Wilsonova-Conovalova choroba - liečba

Liekom voľby na liečbu Wilsonovej-Konovalovovej choroby je penicilamín. Viaže meď a zvyšuje jej denné vylučovanie močom na 1000 – 3000 mcg. Liečba začína perorálnym podaním penicilamín hydrochloridu v dávke 1,5 g/deň v 4 dávkach pred jedlom. Zlepšenie sa rozvíja pomaly; vyžaduje sa najmenej 6 mesiacov nepretržitého podávania lieku v tejto dávke. Ak nedôjde k zlepšeniu, dávku možno zvýšiť na 2 g/deň. U 25 % pacientov s poškodením centrálneho nervového systému sa stav môže spočiatku zhoršiť a až potom sa objavia známky zlepšenia. Kayserov-Fleischerov kruh sa zmenšuje alebo mizne. Reč sa stáva jasnejšou, tremor a rigidita sa znižujú. Duševný stav sa normalizuje. Obnovuje sa rukopis, čo je dobrý prognostický znak. Zlepšujú sa biochemické parametre funkcie pečene. Biopsia odhalí zníženie aktivity cirhózy. Zlepšenie sa nepozoruje v prípade ireverzibilného poškodenia tkaniva, ktoré sa vyvinulo pred začiatkom liečby, alebo ak pacient nedodržiava odporúčaný liečebný režim. Neúčinnosť liečby možno považovať najskôr po 2 rokoch pravidelného podávania optimálnych dávok lieku. Toto je minimálne obdobie potrebné na adekvátnu počiatočnú liečbu.

Účinnosť takejto terapie sa posudzuje zlepšením klinického obrazu, poklesom hladiny voľnej medi v sére pod 1,58 μmol/l (10 μg%) (celkové množstvo medi v sére mínus množstvo medi viazanej na ceruloplazmín) a poklesom obsahu medi v telesných tkanivách, ktorý sa posudzuje poklesom jej denného vylučovania močom na 500 μg alebo menej. Údaje o tom, či sa obsah medi v pečeni zníži na normálne hodnoty, sú protichodné, ale aj keby sa tak stalo, tak až po mnohých rokoch liečby. Presné stanovenie obsahu medi je ťažké, pretože je v pečeni nerovnomerne rozložená. Ak sú výsledky počiatočnej terapie pozitívne, dávka penicilamínu sa zníži na 0,75-1 g/deň. Na posúdenie udržateľnosti dosiahnutého zlepšenia u pacientov s dobrou odpoveďou na liečbu je potrebné pravidelne stanovovať hladinu voľnej medi v sére a denné vylučovanie medi močom. Ukončenie liečby penicilamínom môže viesť k exacerbácii ochorenia s fulminantným priebehom.

Liečba Wilsonovej choroby

• Počiatočná dávka penicilamínu 1,5 g/deň
• Monitorovanie klinického priebehu, hladiny voľnej medi v sére, hladiny medi v moči
• Udržiavacia liečba: znížiť dávku na 0,75 – 1 g/deň

Vedľajšie účinky liečby Wilsonovej choroby penicilamínom sa vyskytujú u približne 20 % pacientov. Môžu sa objaviť počas prvých týždňov liečby ako alergická reakcia s horúčkou a vyrážkou, leukopéniou, trombocytopéniou a lymfadenopatiou. Tieto účinky vymiznú po vysadení penicilamínu. Po vysadení alergickej reakcie sa penicilamín môže znovu zaviesť v postupne sa zvyšujúcich dávkach v kombinácii s prednizolónom. Prednizolón sa postupne vysadzuje približne po 2 týždňoch. Okrem toho môže penicilamín spôsobiť aj proteinúriu a lupusu podobný syndróm. Môže sa vyvinúť serpiginózna perforujúca elastóza a laxita kože (predčasné starnutie kože). Táto komplikácia závisí od dávky užívaného lieku, preto sa dlhodobá liečba dávkami presahujúcimi 1 g/deň neodporúča. Ak sa vyvinú závažné alebo pretrvávajúce vedľajšie účinky penicilamínu, nahradí sa iným chelátorom medi, trientínom.

Počet leukocytov a krvných doštičiek počas prvých 2 mesiacov liečby penicilamínom sa stanovuje 2-krát týždenne, potom 1-krát mesačne počas 6 mesiacov; následne sa štúdia môže vykonávať menej často. Súčasne sa proteinúria skúma podľa rovnakej schémy. Klinické prejavy nedostatku pyridoxínu počas liečby penicilamínom sú síce teoreticky možné, ale extrémne zriedkavé. Pri predpisovaní veľkých dávok penicilamínu sa k liečbe môže pridať pyridoxín.

Ak liečba penicilamínom nie je možná, používa sa trientín (tetraetyléntetramín hydrochlorid), ktorý je pri odstraňovaní medi močom menej účinný ako penicilamín, ale poskytuje klinický účinok.

Absorpciu medi v gastrointestinálnom trakte inhibuje zinok podávaný vo forme acetátu v dávke 50 mg 3-krát denne medzi jedlami. Napriek nahromadeným skúsenostiam nebola jeho klinická účinnosť a hodnota pri dlhodobej liečbe dostatočne preskúmaná. Vedľajšie účinky sú možné vrátane gastrointestinálnych porúch, ale tieto účinky nie sú také výrazné ako pri penicilamíne. Tento liek sa má používať iba vtedy, ak je dlhodobé užívanie penicilamínu neúčinné alebo ak sa počas liečby penicilamínom a trientínom vyskytli nežiaduce reakcie.

Fyzioterapia sa môže použiť na obnovenie chôdze, písacích schopností a celkovej motorickej aktivity.

