Zhubné nádory hltana: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Zhubné nádory hltana sú zriedkavým otorinolaryngologickým ochorením. Podľa štatistických údajov z polovice 20. storočia, získaných v Leningradskom onkologickom ústave, z 11 000 prípadov zhubných novotvarov rôznych lokalizácií bolo iba 125 nádorov hltana. Zhubné nádory hltana sa môžu vyvinúť zo všetkých vrstiev, ktoré tvoria tento orgán.

Rakovina (malígne epiteliómy) sa vyvíja z povrchovej epitelovej vrstvy a sarkómy spojivového tkaniva a lymfoidného pôvodu sa vyvíjajú z mezenchymálnej vrstvy, ktorá podopiera epitelové a lymfoidné vrstvy. Spolu s týmito typmi malígnych nádorov sa v hltane môžu vyskytnúť melanosarkómy a teratómy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Zhubné nádory nosohltana

Zhubné nádory nosohltana sa v prevažnej väčšine prípadov (80 – 95 %) vyskytujú: u mužov, pričom sarkómy sa vyskytujú v mladšom veku, epiteliómy vo vyššom veku. Podľa niektorých údajov sa sarkómy vyskytujú častejšie u žien. Podľa zahraničných štatistík ľudia tzv. žltej rasy ochorejú častejšie ako zástupcovia iných národov.

Klinický vývoj malignity nazofaryngeálnych nádorov sa delí na štyri obdobia: debutové obdobie, obdobie rozvinutého stavu, obdobie exteritorializácie a terminálne obdobie.

Debutové obdobie sa môže prejaviť niekoľkými klinickými príznakmi. Najčastejšie, čo je charakteristické najmä pre lymfoepiteliómy, sa pozorujú javy adenopatie, ktoré sa prejavujú vo vnútorných jugulárnych lymfatických uzlinách, ktoré nadobúdajú drevnatú hustotu a sú zrastené s cievno-nervovým zväzkom. Súčasne sa objavujú príznaky obštrukcie sluchovej trubice, ktoré sa prejavujú zníženým sluchom na jednom alebo oboch ušiach, autofóniou, hlukom v uchu, ktorý je spôsobený šírením nádoru do nosohltanového otvoru sluchovej trubice. Šírenie nádoru smerom k choánam spôsobuje ťažkosti s nosovým dýchaním, najprv jednostranné, potom obojstranné. V tomto období začínajú neuralgické bolesti, najčastejšie sa prejavujúce najprv prerušovanou, potom pretrvávajúcou bolesťou v nose. Najčastejšie sú príznaky debutového obdobia v znamení rôznych banálnych ochorení (prechladnutie, zápal, alergie atď.) a pútajú pozornosť ako príznaky onkologického ochorenia až vtedy, keď sa pacient začne sťažovať na pocit cudzieho telesa v nosohltane. V tomto prípade sa nádor stáva prístupným pre vizuálne rozpoznanie, ako aj pre röntgenovú diagnostiku. V najskorších štádiách je možné nádor rozpoznať iba pomocou MRI.

Obdobie rozvinutého stavu sa vyznačuje tým, že všetky vyššie uvedené príznaky debutového obdobia nadobúdajú značnú intenzitu a nádor sa dá pomerne ľahko zistiť zadnou aj prednou rinoskopiou v závislosti od smeru jeho rastu. V závislosti od morfologickej štruktúry má nádor buď vzhľad krvácajúcej papilomatóznej formácie s ulcerovaným povrchom (rakovina), alebo hustej difúznej formácie na širokej báze (sarkóm). Bolesť, ktorá vzniká v uchu, v nosohltane, v hlbokých častiach lebečnej bázy, nadobúda charakter paroxyzmov, prakticky nepodliehajúcich pôsobeniu analgetík. Na krku sa palpujú balíčky hustých lymfatických uzlín, ktoré sú zrastené s podkladovými tkanivami s pohyblivou kožou nad nimi.

V tomto období nadobúda röntgenová diagnostika osobitný význam, pretože jej výsledky možno použiť na posúdenie šírenia nádoru a určenie liečebnej taktiky a prognózy. Na laterálnych snímkach je teda možné zistiť nádor prerastajúci do sfénoidného sinus a sella turcica, v axiálnych projekciách podľa Hirscha sa vizualizujú detaily lebečnej bázy a zmeny spôsobené šírením nádoru vo vzťahu k bazálnym otvorom lebky (zadné lacerované, oválne a okrúhle).

