Reflexná štúdia

V klinickej praxi sa skúmajú hlboké (natiahnutie svalov) a povrchové (koža, sliznice) reflexy.

Hlboký (myotatický) reflex - mimovoľná kontrakcia svalu v reakcii na stimuláciu receptorov svalového vretienka, ktoré sú v ňom obsiahnuté, čo je zase spôsobené pasívnym natiahnutím svalu. Takéto natiahnutie sa v klinickej praxi zvyčajne dosahuje krátkym, prudkým úderom neurologického kladiva do šľachy svalu.

Charakteristika hlbokých reflexov odráža integritu celého reflexného oblúka (stav senzorických a motorických vlákien periférneho nervu, zadných a predných koreňov miechových nervov, zodpovedajúcich segmentov miechy), ako aj pomer inhibičných a aktivačných suprasegmentálnych vplyvov. Hlboký reflex sa vyvolá ľahkým, rýchlym úderom do šľachy uvoľneného a mierne natiahnutého svalu. Pri údere by mala ruka vykonávať voľný oscilačný pohyb v zápästnom kĺbe, rukoväť neurologického kladiva sa drží voľne, aby kladivo mohlo vykonávať nejaký ďalší oscilačný pohyb okolo bodu svojej fixácie. Treba sa vyhnúť „búchajúcim“ pohybom ruky. Pacient by mal byť v dostatočne uvoľnenom stave a nemal by sa snažiť udržiavať rovnováhu; jeho končatiny by mali byť umiestnené symetricky. Ak pacient napne sval, reflex sa zníži alebo úplne zmizne. Preto, ak je ťažké vyvolať reflex, pozornosť pacienta sa odvedie od vyšetrovanej oblasti: napríklad (pri vyšetrení reflexov z nôh) sa ho požiada, aby pevne zaťal zuby alebo zovrel prsty oboch rúk a silno stiahol ruky do strán (Jendrasikov manéver).

Intenzita hlbokých reflexov sa niekedy hodnotí na 4-bodovej stupnici: 4 body - prudko zvýšený reflex; 3 body - svižný, ale v rámci normálnych limitov; 2 body - normálna intenzita; 1 bod - znížený; 0 bodov - chýbajúci. Intenzita reflexov u zdravých jedincov sa môže výrazne líšiť.

Reflexy v nohách sú zvyčajne prejavované jasnejšie a vyvolávajú sa ľahšie ako v rukách. Mierne bilaterálne zvýšenie hlbokých reflexov nie vždy naznačuje poškodenie pyramídového systému; možno ho pozorovať aj u mnohých zdravých jedincov so zvýšenou dráždivosťou nervového systému. Prudké zvýšenie hlbokých reflexov, často kombinované so spasticitou, naznačuje poškodenie pyramídového systému. Zníženie alebo absencia reflexov by mala byť alarmujúca: má pacient neuropatiu alebo polyneuropatiu? Bilaterálna hyporeflexia a hyperreflexia majú menšiu diagnostickú hodnotu v porovnaní s asymetriou reflexov, ktorá zvyčajne naznačuje prítomnosť ochorenia.

