedilol prednosť v súvislosti s jeho priaznivým účinkom na metabolizmus uhľohydrátov a lipidov. Boli preukázané výhody viacerých liekov (atenolol, bisoprolol, carvedilol) u pacientov, ktorí mali diabetes mellitus 2. Typu s IHD a CHF po infarkte myokardu.

Použitie lipidom znižujúcej a hypoglykemickej liečby u pacientov s artritídou v kombinácii s diabetes mellitus typu 2

Význam pre zníženie kardiovaskulárnych príhod a úmrtí u pacientov, ktorí majú diabetes typu 2 a kardiovaskulárnych ochorení sú statíny, začatie liečby, ktorá nie je závislá na počiatočné hladinou LDL cholesterolu a cieľovej úrovne ich účelu - menej ako 1, 8-2,0 mmol / l. Na korekciu hypertriglyceridémie sa odporúča zvýšiť dávku statínov alebo ich kombinovať s fibrátmi alebo s predĺženými formami kyseliny nikotínovej.

Nedávno sa získali údaje o schopnosti fenofibrátu znížiť riziko makro- a mikrovaskulárnych komplikácií u pacientov s diabetom 2. Typu, najmä pri prevencii progresie retinopatie. Výhody fenofibrátu boli výraznejšie u pacientov s diabetes mellitus typu 2 so zmiešanou dyslipidémiou so zvýšením hladiny triglyceridov a nízkou hladinou HDL cholesterolu.

Pre zníženie kardiovaskulárneho rizika protidoštičkové lieky u pacientov, ktorí majú diabetes 2. Typu sa má podávať v dávke kyseliny acetylsalicylovej je 75 až 162 mg na deň pre oba sekundárnej a primárnej prevencii kardiovaskulárnych príhod, a na jeho precitlivenosti Použite klopidogrel v dávke 75 mg denne alebo v kombinácii s nimi po ischemických príhodách.

V súčasnosti sa skúmala uskutočniteľnosť dvojnásobného užívania kyseliny acetylsalicylovej denne v jednej dávke u pacientov s vysokým rizikom cukrovky 2. Typu. Prijaté údaje svedčia o výhode určenia kyseliny acetylsalicylovej v dávke 100 mg dvakrát denne pri znižovaní pretrvávajúcej bunkovej reaktivity v porovnaní s jednorazovou dávkou lieku v dávke 100 mg denne.

Vysoký výskyt kardiovaskulárnych príhod u pacientov s diabetom 2. Typu, spojený s kardiovaskulárnymi chorobami, napriek použitiu antitrombotiká, môže byť spojené s výraznejším doštičiek reaktivity u týchto pacientov, čo hľadanie nových antiagregancií.

Metaanalýza štúdií ACCORD, ADVANCE, VADT a UKPDS ukázala, že intenzívne kontroly glykémie u pacientov s diabetom 2. Typu nie je sprevádzané zvýšeným rizikom kardiovaskulárnych príhod, a poskytuje významné zníženie rizika infarktu myokardu. Najvýznamnejším rizikovým faktorom pre celkovú úmrtnosť a kardiovaskulárne príhody u pacientov s diabetom 2. Typu bol vývoj hypoglykémie, a nie stupeň dosiahnutia ukazovateľov kontroly glykémie.

Iný účinok na kardiovaskulárne riziko sa prejavil u pacientov, ktorí mali diabetes mellitus 2. Typu rôznych perorálnych hypoglykemických liekov. Výhodnejšie liečivo na liečbu pacientov, ktorí mali diabetes mellitus typu 2 v kombinácii s kardiovaskulárnym ochorením, je metformín, čo významne znižuje riziko infarktu myokardu. Zvláštna pozornosť sa venovala možnosti použitia metformínu u pacientov s diabetes mellitus s rôznymi prejavmi aterotrombózy. Získali sa údaje o znížení úmrtnosti u pacientov s diabetes mellitus 2. Typu a aterotrombózy v anamnéze pod vplyvom metformínu, ktoré možno považovať za prostriedok sekundárnej prevencie.