Obdobie exteritorializácie nádoru je charakterizované šírením nádoru za hranice anatomického útvaru, v ktorom vznikol. Jeho rast prebieha prevažne pozdĺž „línie najmenšieho odporu“, t. j. rastie do okolitých dutín, potom do mäkkých tkanív a nakoniec ničí kostné tkanivo. Pri šírení v lebečnom smere môže nádor, prenikajúci cez sfénoidný sínus a bunky etmoidálnej kosti, zničiť spodok tureckého sedla a etmoidálnu platničku a preniknúť do strednej a prednej lebečnej jamy, v ktorej jeho rast nenaráža na žiadne prekážky. Rýchlo sa vyskytujú javy zvýšeného intrakraniálneho tlaku (bolesť hlavy, vracanie, bradykardia atď.), príznaky retrobulbárnych lézií (strata zrakovej ostrosti, slepota), ložiskové príznaky spôsobené poškodením hlavových nervov, ako aj duševné poruchy. Pri laterálnej invázii, pri prenikaní cez kanál sluchovej trubice, lacerovaný predný otvor, nádor dosahuje strednú lebečnú jamu s rovnakými následkami. Pri tomto smere rastu nádoru môže prerásť do zygomatických a temporálnych jamiek, čo spôsobuje deformáciu zodpovedajúcich anatomických oblastí hlavy. Okrem týchto zmien sa vyskytuje trizmus, neuralgická bolesť v oblasti vetiev prvej vetvy trojklanného nervu a pretrvávajúca otalgia. Pri šírení nádoru v orálnom smere preniká cez choany, pričom postihuje predné paranazálne dutiny a očnicu. Oveľa menej často sa nádor šíri v kaudálnom smere, teda v smere k orálnej časti hltana, môže postihnúť mäkké podnebie a prenikaním cez laterálnu stenu hltana v jeho horných častiach môže prolabovať cez zadný lacerovaný otvor v zadnej lebečnej jamke a postihnúť kaudálnu skupinu hlavových nervov - IX, X, XI a XII. Okrem týchto nervov môže invázia nádoru do lebečnej dutiny postihnúť aj iné hlavové nervy, ako sú I, II, III, IV, V, VI, VII, čo spôsobuje tzv. neurologickú formu malígneho nádoru nosohltana. Informácie o klinickom obraze lézií hlavových nervov možno nájsť v knihách Klinická vestibulológia (1996) a Neurootorinolaryngológia (2000).

Terminálne obdobie závisí od lokalizácie a stupňa malignity nádoru. Nie je také dlhé pri slabo diferencovaných sarkómoch a teratómoch a ich invázii do lebečnej dutiny, metastázach do pľúc a pečene. Epitelómy šíriace sa smerom k orofaryngu sa vyznačujú rovnako rýchlym vývojom terminálneho stavu. Nádory tubulárneho smeru sa vyvíjajú pomalšie, čo sa po mnoho mesiacov môže prejaviť len ako upchatie ucha a hluk v ňom. Ulcerujúce a sekundárne infikované nádory sa vyznačujú zrýchleným vývojom. Mladí ľudia s takýmto nádorom môžu zomrieť v priebehu niekoľkých mesiacov. Metastázy sa vyskytujú zriedkavo, zvyčajne v pľúcach, pečeni, chrbtici. Pacienti v terminálnom štádiu sú prudko anemickí, oslabení, kachexickí a zvyčajne zomierajú na intrakraniálne komplikácie, sekundárne infekcie alebo profuzívne erózne krvácanie s poškodením veľkých mozgových, krčných, pľúcnych alebo brušných ciev.

Diagnostika malígnych nádorov nosohltana

Diagnostika je účinná iba v štádiu debutu a na samom začiatku obdobia rozvinutého stavu, keď aplikovaná kombinovaná liečba dokáže pacienta buď vyliečiť, alebo predĺžiť jeho život o 4-5 rokov. V praxi sa však pacienti najčastejšie dostávajú do pozornosti ORL onkológa v období rozvinutého stavu, keď nie sú vylúčené metastázy a javy exteriorizácie nádoru. V týchto prípadoch sa liečba stáva zdĺhavou, bolestivou s častými relapsmi a vo významnom počte prípadov končí márne.

