Úraz očnej buľvy

Trauma uzavretého oka sa často definuje ako tupá trauma. Korneosklerálne membrány očnej buľvy zostávajú neporušené, ale môže dôjsť k vnútroočnému poškodeniu.

Otvorené poranenie očnej buľvy znamená prítomnosť penetračnej rany rohovky alebo bielka.

Kontúzia očnej buľvy je uzavreté poranenie spôsobené tupým úrazom. Poranenie môže byť lokalizované v mieste aplikácie poraniaceho predmetu alebo vo vzdialenom segmente.

Ruptúra očnej buľvy je prenikajúce poranenie spôsobené tupým úderom. Očná buľva je natrhnutá v najslabšom bode, ktorý nemusí byť v mieste nárazu.

Poranenie očnej buľvy - rana spôsobená ostrým predmetom v mieste nárazu.

Povrchová rana očnej buľvy je neprenikajúca rana spôsobená ostrým predmetom.

Prenikajúce poranenie očnej buľvy je jednorazové poranenie, zvyčajne spôsobené ostrým predmetom, bez výstupnej rany. Takéto poranenie môže byť sprevádzané prítomnosťou cudzieho telesa.

Perforácia (priechodná rana) pozostáva z dvoch rán plnej hrúbky, z ktorých jedna je vstupná a druhá výstupná. Zvyčajne je spôsobená zraňujúcim predmetom s vysokou nárazovou rýchlosťou.

[ 1 ]

Tupé poranenie očnej buľvy

Najčastejšími príčinami tupých poranení sú tenisové loptičky, gumičky z batožinových vozíkov a zátky od šampanského. Za najzávažnejšie tupé poranenie sa považuje predozadná kompresia a súčasné roztiahnutie v ekvatoriálnom smere, spôsobené krátkodobým, ale významným zvýšením vnútroočného tlaku. Hoci takýto náraz je primárne zmiernený iridokryštalickou bránicou a sklovcom, k poškodeniu môže dôjsť aj na vzdialenom mieste, napríklad na zadnom póle. Stupeň vnútroočného poškodenia závisí od závažnosti poranenia a z neznámych dôvodov je prevažne sústredený v prednej aj zadnej časti. Okrem existujúceho vnútroočného poškodenia je tupé poranenie nebezpečné aj kvôli vzdialeným komplikáciám, preto je nevyhnutné dynamické pozorovanie.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Poranenia očnej buľvy v prednom segmente

