Whippleova choroba - diagnostika

Whippleovu chorobu možno podozrievať na základe anamnézy, klinických prejavov, laboratórnych, endoskopických a rádiologických údajov. Hlavnými klinickými prejavmi ochorenia sú hnačka, mezogastrická bolesť, narastajúca slabosť, úbytok hmotnosti, polyartritída (alebo artralgia) a lymfadenopatia.

Laboratórne údaje

1. Kompletný krvný obraz: anémia (zvyčajne hypochrómna v dôsledku nedostatku železa, menej často hyperchrómna, makrocytárna, spôsobená zhoršenou absorpciou vitamínu B12 ₎; hyperleukocytóza; niekedy eozinofília, častejšie trombocytóza; zvýšená sedimentácia erytrocytov (ESR).
2. Všeobecná analýza moču: v závažných prípadoch malabsorpčného syndrómu je možná mierna proteinúria.
3. Koprologická analýza: polyfekalia, steatorea; možný výskyt nestrávených svalových vlákien, niekedy sa zistí skrytá krv.
4. Biochemický krvný test: znížené hladiny celkového proteínu, albumínu, vápnika, železa, draslíka, sodíka, protrombínu, glukózy (nie u všetkých pacientov), zvýšené hladiny bilirubínu, aminotransferáz.
5. Absorpčná funkcia tenkého čreva je znížená.

Inštrumentálne údaje

• Röntgenové vyšetrenie. Pri vyšetrení tenkého čreva sa zisťuje dilatácia slučiek tenkého čreva, jeho kontúry sú hrubo zúbkované a môžu byť narušené okrajové výplňové defekty so zväčšenými mezenterickými lymfatickými uzlinami. Záhyby sliznice tenkého čreva sú dilatované, je nerovnomerne zhrubnutá („granulárny“ vzor) v dôsledku infiltrácie. Elasticita steny tenkého čreva je výrazne znížená. So zväčšením retroperitoneálnych lymfatických uzlín je možná dilatácia dvanástnikového ohybu.
• Ultrazvuk brušných orgánov. Môže odhaliť zväčšenie mezenterických, parapankreatických a retroperitoneálnych lymfatických uzlín.
• Lymfografia. Odhaľuje nešpecifické zápalové zmeny v retroperitoneálnych lymfatických uzlinách, ako aj príznaky subdiafragmatickej lymfatickej stázy.
• Biopsia sliznice tenkého čreva. V súčasnosti je biopsia sliznice tenkého čreva jedinou metódou, ktorá umožňuje overiť diagnózu Whippleovej choroby. Biopsia sa vykonáva počas endoskopie tenkého čreva v oblasti dvanástnikového prepojenia. Táto oblasť tenkého čreva je postihnutá u všetkých pacientov, a to v počiatočnom aj neskorom štádiu ochorenia. Histologickým dôkazom Whippleovej choroby sú nasledujúce príznaky zistené vo vzorkách biopsie:
• infiltrácia vlastnej vrstvy sliznice tenkého čreva veľkými PAS-pozitívnymi makrofágmi („penivé“ makrofágy); tieto granule v makrofágoch sa detegujú pomocou brilantného fuchsínu. Makrofágy možno detegovať aj v biopsiách iných orgánov – lymfatických uzlín, sleziny, pečene;
• detekcia Whippleových teliesok podobných bacilom v biopsiách pomocou elektrónovej mikroskopie, čo sú tyčinkovité bunky (1-2 µm x 0,2 µm) s trojvrstvovou membránou. Sú stanovené v medzibunkovom priestore a sú prítomné aj vo vnútri makrofágov. PAS-pozitívny materiál makrofágov je lyzozomálny materiál obsahujúci baktérie v rôznych štádiách deštrukcie;
• intra- a extracelulárna akumulácia tuku v sliznici tenkého čreva, ako aj v mezenterických lymfatických uzlinách;
• rozšírenie lymfatických ciev.
• FEGDS. Zistili sa príznaky chronickej gastritídy a duodenitídy.
• Stanovenie hladín hormónov v krvi. V závažných prípadoch malabsorpčného syndrómu sa hladiny kortizolu, tyroxínu, trijódtyronínu a pohlavných hormónov v krvi znižujú.

Diferenciálna diagnostika. Klinická triáda hnačky, úbytku hmotnosti a narastajúcej slabosti si vyžaduje diferenciálnu diagnostiku, predovšetkým so zhubnými nádormi gastrointestinálneho traktu, chronickým zápalovým ochorením čriev, sprue a Zollingerovým-Ellisonovým syndrómom.

Endoskopické a rádiologické vyšetrenie gastrointestinálneho traktu dokáže vylúčiť rakovinu, Crohnovu chorobu a nešpecifickú ulceróznu kolitídu. Absencia recidivujúcich vredov v hornej časti gastrointestinálneho traktu, žalúdočnej hypersekrécie a hyperacidity, hypergastrinémie a nádorov pankreasu na ultrazvuku alebo počítačovej tomografii nám umožňuje vylúčiť Zollingerov-Ellisonov syndróm.

V diferenciálnej diagnostike s Whippleovou chorobou by sa mala vylúčiť aj Addisonova choroba. Laboratórne údaje pomáhajú stanoviť správnu diagnózu - hormonálne štúdie, detekcia hyperkaliémie pri Addisonovej chorobe, príznaky zahusťovania krvi, absencia steatorey.

U pacientov s artralgiami alebo artritídou by sa malo predpokladať, že existuje Whippleova choroba, ak sa objaví hnačka, malabsorpcia alebo nevysvetliteľný úbytok hmotnosti, najmä ak sa nedá určiť typ artritídy. Pri Whippleovej chorobe sú testy na reumatoidný faktor negatívne alebo slabo pozitívne. Reumatické testy sú negatívne. Hladiny kyseliny močovej v sére sú normálne.

Horúčka často predchádza rozvoju črevných prejavov. V prípade horúčky neznámeho pôvodu treba mať na pamäti aj možnosť vzniku tohto ochorenia.

Pacienti s Whippleovou chorobou majú často horúčku, lymfadenopatiu a v brušnej dutine sa môže zistiť nádorovitý útvar. V tejto súvislosti je potrebné vylúčiť lymfoproliferatívne ochorenie, predovšetkým lymfogranulomatózu.

Konečná diagnóza Whippleovej choroby sa vo všetkých prípadoch stanovuje iba na základe histologického vyšetrenia postihnutých orgánov, predovšetkým tenkého čreva.