Štúdia hlbokých reflexov

• Reflex z bicepsovej šľachy (bicepsový reflex, flexio-lakťový reflex) sa uzatvára na úrovni C5 C6 _. Lekár položí pacientovu ruku, mierne ohnutú v lakťovom kĺbe, na svoje predlaktie, uchopí lakťový kĺb štyrmi prstami zospodu a palec položí na uvoľnenú hornú končatinu pacienta na bruchu, lakťový kĺb spočíva na lôžku zhora na bicepsovej šľache. Udrie krátky a rýchly úder kladivom na palec ruky. Vyhodnotí kontrakciu bicepsu brachii a stupeň flexie pacientovej ruky.
• Reflex z tricepsovej šľachy (tricepsový reflex, reflex natiahnutia lakťa) sa uzatvára na úrovni C7 C8 _. Lekár stojaci pred pacientom podopiera jeho napoly ohnutú ruku za lakťový kĺb a predlaktie (alebo podopiera pacientovo abdukované rameno priamo nad lakťovým kĺbom, pričom predlaktie voľne visí dole) a udiera kladivom na tricepsovú šľachu 1-1,5 cm nad výbežkom olekranu lakťovej kosti. Posudzuje sa stupeň reflexného natiahnutia ruky v lakťovom kĺbe.
• Karporadiálny reflex sa uzatvára na úrovni C5 C8 _. Lekár voľne položí pacientovu ruku na zápästie tak, aby bola ohnutá v lakťovom kĺbe pod uhlom približne 100° a predlaktie bolo v polohe medzi pronáciou a supináciou. Údery kladivom sa aplikujú na styloidný výbežok vretennej kosti, pričom sa hodnotí flexia v lakťovom kĺbe a pronácia predlaktia. Vyšetrenie sa vykonáva podobne, keď pacient leží na chrbte, ale ruky má ohnuté v lakťových kĺboch na bruchu. Ak sa reflex vyšetruje, keď pacient stojí, ruka jeho ramena, napoly ohnutá v lakťovom kĺbe, je držaná v požadovanej (poloprostatickej) polohe lekárovou rukou. Pri vyšetrení hlbokých reflexov na ramene by sa mala venovať osobitná pozornosť zóne rozdelenia reflexnej reakcie. Napríklad pri vyvolaní flexno-ulnárneho alebo karporadiálneho reflexu sa môžu prsty ruky ohnúť, čo naznačuje poškodenie centrálneho motorického neurónu. Niekedy sa pozoruje inverzia (skreslenie) reflexu: napríklad pri vyvolaní bicepsového reflexu dochádza ku kontrakcii tricepsového svalu ramena, a nie bicepsu. Takáto porucha sa vysvetľuje šírením excitácie do susedných segmentov miechy, ak má pacient poškodenie predného koreňa inervujúceho bicepsový sval ramena.
• Kolenný reflex sa uzatvára na úrovni L3 L4 _. Pri testovaní tohto reflexu u pacienta ležiaceho na chrbte by mali byť nohy v poloohnutej polohe a chodidlá by sa mali dotýkať pohovky. Aby lekár pomohol pacientovi uvoľniť stehenné svaly, položí mu ruky pod kolená a podoprie ich. Ak je uvoľnenie nedostatočné, požiada pacienta, aby silno zatlačil nohami na pohovku, alebo sa použije Jendrasikov manéver. Údery kladivom sa aplikujú na šľachu štvorhlavého stehenného svalu pod jabĺčkom. Posudzuje sa stupeň extenzie v kolennom kĺbe, pričom sa zisťuje, či sa reflexná reakcia rozširuje na adduktory stehna. Pri testovaní reflexu u sediaceho pacienta musia byť jeho päty vo voľnom kontakte s podlahou a nohy musia byť ohnuté v tupom uhle v kolenných kĺboch. Jednou rukou uchopte distálnu časť stehna pacienta, druhou udrite kladivom na šľachu štvorhlavého stehenného svalu. Pri tomto type vyšetrenia je možné reflexnú kontrakciu svalu nielen vidieť, ale aj nahmatať rukou na stehne. Kolenný reflex je možné vyšetriť aj vtedy, keď pacient sedí v polohe „noha cez nohu“ alebo keď sedí na vysokej stoličke tak, aby mu holene voľne viseli a nedotýkali sa podlahy. Tieto možnosti umožňujú pozorovať slabo tlmený, „kyvadlovitý“ kolenný reflex (pri patológii mozočka) alebo Gordonov reflex (pri Huntingtonovej chorei alebo chorei minor), ktorý spočíva v tom, že po údere do šľachy štvorhlavého stehenného svalu sa holenná kosť narovná a v tejto polohe zostane určitý čas.

• Achillov reflex sa uzatvára na úrovni S1 S2 _. Podstata tohto reflexu spočíva v tom, že keď pacient leží na chrbte, jednou rukou uchopí chodidlo vyšetrovanej nohy, ohne nohu v bedrovom a kolennom kĺbe a súčasne chodidlo natiahne. Druhou rukou udrie kladivom na Achillovu šľachu. Na štúdium reflexu, keď pacient leží na bruchu, mu ohne nohu v pravom uhle v kolennom a členkovom kĺbe. Jednou rukou držte chodidlo, mierne ho narovnajte v členkovom kĺbe (dorzálna flexia) a druhou rukou jemne udrie na Achillovu šľachu. Môžete tiež požiadať pacienta, aby si kľakol na pohovku tak, aby chodidlá voľne viseli cez jej okraj; udrie kladivom na Achillovu šľachu a posúdi stupeň natiahnutia v členkovom kĺbe.