1. Erózia rohovky je fluoresceínom zafarbené narušenie epitelovej vrstvy. Ak sa nachádza v projekcii zrenice, môže byť výrazne znížené videnie. Tento pomerne bolestivý stav sa zvyčajne lieči cykloplegiou pre pohodlie a podávaním antibakteriálnej masti. Hoci v minulosti bola štandardnou liečbou náplasť, teraz je jasné, že rohovka sa hojí rýchlejšie a bezbolestnejšie bez náplasti.
2. Edém rohovky sa môže vyvinúť sekundárne k lokálnej alebo difúznej dysfunkcii endotelu rohovky. Zvyčajne je spojený so záhybmi Descemetovej membrány a zhrubnutím stromy, ktoré spontánne vymiznú.
3. Hyféma (krvácanie do prednej komory) je častou komplikáciou. Zdrojom krvácania sú cievy dúhovky alebo ciliárneho telesa. Červené krvinky sa usadzujú smerom nadol a vytvárajú hladinu tekutiny, ktorej veľkosť by sa mala merať a zaznamenávať. Traumatická hyféma je zvyčajne neškodná a krátkodobá, ale vyžaduje si denné pozorovanie, kým spontánne neustúpi. Bezprostredným rizikom je sekundárne krvácanie, zvyčajne závažnejšie ako primárna hyféma, ktoré sa môže vyskytnúť kedykoľvek počas týždňa po počiatočnom poranení (zvyčajne do 24 hodín). Hlavnými cieľmi liečby je prevencia sekundárneho krvácania, kontrola zvýšenia vnútroočného tlaku a vyhýbanie sa komplikáciám. Podáva sa perorálna kyselina tranexánová 25 mg/kg 3-krát denne a antibiotiká. Existujú rôzne názory, ale mydriáza s atropínom je nevyhnutná na prevenciu ďalšieho krvácania. Hospitalizácia je žiaduca niekoľko dní na kontrolu vnútroočného tlaku, pri jeho zvýšení sa predpisuje liečba, ktorá pomáha predchádzať sekundárnej imbibícii rohovky krvou. Pri traumickej uveitíde sa predpisujú steroidy a mydriatiká.
4. Dúhovka môže mať štrukturálne a/alebo funkčné abnormality.
   • Zrenica. Ťažké pomliaždenie je často sprevádzané prechodnou mydriázou spôsobenou usadzovaním pigmentu na prednej kapsule šošovky (Vossiov kruh), ktorá zodpovedá veľkosti úzkej zrenice. Poškodenie zvierača dúhovky vedie k traumatickej mydriáze, ktorá je trvalá: zrenica reaguje pomaly alebo nereaguje na svetlo, akomodácia je znížená alebo chýba;
   • iridodialýza - oddelenie dúhovky od ciliárneho telesa pri koreni. V tomto prípade má zrenica zvyčajne tvar písmena D a dialýza sa prejavuje ako tmavá bikonvexná oblasť v blízkosti limbu. Iridodialýza môže byť asymptomatická, ak je defekt prekrytý horným viečkom; ak sa nachádza v lúmene očnej štrbiny, sprevádzaná monokulárnou diplopiou a oslepujúcim svetelným efektom, niekedy je potrebná chirurgická obnova defektu. Traumatická aniridia (360° iridodialýza) je extrémne zriedkavá;
   • Ciliárne teleso môže reagovať na ťažkú tupú traumu dočasným zastavením sekrécie komorovej vody (ciliárny šok), čo vedie k hypotenzii. Trhliny siahajúce do stredu ciliárneho telesa (recesia uhla) sú spojené s rizikom sekundárneho glaukómu.
5. Krištalická šošovka
   • Katarakta je častým dôsledkom tupého poranenia. Navrhovaný mechanizmus zahŕňa traumatické poškodenie samotných vlákien šošovky a ruptúru puzdra šošovky s prenikaním tekutiny dovnútra, hydratáciu vlákien šošovky a v dôsledku toho jej zákal. Zákal pod predným puzdrom šošovky vo forme prstenca sa môže nachádzať v projekcii Vossiovho prstenca. Často sa pod zadnou kapsulou v kortikálnych vrstvách pozdĺž zadných stehov (tzv. „extrúzna“ katarakta) vyvíja zákal, ktorý môže následne zmiznúť, zostať stabilný alebo sa s vekom zhoršovať. Pri ťažkej opacite je potrebná chirurgická liečba;
   • Subluxácia šošovky môže byť dôsledkom ruptúry podporného väzivového aparátu. Subluxovaná šošovka je zvyčajne posunutá smerom k intaktnej Zinnovej zonule; ak je šošovka posunutá dozadu, predná komora sa v mieste ruptúry Zinnovej zonuly prehĺbi. Okraj subluxovanej šošovky môže byť viditeľný počas mydriázy a dúhovka sa pri pohybe oka chveje (iridodenéza). Subluxácia spôsobuje čiastočnú afakiu v projekcii zrenice, čo môže viesť k monokulárnej diplopii; okrem toho sa v dôsledku dislokácie šošovky môže objaviť lentikulárny astigmatizmus;
   • Dislokácia s 360-stupňovou ruptúrou subciliárneho zonulu je zriedkavá a šošovka sa môže posunúť do sklovca alebo do prednej komory.
6. Ruptúra očného búľa je výsledkom ťažkého tupého poranenia. Ruptúra je zvyčajne lokalizovaná v prednom segmente, v projekcii Schlemmovho kanála, s prolapsom vnútroočných štruktúr, ako je šošovka, dúhovka, ciliárne teleso a sklovec. Niekedy sa ruptúra vyskytuje v zadnom segmente (skrytá) s menším viditeľným poškodením predného priestoru. Klinicky by sa na skrytú ruptúru malo myslieť pri prítomnosti asymetrie v hĺbke prednej komory a zníženia vnútroočného tlaku v poranenom oku. Princípy zošívania ruptúr skléry sú opísané nižšie.

