Whippleova choroba - príčiny

V roku 1992 bola stanovená bakteriálna povaha ochorenia (Relman, Schmidt, MacDermott, 1992). Ako infekčný agens boli identifikované grampozitívne aktinomycéty Tropheryna whippelii. Tieto malé grampozitívne bacily sa nachádzajú vo veľkom množstve v sliznici tenkého čreva a iných orgánov počas aktívnej fázy ochorenia a po intenzívnej antibakteriálnej liečbe miznú. Predisponujúcim faktorom pre rozvoj ochorenia je dysfunkcia imunitného systému rôzneho pôvodu.

Whippleova choroba sa vyskytuje sporadicky a je taká zriedkavá, že neboli stanovené žiadne epidemické znaky. Nie sú zaznamenané žiadne prípady priameho prenosu z jednej osoby na druhú a vstupný bod infekcie nie je známy.

Mikroorganizmy sú pravdepodobne hlavným, ale iba čiastočným etiologickým faktorom. Pre rozvoj ochorenia sú nevyhnutné ďalšie predisponujúce faktory, pravdepodobne poruchy imunitného systému, ale výsledky relevantných štúdií sú protichodné. Poruchy humorálnej imunity pri Whippleovej chorobe boli vylúčené, zatiaľ čo poruchy bunkovej imunity, najmä interakcia lymfocytov a makrofágov, ešte neboli dostatočne preskúmané.

V reakcii na inváziu mikroorganizmov sa v postihnutých orgánoch vyvíjajú reaktívne zmeny. Infiltrácia tkanív veľkými makrofágmi prispieva k vzniku klinických prejavov. Napríklad infiltrácia vlastnej vrstvy sliznice tenkého čreva nemôže neovplyvniť absorpciu. Absorpcia prebieha cez mierne zmenené enterocyty. Ďalší transport živín cez postihnutú vlastnú vrstvu do ciev sliznice a lymfatického priestoru je však sťažený a ešte viac sa zhoršuje pri infiltrácii a zväčšení lymfatických uzlín, pretože to ovplyvňuje lymfatickú drenáž tenkého čreva, čo bráni normálnemu uvoľňovaniu absorbovaných látok. Presný mechanizmus vývoja porúch zistených v orgánoch však ešte nebol stanovený. Maximálne zmeny sa spravidla nachádzajú v tenkom čreve a mezenterických lymfatických uzlinách. Pri Whippleovej chorobe je tenké črevo zhutnené, záhyby sliznice sú drsné a edematózne. Na seróznej membráne sú niekedy viditeľné malé žltkasté uzlíky. Lymfatické uzliny mezentéria sú prudko zväčšené, možné je zväčšenie periportálnych, retroperitoneálnych a iných skupín lymfatických uzlín, ako aj peritonitída.

Histologické vyšetrenie jasne odhaľuje poškodenie štruktúry črevnej sliznice. Klky tenkého čreva sú skrátené, zhrubnuté a miestami deformované. Krypty sú sploštené. Vlastná vrstva sliznice je difúzne infiltrovaná veľkými polygonálnymi makrofágmi. Ich cytoplazma je vyplnená veľkým počtom glykoproteínových PAS-pozitívnych granúl, čo bunkám dodáva penový vzhľad. Tieto makrofágy v črevnej sliznici sú patognomické pre Whippleovu chorobu. Vlastná vrstva môže obsahovať zhluky polymorfonukleárnych leukocytov. Obvyklé bunkové prvky vlastnej vrstvy sliznice - plazmatické bunky, lymfocyty, eozinofily - majú normálny vzhľad. Ich obsah je však citeľne znížený, pretože sú nahradené veľkým počtom makrofágov. Vo všetkých vrstvách črevnej steny sa nachádzajú jednotlivé rozšírené lymfatické cievy s tukovými vakuolami. V extracelulárnom priestore vlastnej vrstvy sa nachádzajú tukové akumulácie rôznych veľkostí. Niektoré z nich vyzerajú ako dutiny vystlané endotelom. Kapiláry sú rozšírené. Hoci je architektúra klkov citeľne narušená, povrchový epitel je zachovaný. Vyskytujú sa iba ložiskové nešpecifické zmeny. Výška enterocytov je znížená. Kefkový lem je riedky. V cytoplazme je mierna akumulácia lipidov.

Elektrónovo-mikroskopické vyšetrenie stratum propria črevnej sliznice u neliečených pacientov odhaľuje veľké množstvo bacilovitých teliesok s dĺžkou 1 – 2,5 μm a šírkou 0,25 μm. Bacily sú lokalizované v rôznych oblastiach, ale v najväčšom počte sa nachádzajú v subepiteliálnej zóne a okolo ciev v hornej polovici sliznice. Nachádzajú sa aj v PAS-pozitívnych makrofágoch, ktorými sú fagocytované a v ktorých podliehajú degenerácii a rozpadu. „Whippleove bacily“ a ich produkty sú zodpovedné za PAS-pozitívne granule makrofágov. V niektorých prípadoch možno bacily pozorovať v epitelových bunkách a medzi nimi, ako aj v polymorfonukleárnych leukocytoch, plazmatických bunkách a endotelových bunkách stratum propria.

Pod vplyvom liečby sa štruktúra sliznice postupne normalizuje. Bacily miznú z medzibunkového priestoru a po 4-6 týždňoch je možné v cytoplazme makrofágov identifikovať iba degeneratívne organizmy. Počet špecifických makrofágov vo vlastnej vrstve postupne klesá a obnovuje sa počet normálne prítomných buniek. Štruktúra klkov a enterocytov sa normalizuje. V niektorých prípadoch sa však napriek absencii klinických prejavov nemusí štruktúra črevnej sliznice úplne obnoviť. Môžu pretrvávať pretrvávajúce ložiská PAS-pozitívnych makrofágov okolo črevných krypt a rozšírených lymfatických ciev, ako aj tukové akumulácie.

Pri Whippleovej chorobe je do patologického procesu často zapojené aj hrubé črevo. V postihnutých oblastiach je jeho sliznica infiltrovaná charakteristickými makrofágmi a bacilom. Detekcia iba PAS-pozitívnych makrofágov v hrubom čreve bez bacilov je pre diagnostiku nedostatočná. Podobné makrofágy sa nachádzajú v sliznici konečníka a hrubého čreva u zdravých jedincov a sú neustále detekované pri histiocytóze a melanóze hrubého čreva.

Pri Whippleovej chorobe sa preukázalo systémové postihnutie. PAS-pozitívne makrofágy a bacily sa nachádzajú v mnohých orgánoch pacientov: v periférnych lymfatických uzlinách, srdci, nadobličkách, centrálnom nervovom systéme atď.

V mnohých telesných systémoch sa pri Whippleovej chorobe vyvíjajú nešpecifické patologické zmeny, sekundárne k zhoršenej absorpcii živín: svalová atrofia, hyperplázia prištítnych teliesok, atrofia kôry nadobličiek, folikulárna hyperkeratóza kože, hyperplázia kostnej drene atď.