Pri vyšetrení hlbokých reflexov z nôh sa súčasne kontroluje klonus chodidla alebo pately. Klonus je opakovaná mimovoľná rytmická kontrakcia svalu spôsobená rýchlym pasívnym natiahnutím samotného svalu alebo jeho šľachy. Klonus vzniká pri poškodení centrálneho motorického neurónu (pyramídového systému) v dôsledku straty supraspinálnych inhibičných vplyvov. Zvýšené hlboké reflexy v dolnej končatine sa často kombinujú s klonusom chodidla a pately. Na vyvolanie klonu chodidla u pacienta ležiaceho na chrbte pokrčte nohu v bedrovom a kolennom kĺbe, pričom ju jednou rukou držte za dolnú tretinu stehna a druhou rukou uchopte chodidlo. Po maximálnej plantárnej flexii náhle a silno narovnajte chodidlo v členku a potom naň pokračujte v tlaku, pričom ho držte v tejto polohe. U pacienta so spastickou svalovou parézou tento test často spôsobuje klonus chodidla - rytmickú flexiu a extenziu chodidla v dôsledku opakovaných kontrakcií lýtkového svalu, ktoré sa vyskytujú ako reakcia na natiahnutie Achillovej šľachy. U zdravých jedincov je možných niekoľko oscilačných pohybov chodidla, ale pretrvávajúci klonus (päť alebo viac flexio-extenzných pohybov) naznačuje patológiu. Test na detekciu klonu pately sa vykonáva u pacienta v polohe ležiaceho na chrbte s vystretými nohami. Uchopte horný okraj pately palcom a ukazovákom, posuňte ju nahor spolu s kožou a potom ju prudko posuňte nadol, pričom ju držte v krajnej polohe. U pacientov s ťažkou spasticitou takýto test spôsobuje rytmické kmity pately hore a nadol, spôsobené natiahnutím šľachy štvorhlavého stehenného svalu.

Štúdium kožných (povrchových) reflexov

• Brušné kožné reflexy sa vyvolávajú hladením kože brucha na oboch stranách smerom k stredovej čiare. Na vyvolanie horného brušného reflexu sa hladenie aplikuje priamo pod rebrovými oblúkmi (reflexný oblúk sa uzatvára na úrovni T7 T8 ₎. Na vyvolanie stredného brušného reflexu (T9 T10 ₎ sa stimulácia aplikuje horizontálne na úrovni pupka a dolný brušný reflex (T11 T12 ₎ sa aplikuje nad trieslovým väzom. Stimulácia sa vyvoláva tupou drevenou tyčinkou. Reakciou je kontrakcia brušných svalov. Pri opakovanej stimulácii sa brušné reflexy znižujú („vyčerpávajú sa“). Brušné reflexy často chýbajú pri obezite, u starších ľudí, u viacpočetných žien a u pacientov, ktorí podstúpili operáciu brucha. Asymetria brušných reflexov môže mať diagnostickú hodnotu. Ich jednostranná strata môže naznačovať ipsilaterálnu léziu miechy (prerušenie pyramídového traktu v laterálnych funikuloch miechy nad úrovňou T6 T8 ₎ alebo kontralaterálnu léziu mozgu postihujúcu motorické oblasti mozgovej kôry alebo pyramídový systém na úrovni subkortikálnych útvarov alebo mozgového kmeňa.
• Plantárny reflex (uzatvára sa na úrovni L5 S2 ₎ sa vyvoláva hladením vonkajšieho okraja chodidla v smere od päty k malíčku a potom v priečnom smere k báze prvého prsta. Podráždenie pokožky by malo byť dostatočne silné a trvať približne 1 s. Normálne u dospelých a detí starších ako 1,5-2 roky dochádza k plantárnej flexii prstov ako reakcia na podráždenie.
• Kremasterický reflex (uzavretý na úrovni L1 _-L2 ) _je vyvolaný hladením kože vnútorného stehna, smerom zdola nahor. Normálne to spôsobuje kontrakciu svalu, ktorý zdvíha semenník.
• Análny reflex (uzavretý na úrovni S4 S5 ₎ je spôsobený podráždením kože okolo konečníka. Pacient je požiadaný, aby si ľahol na bok a pokrčil kolená, a okraj konečníka je zľahka dotknutý tenkou drevenou tyčinkou. Reakciou je zvyčajne kontrakcia vonkajšieho análneho zvierača a niekedy aj sedacích svalov.

