Zhubné nádory orofaryngu: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Z malígnych nádorov orofaryngu sa najčastejšie pozoruje rakovina, sarkóm je menej častý, lymfoepitelómy a lymfómy sú zriedkavé. Malígne nádory sa vyvíjajú hlavne u ľudí nad 40 rokov. Toto stanovisko platí iba pre malígne nádory epitelového pôvodu. Čo sa týka nádorov spojivového tkaniva, tie sa častejšie vyskytujú u mladých ľudí a často u detí. Počiatočnou lokalizáciou malígnych nádorov u 5M % pacientov sú podnebné mandle, u 16 % zadná stena hltana a u 10,5 % mäkké podnebie.

Väčšina malígnych nádorov stredného hltana sa vyznačuje rýchlym infiltratívnym rastom a sklonom k ulcerácii; zrejme preto je u 40 % pacientov pri prijatí na kliniku diagnostikované štádium III a IV ochorenia a u 20 % štádium I-II. Zhubné nádory tejto lokalizácie často metastázujú. Metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách sa zistia u 40 – 45 % pacientov už pri prijatí a vo vzdialených orgánoch u 5 %.

Príznaky zhubných nádorov orofaryngu

Zhubné nádory stredného hltana rastú rýchlo. Môžu zostať nepovšimnuté určitý čas, zvyčajne niekoľko týždňov, oveľa menej často mesiacov. Prvé príznaky zhubných nádorov závisia od ich primárnej lokalizácie. Neskôr, ako nádor rastie, počet symptómov rýchlo rastie.

Jedným z prvých príznakov nádoru je pocit cudzieho telesa v hrdle. Čoskoro ho sprevádza bolesť v hrdle, ktorá je rovnako ako pocit cudzieho telesa striktne lokalizovaná. Epitelové nádory sú náchylné na ulceráciu a rozpad, v dôsledku čoho sa u pacienta objaví nepríjemný zápach z úst a prímes krvi v slinách a spúte. Keď sa nádorový proces rozšíri na mäkké podnebie, jeho pohyblivosť je narušená, objaví sa nosový hlas: tekutá potrava sa môže dostať do nosa. Keďže poruchy prehĺtania a poruchy priechodu potravy sa vyskytujú pomerne skoro, pacienti začínajú skoro chudnúť. Okrem lokálnych príznakov sa v dôsledku intoxikácie a zápalu spojeného s nádorom vyvíjajú aj všeobecné príznaky, ako je malátnosť, slabosť a bolesť hlavy. Keď je postihnutá bočná stena hltana, nádor pomerne rýchlo preniká hlboko do tkanív smerom k cievno-nervovému zväzku krku, a preto existuje riziko silného krvácania.

Medzi malígnymi nádormi orofaryngu prevládajú neoplazmy epitelového pôvodu. Epitelové nádory sú na rozdiel od nádorov spojivového tkaniva náchylné na ulceráciu. To do istej miery určuje klinický obraz ochorenia. Vzhľad nádoru závisí od jeho histologickej štruktúry, typu, prevalencie a v menšej miere od primárnej lokalizácie. Epitelové exofytické nádory majú širokú bázu, ich povrch je hrboľatý, miestami s ložiskami rozpadu: farba je ružová so sivastým odtieňom. Okolo nádoru je zápalový infiltrát. Nádor ľahko krváca pri dotyku.

Infiltratívne rastúce epitelové nádory majú tendenciu k ulcerácii. Nádorový vred je pomerne často lokalizovaný na podnebných mandliach. Postihnutá mandľa je zväčšená v porovnaní so zdravou. Okolo hlbokého vredu s nerovnými okrajmi, ktorého dno je pokryté špinavosivým povlakom, sa nachádza zápalový infiltrát.

Diagnostika malígnych nádorov orofaryngu

Laboratórny výskum

Je možné vykonať cytologické vyšetrenie náterov alebo reprintov. Napriek existencii dostatočne informatívnych výskumných metód sa konečná diagnóza nádoru s určením jeho typu stanovuje na základe výsledkov štúdia jeho histologickej štruktúry.

