Zápalové ochorenia panvových orgánov

Zápalové ochorenie panvy (PID) je infekcia hornej časti ženského reprodukčného traktu: postihnutý je krčok maternice, maternica, vajcovody a vaječníky; môžu sa vyskytnúť abscesy. Medzi bežné príznaky a prejavy ochorenia patrí bolesť v podbrušku, vaginálny výtok a nepravidelné vaginálne krvácanie. Medzi dlhodobé komplikácie patrí neplodnosť, chronická panvová bolesť a mimomaternicové tehotenstvo.

Diagnóza je založená na klinických prejavoch a PCR údajoch na kvapavku a chlamýdie; mikroskopii s fixáciou fyziologickým roztokom; ultrasonografii alebo laparoskopii. Liečba sa vykonáva antibiotikami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Čo spôsobuje zápalové ochorenie panvy?

Zápalové ochorenia panvových orgánov sú výsledkom prenikania mikroorganizmov z vagíny a krčka maternice do endometria, vajcovodov a pobrušnice. Infekčné lézie krčka maternice (cervicitída) prispievajú k vzniku hlienovo-hnisavého výtoku. Najčastejšie sú kombinované zápalové procesy vajcovodov (salpingitída), sliznice maternice (endometritída) a vaječníkov (ooforitída).

Najčastejšími príčinami zápalového ochorenia panvy sú Neisseria gonorrhoeae a Chlamydia trachomatis, ktoré sú sexuálne prenosné. Zápalové ochorenie panvy je tiež často spôsobené inými aeróbnymi a anaeróbnymi baktériami vrátane infekčných agensov spojených s bakteriálnou vaginózou.

Zápalové ochorenia panvových orgánov sú častejšie u žien mladších ako 35 rokov. Menej často sa zápalové procesy vyvíjajú pred menarché, po menopauze a počas tehotenstva. Medzi rizikové faktory patria predchádzajúce ochorenia, prítomnosť bakteriálnej vaginózy alebo akejkoľvek pohlavne prenosnej infekcie.

Medzi ďalšie rizikové faktory, najmä pre PID kvapavkovej alebo chlamýdiovej etiológie, patrí nízky vek, nebiela rasa, nízke socioekonomické postavenie a časté zmeny sexuálnych partnerov.

Príznaky zápalového ochorenia panvy

Najčastejšie prejavy ochorenia sú: bolesť v podbrušku, horúčka, vaginálny výtok, abnormálne maternicové krvácanie počas menštruácie alebo po nej.

Cervicitída. Zaznamenáva sa hyperémia krčka maternice a kontaktné krvácanie. Charakteristická je prítomnosť mukopurulentného výtoku; zvyčajne ide o žltozelené výtoky, ktoré sú ľahko zistiteľné pri vyšetrení v zrkadlách.

Akútna salpingitída. Charakterizovaná bolesťou v podbrušku, bilaterálnou alebo jednostrannou, aj keď sú postihnuté oba tuby. Bolesť sa môže vyskytnúť aj v hornej časti brušnej dutiny. So zintenzívňovaním bolesti sa objavuje nevoľnosť a vracanie. U tretiny pacientov sa vyskytuje nepravidelné maternicové krvácanie a horúčka. V skorých štádiách ochorenia môžu byť príznaky mierne alebo úplne chýbať.

Medzi neskoršie príznaky môže patriť bolesť pri pohybe krčnej chrbtice. Občas sa môže vyskytnúť dyspareunia alebo dyzúria. Mnoho pacientov nemá žiadne alebo len minimálne príznaky. Zápalové ochorenie panvy spôsobené infekciou N. gonorrhoeae je zvyčajne akútnejšie a má závažnejšie príznaky ako zápalové ochorenie spôsobené infekciou C. trachomatis, ktoré môže byť bezbolestné.

Komplikácie. Akútna gonokoková alebo chlamýdiová salpingitída môže viesť k rozvoju Fitz-Hugh-Curtisovho syndrómu (perihepatitída, ktorá spôsobuje bolesť v pravom hornom kvadrante brucha). Infekcia môže byť chronická a charakterizovaná častými exacerbáciami a nestabilnými remisiami. Tuboovariálny absces (hromadenie hnisu v prídavkoch) sa vyvíja u približne 15 % žien so salpingitídou. Môže byť sprevádzaný prítomnosťou akútnej alebo chronickej infekcie. Vznik abscesu nastáva v dôsledku nedostatočnej alebo oneskorenej liečby. Môže sa pozorovať silná bolesť, horúčka a peritoneálne príznaky. Môže dôjsť k perforácii abscesu, ktorá spôsobuje progresívne zhoršovanie príznakov ochorenia a môže viesť k septickému šoku. Hydrosalpinx (hromadenie seróznej tekutiny vo vajcovode v dôsledku utesnenia fimbriálnej oblasti) je často asymptomatický, ale môže spôsobiť pocit tlaku v podbrušku, chronickú panvovú bolesť alebo dyspareuniu.

Tuboovariálny absces, pyosalpinx (hromadenie hnisu v jednom alebo oboch vajcovodoch) a hydrosalpinx sa dajú zistiť palpáciou nádorov v oblasti maternicových príveskov a môžu byť príčinou neplodnosti.