Situácia s účinkom rôznych prípravkov sulfanylmočoviny na riziko vzniku kardiovaskulárnych príhod u pacientov, ktorí mali diabetes typu 2, zostala kontroverzná. U pacientov, ktorí majú diabetes mellitus typu 2, výhodnejšie liečivo z tejto skupiny je glimepirid a vo vývoji MI môžu byť len lieky voľby gliklazidu a metformínu-min.

Problém adherencie pacientov s arteriálnou hypertenziou a diabetes mellitus typu 2

V súčasnosti je vážny problém pri znižovaní výskytu kardiovaskulárnych príhod a úmrtí u pacientov, ktorí majú diabetes typu 2, nízky záväzok voči odporúčaniam a nedostatočné monitorovanie cieľov. Potreba korekcie krvného tlaku, ako aj indikátory metabolizmu lipidov a uhľohydrátov sa považuje za hlavný smer zníženia kardiovaskulárneho rizika u pacientov, ktorí mali diabetes mellitus 2. Typu.

Podľa viacerých štúdií bola adherencia k hypoglykemickým liekom medzi pacientmi, ktorí mali diabetes mellitus 2. Typu, 67 až 85% a antihypertenzívami - od 30 do 90%. Problémom je zabezpečiť dlhodobý príjem statínov.

Úspešná implementácia odporúčaní na zníženie kardiovaskulárneho rizika závisí od toho, že lekári poskytujú posúdenie relevantných rizikových faktorov, ich vplyv na nich a formáciu pacientov. Avšak napriek tomu, že väčšina lekárov primárnej starostlivosti podporuje koncepciu preventívnych kardiovaskulárnych účinkov, použitie osvedčených poznatkov v klinickej praxi je neuspokojivé.

Pri správne predpísanej liečbe pacienti nie vždy spĺňajú predpísané schôdzky. Mnohí pacienti uvádzajú neúmyselné chyby pri užívaní liekov kvôli zabudnutiu; Avšak úmyselné nedodržanie odporúčania je významným problémom najmä u tých, ktorí potrebujú dlhodobú liečbu. Príčiny objednávok úmyselného porušenia lekára sú zložitosť režimu liečivá, počet liekov (najmä u starších ľudí), sa vzťahuje na potenciálne vedľajšie účinky a vnímaný nedostatok účinnosti (v neprítomnosti fyzických dôkazov terapeutického účinku). Okrem toho zohrávajú úlohu aj iné faktory, ako napríklad nedostatok porozumenia pacienta o povahe a závažnosti choroby a nepochopenie pokynov lekára.

Problém je ďalej komplikovaný tým, že lekár podcenil nedostatok odhodlania pacienta. Pri začatí liečby u pacienta alebo pri sledovaní účinnosti liečby by mali lekári vždy venovať pozornosť zlou pacientovu adherenciu a pokúsiť sa ju zlepšiť. Túto možnosť možno dosiahnuť zapojením pacientov do dialógu a diskutovaním o potrebe liečby, najmä o ich špecifickom režime a prispôsobením režimu jednotlivým charakteristikám pacienta a jeho životného štýlu.

Preto sa v posledných rokoch došlo k zvýšeniu výskytu kombinácie hypertenzie s diabetom typu 2 je charakterizovaný zlou prognózou, pokiaľ ide o makro- a mikrovaskulárnych komplikácií, celkové a kardiovaskulárnej mortality. Taktiky pacientov s arteriálnej hypertenzie a cukrovky typu 2 Hlavnou požiadavkou je individuálny prístup ako voľba antihypertenzív a výberu hypolipidemické a hypoglykemických činidiel, kedy povinné použitie non-liek zásahov, ktoré možno dosiahnuť len pri vysokej aktivite a lekárom, a samotného pacienta.

Prof. AN Korzh // International Medical Journal - №4 - 2012