Vrodená bulózna epidermolýza (dedičná vezikulitída): príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Vrodená bulózna epidermolýza (hereditárny pemfigus) je rozsiahla skupina nezápalových kožných ochorení charakterizovaných tendenciou kože a slizníc k tvorbe pľuzgierov, najmä v miestach menších mechanických traum (trenie, tlak, požitie tuhej potravy). Toto ochorenie prvýkrát opísal Hutchinson v roku 1875. Hallopean v roku 1896 identifikoval dve formy ochorenia: jednoduchú a dystrofickú. V súčasnosti sa klinicky rozlišujú tri formy ochorenia: jednoduchá bulózna epidermolýza (autozomálne dominantná), hraničná bulózna epidermolýza (recesívna) a dystrofická bulózna epidermolýza (autozomálne recesívna).

Príčiny a patogenéza vrodenej bulóznej epidermolýzy (hereditárny pemfigus). Pri jednoduchej bulóznej epidermolýze sa pľuzgiere tvoria na úrovni keratinocytov bazálnej vrstvy, pretože k lýze keratinocytov dochádza v dôsledku aktivácie cytolytických enzýmov pod vplyvom traumy. Bola preukázaná mutácia génov kódujúcich expresiu keratínov 5 (12 q 11-13) a 14 (17q 12-q21).

Pri hraničných formách ochorenia sa v zóne lamina lucidum bazálnej membrány tvoria pľuzgiere v dôsledku hypoplázie alebo absencie hemidesmazómov. Mutácia je možná v jednom z troch génov (LAMC 2, lq51; LAMB 3, lq32, LAMA 3, 18a 11, 2) kódujúcich komplementy proteínu kotviacich fibríl lalimínu 5.

Pri dystrofických formách sa medzi bazálnou membránou a dermou tvoria pľuzgiere v dôsledku absencie alebo slabého vývoja fibríl a pravdepodobne aj v dôsledku lýzy základnej hmoty a vlákien dermy. Pri týchto formách boli identifikované mutácie v géne pre kolagén typu VII (chromozóm 3 p 21).

Patogenéza epidermolysis bullosa je založená na vrodenom deficite synergizmu tkanivových enzýmov a inhibítorov.

Príznaky vrodenej bulóznej epidermolýzy (hereditárny pemfigus). Jednoduchá alebo benígna bulózna epidermolýza začína pri narodení alebo v prvých dňoch života. Ochorenie sa vyznačuje výskytom pľuzgierov v miestach mechanického poranenia - lakte, kolená, ruky, nohy, spodná časť chrbta. Vyrážky sa však môžu objaviť aj na iných miestach kože. Pľuzgiere sú rôznych veľkostí, priehľadné, zriedkavo - s hemoragickým obsahom. Erózie vytvorené po otvorení pľuzgierov rýchlo epitelizujú a nezanechávajú žiadne stopy. Sliznice sú postihnuté veľmi zriedkavo. Nechtové platničky zvyčajne nie sú zapojené do patologického procesu. Niektorí dermatológovia rozlišujú herpetiformný a letný (dospelý) typ jednoduchej bulóznej epidermolýzy. Pri herpetiformnom type sú pľuzgiere umiestnené v skupinách, možno pozorovať dystrofiu nechtov, palmoplantárnu keratodermiu. Letný typ sa vyskytuje u dospelých, pľuzgiere sa objavujú v lete, najmä na nohách. Pozoruje sa keratodermia chodidiel a hyperhidróza dlaní a chodidiel. Celkový stav pacientov netrpí.

Dystrofická bulózna epidermolýza existuje od narodenia alebo začína v detstve, ochorenie trvá mnoho rokov. Dystrofická forma je častejšia ako jednoduchá, vyskytuje sa ako bulózna epidermolýza Cockayne-Touraine, biely papuloidný variant Pasini atď. Pľuzgiere sa objavujú na končatinách, trupe, ale častejšie na miestach vystavených tlaku, slizniciach, najmä v ústnej dutine. Táto forma sa vyznačuje hojením pľuzgierov s tvorbou jaziev, hyperpigmentovaných atrofických oblastí, miliumovitých epidermálnych cýst. Nikolského príznak je pozitívny, ale ťažko sa vyvoláva. Niekedy sa pozoruje ulcerózny kaz, vegetácia, bradavičnaté hyperkeratózy. Bol opísaný vývoj mutulácie. Do procesu sú často zapojené sliznice úst, hrtana, pažeráka, čo vedie k dysfágii, chrapotu. Na mieste zahojených pľuzgierov môže zostať leukoplakia. Pozoruje sa onychodystrofia až aponychia, dystrofia zubov a vlasov a oneskorený fyzický vývoj.

