Zlyhanie pečene s chemoterapiou rakoviny

Neexistuje všeobecne akceptovaná definícia hepatálnej insuficiencie (PN). Mnohí lekári pod PN rozumejú syndrómu, ktorý sa vyvíja pri akútnych alebo chronických ochoreniach pečene, jeho hlavným patogenetickým mechanizmom je nedostatočnosť pečeňových buniek a portálna hypertenzia.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Epidemiológia

Liečivá hepatitída s rôznou závažnosťou sa vyvinula u 2-10% hospitalizovaných pacientov s rakovinou.

[8], [9], [10]

Dôvody

U starších pacientov, hepatotoxické lieky sa zvyšuje, čo prispieva k rozvoju zlyhania pečene je spôsobené zníženú aktivitu enzýmov zapojených do biotransformácie liečiv, zníženie objemu pečene a zníženie prietoku krvi pečeňou.

[11],

Ako sa vyvinie hepatálna insuficiencia s chemoterapiou proti rakovine?

Metabolizmus liekov v pečeni môže byť, hoci sa podmienečne rozdelí na fázy:

• Fáza 1 - metabolizmus zahŕňajúci systém mikrozomálnej frakcie hepatocytov, monooxygenáz, cytochróm-C reduktázy a cytochrómu P450. Univerzálny kofaktor v týchto systémoch je obnovený NADP.
• Fáza 2 - biotransformácia, na ktorú sú lieky alebo ich metabolity vystavené, je podstatou fázy konjugácia metabolitov s endogénnymi molekulami. Enzýmové systémy poskytujúce konjugáciu nie sú špecifické pre pečeň, ale sú detegované v dostatočne vysokej koncentrácii.
• Fáza 3 - aktívny transport a vylučovanie biotransformovaných produktov žlčou a močom.

Existuje niekoľko hlavných mechanizmov poškodenia pečene:

• Porušenie metabolických procesov v hepatocytoch (najmä v oblasti acinus).
• Toxická deštrukcia subcelulárnych štruktúr.
• Indukcia imunitných reakcií.
• Karcinogenézy.
• Poruchy prívodu krvi do hepatocytov.
• Exacerbácia už existujúcej hepatocelulárnej lézie.

Zoznam hepatotoxických liekov

Symptómy zlyhania pečene pri chemoterapii rakoviny

Klinické a morfologické prejavy liečivé pečeňových lézií klasifikované do hepatocytov, nekrózy a III Acino pásom I, mitochondriálnej tsitopatii, steatohepatitídy, pečeňové fibrózy, vaskulárne ochorenia, akútne a chronické hepatitídy, hypersenzitívna reakcia, akútne a chronické cholestáza, cholangitída, biliárna stázy.

Nekróza hepatocytov zóny III acini nastáva pri použití paracetamolu, salicylátov, kokaínu. Poškodenie hepatocytov pri tomto druhu poškodenia pečene liekom je spôsobené aktívnymi metabolitmi liekov, ktoré majú vysokú polaritu. Tieto medziprodukty vyjadrili alkylačným alebo acetyláciou akcie je sprevádzané poklesom intracelulárny detoxikácie a je charakterizovaný výrazným poklesom glutatiónu (endogénne peptid), jedného z najdôležitejších intracelulárnych detoxikačných látok. Vlastnosti klinického priebehu zahŕňajú porážku iných orgánov a systémov, obzvlášť obličiek, čo sa prejavuje porušením ich funkcií až po vývoj OPN.

Nekróza hepatocytov 1. Zóny acini spôsobuje prípravky železa a zlúčeniny organického fosforu pri požití veľkých dávok. Neexistujú žiadne zjavné známky účasti na procese obličiek v klinickom zobrazení, ale často sa pozoruje poškodenie gastrointestinálneho traktu (gastritída a enteritida).

Mitochondriálne cytopatia je spojené s podávaním tetracyklínových antibiotík (doxycyklínu) a nukleozidových analógov na liečbu vírusových infekcií (didanozín, zidovudín). Mechanizmus toxického účinku je spôsobený blokádou enzýmov respiračného reťazca v mitochondriách. Morfologické znaky porážky pečeňového parenchymu sú charakterizované nekrózou hepatocytov, najmä v zóne III. Z klinického hľadiska sa pozoruje vývoj hyperamonémie, laktát-acidózy, hypoglykémie, dyspeptického syndrómu a polyneuropatie.