Treba zdôrazniť, že cytologické štúdie náterov a dotlačí sú neinformatívne, pretože zohľadňujú iba výsledok, v ktorom sa zistia príznaky malígneho rastu; okrem toho táto výskumná metóda neposkytuje možnosť podrobného štúdia histologickej štruktúry novotvaru.

Inštrumentálny výskum

Biopsia - odobratie kúska tkaniva na histologické vyšetrenie - je jednou z dôležitých diagnostických metód v onkológii. Výsledok histologického vyšetrenia do značnej miery závisí od spôsobu odberu biopsie. Je dobre známe, že kúsok tkaniva by sa mal odobrať na hranici nádorového procesu, ale nie vždy je možné túto hranicu určiť, najmä v prípade nádorov ORL orgánov. Nádory podnebných, hltanových a jazykových mandlí, najmä spojivového tkaniva, vznikajú v hĺbke tkaniva mandlí. Mandle sa zväčšujú. Zväčšené mandle by mali byť varovným signálom, pretože si vyžadujú cielené vyšetrenie vrátane biopsie. Väčšina všeobecných onkológov nemá zručnosti v nepriamej a priamej faryngoskopii a laryngoskopii, využívajú služby endoskopistov, ktorí odoberajú biopsie z hornej (nosohltan), strednej (orofarynx) a dolnej (hrtan) časti hltana pomocou fibroskopu. Týmto spôsobom je možné odobrať biopsiu z okraja ulcerovaného alebo exofyticky rastúceho nádoru.

Ak sa novotvar nachádza hlboko v mandliach, nádorové bunky a kúsok tkaniva odobratý na vyšetrenie sa doň nedostanú. Takýto výsledok biopsie upokojí lekára aj pacienta, stráca sa drahocenný čas, časom sa biopsia opakuje ešte raz alebo dvakrát, kým sa nádor nepriblíži k povrchu mandlí. V tomto prípade sa objavujú ďalšie príznaky nádorového procesu, ktorý rýchlo postupuje. V prípade asymetrie podnebných mandlí s podozrením na nádorový proces, ak neexistujú kontraindikácie, je potrebné vykonať ako biopsiu jednostrannú tonzilektómiu alebo tonzilotomiu. Niekedy môže byť takáto tonzilektómia radikálnym chirurgickým zákrokom vo vzťahu k nádoru.

Diferenciálna diagnostika

Ulcerovaný nádor mandlí sa musí odlišovať od Simonon-Venanovej ulceróznej membránovej angíny, syfilisu a Wegenerovej choroby. Na tento účel sa musia vyšetriť stery odobraté z okrajov vredu a vykonať Wassermanova reakcia.

Liečba pacientov s novotvarmi orofaryngu

Hlavnou metódou liečby pacientov s benígnymi nádormi stredného hltana je chirurgický zákrok. Rozsah chirurgického zákroku závisí od prevalencie, histologickej štruktúry a lokalizácie nádoru. Obmedzené neoplazmy, ako napríklad papilóm podnebných oblúkov, je možné odstrániť v ambulancii pomocou slučky, nožníc alebo klieští.

Pôvodné miesto nádoru po jeho odstránení sa ošetrí galvanokauterom alebo laserovým lúčom. Podobným spôsobom možno odstrániť aj malú, povrchovo umiestnenú cystu mandlí alebo podnebného oblúka, fibróm na stopke.

Malý zmiešaný nádor mäkkého podnebia je možné odstrániť cez ústa v lokálnej anestézii. Najčastejšie sa pri odstraňovaní nádorov orofaryngu používa anestézia, pričom sa ako prístup používa sublingválna faryngotómia, ktorá je často doplnená laterálnou. Široký vonkajší prístup umožní úplné odstránenie nádoru a zabezpečí dobrú hemostázu.