[ 5 ], [ 6 ]

Poškodenie zadnej časti očnej buľvy

1. Odlúčenie zadného sklovca môže byť spojené s krvácaním do sklovca. V prednom sklovci sa môžu nachádzať pigmentové bunky vo forme „tabakového prachu“.
2. Otras mozgu sietnice zahŕňa trasenie senzorickej časti sietnice, čo vedie k jej oblakovitému opuchu v podobe sivastej oblasti. Otras mozgu zvyčajne spôsobuje zmeny v temporálnych kvadrantoch fundusu, niekedy aj v makule, vtedy sa hovorí o príznaku „čerešňovej kôstky“. Prognóza v miernych prípadoch je dobrá, so spontánnym vymiznutím bez komplikácií do 6 týždňov. Závažné poškodenie makuly môže byť kombinované s krvácaním do sietnice. Vzdialené posttraumatické zmeny: progresívna pigmentová dystrofia a tvorba makulárnej diery.
3. Ruptúra cievovky postihuje samotnú cievovku, Bruchovu membránu a pigmentový epitel. Ruptúra môže byť priama alebo nepriama. Priame ruptúry sa nachádzajú v prednej oblasti na postihnutej strane a sú rovnobežné so zúbkovanou líniou, zatiaľ čo nepriame ruptúry sa nachádzajú oproti postihnutému miestu. Čerstvá ruptúra môže byť čiastočne maskovaná subretinálnym krvácaním, ktoré môže preraziť vnútornú membránu s následným krvácaním pod hypoploidnú membránu alebo do sklovca. Po určitom čase, po rozpustení krvi, sa objaví biely zvislý pás obnaženej skléry v tvare polmesiaca, ktorý často postihuje makulu alebo odhaľuje optický disk. Ak je makula poškodená, prognóza zraku je zlá. Zriedkavou neskorou komplikáciou je sekundárna neovaskularizácia cievovky, ktorá môže viesť ku krvácaniu, zjazveniu a zhoršeniu zraku.
4. Poranenia sietnice, ktoré môžu spôsobiť odlúčenie sietnice, sa delia na 3 hlavné typy:
   • odlúčenie sietnice spôsobené trakciou neelastického sklovca pozdĺž jeho bázy. Možné odlúčenie sklovca spôsobuje znak „rúčky koša“, ktorý zahŕňa časť ciliárneho epitelu, „pílkovitú“ líniu a priľahlú sietnicu, pod ktorou je priľahlý sklovec zaklinený. Traumatická ruptúra sa môže vyskytnúť v ktoromkoľvek sektore, ale častejšia je v superonazálnom, pravdepodobne preto, že vplyv traumatického faktora sa najčastejšie vyskytuje v dolnom temporálnom smere. Hoci k ruptúram dochádza počas traumy, odlúčenie sietnice sa zvyčajne vyvinie po niekoľkých mesiacoch. Proces je pri intaktnom sklovci pomalý;
   • Ekvatoriálna ruptúra je menej častá a je spôsobená priamou traumou sietnice v mieste poranenia bielka. Niekedy môžu takéto ruptúry postihnúť viac ako jeden segment (obrovské ruptúry);
   • Makulárna diera sa môže vyskytnúť počas úrazu aj v neskorom období v dôsledku otrasov sietnice.
5. Zrakový nerv
   • Optická neuropatia je zriedkavá, ale závažná komplikácia, ktorá spôsobuje výraznú stratu zraku v dôsledku kontúznych poranení hlavy, najmä čela. Predpokladá sa, že takýto náraz prenáša rázovú vlnu do optického kanála a poškodzuje ho. Spravidla sú na začiatku optický disk a očné fundus neporušené. Iba objektívne vyšetrenia ukazujú vznikajúce zmeny na disku. Ani liečba steroidmi, ani chirurgická dekompresia optického kanála nezabránia rozvoju optickej atrofie v priebehu 3 – 4 týždňov;
   • Avulzia zrakového nervu je zriedkavá komplikácia a zvyčajne sa vyskytuje, keď sa zraňujúci predmet zasekne medzi očnou guľou a stenou očnice, čím sa oko posunie. Určujúcim mechanizmom je náhla, kritická rotácia alebo posunutie očnej gule dopredu. Ruptúra môže byť izolovaná alebo spojená s inými poraneniami oka alebo očnice. Oftalmoskopia ukazuje priehlbinu, kde sa hlava zrakového nervu odtrhla od svojho úponu. Nie je indikovaná žiadna liečba: zraková prognóza závisí od toho, či je ruptúra čiastočná alebo úplná.