Steatogepatitis je spôsobená použitím syntetických estrogénov, antagonistov vápnikových iónov a antimalarických liekov. Klinicky je lézia veľmi zastúpená z asymptomatického zvýšenia aktivity transamináz k rozvoju fulminantného zlyhania pečene (2-6% prípadov poškodenia lieku tohto typu) a je tiež možný cholestatický syndróm.

Pečeňová fibróza je spojená s použitím cytostatík, retinoidov a zlúčenín arzénu. Fibróza rôzne závažnosti ako morfologické proces sa vyvíja v poškodenom pečeňového parenchýmu takmer akéhokoľvek typu. Avšak, v niektorých prevedeniach je liečivo aktívna poškodenia pečene je hlavné morfologické funkcie, vyznačujúci sa tým, že vláknitý tkanivo vytvorená predovšetkým v disseho priestor, čo spôsobuje prerušenie prietoku krvi v sínusoíd a v oveľa menšej miere porušenie hepatocytov funkcie klinickú manifestáciou - netsirroticheskaya portálnej hypertenzie.

Cievne poškodenie predstavuje pelióza, veno-okluzívna choroba a sinusoidy. Po vyšetrení pacienta sa zistí zväčšenie pečene, ascita, výrazná cytolýza a menšia žltačka v počiatočnom štádiu.

• Rozšírenie sinusoidov je lokalizované hlavne v oblasti I acinusu, proces sa pozoruje, keď sa používajú antikoncepčné prostriedky, anabolické steroidy a azatioprín.
• Peliosis - morfologická Poškodenie pečene variant liečivá, vyznačujúci sa tým, že vytvorené veľké dutiny naplnené poškodenie krvných Takéto pečene v dôsledku užívania antikoncepcie, androgény, anabolické steroidy, antiestrogénne liečivá (tamoxifén) antigonadotropnym prípravkov.
• Venookklyuzionnaya ochorenia je najčastejšie spojená s príjmom cytostatík (cyklofosfamid, deriváty močoviny), a vyznačujúci sa tým poškodeniu drobných žiliek pečeňové acinárnych oblasti III, ktoré sú obzvlášť citlivé na toxické látky.

Akútna hepatitída opísaná antituberkulóznej činidla (izoniazid), aminoglykozidy, antimykotiká (ketokonazol, fluconazol), androgény (napr. Flutamid), predpovedať rozvoj akútnej hepatitídy nemožné. Porážka pečene sa zistí približne 5 až 8 dní po začatí užívania drog. Obdobie pre-vajec je charakterizované nešpecifickými symptómami anorexie, dyspepsie, adynamie. V ikterickom období sa pozoruje achiolia, tmavnutie moču, hepatomegália, korelácia so zvýšenou aktivitou transamináz. Po vysadení lieku pravdepodobne spôsobilo ochorenie, regresia klinických príznakov je rýchla, ale je možné, že je možné vyvinúť fulminantné zlyhanie pečene. Klinicky a morfologicky odlíšiť tento typ zlyhanie pečene z akútnej vírusovej hepatitídy nemožno vyjadriť zápalovú infiltráciu rôznych, často vyvinú nekrózu.

Chronická hepatitída sa svojimi charakteristikami podobá autoimunitnej hepatitíde, neexistujú žiadne markery vírusovej infekcie, v niektorých prípadoch je možné detegovať autoprotilátky. Chronická hepatitída vyvolaná liekmi sa často objavuje náhodou bez predchádzajúcej diagnostikovanej epizódy akútnej hepatitídy. Morfologický model je charakterizovaný hlavne acinárnou a periportálnou lokalizáciou lézií, obsahom veľkého množstva plazmatických buniek v infiltráte, niekedy vyjadrenom fibrózou. Z liekov, ktoré môžu spôsobiť poškodenie pečene tohto typu, môžete zaznamenať izoniazid, nitrofurány, antibiotiká.

Reakcie z precitlivenosti spôsobujú sulfonamidy, NSAID, antityreózy a antikonvulzíva. Morfologický obraz "pestrej" nekrózy, účasť žlčníka v procese, významná eozinofilná infiltrácia pečeňového parenchýmu, tvorba granulómu. Klinický obraz poškodenia pečene sa odlišuje od prejavov bežnej akútnej hepatitídy so strednou aktivitou až po veľmi aktívne formy s ťažkou žltačkou, artritídou, kožnou vaskulitídou, eozinofíliou a hemolýzou.