Úspešná včasná diagnostika nádorov nosohltana, na rozdiel od nádorov iných dýchacích ciest, ktoré sú dobre viditeľné, by mala byť v prvom rade založená na onkologickej bdelosti lekára, ku ktorému pacient prichádza, napríklad s takými sťažnosťami, ako je upchatie v jednom uchu, ktoré nereaguje na žiadnu liečbu, strata sluchu v tomto uchu vzdušným vedením s dobrým tkanivovým vedením, neustály hluk v tomto uchu a upchatý nos na tej istej strane, ako aj neustále bolesti hlavy, bolesť v hĺbke nosa, zvýšená únava atď. Nie vždy je možné vidieť nádor nosohltana počas bežnej zadnej rinoskopie. Použitie moderných videoendoskopických prostriedkov výrazne uľahčuje úlohu včasnej diagnostiky, je však dôležité nielen včas podozrievať prítomnosť nádoru. Takíto pacienti musia podstúpiť vhodné laboratórne vyšetrenia, vhodné röntgenové vyšetrenie, ale ešte lepšie CT alebo MRI. Po všetkých vyššie uvedených opatreniach je možná predbežná biopsia alebo sa vykoná počas operácie.

Zhubné nádory nosohltana by sa mali odlišovať od syfilitickej gumy, ktorej infiltratívne formy sú veľmi podobné sarkómom, preto by sa vo všetkých prípadoch podozrivých novotvarov nosohltana mali vykonať sérologické testy a histologické vyšetrenie biopsie.

Pottova choroba so suboccipitálnou lokalizáciou sa líši od malígneho nádoru nosohltana tým, že nádor vznikajúci v oblasti zadnej steny nosohltana (výsledok kazeózneho rozpadu tela stavca) sa palpáciou určí ako fluktuujúci opuch mäkkej konzistencie, zatiaľ čo akýkoľvek malígny nádor má určitú hustotu a nie je prítomný príznak fluktuácie. Indikované je röntgenové vyšetrenie chrbtice na tejto úrovni, ktoré pri Pottovom ochorení odhaľuje deštruktívne zmeny v zodpovedajúcich kostných štruktúrach.

Ulcerózno-proliferatívna forma lupusu pripomína rozpadajúci sa rakovinový nádor. Príznaky ako nerovný a vyvýšený okraj vredu, šírenie lézie do orofaryngu a bledosť sliznice umožňujú len podozrenie na prítomnosť lupusu. Konečná diagnóza sa stanoví histologickým vyšetrením.

U detí sa nádory nosohltana v počiatočných štádiách často mylne považujú za adenoidy a výsledné tubulárne a sluchové poruchy, ktoré sa zvyčajne pozorujú pri adenoidných výrastkoch, neprispievajú k stanoveniu skutočnej diagnózy.

Zhubné nádory nosohltana by sa mali tiež odlišovať od mnohých typov nádorov lebečnej bázy, ako aj od lymfoidných proliferácií, ktoré sa niekedy vyskytujú v nosohltane pri leukémii. Komplexné vyšetrenie pacienta v takýchto prípadoch umožňuje odlíšiť skutočný nádor od vyššie uvedených lymfoidných útvarov.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Liečba malígnych nádorov nosohltana

Liečba zhubných nádorov nosohltana je mimoriadne zložitá a nevďačná úloha, ktorej vyčerpávajúce alebo čiastočné riešenie je možné dosiahnuť až na samom začiatku ochorenia. Pokusy o chirurgickú liečbu, ktoré sa uskutočnili v minulom storočí, vo väčšine prípadov nepriniesli pozitívny výsledok: nemožnosť radikálneho odstránenia nádoru v dôsledku jeho skorého klíčenia do kostného tkaniva, etmoidálneho labyrintu a sfenoidálneho sinu, blízkosť životne dôležitých anatomických štruktúr, nevyhnutné relapsy, skutočné „uhryznutie“ nádoru, ktoré viedlo k masívnym metastázam - to všetko prinútilo popredných nosochirurgov opustiť chirurgickú liečbu a obmedziť sa na nechirurgické metódy liečby (Curieho a hlboká rádioterapia, kobaltová terapia, chemoterapia), ktorých účinnosť je pri včasnej diagnóze a komplexnej liečbe celkom prijateľná.

Zhubné nádory orofaryngu

Tieto nádory vznikajú v priestore ohraničenom zhora projekciou tvrdého podnebia na zadnú stenu hltana a zospodu úrovňou koreňa jazyka. V tomto priestore môžu zhubné nádory vznikať z akéhokoľvek tkaniva a na akomkoľvek mieste, ale ich preferovanou lokalizáciou sú podnebné mandle, mäkké podnebie a menej často zadná stena hltana.