Patologické reflexy sa objavujú pri poškodení centrálneho motorického neurónu (pyramídového systému). Reflexy vyvolané z končatín sa delia na extenzné (extenzorové) a flexorové (flexorové). Za patologické (u dospelých) sa považujú aj orálne automatizačné reflexy.

Patologické extenzorové reflexy

• Babinskiho reflex (extenzorový plantárny reflex) je najdôležitejším diagnostickým príznakom, ktorý naznačuje poškodenie centrálneho motorického neurónu. Prejavuje sa ako abnormálna reakcia na stimuláciu vonkajšieho okraja chodidla: namiesto normálne pozorovanej plantárnej flexie prstov dochádza k pomalému tonickému natiahnutiu prvého prsta a miernemu vejárovitému rozkloneniu ostatných prstov. Súčasne sa niekedy pozoruje mierna flexia nohy v kolennom a bedrovom kĺbe. Treba vziať do úvahy, že ak je Babinskiho príznak slabo vyjadrený, opakované pokusy o jeho vyvolanie často vedú len k ďalšiemu vyblednutiu reflexu, preto je v pochybných prípadoch potrebné počkať niekoľko minút, kým sa znova pokúsite identifikovať extenzorový plantárny reflex. U detí mladších ako 2-2,5 roka nie je extenzorový plantárny reflex patologický, ale vo vyššom veku jeho prítomnosť vždy naznačuje patológiu. Je dôležité mať na pamäti, že absencia Babinskiho reflexu nevylučuje poškodenie centrálneho motorického neurónu. Napríklad môže chýbať u pacienta s centrálnou parézou s ťažkou slabosťou svalov nôh (palec na nohe sa nedokáže narovnať) alebo so súčasným prerušením aferentnej časti zodpovedajúceho reflexného oblúka. U takýchto pacientov stimulácia okraja chodidla ťahom nespôsobuje žiadnu odpoveď - ani normálny plantárny reflex, ani Babinského symptóm.
• Oppenheimov reflex: pacient leží na chrbte a test sa vykonáva stlačením bruška palca na prednú plochu holene (pozdĺž vnútorného okraja holennej kosti) smerom nadol, od kolena po členkový kĺb. Patologickou reakciou je natiahnutie prvého prsta pacienta na nohe.
• Gordonov reflex: pacientov lýtkový sval sa stláča rukami. Patologickým reflexom je extenzia prvého prsta na nohe alebo všetkých prstov na nohe.
• Chaddockov reflex: hladenie kože laterálneho okraja chodidla sa aplikuje tesne pod vonkajším členkom v smere od päty k chrbtu chodidla. Patologickou reakciou je extenzia prvého prsta.
• Schaefferov reflex: pacientova Achillova šľacha je stlačená prstami. Patologickým reflexom je extenzia prvého prsta na nohe.