Hoci diéta s nízkym obsahom medi nie je nevyhnutná, mali by ste sa stále vyhýbať potravinám s vysokým obsahom medi (čokoláda, arašidy, huby, pečeň, mäkkýše).

Zásady liečby Wilsonovej-Konovalovovej choroby

Po stanovení diagnózy by mal byť pacientovi predpísaný liek znižujúci hladinu medi. Okrem toho by sa mal pacient vyhýbať potravinám s vysokým obsahom medi, ako je červené mäso, pečeň, čokoláda, orechy, huby a mäkkýše. Je dôležité kontrolovať obsah medi v primárnom zdroji vody pacienta. Pacienti by mali byť počas prvých mesiacov liečby pravidelne sledovaní, aby sa zistili vedľajšie účinky lieku alebo zhoršenie príznakov. Na odstránenie medi z tela sa najčastejšie používa D-penicilamín. Liečba sa často začína dávkou 250 mg štyrikrát denne. Avšak v 10 – 30 % prípadov sa u pacientov, u ktorých sa objavia neurologické prejavy, v prvých mesiacoch liečby prejaví zhoršenie stavu. Toto zhoršenie môže byť spôsobené počiatočným zvýšením hladín medi v sére v dôsledku mobilizácie zásob medi v pečeni a periférnych tkanivách, čo môže viesť k ďalšiemu poškodeniu mozgu. Preto je najlepšie začať liečbu nižšou dávkou D-penicilamínu – 250 mg 1 – 2-krát denne pod kontrolou obsahu voľnej medi v sére a denného vylučovania medi močom. Liek sa má užívať 30 – 60 minút pred jedlom. Denné vylučovanie medi močom sa má udržiavať na úrovni 125 mcg. Následne sa dávka D-penicilamínu zvýši na 1 g/deň, hneď ako sa hladina voľnej medi v sére a denné vylučovanie medi močom začnú znižovať. Počas liečby sa má pravidelne sledovať obsah medi a ceruloplazmínu v sére, ako aj denné vylučovanie medi močom (na kontrolu pravidelnosti užívania lieku pacientom). Na posúdenie účinnosti liečby sa vykonáva každoročné vyšetrenie rohovky pomocou štrbinovej lampy.

Keďže D-penicilamín sa vyznačuje vysokou frekvenciou vedľajších účinkov, je potrebné počas prvého mesiaca vykonávať klinické krvné testy 2-3 krát týždenne vrátane počtu retikulocytov, bielych krviniek, krvných doštičiek a aspoň raz týždenne - analýzu moču. D-penicilamín môže spôsobiť lupusový syndróm, dermatitídu, stomatitídu, lymfadenopatiu, trombocytopéniu, agranulocytózu a ďalšie komplikácie.

Na odstránenie prebytočnej medi z tela sa používa aj britský antilewisit, trietylén-tetramín (trién, trientín) a na obmedzenie príjmu medi do tela sa používajú zinkové prípravky. Dávkovanie triénu je zvyčajne 1-1,5 g/deň. Monitorovanie počas liečby triénom sa vykonáva rovnakým spôsobom ako pri užívaní D-penicilamínu. Liek môže spôsobiť dysfunkciu obličiek, útlm kostnej drene, dermatologické komplikácie.

Octan zinočnatý (150 mg/deň) sa používa najmä v prípadoch intolerancie na D-penicilamín alebo trién. Octan zinočnatý je dobre tolerovaný, zriedkavo spôsobuje vedľajšie účinky a je účinný ako udržiavacia terapia, ale neodporúča sa na začiatočnú liečbu. Octan zinočnatý však môže spôsobiť podráždenie žalúdka, čo niekedy vedie k nutnosti od tohto lieku upustiť. Mechanizmus účinku zinkových prípravkov je spojený s indukciou metalotioneínu v pečeni, ktorý následne v tenkom čreve tvorí cheláty s meďou, ktorá pochádza z potravy alebo žlče, zvyšuje vylučovanie medi stolicou, a tým znižuje stupeň jej absorpcie.

Tetratiomolybdén sa používa aj na počiatočnú liečbu pacientov so závažnými neurologickými alebo duševnými poruchami. Na rozdiel od D-penicilamínu nenesie riziko zhoršenia symptómov. Tetratiomolybdén blokuje vstrebávanie medi v čreve (pri užívaní s jedlom) a po preniknutí do krvi tvorí s meďou netoxický komplex, s ktorým sa vylučuje z tela.

Napriek optimálnej liečbe má mnoho pacientov stále neurologické poruchy, ako je dyzartria, dystónia, parkinsonizmus, chorea alebo ich kombinácia. Symptomatická liečba je v týchto prípadoch rovnaká ako pri primárnych extrapyramídových poruchách.

Transplantácia pečene je indikovaná pri fulminantnej forme Wilsonovej choroby (ktorá zvyčajne vedie k úmrtiu pacientov), v prípade neúčinnosti 2-3 mesiacov liečby penicilamínom u mladých pacientov s cirhózou pečene so závažným hepatocelulárnym zlyhaním alebo v prípade vzniku závažného zlyhania pečene s hemolýzou po spontánnom ukončení liečby. Prežitie na konci prvého roka po transplantácii pečene je 79 %. U niektorých, ale nie u všetkých pacientov, sa závažnosť neurologických porúch znižuje. Transplantácia eliminuje metabolický defekt lokalizovaný v pečeni. Pred transplantáciou pečene je možné liečiť zlyhanie obličiek postdilúciou a kontinuálnou arteriovenóznou hemofiltráciou, ktorá odstraňuje veľké množstvo medi v komplexoch s penicilamínom.