Zhubné nádory podnebných mandlí

Zhubné nádory podnebných mandlí sú v prevažnej väčšine prípadov nádory, ktoré postihujú iba jednu mandľu a vyskytujú sa u ľudí vo veku 40 – 60 rokov, ale boli opísané aj prípady výskytu týchto nádorov u detí mladších ako 10 rokov. Muži sú postihnutí častejšie ako ženy v pomere 4:1. Medzi predisponujúce faktory patrí fajčenie, alkoholizmus, atmosférické pracovné riziká a syfilitická infekcia.

Patologická anatómia. Zhubné nádory mandlí sa delia na epitelové, spojivové a lymforetikulárne. Druhy týchto tried nádorov sú odrážané v klasifikácii uvedenej nižšie (podľa zahraničných publikácií).

Klasifikácia malígnych nádorov podnebných mandlí

• Epitelómy:
  • epiteliómy integumentárneho epitelu spinocelulárneho typu;
  • trabekulárne epiteliómy spinocelulárneho typu s metatypickou štruktúrou;
  • epiteliómy nediferencovanej bunkovej štruktúry;
  • Keratinizujúce epiteliómy.
• Lymfoepiteliómy.
• Sarkómy a lymfosarkóm:
  • fascikulárny sarkóm;
  • lymfoblastóm;
  • lymfocytový sarkóm s atypickými a prechodnými bunkami;
  • obrovskobunkový folikulárny sarkóm (Brill-Simmersova choroba).
• Retikulosarkómy:
  • embryonálne (teratómové) sarkómy;
  • diferencované sarkómy;
  • retikulolymfosarkóm;
  • retikuloendoteliosarkóm;
  • retikulofibrosarkóm;
  • retikuloentelióm (podľa G. Ardoina).

Epitelómy mandlí sú relatívne časté vo všetkých štádiách - od drobných povrchových ulcerácií bez regionálnej adenopatie až po rozsiahle a hlboké ulcerácie s masívnou cervikálnou adenopatiou. Nástup ochorenia je nepovšimnutý a rakovina mandlí zostáva dlho nepovšimnutá. Prvé klinické prejavy sa vyskytujú, keď nádor presahuje lôžko mandlí a metastázuje do regionálnych lymfatických uzlín. Práve výskyt hustého nádorovitého útvaru v oblasti uhla dolnej čeľuste upúta pozornosť pacienta a vtedy si „spomenie“, že ho trápi aj mierna bolesť v krku, ktorá sa zosilňuje pri prehĺtaní a vyžaruje do ucha na tej istej strane. Až potom pacient vyhľadá lekára, ktorý sa môže stretnúť s tromi rôznymi formami ochorenia:

• ulcerózny vo forme okrúhleho krátera s nerovnými okrajmi, ktorého dno je pokryté zrnitými útvarmi jasne červenej farby;
• proliferujúce, pripomínajúce ostružinu, červenej farby, na širokej báze hlboko zapustené v parenchýme mandlí;
• kryptogénny, tiež pripomínajúci ostružinu, červenej farby, upcháva kryptu.

Vyššie uvedené formy môžu pri povrchnom vyšetrení uniknúť pozornosti lekára a vyjsť ako chronická kazeózna kryptogénna tonzilitída. Avšak nerušené zavedenie gombíkovej sondy do krypty, ľahko prenikajúcej parenchýmom mandlí, a jej zafarbenie krvou by malo prebudiť driemajúcu onkologickú bdelosť lekára, ktorá by mala byť korunovaná rozhodným konaním z jeho strany - odoslaním pacienta k ORL onkológovi.

V pokročilejšom štádiu, keď mandle dosiahnu významnú veľkosť, ktorá je v rozpore s veľkosťou protiľahlej mandle, sa otalgia stáva konštantnou. Vývoj nádoru v hĺbke krypty vedie k významnému zväčšeniu objemu mandlí, pričom mäkké podnebie sa posúva na opačnú stranu, zostávajúce krypty sa otvárajú a samotné mandle sú napäté, majú drevnatú hustotu a sú bolestivé na pohmat. Regionálne lymfatické uzliny sú tiež zväčšené, husté a zrastené s podkladovým tkanivom. Celkový stav pacienta v tomto štádiu ochorenia zostáva takmer dobrý, čo by malo upozorniť aj lekára, pretože pri chronickej kazeóznej tonzilitíde sa pacienti zvyčajne sťažujú na slabosť, bolesti hlavy a zvýšenú únavu.

