Whippleova choroba: príčiny

V roku 1992 sa zistila bakteriálna povaha ochorenia (Relman, Schmidt, MacDermott, 1992). Ako infekčné činidlo sa zistili grampozitívne aktinomycety Tropheryna whippelii. Tieto malé gram-pozitívne bacily sa nachádzajú v aktívnej fáze ochorenia vo veľkých množstvách v sliznici tenkého čreva a iných orgánov a po intenzívnej antibiotickej terapii zmiznú. Predispozíciou k rozvoju faktora choroby je porušenie imunitného systému rôzneho pôvodu.

Whippleova choroba sa vyskytuje sporadicky a tak zriedkavo, že nie sú stanovené žiadne epidemické znaky. Neexistujú prípady priameho prenosu z jednej osoby na druhú, vstupná brána infekcie nie je známa.

Pravdepodobne sú mikroorganizmy hlavným, ale len čiastočným etiologickým faktorom. Pre vývoj ochorenia sú potrebné ďalšie predisponujúce faktory, prípadne poruchy imunitného systému, ale výsledky príslušných štúdií sú rozporuplné. Porušovanie humorálnej imunity pri Whippleovej chorobe je vylúčené, zatiaľ čo poruchy bunkovej imunity, predovšetkým interakcia lymfocytov a makrofágov, neboli dostatočne študované.

V reakcii na inváziu mikroorganizmov v postihnutých orgánoch sa objavujú reaktívne zmeny. Infiltrácia tkanív s veľkými makrofágmi podporuje výskyt klinických prejavov. Napríklad infiltrácia vlastnej vrstvy sliznice tenkého čreva nemôže ovplyvniť absorpciu. Absorpcia sa prejavuje prostredníctvom trochu modifikovaných enterocytov. Avšak, ďalšie transport živín cez jeho vlastné vrstvy v postihnutých slizničných lymfatických ciev a priestor je ťažké, dokonca vo väčšej miere, keď je rozbité a zvýšenie infiltrácie lymfatických uzlín, pretože trpia lymfatickú drenáž tenkého čreva, ktorá sa stretáva s normálnym výkonom adsorbovaných látok. Avšak presný mechanizmus vývoja porušovania predpisov v orgánoch ešte nebol stanovený. Maximálne zmeny sa zvyčajne vyskytujú v tenkom čreve a mezenterických lymfatických uzlinách. Tenké črevo s Whippleovou chorobou je zhutnené, záhyby sliznice sú hrubé, edémové. Na sérovej membráne sa niekedy pozorujú malé žltkasté uzliny. Mezenterické lymfatické uzliny boli zvýšené, môže dôjsť k zvýšeniu periportálna, retroperitoneálne, a ďalšie skupiny lymfatických uzlín a tazhke peritonitídu.

Histologické vyšetrenie jasne odhaľuje poškodenie štruktúry črevnej sliznice. Vrúchadlá tenkého čreva sú skrátené, zahustené, niekedy deformované. Krypty sú sploštené. Vnútorná vrstva sliznice je difúzne infiltrovaná veľkými polygonálnymi makrofágmi. Ich cytoplazma je naplnená veľkým množstvom glykoproteínových PAS-pozitívnych granúl, ktoré dávajú bunkám spenený vzhľad. Tieto makrofágy v črevnej sliznici sú patognomické pre Whippleovu chorobu. Natívna vrstva môže obsahovať akumulácie polymorfonukleárnych leukocytov. Zvyčajné bunkové prvky vlastnej vrstvy sliznice - plazmatické bunky, lymfocyty, eozinofily - majú normálny vzhľad. Avšak ich obsah je výrazne znížený, pretože sú nahradené veľkým počtom makrofágov. Vo všetkých vrstvách črevnej steny sa nachádzajú oddelené zväčšené lymfatické cievy s mastnými vakuoly. V extracelulárnom priestore vlastnej vrstvy sú umiestnené mastné klastre rôznych veľkostí. Niektoré z nich majú vzhľad dutín obložených endotelom. Kapiláry sú zväčšené. Aj keď je architektúra viliek viditeľne narušená, povrchový epitel je zachovaný. Existujú len jeho nešpecifické zmeny. Výška enterocytov je znížená. Okraje kefky sú riedke. V cytoplazme dochádza k akumulácii mierneho množstva lipidov.

Elektrónové mikroskopické vyšetrenie odhalilo veľké množstvo bacilliformných telies s dĺžkou 1-2,5 μm a šírkou 0,25 μm vo svojej vlastnej vrstve črevnej sliznice u neliečených pacientov. Bacilly sú lokalizované v rôznych oblastiach, ale väčšina z nich sa nachádza v subepiteliálnej oblasti a okolo ciev v hornej polovici sliznice. Nachádzajú sa tiež v PAS-pozitívnych makrofágoch, s ktorými sú fagocytované a v ktorých sa degenerujú a rozpadajú. "Whipple bacilli" a produkty ich konštrukcie sú zodpovedné za PAS-pozitívne granule makrofágov. V niektorých prípadoch sa baktérie môžu pozorovať v epiteliálnych bunkách a medzi nimi, ako aj v polymorfonukleárnych leukocytoch, plazmatických a endotelových bunkách svojej vlastnej vrstvy.

Pod vplyvom liečby sa štruktúra sliznice postupne normalizuje. Bacily zmiznú z medzibunkového priestoru a po 4-6 týždňoch môžu byť identifikované iba degeneratívne organizmy v cytoplazme makrofágov. Počet špecifických makrofágov v natívnej vrstve postupne klesá a zvyčajne sa obnovia prítomné bunky. Štruktúra vil a enterocytov sa normalizuje. Avšak v mnohých prípadoch napriek absencii klinických prejavov nemožno úplne obnoviť štruktúru črevnej sliznice. Perzistentné ložiská PAS-pozitívnych makrofágov môžu pretrvávať okolo črevných kryptov a zväčšených lymfatických ciev, ako aj nahromadenia tukov.

Pri Whippleovej chorobe sa hrubé črevo často zapája do patologického procesu. V postihnutých oblastiach jeho sliznica infiltruje charakteristické makrofágy a bacily. Detekcia makulfágov bez baktérií s pozitívnym PAS v hrubom čreve nestačí na diagnostiku. Podobné makrofágy sa môžu objaviť v sliznici konečníka a hrubého čreva u zdravých jedincov a sú neustále detegované počas histiocytózy a melanózy hrubého čreva.

Pri Whippleovej chorobe bola preukázaná systémová lézia. V mnohých orgánoch sa u pacientov nachádzajú PAS-pozitívne makrofágy a bacily: v periférnych lymfatických uzlinách, srdci, nadobličkách, CNS atď.

V mnohých systémoch organizmu na Whipplea ochorenie vyvíja nešpecifické patologické zmeny sekundárne k malabsorpcii živín: svalová atrofia, hyperplázia prištítnych teliesok, kôry nadobličiek atrofiu, folikulárna hyperkeratóza kože, kostnej drene, apod hyperplázia.