Willebrandova choroba u dospelých

Von Willebrandova choroba je vrodený nedostatok von Willebrandovho faktora (VWF), ktorý vedie k dysfunkcii krvných doštičiek.

Typicky sa vyznačuje miernym krvácaním. Skríning ukazuje predĺžený čas krvácania, normálny počet krvných doštičiek a prípadne mierne zvýšenie parciálneho tromboplastínového času. Diagnóza je založená na nízkych hladinách antigénu von Willebrandovho faktora a abnormálnej aktivite ristocetínového kofaktora. Liečba zahŕňa kontrolu krvácania substitučnou terapiou (kryoprecipitát alebo koncentrát faktora VIII so strednou čistotou) alebo desmopresínom.

Príčiny von Willebrandovej choroby

Von Willebrandov faktor (VWF) je syntetizovaný a vylučovaný cievnym endotelom v perivaskulárnej matrici. VWF uľahčuje adhéznu fázu hemostázy väzbou na receptor na povrchu krvných doštičiek (glykoproteín Ib-IX), ktorý viaže krvné doštičky na cievnu stenu. VWF je tiež nevyhnutný na udržanie normálnych plazmatických hladín faktora VIII. Hladiny VWF sa môžu dočasne zvýšiť v reakcii na stres, fyzickú aktivitu, tehotenstvo, zápal alebo infekciu.

Von Willebrandova choroba (VWD) zahŕňa kvantitatívnu (typy 1 a 3) alebo kvalitatívnu (typ 2) poruchu syntézy von Willebrandovho faktora. VWD typu 2 môže byť dôsledkom rôznych genetických abnormalít. VWD sa dedí autozomálne dominantným typom. Hoci VWD, podobne ako hemofília A, je dedičná porucha a môže spôsobiť deficit faktora VIII, tento deficit je zvyčajne mierny.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príznaky von Willebrandovej choroby

Krvácavé prejavy pri von Willebrandovej chorobe sú mierne až stredne závažné a zahŕňajú sklon ku krvácaniu pod kožu; pretrvávajúce krvácanie z malých rezov na koži, ktoré môže zastaviť a potom sa po niekoľkých hodinách obnoviť; občasné predĺžené menštruačné krvácanie; a abnormálne krvácanie po chirurgických zákrokoch (napr. extrakcia zuba, tonzilektómia).

Diagnóza von Willebrandovej choroby

Von Willebrandova choroba je podozrivá u pacientov s poruchami krvácania, najmä u tých, ktorí majú toto ochorenie v rodinnej anamnéze. Skríningové testy hemostatického systému odhaľujú normálny počet krvných doštičiek, normálne INR, predĺžený čas krvácania a v niektorých prípadoch mierne zvýšenie parciálneho tromboplastínového času. Stimulácia však môže dočasne zvýšiť hladiny von Willebrandovho faktora, čo môže pri miernej von Willebrandovej chorobe spôsobiť falošne negatívne výsledky, preto by sa skríningové testy mali opakovať. Diagnóza vyžaduje stanovenie celkových hladín antigénu von Willebrandovho faktora v plazme, funkcie von Willebrandovho faktora, ktorá sa určuje schopnosťou plazmy podporovať ristocetínom indukovanú aglutináciu normálnych krvných doštičiek (aktivita ristocetínového kofaktora); a hladín faktora VIII v plazme.

Vo všeobecnosti sú pri prvom type von Willebrandovej choroby výsledky štúdií zhodné, t. j. antigén von Willebrandovho faktora, funkcia von Willebrandovho faktora a plazmatická hladina von Willebrandovho faktora sú rovnako znížené. Stupeň depresie sa pohybuje od približne 15 do 60 % normy, čo určuje závažnosť krvácania u pacientov. Treba mať na pamäti, že u zdravých ľudí s krvnou skupinou 0 (I) sa pozoruje pokles antigénu von Willebrandovho faktora pod 40 %.

Pri von Willebrandovej chorobe typu 2 sú výsledky testov nezhodné, t. j. antigén von Willebrandovho faktora je vyšší ako aktivita ristocetínového kofaktora (antigén von Willebrandovho faktora je vyšší, ako sa očakávalo, pretože abnormalita von Willebrandovho faktora pri type 2 je kvalitatívna, nie kvantitatívna). Diagnóza sa potvrdí detekciou zníženia koncentrácie veľkých multimérov von Willebrandovho faktora počas elektroforézy na agarózovom géli. Existujú štyri varianty von Willebrandovho faktora typu 2, ktoré sa líšia funkčnými abnormalitami molekuly von Willebrandovho faktora.

Von Willebrandova choroba typu 3 je zriedkavé autozomálne recesívne ochorenie, pri ktorom homozygoti nemajú detekovateľný von Willebrandov faktor s významným znížením faktora VIII. Majú kombinovanú abnormalitu adhézie a koagulácie krvných doštičiek.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Liečba von Willebrandovej choroby

Liečba von Willebrandovej choroby je nevyhnutná iba v prípade aktívneho krvácania alebo invazívnych zákrokov (napr. chirurgický zákrok, extrakcie zubov). Liečba spočíva v nahradení von Willebrandovho faktora infúziou koncentrátu faktora VIII so strednou čistotou, ktorý obsahuje von Willebrandov faktor. Tieto koncentráty sú vírusovo inaktivované a neprenášajú HIV ani hepatitídu, preto sa im dáva prednosť pred predtým široko používaným kryoprecipitátom. Vysoko purifikované koncentráty faktora VIII sa pripravujú imunoafinitnou chromatografiou a neobsahujú von Willebrandov faktor.

Desmopresín je analóg vazopresínu, ktorý stimuluje uvoľňovanie von Willebrandovho faktora do krvnej plazmy a môže zvýšiť hladiny faktora VIII. Desmopresín môže byť účinný pri von Willebrandovom ochorení typu 1, ale je neúčinný pri iných typoch a pri niektorých môže byť dokonca škodlivý. Aby sa zabezpečila adekvátna odpoveď na liek, lekár by mal podať testovaciu dávku a zmerať odpoveď podľa hladiny antigénu von Willebrandovho faktora. Desmopresín 0,3 mcg/kg v 50 ml 0,9 % roztoku NaCl intravenózne počas 15 až 30 minút môže zabezpečiť hemostázu pri menších zákrokoch (napr. extrakcia zuba, menší chirurgický zákrok) bez potreby substitučnej terapie. Ak je substitučná terapia stále potrebná, desmopresín môže znížiť požadovanú dávku. Jedna dávka desmopresínu je účinná 8 až 10 hodín. Doplnenie rezerv VF trvá približne 48 hodín, čo umožňuje, aby bola druhá injekcia desmopresínu rovnako účinná ako počiatočná dávka lieku.