Terminálne obdobie v neliečených prípadoch zvyčajne nastáva po 6-8 mesiacoch od prvého prejavu ochorenia. Pacient je kachexický, bledý, silne oslabený, otalgia sa prejavuje ako neznesiteľná bolesť v uchu. Rovnaká bolesť sa vyskytuje aj pri prehĺtaní, čo núti pacienta odmietať jedlo. V tomto štádiu nádor zvyčajne postihuje koreň jazyka, vstup do hrtana, krčné lymfatické uzliny. Tie dosahujú značné veľkosti, narúšajú pohyby hlavy, stláčajú cievno-nervový zväzok, čo spôsobuje preťaženie mozgu. Kompresia posledných hlavových nervov zväčšenými lymfatickými uzlinami vedie k paralýze svalov, ktoré inervujú. Postihnuté lymfatické uzliny, ktoré sa rozpadajú, majú za následok smrteľné erózne krvácanie z veľkých krčných ciev.

Lymfosarkóm mandlí v debutovom štádiu sa prejavuje zväčšením objemu tohto lymfadenoidného orgánu. Kým nádor nedosiahne určitú veľkosť, pacientovi nespôsobuje žiadne problémy. Potom sa objavia poruchy dýchania a prehĺtania a neskôr - porucha tvorby hlasu. Až po objavení sa balíčkov zväčšených lymfatických uzlín na krku pacient vyhľadá lekára. Faryngoskopia odhalí asymetriu hltana, spôsobenú výrazným zväčšením jednej z mandlí, často v pomere 3:1. Povrch postihnutej mandle je hladký, niekedy laločnatý, ružovej alebo červenej farby, mäkkoelastickej konzistencie, na rozdiel od epiteliómu, ktorý mandli dodáva drevnatú hustotu. Charakteristickým znakom sarkómu podnebných mandlí je, že na rozdiel od rakoviny mandlí zostávajú prehĺtacie pohyby dlhodobo bezbolestné, čo lekára často mätie, pretože guma podnebných mandlí tiež prebieha bezbolestne. Takmer súčasne so zväčšením mandlí sa vyvíja regionálna adenopatia. Reťazec lymfatických uzlín sa tiahne od podčeľustnej oblasti, pozdĺž predného okraja sternokleidomastoidného svalu až po kľúčnu kosť. Lymfatické uzliny majú mäkkoelastickú konzistenciu, sú bezbolestné.

Pomalý nástup lymfosarkómu trvá až do výrazného poškodenia lymfatických uzlín, potom je priebeh veľmi rýchly. Podnebné mandle dosiahnu značnú veľkosť a blokujú hltan; dýchanie, prehĺtanie a tvorba hlasu sú prudko sťažené. Súčasne dochádza k dysfunkcii sluchovej trubice. Veľmi rýchlo sa nádor pokryje vredmi a sekundárne sa zapáli. Telesná teplota stúpa, celkový stav pacienta sa progresívne zhoršuje. Adenopatia sa generalizuje: zväčšujú sa pretracheálne, paravazálne, mediastinálne a mezenterické lymfatické uzliny. Prudko sa zvyšuje otalgia. Mediastinálne lymfatické uzliny svojím tlakom na okolité orgány spôsobujú prudké zhoršenie stavu pacienta. V stave narastajúcej kachexie, celkovej intoxikácie a pri sekundárnych komplikáciách pacient zomiera počas prvého roka ochorenia.

Diferenciálna diagnostika lymfosarkómu podnebných mandlí sa vykonáva s banálnou hypertrofiou jednej z týchto žliaz, ktorá má vonkajšiu podobnosť s týmto malígnym nádorom. V týchto prípadoch hemogram a myelogram objasňujú diagnózu. Tuberkulózne lézie sú podobné lymfosarkómu podnebných mandlí, pretože tuberkulózny granulóm je sprevádzaný regionálnou lymfopatiou. MBT inokulovaná do podnebných mandlí spôsobuje ich progresívnu hypertrofiu a iba mikroskopické vyšetrenie biopsie umožňuje rozlíšiť tieto dve ochorenia od seba. Pri faryngeálnom syfilise sú obe mandle zväčšené v sekundárnom období a v terciárnom období nie je tvorba gumy mandlí sprevádzaná regionálnou adenopatiou charakteristickou pre lymfosarkóm. V diferenciálnej diagnostike treba mať na pamäti aj tonzilolitiázu, ktorá sa na rozdiel od lymfosarkómu vyskytuje so syndrómom bolesti. Aneuryzma vnútornej krčnej tepny môže niekedy simulovať nádor retrotonzilárnej oblasti; má vzhľad predĺženého opuchu pokrytého normálnou sliznicou a pulzujúceho pri palpácii.

