Wilsonova-Conovalova choroba - diagnostika

Kayserov-Fleischerov kruh sa dá ľahko zistiť bežným vyšetrením (70 %) alebo vyšetrením štrbinovou lampou (97 %). Špecifickosť tohto príznaku pre hepatolentikulárnu degeneráciu je vyššia ako 99 %.

Najpresnejším laboratórnym testom (pri absencii cholestatického ochorenia pečene, ktoré môže tiež viesť k akumulácii medi) je meranie obsahu medi v biopsii pečene. U neliečených pacientov by mal byť tento ukazovateľ vyšší ako 200 μg na 1 g suchej hmotnosti. Normálne tento ukazovateľ nepresahuje 50 μg na 1 g suchej hmotnosti.

Meranie denného vylučovania medi močom je jednoduchý test, ktorý zvyčajne odlišuje zdravých jedincov od pacientov s hepatolentikulárnou degeneráciou. Normálne je denné vylučovanie medi 20 – 45 μg. Pri hepatolentikulárnej degenerácii denné vylučovanie vždy presahuje 80 μg. Denná hodnota vylučovania medi presahujúca 125 μg je absolútnym diagnostickým znakom ochorenia. Ak je táto hodnota v rozmedzí 45 až 125 μg, pacient môže byť buď heterozygotný, alebo homozygotný pre gén hepatolentikulárnej degenerácie. Meranie vylučovania medi počas 2 dní môže zvýšiť presnosť testu.

Hladiny ceruloplazmínu v sére sa najčastejšie používajú na diagnostiku hepatolentikulárnej degenerácie. Avšak 10 % pacientov má normálne hladiny ceruloplazmínu (> 20 mg/dl). Avšak aj u pacientov s nízkymi hladinami ceruloplazmínu (< 20 mg/dl) sa môžu v určitom bode priebehu ochorenia zvýšiť v dôsledku ochorenia pečene, tehotenstva alebo podávania estrogénu. Znížené hladiny ceruloplazmínu sa môžu vyskytnúť aj pri iných ochoreniach, ako sú stavy so stratou bielkovín, nedostatok medi, Menkesova choroba, fulminantná hepatitída a u jedincov heterozygotných pre hepatolentikulárnu degeneráciu.

Ak teda neurologické a psychické príznaky umožňujú podozrenie na hepatolentikulárnu degeneráciu u pacienta, mal by byť vyšetrený štrbinovou lampou. Ak sa zistia Kayserove-Fleischerove kruhy, diagnóza je takmer istá. Na potvrdenie diagnózy a získanie počiatočných pokynov pre následné monitorovanie liečby sa vykonáva stanovenie hladiny ceruloplazmínu, obsahu medi v sére a denného vylučovania medi močom. MRI môže poskytnúť dôležité diagnostické informácie. Ak sa u pacienta vyvinuli neurologické príznaky, zvyčajne sa u neho objavia zmeny na MRI. Hoci bol gén hepatolentikulárnej degenerácie identifikovaný, vo väčšine familiárnych prípadov sa zistí jeho jedinečná mutácia, čo komplikuje diagnostiku pomocou molekulárno-genetického testovania v klinickej praxi. S rozvojom moderných technológií a zlepšením metód molekulárno-genetického testovania sa však táto diagnostická metóda stane dostupnou.

Pri Wilsonovej-Konovalovovej chorobe sú hladiny ceruloplazmínu a medi v sére zvyčajne znížené. Diferenciálna diagnostika Wilsonovej-Konovalovovej choroby sa vykonáva s akútnou a chronickou hepatitídou, pri ktorej môže byť hladina ceruloplazmínu znížená v dôsledku zhoršenej syntézy v pečeni. Podvýživa tiež prispieva k zníženiu hladín ceruloplazmínu. Pri užívaní estrogénov, perorálnych kontraceptív, pri obštrukcii žlčových ciest a počas tehotenstva sa hladiny ceruloplazmínu môžu zvýšiť.

Pri Wilsonovej chorobe je denné vylučovanie medi zvýšené. Aby sa predišlo skresleniu výsledkov analýzy, odporúča sa zbierať moč do špeciálnych fliaš so širokým hrdlom s jednorazovými polyetylénovými vreckami, ktoré neobsahujú meď.

Pri kontraindikáciách pre biopsiu pečene a normálnych hladinách ceruloplazmínu v sére možno ochorenie diagnostikovať stupňom inkorporácie perorálne podanej rádioaktívnej medi do ceruloplazmínu.

1. Kompletný krvný obraz: zvýšená ESR.
2. Analýza moču: možná proteinúria, aminoacidúria, zvýšené vylučovanie medi viac ako 100 mcg/deň (normálne - menej ako 70 mcg/deň).
3. Biochemický krvný test: zvýšené hladiny ALT, bilirubínu, alkalickej fosfatázy, gama globulínov, neviazanej medi ceruloplazmínu v krvnom sére (300 μg/l alebo viac), znížená alebo chýbajúca aktivita ceruloplazmínu v krvnom sére (zvyčajne 0-200 mg/l s normou 350±100 mg/l).

Inštrumentálne údaje

1. Ultrazvukové a rádioizotopové skenovanie pečene: zväčšená pečeň, slezina, difúzne zmeny.
2. Biopsia pečene: obraz chronickej aktívnej hepatitídy, cirhózy pečene, nadmerného obsahu medi v pečeňovom tkanive. Napriek nerovnomernému ukladaniu medi v cirhotickej pečeni je potrebné stanoviť jej kvantitatívny obsah v biopsii. Na tento účel možno použiť tkanivo zaliate do parafínového bloku. Normálne je obsah medi menší ako 55 μg na 1 g suchej hmotnosti a pri Wilsonovej chorobe zvyčajne presahuje 250 μg na 1 g suchej hmotnosti. Vysoký obsah medi v pečeni je možné zistiť aj pri normálnom histologickom obraze. Vysoký obsah medi v pečeni sa zisťuje aj pri všetkých formách dlhodobej cholestázy.
3. Skenovanie. CT vyšetrenie lebky, vykonané pred nástupom neurologických príznakov, môže odhaliť zväčšené komory a ďalšie zmeny. Magnetická rezonancia je citlivejšia. Môže odhaliť zväčšenie tretej komory, lézie v talame, putamene a globus pallidus. Tieto lézie zvyčajne zodpovedajú klinickým prejavom ochorenia.

Identifikácia homozygotov s asymptomatickou Wilsonovou-Konovalovovou chorobou

Mali by sa vyšetriť súrodenci pacienta. Homozygotnosť sa prejavuje hepatomegáliou, splenomegáliou, vaskulárnymi hviezdičkami a miernym zvýšením aktivity sérových transamináz. Kayserov-Fleischerov kruh sa nie vždy zistí. Hladiny ceruloplazmínu v sére sú zvyčajne znížené na 0,20 g/l alebo menej. Biopsia pečene so stanovením medi môže potvrdiť diagnózu.

Rozlíšenie homozygotov od heterozygotov je jednoduché, hoci niekedy môžu nastať ťažkosti. V takýchto prípadoch sa vykonáva haplotypová analýza pacienta a jeho súrodencov. Homozygoti sa liečia penicilamínom, aj keď je ochorenie asymptomatické. Heterozygoti liečbu nevyžadujú. V štúdii s 39 klinicky zdravými homozygotmi, ktorí dostávali liečbu, sa nezaznamenali žiadne príznaky, zatiaľ čo u 7 neliečených homozygotov sa vyvinula Wilsonova choroba a 5 z nich zomrelo.