Medzi hraničnými formami bulóznej epidermolýzy je najzávažnejšou formou letálna kongenitálna bulózna epidermolýza (epidermolysis bullosa hereditaria letalis Herlitz), ktorá sa vyznačuje vrodeným sklonom k tvorbe pľuzgierov. Pľuzgiere so seróznym alebo hemoragickým obsahom sa objavujú v prvých dňoch života. Vznikajú rozsiahle erózie a niekedy aj hlbšie kožné defekty. Po zahojení erózie zostávajú atrofie alebo jazvy. Hypo- alebo hyperpigmentované škvrny a miliárne cysty. Pri tvorbe pľuzgierov na slizniciach ústnej dutiny, hltana, hrtana sa pozoruje bolesť, ťažkosti s prehĺtaním, chrapľavý hlas. Jazvové hojenie vedie k vzniku mikrostómie, obmedzenej pohyblivosti jazyka, striktúram a obštrukcii pažeráka. Nikolského príznak je zvyčajne pozitívny. Recidíva ochorenia s tvorbou pľuzgierov na koži rúk, nôh, v oblasti kolena, lakťa, zápästných kĺbov vedie k tvorbe kontraktúr, zrasteniu prstov. Nechtové platničky môžu byť zhrubnuté, stenčené, podliehať onycholýze alebo odmietnuté. Zaznamenáva sa zubný kaz, oneskorený fyzický vývoj, anémia atď.

Ochorenie sa vyskytuje buď počas pôrodu, alebo v ranom detstve s vezikulárnymi vyrážkami, eróziami na distálnych častiach končatín. Charakteristická je prítomnosť fialových papúl a uzlíkov, lineárne umiestnených prevažne na holeniach, predlaktiach a niekedy aj na trupe. U dospelých sú lézie reprezentované lichenifikovanými plakmi.

Prognóza závisí od formy dermatózy. Pri jednoduchej bulóznej epidermolýze sa zaznamenáva priaznivý výsledok a pri dystrofických a hraničných formách nepriaznivý výsledok až po smrteľný výsledok. Pri dystrofických a hraničných formách pacienti zomierajú na rôzne ochorenia (septické procesy, pneumónia, tuberkulóza, karcinóm, nefritída, kachexia, amyloidóza atď.). Rakovina kože sa môže vyvinúť na povrchu dlhodobo existujúcich lézií.

Histopatológia. Pri jednoduchej epidermolýze sa nachádzajú intraepidermálne pľuzgiere, ale elastická vrstva nie je poškodená. Pri dystrofických a hraničných formách epidermolýzy sa pľuzgiere nachádzajú subepidermálne, elastická vrstva je zničená. V derme možno pozorovať jednotlivé eozinofily, fibrózne zmeny a miliárne cysty, zväzky vlákien spojivového tkaniva, v oblasti ktorých elastické vlákna miznú.

Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonať s pľuzgierovými ochoreniami pozorovanými v novorodeneckom období: novorodenecký pemfigus, syfilitický pemfigus, hydroa vacciniformia, s ranou fázou pigmentovej inkontinencie, kožná gurfýria, toxický exantém.

Liečba vrodenej bulóznej epidermolýzy (hereditárny pemfigus). Je potrebné vyhnúť sa zraneniam a prehriatiu, pretože môžu mať provokujúci účinok. Predpisuje sa všeobecná posilňujúca liečba (vitamíny, prípravky železa, vápnik, apilak, karnitínchlorid, anabolické hormóny, solkoseryl atď.), odporúča sa strava bohatá na bielkoviny.

Pri dystrofickom variante sa perorálne predpisujú vysoké dávky glukokortikosteroidov v kombinácii s antibiotikami a externými antibakteriálnymi látkami. Indikovaný je fenytoín alebo difenín, ktoré majú inhibičný účinok na kolagenózu, aevit, oxid zinočnatý, retinol palmitát alebo neotigazón (0,3-0,5 mg/kg). Externe sa používajú dezinfekčné, antibakteriálne, kortikosteroidné látky atď.