[ 7 ]

Neúmyselné poranenia očnej buľvy

U detí mladších ako 2 roky by sa mali neúmyselné poranenia považovať za prípad fyzického týrania dieťaťa (syndróm hojdaného dieťaťa). Tento syndróm možno podozrievať pri charakteristických oftalmologických príznakoch a absencii alternatívneho vysvetlenia. Diagnózu je potrebné prediskutovať s pediatrom (nemocnice špecializujúce sa na deti by mali mať skupinu na štúdium prípadov týrania detí). Poranenia môžu byť spôsobené ťažkou kinetózou, ale dôkladné vyšetrenie môže odhaliť aj známky traumatických účinkov. Poškodenie mozgu sa častejšie považuje za dôsledok hypoxie a ischémie v dôsledku apnoe ako v dôsledku kompresie alebo nárazu.

1. Často sa prejavujú ako podráždenosť, ospalosť a vracanie, ktoré sa spočiatku mylne diagnostikuje ako gastroenteritída alebo iná infekcia, takže prítomnosť poškodenia sa nezaznamená.
2. Systémové poruchy: subdurálny hematóm a poranenia hlavy od zlomenín lebky až po pomliaždeniny mäkkých tkanív. Mnohí z preživších pacientov majú neurologickú patológiu.
3. Očné poruchy sú početné a variabilné.

Najčastejším príznakom je retinálne krvácanie (jednostranné alebo obojstranné). Krvácanie zvyčajne postihuje rôzne vrstvy sietnice a je najzreteľnejšie na zadnom póle, hoci sa často rozširuje aj na perifériu.

• Periokulárne ekchymózy a subkonjunktiválne krvácanie.
• Nízka zraková funkcia a aferentné pupilárne defekty.
• Strata zraku sa vyskytuje približne u 20 % obetí, zvyčajne v dôsledku poškodenia mozgu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Penetračná trauma očnej buľvy

Prenikajúce poranenia sú trikrát častejšie u mužov ako u žien a vyskytujú sa v mladom veku. Najčastejšími príčinami sú napadnutie, domáce nehody a športové zranenia. Závažnosť poranenia je určená veľkosťou zraňujúceho predmetu, jeho rýchlosťou počas nárazu a materiálom predmetu. Ostré predmety, ako sú nože, spôsobujú dobre prispôsobené poranenia očnej buľvy. Závažnosť poranenia spôsobeného cudzím telesom je však určená jeho kinetickou energiou. Napríklad veľká strela zo vzduchovky, hoci sa pohybuje relatívne pomaly, má vysokú kinetickú energiu, a preto môže spôsobiť značné vnútroočné poškodenie. Naproti tomu rýchlo sa pohybujúci úlomok šrapnelu má nízku hmotnosť, a preto spôsobí dobre prispôsobené prasknutie s menším vnútroočným poškodením ako strela zo vzduchovky.

Je mimoriadne dôležité zvážiť faktor infekcie pri penetrujúcich ranách. Endoftalmitída alebo panoftalmitída sú často závažnejšie ako počiatočné poranenie a môžu dokonca viesť k strate oka.

Trakčné odlúčenie sietnice

Trakčné odlúčenie sietnice môže byť sekundárne k prolapsu sklovca do rany a hemoftalmu, čo stimuluje proliferáciu fibroblastov v smere zachyteného sklovca. Následná kontrakcia takýchto membrán vedie k napätiu a skrúteniu periférnej sietnice v mieste fixácie sklovca a nakoniec k trakčnému odlúčeniu sietnice.

Taktika

Počiatočné posúdenie by sa malo vykonať v tomto poradí:

• Určenie povahy a rozsahu akýchkoľvek život ohrozujúcich problémov.
• Anamnéza zranenia vrátane okolností, času a miesta zranenia.
• Kompletné vyšetrenie oboch očí a očnic.

Špeciálne štúdie

• Pri podozrení na cudzie teleso sú indikované obyčajné röntgenové snímky;
• Na diagnostiku a lokalizáciu vnútroočných cudzích teliesok sa uprednostňuje počítačová tomografia (CT) pred obyčajnou rádiografiou. Táto štúdia je tiež cenná pri určovaní integrity intrakraniálnych, tvárových a vnútroočných štruktúr;
• Ultrazvuk môže pomôcť pri diagnostike vnútroočných cudzích teliesok, prasknutých očných buliev a suprachoroidálnych krvácaní.