Kanalikulární cholestáza vyvíja pri príjme hormonálnej terapii (androgény, estrogény) obsahujúci tsiklopentanpergidrofenantrenovoe kruh. Aj tento pečeň patológie indukujú anabolické steroidy, cyklosporín A. Proces patofyziológie je založený na zníženie prietoku žlče, ktorý je nezávislý na žlčových kyselín znižujúcich tekutosť membrány a sínusoidy kontraktility okolokanaltsevyh mikrovlákna riešiť hustoty intercelulárnej kontakty. Morfologické značka - uložené arhitektonika pečeňové cholestázou zložky postihuje hlavne III acinus zóna vývojovú miernu bunkovú odpoveď. Hlavné klinické prejavy patrí svrbenie na zanedbateľné koncentrácie bilirubínu, prechodné zvýšenie transamináz, zatiaľ čo zvýšenie aktivity alkalickej fosfatázy (ALP) nie je vždy zaznamenané, často zostáva v normálnom rozmedzí.

Pri parenchymálno-tubulárnej cholestáze sa pozoruje významnejšie poškodenie hepatocytov. Hlavné lieky, ktoré spôsobujú tento typ poškodenia pečene, sú sulfónamidy, penicilíny, makrolidy (erytromycín). Morfologické obrázok zastúpené cholestatická zložka, najmä v oblastiach I a III acinus, s výraznou bunkovej odpovede, lokalizované prevažne z portálu, kým v eozinofilov infiltrovať detekované vo veľkom množstve, je tiež možné, že tvorba granulómov. Klinicky charakteristickým znakom je dlhotrvajúci cholestatický syndróm (niekoľko mesiacov alebo rokov, a to napriek stiahnutiu lieku).

Cholestáza vo vnútri prietoku. Kanály a tubuly sú vyplnené zrazeninami obsahujúcimi bilirubín a koncentrovanú žlč, bez zápalovej reakcie v okolitých tkanivách. Toto poškodenie pečene v pečeni je veľmi zriedkavé (opisuje sa podobná reakcia pri užívaní len benoxiprofénu, ktorého liečba je v súčasnosti zakázaná).

Žltavá baha charakterizuje porušenie žlčového prechodu cez extrahepatické kanály. Tento jav je spôsobený porušením prenosu žlčových kyselín v pečeni a vylučovaním lipidov žlčou. Zmena fyzikálno-chemických vlastností žlče je spojená s nárastom obsahu vápenatých solí liečivých prípravkov. Základné lieky, ktorého použitie je spojené s vývojom kalu syndrómu - skupiny cefalosporínov antibiotikami (ceftriaxón, ceftazidím) Klinicky kal je často asymptomatická, ale u niektorých pacientov vyvinúť záchvat koliky zholchnoy.

Sklerotizujúca cholangitída sa rozvíja, keď sú predpísané protinádorové látky (5-fluorouracil, cisplatina) priamo do hepatickej artérie, RTG terapia s ožiarením dolnej časti brucha. Klinický obraz je charakterizovaný pretrvávajúcou a pretrvávajúcou cholestázou. Hlavným znakom toho, že táto komplikácia sa dá odlíšiť od primárnej sklerotizujúcej cholangitídy, je intaktnosť pankreatických kanálikov.

Diagnostika

[12], [13], [14], [15]

Laboratórny výskum

Na posúdenie poškodenia hepatocytov sa používajú klinické a biochemické štúdie integrity buniek, vylučovacích schopností a cholestázy, funkcie pečene, mezenchymálnej aktivity a imunitnej odpovede.