Retikulosarkóm podnebných mandlí je svojím klinickým priebehom a významnou rádiosenzitivitou podobný lymfosarkómu. Podobne ako tento nádor, aj retikulosarkóm produkuje skoré metastázy do blízkych aj vzdialených orgánov a často recidivuje napriek intenzívnej rádioterapii. Zo všetkých morfologických variantov retikulosarkómu sú teratómy najzhubnejšie.

Fibroblastický sarkóm podnebných mandlí je veľmi zriedkavý a vyznačuje sa bezbolestnosťou v počiatočnom období, zväčšením jednej z podnebných mandlí, ktorej povrch je zvráskavený a červený. Mandle sa vyznačujú výraznou hustotou, chýba regionálna adenopatia. Postihnutá mandľa v priebehu niekoľkých mesiacov dosiahne gigantické rozmery a ulceruje. Počas tohto obdobia nádor infiltruje všetky okolité tkanivá - podnebné oblúky, mäkké podnebie, steny hltana a preniká do parafaryngeálneho priestoru, kde postihuje cievno-nervový zväzok. Šírenie rozpadajúceho sa krvácajúceho nádoru v dorzálno-kaudálnom smere spôsobuje porušenie prehĺtania, dýchania a tvorby hlasu a čoskoro vedie k nútenej tracheotómii. Progresia ochorenia vedie k metastázovaniu nádoru do krčných lymfatických uzlín, ktoré dosahujú značné rozmery. Smrť zvyčajne nastáva pri poškodení vnútorných orgánov progresívnou kachexiou, pričom pacient trpí mučivo niekoľko týždňov.

Prognóza malígnych nádorov mandlí sa líši od priaznivej (v obmedzených počiatočných formách bez metastáz) až po pesimistickú (v prítomnosti metastáz a extrateritorializácie nádoru).

Liečba je chirurgická (rozšírená tonzilektómia v počiatočnom štádiu s následnou rádioterapiou) alebo v neoperovateľných prípadoch rádioterapia v kombinácii s chemoterapiou a symptomatickou liečbou.

Zhubné nádory zadnej steny hltana

Ide prevažne o epitelové rakoviny, ktoré rýchlo ulcerujú a skoro metastázujú, často bilaterálne, do jugulárno-karotidových lymfatických uzlín. Nádory spojivového tkaniva sú reprezentované retikulosarkómami a lymfosarkómami.

Subjektívne pacient dlhodobo pociťuje cudzie teleso v hrdle, potom sa pridávajú spontánne bolesti vyžarujúce do jedného alebo oboch uší. Faryngoskopia odhalí viac či menej rozšírený červenosivý vred na zadnej stene hrdla, pokrytý granulačným tkanivom, bolestivý na dotyk. Nádor sa môže vyvinúť aj na bočnej stene hrdla, čo spôsobuje jednostrannú adenopatiu. Bez liečby sa vred šíri všetkými smermi. Röntgenová terapia vedie k dočasnému vyliečeniu, ale následne dochádza k relapsom v susedných tkanivách a orgánoch (koreň jazyka, pyriformný sínus atď.), v zriedkavých prípadoch sa vyskytujú metastázy vo vzdialených orgánoch (pľúca, pečeň, kosti).

Lymfosarkóm a retikulosarkóm sú zriedkavé a vyskytujú sa prevažne u mladých ľudí. Tieto nádory ulcerujú v hltane oveľa skôr ako v iných častiach horných dýchacích ciest a skoro metastázujú do regionálnych lymfatických uzlín. Majú značnú rádiosenzitivitu a v skorých štádiách ich možno úplne zničiť pomocou metód rádioterapie. Pri relapsoch po ožarovaní sa používa elektrokoagulácia a regionálne lymfatické uzliny sa odstraňujú po vyliečení primárnej lézie.