Externý prístup je potrebný aj na odstránenie cievnych nádorov hltana. Pred odstránením hemangiómov sa predbežne liguje vonkajšia krčná tepna alebo sa vykoná embolizácia aferentných ciev. Zákrok týkajúci sa týchto nádorov je vždy spojený s rizikom závažného intraoperačného krvácania, ktoré môže vyžadovať ligáciu nielen vonkajšej, ale aj vnútornej alebo spoločnej krčnej tepny. Vzhľadom na možnosť intraoperačného krvácania a závažnosť následkov ligácie vnútornej alebo spoločnej krčnej tepny u pacientov s parafaryngeálnymi chemodektómami a hemangiómami vykonávame 2-3 týždne pred operáciou „tréning“ intracerebrálnych anastomóz. Spočíva v zovretí spoločnej krčnej tepny na strane nádoru prstom 2-3 krát denne po dobu 1-2 minút. Postupne sa trvanie zákroku zvyšuje na 25-30 minút. Na začiatku „tréningu“ a následne so zvyšovaním trvania zovretia spoločnej krčnej tepny pacient pociťuje závraty. Tento pocit slúži ako kritérium na určenie trvania upnutia tepny, ako aj trvania „tréningového“ kurzu. Ak upnutie tepny na 30 minút nespôsobí pocit závratu, potom po opakovaní upnutia počas ďalších 3-4 dní môže operácia začať.

Kryoterapia ako nezávislá metóda liečby pacientov s benígnymi nádormi je indikovaná najmä pri povrchových (umiestnených pod sliznicou) difúznych hemangiómoch. Môže sa použiť pri liečbe hlbokých hemangiómov v kombinácii s chirurgickými zákrokmi.

Hlavnými metódami liečby zhubných nádorov orofaryngu, ako aj novotvarov iných lokalizácií, sú chirurgické a ožarovanie. Účinnosť chirurgickej liečby je vyššia ako účinnosť ožarovania a kombinovanej liečby, v ktorej sa v prvej fáze vykonáva ožarovanie.

Ústami je možné odstrániť iba obmedzené neoplazmy, ktoré nepresahujú jeden z fragmentov danej oblasti (mäkké podnebie, palatoglosálny oblúk, podnebné mandle). Vo všetkých ostatných prípadoch sú indikované vonkajšie prístupy - transhyoidná alebo subhyoidná faryngotómia v kombinácii s laterálnou; niekedy sa na dosiahnutie širšieho prístupu ku koreňu jazyka okrem faryngotómie vykonáva aj resekcia dolnej čeľuste.

Operácie zhubných nádorov sa vykonávajú v celkovej anestézii s predchádzajúcou ligáciou vonkajšej krčnej tepny a tracheotómiou. Tracheotómia sa vykonáva v lokálnej anestézii a následné fázy zákroku sa vykonávajú v intratracheálnej anestézii (intubácia cez tracheostómiu).

Keď je podnebná mandle postihnutá nádorom, ktorý nepresahuje jej hranice, je odstránenie mandlí, podnebných oblúkov, laratonzilárneho tkaniva a časti koreňa jazyka priliehajúceho k dolnému pólu mandlí obmedzené. Rezerva nepostihnutého tkaniva okolo ložiska nádoru by nemala byť menšia ako 1 cm. Toto pravidlo sa dodržiava aj pri odstraňovaní rozsiahlych nádorov vonkajším prístupom.

Rádioterapia pacientov s faryngálnymi neoplazmami by sa mala vykonávať podľa prísnych indikácií. Tento terapeutický účinok možno použiť iba pri malígnych nádoroch. Ako nezávislá metóda liečby možno ožarovanie odporučiť iba v prípadoch, keď je chirurgický zákrok kontraindikovaný alebo pacient operáciu odmieta. U pacientov s nádormi v štádiu III odporúčame kombinovanú liečbu, ktorej prvou fázou je chirurgický zákrok. V iných prípadoch môže stačiť iba chirurgický zákrok.

V prípade nádorov zaberajúcich strednú a dolnú časť hltana a šíriacich sa do hrtana sa vykonáva kruhová resekcia hltana s odstránením hrtana. Po takomto rozsiahlom zákroku sa vytvorí orostomia, tracheostómia a ezofagostómia. Po 2-3 mesiacoch sa vykoná plastická operácia bočných a predných stien hltana, čím sa obnoví priechod potravy.

Porovnaním výsledkov liečby rôznymi metódami sme sa presvedčili o vysokej účinnosti chirurgickej metódy; päťročná miera prežitia pacientov po chirurgickej liečbe bola 65 ± 10,9 %, po kombinovanej liečbe (chirurgický zákrok + ožarovanie) - 64,7 + 11,9 %, po rádioterapii - 23 ± 4,2 % (Nasyrov VA, 1982).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]