Štúdia integrity buniek

Klinické príznaky sú vyjadrené intoxikáciou a žltačkou s rôznou závažnosťou. Enzýmové testy sú vysoko citlivé indikátory cytolýzy hepatocytov, ktoré určujú ich úlohu pri primárnej diagnostike akútnej hepatitídy rôznej etiológie. Vypočítaná ACT / pomer ALT, zvyčajne v blízkosti 1. Ďalej klesnúť pod 0,7 potvrdzuje pečeň a zvýšenie 1,3 - nepechenochny giperfermentemii genéza. Obzvlášť významný pokles koeficientu sa považuje za indikátor závažného poškodenia pečene. Pre posúdenie povahy giperfermentemii, v závislosti na jeho použitie gepatogennoy testovanie aktivity tzv pechenochnospetsificheskih enzýmov - sorbitol dehydrogenázy (LDH), fruktózu-1-fosfataldolazy, urokináza a niektoré ďalšie. Ťažšie poškodenie pečeňových buniek dochádza v dôsledku zničenia mitochondrií a je sprevádzaný zvýšenými hladinami glutamátu dehydrogenázy (GlDG).

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Štúdia vylučovacích schopností a cholestázy

Metabolizmus bilirubínu v podstate doplniť klinické hodnotenie žltačky a určiť stupeň poškodenia pečeňového parenchýmu. Viac informatívne oddeleného kvantifikácie v bilirubínu v krvi voľnej a viazanej frakcie. Index bilirubín je pomer naviazané frakcie k jeho celkového obsahu vírusovej hepatitídy a 50-60%, zatiaľ čo za fyziologických podmienok spojené frakcie je neprítomný alebo jeho obsah nie je vyšší ako 20-25%. Spresnenie prírodné žltačka (prevaha cytolýze alebo cholestáza), je dôležité, aby informoval liečebný plán pacienta, výberu najracionálnejšie terapeutická činidlá. Cholestáza je funkčný koncept charakterizujúci porušenie odtoku žlče. V súlade s tým, v pečeni a hromadia sa v krvi nielen žlčové pigmenty (bilirubinglyukuronidy) ako žltačka cytolytickej prírode, ale aj ďalšie súčasti žlčových žlčových kyselín, cholesterolu, vylučovacích enzýmy, tj. E. Alkalickej fosfatázy, leucín aminopeptidázy (LAP), y glyutamintranspeptidaza SuGT), a dlhší cholestáza a meď. Vyvolanie žltačky samo o sebe ešte neznamená vývoj cholestázy. Podstatne menej známky úniku žlče detekovaného anicteric foriem pečeňového zlyhania. Kritérium cholestáza v tomto prípade sú údaje pečene ultrasonografia, detekcia rozšírené žlčovody.

Skúšky funkcie pečene

Pri rozsiahlom poškodení parenchýmu pečene alebo fulminantnej PN sa syntéza takmer všetkých plazmatických proteínov zníži. Zníženie hladiny albumínu, cholinesterázy (CE) a koagulačných faktorov v plazme sprevádza chronické ochorenia pečene.

Štúdium mezenchymálnej aktivity

Štúdia sa uskutočňuje stanovením hladín y-globulínov, imunoglobulínov a peptidu prokolagénu III. Chronické ochorenia pečene sú sprevádzané zvýšenou hladinou y-globulínov, IgA, IgG a IgM. Okrem toho imunoglobulinémia indikuje výrazný autoimunitný proces.

Vyhodnotenie imunitnej odpovede

Táto metóda sa používa na diferenciálnu diagnostiku a hodnotenie priebehu ochorení pečene.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Inštrumentálny výskum

Na potvrdenie výsledkov rôznych klinických a biochemických štúdií sa používajú inštrumentálne štúdie CT, scintigrafia pečene, ultrazvuk a laparoskopia.

Liečba zlyhania pečene pri chemoterapii rakoviny

Program liečby by mal byť komplexný a zahŕňať dve hlavné oblasti (etiotropné a patogénne terapie). Kauzálna liečba je zameraná na korekciu protinádorové terapiu, sa vykonáva podľa odporúčania WHO, ktorý rozlišuje päť stupňov intenzity vedľajších účinkov protinádorových liečiv a prejavy hepatotoxicity od 0 - žiadne prejavy 4 - pečeňovej kóma. Vzhľadom na to sa vyvinula úprava dávok cytostatiky v závislosti od funkcie pečene. Pri pokračujúcom odmietaní laboratórnych indikátorov z normálnej hladiny sa odporúča zastaviť protinádorovú liečbu.

Zníženie dávky antracyklínov o 50%, iných cytostatik o 25% so zvýšením hladiny celkového bilirubínu o 1,26 - 2,5 krát, transaminázou o 2 až 5 krát.