Zhubné nádory hrtana a hltana

Tieto nádory môžu mať úzky pôvod s nádormi orofaryngu, hrtana a počiatočnej časti pažeráka. Endoskopické vyšetrenie často nedokáže určiť počiatočný bod rastu nádoru, pretože môže súčasne vznikať z miest prechodu dolnej časti hltana do predsiene hrtana alebo vstupu do pažeráka. Dolná časť hltana je zhora ohraničená výbežkom jazylky a zdola vstupom do pažeráka. Podľa St. Gorbea a kol. (1964) možno tento priestor z diagnostických, prognostických a terapeutických dôvodov rozdeliť na dve časti oddelené imaginárnou rovinou pretínajúcou horné rohy štítnej chrupavky. Horná časť je štrukturálne reprezentovaná membránovým tkanivom, ktoré hraničí zvnútra s aryepiglotickými záhybmi, spredu s tyreohyoidnou membránou a laterálne s faryngeálno-epiglotickým záhybom. Táto časť je dostatočne priestranná na vizuálne vyšetrenie a nádory, ktoré v nej vznikajú, majú značnú rádiosenzitivitu. Spodná časť je úzka, má tvar drážky smerujúcej zhora nadol, ohraničujúcej zvnútra na oboch stranách arytenoidné chrupavky a spredu dolné rohy štítnej žľazy. Túto oblasť je ťažké vizualizovať, morfologicky je reprezentovaná fibrochrupavkovým tkanivom a má relatívne vysokú rádiorezistenciu. Prípady včasnej diagnostiky malígneho nádoru v tejto oblasti sú zriedkavé, pretože mierne príznaky vo forme bolesti v krku, nutkania na kašeľ sa často pripisujú fajčiarskemu „syndrómu“ alebo nejakým profesionálnym rizikám. Až potom, čo zväčšujúci sa nádor začne spôsobovať poruchu tvorby hlasu alebo so zväčšením krčných lymfatických uzlín, pacient vyhľadá lekára, avšak podľa St. Girbea a kol. (1964) je v tomto čase nádor neoperovateľný u 75 % tých, ktorí vyhľadajú pomoc. Najčastejšie sa zhubné nádory laryngofaryngu vyskytujú u mužov po 40. roku života, avšak podľa zahraničných štatistík sú v severoeurópskych krajinách častejšie postihnuté ženy (až 60 %) s prevažnou lokalizáciou takýchto nádorov v retroarytenoidnej a retrokrioidnej oblasti. Prispievajúcimi faktormi sú fajčenie, alkoholizmus, škodlivé profesionálne aerosóly, syfilis.

Patologická anatómia zhubných nádorov laryngofarynxu

Makroskopicky má nádor vzhľad infiltrátu, ktorého vývoj môže nadobudnúť ulceróznu, proliferatívnu alebo zmiešanú formu. Najčastejšie má nádor epitelový charakter, oveľa menej často spojivového tkaniva. Východiskovým bodom nádoru môže byť voľná časť epiglottis, predný uhol a stena pyriformného sinus, retroarytenoidná a retrokrikoidná oblasť, zadná stena dolného hltana. Vo väčšine prípadov však nie je možné určiť východiskový bod rastu nádoru, pretože pacient sa obracia na lekára v štádiu vývoja procesu, v ktorom nádor zaberá pomerne veľký priestor.

Pri malígnych nádoroch hrtana a hltana sú metastázy do krčných lymfatických uzlín takmer nevyhnutné. Najčastejšie metastázy postihujú lymfatické uzliny jugulárnej žily a tie, ktoré sa nachádzajú na krikotyreoidálnej membráne. Niekedy sa objavia aj solitárne lymfatické uzliny, ktoré sa nachádzajú v oblasti veľkého rohu jazylky. V pokročilom štádiu sa lymfatické uzliny srastajú s okolitými tkanivami periadenitídou a tvoria masívne konglomeráty zrastených lymfatických uzlín postihnutých metastázami. V neliečených prípadoch sa lymfatické uzliny rozpadajú spolu s priľahlými tkanivami. Jugulárne uzliny pri rozpade a infekcii poškodzujú veľké cievy a spôsobujú smrteľné erózne krvácanie. Metastázy sa vyskytujú v pečeni, pľúcach a kostiach lebky.

Príznaky zhubných nádorov laryngofarynxu

Klinický priebeh je rozdelený do niekoľkých období, ktoré plynule prechádzajú z jedného do druhého. Charakteristika týchto období má veľký význam pre diagnostiku a prognózu ochorenia.

Počiatočné obdobie sa vyznačuje miernymi pocitmi podráždenia v dolnej časti hltana, suchým kašľom a zvýšeným slinením. Môžu sa pozorovať ťažkosti s prehĺtaním a prechodné kŕče hltana. Tieto počiatočné subjektívne príznaky by sa mali aktívne identifikovať počas anamnézy, pretože samotný pacient im nemusí pripisovať veľký význam a zameriava sa iba na kašeľ ako jav, ktorým trpia takmer všetci fajčiari tabaku a opilci bez výnimky. V tomto období hypofaryngoskopia najčastejšie neodhalí žiadne podozrivé útvary. V niektorých prípadoch možno pozorovať nahromadenie slín na faryngeálno-epiglotickom záhybe na jednej strane alebo na tej istej strane nahromadenie slín v pyriformnom sinuse. Ak nádor pochádza zo vstupu do pažeráka, potom pri priamej laryngoskopii možno pozorovať jeho kŕč, ktorý rýchlo prechádza po namazaní tejto oblasti roztokom kokaínu.