Salpingitída prispieva k vzniku zrastov a obštrukcii vajíčkovodov. Bežnými komplikáciami ochorenia sú chronická panvová bolesť, menštruačné nepravidelnosti, neplodnosť a zvýšené riziko mimomaternicového tehotenstva.

Diagnostika zápalových ochorení panvových orgánov

U žien v reprodukčnom veku, najmä s rizikovými faktormi, možno mať podozrenie na zápalové ochorenia panvových orgánov. Pacientky hlásia bolesť v podbrušku a nevysvetliteľný vaginálny výtok. Podozrenie na PID možno mať, ak majú pacientky nepravidelné vaginálne krvácanie, dyspareuniu alebo dyzúriu. Podozrenie na PID sa s najväčšou pravdepodobnosťou vyskytne, keď pacientky pociťujú bolesť v podbrušku na jednej alebo oboch stranách, ako aj zvýšenú bolesť pri pohybe krčka maternice. Palpácia nádorovitého útvaru v oblasti maternicových príveskov môže naznačovať prítomnosť tuboovariálneho abscesu. K diagnostike ochorenia je potrebné pristupovať starostlivo, pretože aj zápalové procesy s minimálnymi klinickými prejavmi môžu viesť k závažným komplikáciám.

Ak existuje podozrenie na zápalové ochorenie panvy, výtok z krčka maternice by sa mal testovať PCR (ktorá je takmer 100 % citlivá a špecifická) na detekciu N. gonorrhoeae a C. trachomatis a malo by sa vylúčiť tehotenstvo. Ak PCR nie je možná, mali by sa odobrať kultivačné vzorky. Výtok z krčka maternice je možné vyšetriť Gramovým farbením alebo fixáciou fyziologickým roztokom na potvrdenie hnisania, ale tieto testy sú necitlivé a nešpecifické. Ak pacientku nemožno adekvátne vyšetriť pre bolesť, mal by sa čo najskôr vykonať ultrazvuk. Môže sa vykonať aj stanovenie počtu bielych krviniek, ale to je málo užitočné.

Ak je tehotenský test pozitívny, pacientka musí byť vyšetrená na mimomaternicové tehotenstvo.

Medzi ďalšie bežné príčiny bolesti v panve môže patriť endometrióza, torzia maternicových príveskov, ruptúra ovariálnych cýst a zápal slepého čreva. Pri prítomnosti Fitz-Hugh-Curtisovho syndrómu je potrebné počas vyšetrenia panvových orgánov a ultrazvukového vyšetrenia vykonať diferenciálnu diagnostiku medzi akútnou cholecystitídou a salpingitídou.

Ak sa v panvovej oblasti palpujú nádorovité útvary, pozorujú sa klinické prejavy zápalu a antibakteriálna liečba nemá žiadny účinok do 48 – 72 hodín, je potrebné čo najskôr vykonať ultrasonografiu, aby sa vylúčil tuboovariálny absces, pyosalpinx a poruchy, ktoré nie sú spojené s PID (napr. mimomaternicové tehotenstvo, torzia maternicových príveskov).

Ak diagnóza po ultrazvukovom vyšetrení zostáva pochybná, mala by sa vykonať laparoskopia na získanie hnisavého peritoneálneho obsahu, čo je diagnostický zlatý štandard.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Liečba zápalových ochorení panvových orgánov

Antibiotiká sa spočiatku predpisujú empiricky na pokrytie infekcie spôsobenej N. gonorrhoeae a C. trachomatis a potom sa liečebný režim upravuje na základe laboratórnych údajov. Pacienti s cervicitídou a miernymi klinickými prejavmi PID nevyžadujú hospitalizáciu.

Bakteriálna vaginóza je často spojená s kvapavkou a chlamýdiami, a preto pacientky podliehajú povinnej ambulantnej liečbe. Sexuálni partneri pacientok s N. gonorrhoeae alebo C. trachomatis by mali podstúpiť liečbu.

Indikácie pre hospitalizáciu sú nasledujúce zápalové ochorenia panvy: závažné zápalové procesy (napr. peritonitída, dehydratácia), stredne silné alebo silné vracanie, tehotenstvo, podozrenie na panvové nádory a podozrenie na akútnu chirurgickú patológiu (napr. zápal slepého čreva). V takýchto prípadoch sa intravenózne antibiotiká predpisujú ihneď po obdržaní výsledkov kultivácie, liečba pokračuje 24 hodín po odstránení horúčky. Tuboovariálny absces vyžaduje hospitalizáciu a dlhšiu intravenóznu antibakteriálnu liečbu. Liečba sa vykonáva drenážou panvového abscesu cez vagínu alebo prednú brušnú stenu pod kontrolou CT alebo ultrazvuku. Niekedy sa na zavedenie drenáže vykonáva laparoskopia alebo laparotómia. Pri podozrení na ruptúru tuboovariálneho abscesu sa vykonáva urgentná laparotómia. U žien v reprodukčnom veku sa vykonávajú operácie na zachovanie orgánov (na zachovanie reprodukčnej funkcie).