Zníženie dávky antracyklínov o 75%, iné cytostatiká o 50% so zvýšením hladiny celkového bilirubínu o 2,6 - 5 krát, transaminázami o 5,1 - 10 krát.

V programe patogenetickej terapie sú uvedené základné a nešpecifické terapie.

Základná terapia je komplex opatrení, ktoré nesúvisia s používaním liekov a sú zamerané na zabezpečenie ochranného režimu a primeranej terapeutickej výživy.

Nešpecifická farmakoterapia zahŕňa normalizáciu homeostázy aminokyselín a elektrolytov, dosiahnutie pozitívnej dusíkovej rovnováhy, prevenciu a liečbu PE, ako aj detoxikáciu a metabolickú terapiu.

Liečenie

Lieková terapia zahŕňa použitie cielených liekov na poškodenie pečene, lieky, ktoré znižujú absorpciu amoniaku tvoreného v hrubom čreve a lieky, ktoré zlepšujú tvorbu amoniaku v pečeni.

Prípravky, ktoré znižujú tvorbu, absorpciu amoniaku a iných toxínov, ktoré sa tvoria v hrubom čreve.

Laktóza 10-30 ml trikrát denne, laktitol 0,3-0,5 g / kg denne. Dávka sa vyberá individuálne, je optimálna, ak si schôdzka dosiahne mäkkú stoličku 2-3 krát denne.

Antibiotiká (rifaximín, ciprofloxacín, metronidazol). Účinnosť antibiotík je podobná účinku laktulózy. Okrem toho antibiotiká rýchlo zastavujú príznaky PE a sú lepšie tolerované ako laktulóza. Významnou nevýhodou liečby antibiotikami je obmedzené trvanie ich užívania (5-7 dní).

Arsenal liečiv cielených opatrení v pečeňových lézií malých Tie zahŕňajú ademetionin, kyseliny ursodeoxycholovej (UDCA), esenciálne fosfolipidy flumetsinol, metadoksin.

Ademethionín sa vyrába v injekčných liekovkách s lyofilizátom na injekcie a tabletami v enterickej vrstve. Liečivo sa najskôr podáva parenterálne na 5-10 ml (400-800 mg) intravenózne alebo intramuskulárne počas 10-14 dní, potom 400-800 mg (1-2 tablety) dvakrát denne. Trvanie liečby je 30 dní. V prípade potreby je možné rozšíriť alebo opakovať kurz. Pacienti s rizikom by mali trvale dostávať ademtionín počas chemoterapie. Kontraindikácie k určeniu ademtionínu nie sú stanovené.

Indikácie pre použitie:

• výskyt žltačky a hyperfermenémie (zvýšenie transamináz 5 krát alebo viac) s toxickou alebo vírusovou hepatitídou, s cholestázou,
• pacientov na začiatku infikovaných vírusmi hepatitídy B a C,
• prevencia hepatotoxicity u pacientov, ktorí mali v minulosti poškodenie pečene v predchádzajúcich kurzoch polychémie,
• zníženie už vyvinutých prejavov hepatopatie,
• plánovaná vysoko dávková polychemická liečba,
• transplantácia kostnej drene.

UDCA - terciárna žlčová kyselina, tvorená v hepatocytoch a črevách, je hydrofilná a netoxická. Pri predpisovaní liekov sa zvažujú nasledujúce mechanizmy: choleretické, imunomodulačné, choleretické, antifibrotické a cytoprotektívne účinky, ktoré sú zamerané na hepatocyty a žlčové cesty. Priraďte 10-15 mg / kg denne k vyriešeniu cholestázy. Čokoládové činidlá pomáhajú udržiavať sekréciu žlče a zabraňujú kondenzácii žlče. Odporúčané použitie liekov až po ukončení kompletnej achioly, inak stimulácia sekrécie žlče môže vyvolať biliárnu hypertenziu a podporiť progresiu cholestázy.

Choleretic žlčových zhelchesoderzhaschie lieky (používané po jedle), rastlinné kvety slamiha, kukurica hodváb, choleretic poplatky flakumin, tanatsehol, šípky extrakt, oleje vitamínov rozpustných retinol + vitamín E, vitamín E, retinol.