Obdobie rozvinutého procesu sa vyznačuje výraznými subjektívnymi príznakmi: ostrá bolesť pri prehĺtaní, spontánna bolesť v noci, prudké slinenie, zhoršujúce sa poruchy prehĺtania a tvorby hlasu, často náhla afónia, hnilobný zápach z úst (rozpad a sekundárna infekcia nádoru), celková slabosť, anémia, úbytok hmotnosti v dôsledku odmietania jedla. Poruchy dýchania vznikajúce v dôsledku infiltrácie stien hrtana nádorom a ich kompresie predurčujú preventívnu tracheotómiu.

Diagnostika malígnych nádorov laryngofarynxu

Laryngoskopia odhalí sekundárne poškodenie polovice hrtana infiltrátom vychádzajúcim z dolných častí hltana, hlasivka na postihnutej strane je nehybná, je prítomný opuch okolitých tkanív, obštrukcia pyriformného sinus a hromadenie veľkého množstva slín. Pri vyšetrení prednej plochy krku sú jeho kontúry na postihnutej strane vyhladené v dôsledku zväčšených lymfatických uzlín, ktoré sa palpujú ako zväčšené balíčky pozdĺž celej bočnej plochy krku.

Terminálne obdobie sa nelíši od obdobia malígnych nádorov nosohltana a mandlí; jediný rozdiel môže byť v tom, že takíto pacienti podstúpia skorú tracheotómiu a zvyčajne zomierajú skôr.

Prognóza je prevažne pesimistická. Pacienti zomierajú na erózne krvácanie z veľkých ciev krku, sekundárne infekčné komplikácie, kachexiu.

Diagnóza je náročná iba v počiatočnom období, ale ani detekcia nádoru v skorom štádiu významne neoptimalizuje prognózu, pretože nádory v tejto oblasti metastázujú skoro a často nereagujú na radikálnu liečbu ani najmodernejšími metódami rádioterapie.

Hlavnými metódami na rozpoznávanie nádorov laryngofaryngu sú endoskopia, biopsia a rádiografia.

Zhubné nádory laryngofaryngu by sa mali od sekundárnych lézií laryngofaryngu odlišovať nádorom laryngu, ktorý má svoje vlastné charakteristiky. Zhubné nádory laryngofaryngu sa tiež odlišujú od infiltratívnej fázy syfilisu hltana (absencia bolesti), tuberkulózy, benígnych nádorov hltana a divertikulov tejto oblasti. Rozhodujúcim článkom v diagnostike je biopsia a histologické vyšetrenie.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Liečba malígnych nádorov laryngofarynxu

Liečba zhubných nádorov laryngofaryngu v moderných podmienkach je zvyčajne kombinovaná - chirurgická a radiačná. Pred chirurgickým zákrokom, ako predoperačná príprava, DI Zimont (1957) navrhol vykonať bilaterálnu ligáciu vonkajších krčných tepien, čo zabezpečilo zastavenie toku látok vyživujúcich nádor a „bezkrvné“ odstránenie nádoru.

Podľa autora táto metóda v niektorých prípadoch pomáha premeniť neoperovateľný nádor na operabilný, za predpokladu, že sa následne použije rádioterapia.

Zhubný nádor hrtana prvýkrát opísal vynikajúci taliansky anatóm D. Morgagni. Odvtedy uplynulo veľa času, štúdium rakoviny hrtana sa dôstojne rozvíjalo, avšak aj v našej dobe nie je toto ochorenie zďaleka zriedkavé a postihuje ľudí v najlepších rokoch. A nie je známe, kde spočíva väčšie nebezpečenstvo - v samotnej chorobe, ktorej včasné rozpoznanie vo väčšine prípadov s modernými úspechmi v oblasti liečby vedie k uzdraveniu, alebo v ľudskej nedbanlivosti a niekedy aj elementárnej lekárskej negramotnosti, kvôli ktorej pacienti vyhľadávajú lekársku pomoc v pokročilých formách, keď sa prognóza stáva buď otáznou, alebo veľmi vážnou.