MRI je kontraindikované v prítomnosti kovových cudzích teliesok vnútroočného systému a pri odlúčení sietnice. Pomáha tiež pri plánovaní chirurgickej liečby, ako je umiestnenie infúznych portov počas vitrektomie alebo potreba drenáže suprachoriálneho krvácania;

• Elektrofyziologické štúdie sú potrebné na posúdenie integrity sietnice, najmä ak od poranenia uplynul určitý čas a existuje podozrenie na prítomnosť vnútroočného cudzieho telesa.

Zásady primárneho spracovania

Spôsob primárnej liečby závisí od závažnosti rany a súvisiacich komplikácií, ako je impingement dúhovky, vyprázdňovanie prednej komory a poškodenie vnútroočných štruktúr.

1. Malé rany rohovky so zachovanou prednou komorou nevyžadujú šitie, pretože sa často hoja spontánne alebo po prekrytí mäkkou kontaktnou šošovkou.
2. Stredne veľké rany rohovky si zvyčajne vyžadujú šitie, najmä ak je predná komora plytká alebo stredne hlboká. Ak sa trhlina rozširuje až na limbus, je dôležité odkryť susednú skléru a pokračovať v uzatváraní skléry. Plytká predná komora sa môže po zošití rohovky spontánne zahojiť. Ak sa tak nestane, komora by sa mala opraviť vyváženým soľným roztokom. Po operácii sa môže ako obväz na niekoľko dní použiť kontaktná šošovka, aby sa zabezpečilo udržanie hlbokej prednej komory.
3. Rany rohovky s prolapsom dúhovky. Liečba závisí od rozsahu a stupňa porušenia.
   • Malá časť dúhovky, krátko stlačená, sa vráti na svoje miesto a zrenica sa zúži zavedením acetylcholínu do komory.
   • Veľké uväznenia prolabovanej časti dúhovky by sa mali odstrániť, najmä ak uväznenie trvá niekoľko dní alebo sa dúhovka javí ako neživotaschopná, pretože existuje riziko vzniku endoftalmitídy.
4. Rany rohovky s poškodením šošovky sa liečia zošitím rany a odstránením šošovky pomocou fakoemulzifikácie alebo vitreotómu. Druhá metóda je vhodnejšia, ak je poškodené sklovec. Primárna implantácia vnútroočnej šošovky prispieva k lepším funkčným výsledkom a nízkemu percentu následných komplikácií.
5. Predné rany bielka obmedzené na úpony priameho svalu (t. j. pred Tillauxovou špirálou a tiež zúbkovanou líniou) majú lepšiu prognózu ako zadné rany. Predné rany bielka môžu byť spojené so závažnými komplikáciami, ako je prolaps iridocyliárnych nervov a uväznenie sklovca. Ak sa neupraví správne, uväznenie môže viesť k následnej vitreoretinálnej trakcii a odlúčeniu sietnice. Každý zákrok by mal byť sprevádzaný repozíciou prolabovaného životaschopného uveálneho tkaniva, resekciou prolabovaného sklovca a uzavretím rany.

Na odstránenie sklovca by sa nemali používať celulózové tampóny kvôli riziku trakcie sklovca.

6. Poranenia zadnej skléry sú často kombinované s natrhnutím sietnice, s výnimkou povrchových rán. Rana skléry sa identifikuje a zošije, postupne spredu dozadu. Niekedy je potrebné pôsobiť na natrhnutie sietnice z profylaktických dôvodov.

Počas liečby je veľmi dôležité nevyvíjať nadmerný tlak na oko a eliminovať trakciu, aby sa zabránilo alebo minimalizovalo vytečenie vnútroočného obsahu.

Účel sekundárneho spracovania

Ak je to potrebné, sekundárny debridement pri traume zadného segmentu sa zvyčajne vykonáva 10 až 14 dní po primárnom debridemente. To umožňuje čas nielen na hojenie rany, ale aj na rozvoj odlúčenia zadného sklovca, čo uľahčuje vitrektomiu. Hlavné ciele sekundárneho debridementu sú:

• Odstráňte opacity medie, ako sú katarakty a hemoftalmy, aby ste zlepšili zrak.
• Na stabilizáciu narušených intraretinálnych vzťahov, aby sa predišlo dlhodobým komplikáciám, ako je trakčné odlúčenie sietnice.