Patologické flexné reflexy

• Horný Rossolimoov reflex (Tromnerov reflex). Pacient uvoľní ruku a ruku. Lekár uchopí pacientovu ruku tak, aby jej prsty voľne viseli, a rýchlym, trhavým pohybom udrie po dlani končekmi pacientových napoly ohnutých prstov smerom od dlane. V prípade patologickej reakcie pacient ohne distálnu falangu palca a nadmerne ohne distálne falangy prstov. Kvalitatívnu modernizáciu úchopu ruky na štúdium takéhoto reflexu navrhol E. L. Venderovič (Rossolimo-Venderovičov reflex): pri supinovanej ruke pacienta sa úder aplikuje na distálne falangy II-V prstov mierne ohnutých v interfalangeálnych kĺboch.
• Rossolimo reflex. Pacient leží na chrbte a prstami ruky sa rýchlo a prudko udrie po plantárnej ploche distálnych falangov prstov na nohe smerom dozadu. Patologický reflex sa prejavuje ako rýchla plantárna flexia všetkých prstov na nohe.
• Dolný Bekhterevov-Mendelov reflex. Pacient leží na chrbte a poklepáva sa mu klbkom po zadnej strane chodidla v oblasti III-IV metatarzálnych kostí. Patologický reflex spočíva v rýchlej plantárnej flexii II-V prstov.

Orálne automatizačné reflexy

Niektoré z týchto reflexov (napríklad sanie) sa pozorujú u detí v prvom roku života, ale s dozrievaním mozgu miznú. Ich prítomnosť u dospelých naznačuje bilaterálne poškodenie kortiko-nukleárnych dráh a zníženie inhibičného účinku čelného laloku.

• Reflex chobota sa vyvolá poklepaním na pery pacienta. Pacient je požiadaný, aby zavrel oči, a na pery sa mu jemne poklepe kladivkom. Ak je reflex pacienta pozitívny, stiahne sa kruhový sval úst (orbicularis oris) a pery sa potiahnu dopredu. Rovnaká reakcia, ktorá sa vyskytuje v reakcii na priblíženie prsta k perám pacienta, sa nazýva Karčikyanov dištancovo-orálny reflex.
• Sací reflex sa prejavuje mimovoľnými sacími alebo prehĺtacími pohybmi ako reakcia na hladkavé podráždenie zatvorených pier pacienta.
• Astvatsaturovov nazolabiálny reflex sa prejavuje v predĺžení pier dopredu v reakcii na ľahké poklepanie kladivom na koreň nosa.
• Marinescuov-Radovičov palmomentálny reflex vzniká hladením (zápalkou, rukoväťou kladiva) kože dlane nad vyvýšením palca; prejavuje sa ťahaním kože brady smerom nahor (kontrakcia ipsilaterálneho mentalis svalu - m. mentalis). Tento reflex sa niekedy zistí aj bez akejkoľvek patológie.
• Glabelárny reflex (z latinského glabella - koreň nosa) sa vyvoláva perkusiou v oblasti koreňa nosa, teda ľahkým poklepávaním kladivkom na bod nachádzajúci sa v strede medzi vnútornými okrajmi obočia. Normálne v reakcii na prvé údery pacient žmurká, potom žmurkanie prestane. Reakcia, pri ktorej pacient pri každom údere kladivkom naďalej zatvára viečka, sa považuje za patologickú. Pozitívny glabelárny reflex sa pozoruje v prípadoch poškodenia čelného laloku, ako aj pri niektorých extrapyramídových poruchách.

Ochranné reflexy sa vyskytujú pri centrálnej paralýze a sú to mimovoľné pohyby v paralyzovanej končatine, ktoré vznikajú ako reakcia na intenzívne podráždenie kože alebo podkožného tkaniva. Príkladom ochranných reflexov je Bechterevov-Marie-Foixov skracovací reflex, ktorý pozostáva z flexie nohy v bedrovom a kolennom kĺbe, kombinovanej s dorzálnou flexiou chodidla v členkovom kĺbe („trojité skrátenie“ nohy) ako reakcia na silnú pasívnu plantárnu flexiu prstov paralyzovanej nohy (alebo iné silné podráždenie).

Chápavý reflex sa pozoruje v prípadoch rozsiahleho poškodenia čelového laloku. Reflex sa vyvoláva podráždením dlane pacienta v oblasti koreňa prstov (nad metakarpofalangeálnymi kĺbmi), ktoré je pre pacienta nepostrehnuteľné, alebo dotykom rukoväte kladiva či iného predmetu. Prejavuje sa ako mimovoľné uchopenie predmetu, ktorý podráždil pokožku. V extrémnych prípadoch tohto reflexu môže aj dotyk dlane pacienta spôsobiť uchopovací pohyb.