Fosfolipidy alebo fosfoglyceridy patrí do skupiny vysoko lipidov, sú estery kyseliny glycerofosforečná. Ich hlavnou funkciou je vytvorenie dvojitej lipidovej vrstvy v bunkových membránach. Odporúčaná príjem režim fosfolipid je 2 + Multivitamin kapsli 2-4 krát denne po dobu aspoň 23 mesiacov, fosfolipidov - 2-4 ampulky s objemom 5 ml po dobu 4-6 týždňov (1 ampulka obsahuje 250 mg esenciálnych fosfolipidov) kapsúl podávaných 3 raz denne, 4-6 týždňov (pred jedlom). Pri predpisovaní liekov tejto skupiny je možné dosiahnuť klinicky významné účinky:

• zníženie hladiny indikátorov pečeňových enzýmov v krvnej plazme,
• oslabenie lipidovej peroxidácie,
• zníženie stupňa poškodenia membrány,
• zrýchlenie regenerácie hepatocytov,
• zlepšiť metabolické procesy, ktoré sa vyskytujú v pečeni.

Flumecinol je klasifikovaný ako skupina induktorov fenobarbitalového typu. Keď sú podávané uvedené výrazné zvýšenie celkového obsahu kľúčový enzým cytochróm P450 monooxygenázami systému, a zvyšuje aktivitu pečeňových mikrozomálnych enzýmov glutatión transferázy bajtov. Podávanie flumecinolu je indikované u pacientov spočiatku infikovaných vírusmi hepatitídy B a C a u pacientov s anamnézou významných pečeňových reakcií na predchádzajúcu liečbu. Odporúčaný režim pre flumecinol je 10 mg / kg telesnej hmotnosti (ale nie viac ako 800 mg) raz týždenne. Na zníženie už vyvinutých prejavov hepatopatie - 1-2 liekov, aby ste predišli prejavom hepatotoxicity, potrebujete konštantný príjem lieku počas chemoterapie.

Metadoxín je iónový pár pyridoxínu a pyrolidónu karboxylovej kyseliny. Liečivo je predpísané najskôr vo vnútri 5-10 ml (300-600 mg) intravenózne alebo intramuskulárne počas 10-14 dní a potom 500-1000 mg (1-2 tablety) 2-krát denne. Pri intravenóznom podaní sa požadovaná dávka lieku zriedi v 500 ml izotonického roztoku chloridu sodného alebo v 5% roztoku glukózy a vstrekne sa kvapka po dobu 1,5 hodiny Trvanie kurzu je 30 dní. V prípade potreby je možné rozšíriť alebo opakovať kurz. Použitie metadoxínu môže zlepšiť subjektívny stav pacientov, znížiť príznaky depresie. Účel metadoxínu je uvedený:

• pacienti, ktorí mali anamnézu alkoholového poškodenia pečene,
• pacientov s anamnézou, ktorí majú informácie o toxických pečeňových reakciách v predchádzajúcich cykloch polyhemoterapie,
• s plánovanou polychémotézou s vysokými dávkami,
• pri transplantácii kostnej drene.

Liečivo, ktoré zlepšuje tvorbu amoniaku v pečeni - ornitín aspartát ovplyvňuje určité časti poškodeného pečeňového metabolizmu a patogenézu PE. Granulát sa rozpustí v 200 ml tekutiny a odoberie sa po jedle, koncentrát infúzneho roztoku sa rozpustí v 500 ml infúzneho roztoku. Pacienti s chronickou hepatálnou insuficienciou v období remisie sa odporúčajú užívať perorálne dávky ornitínu 9 až 18 g denne.

Schéma aplikácie ornitínu

granulát	Koncentrát na infúziu
Chronická hepatitída rôzneho pôvodu (vrátane vírusových, alkoholických toxických), mastná degenerácia	Chronická hepatitída rôzneho pôvodu (vírusová, alkoholicky toxická), mastná degenerácia
S ťažkými príznakmi 3 krát 2 balenia granulátu denne	Pri vyjadrenej neurologickej symptomatológii (vysoká dávka) až po 4 ampuly denne
So stredne veľkými príznakmi 2-3 krát na 1 balenie granulátu denne	Cirhóza pečene s miernou symptomatológiou 1-4 ampuliek denne
Cirhóza pečene s ťažkou symptomatológiou PE 3 krát na 1 až 2 balenia granulátu denne v závislosti od závažnosti ochorenia	Cirhóza pečene s ťažkými PE príznakmi s duševnými poruchami (prekoma) alebo kóma až 8 ampuliek denne