Tracheotómia

Tracheotómia odkazuje na naliehavosti, v ostatných prípadoch, a plánovanou operáciou, dochádza v prípade respiračnej obštrukcie hrtana alebo priedušnice, ktorý vedie k uduseniu. Výroba urgentná tracheotómia ako svoj hlavný cieľ - záchranu života pacienta, a potom - k intubáciu anestézii, injekcie liekov do priedušnice a priedušiek podskladochnogo sacieho priestoru a spodných častí patologického obsahu atd ...

Tracheotómia je rozdelená na hornú a dolnú časť, v závislosti od toho, či je trachea rozdelená nad alebo pod krk štítnej žľazy. Miesto otvorenia priedušnice by malo byť vždy pod miestom jeho zúženia, inak operácia nedosiahne cieľ. Tiež brať do úvahy vek: deti vzdialenosť medzi šijou štítnej žľazy a hrudnej kosti je relatívne väčšia než u dospelých, u ktorých fyziologická posunutie hrtana nadol v procese vývoja už bolo dokončené; Okrem toho, u dojčiat šiju horný krúžok zahŕňa priedušnici a pevne pripojená k spodnej hrane fasciu cricoid chrupavky, pretože z toho vytiahnuť ho smerom dole pre výrobu hornej tracheotómia zlyhá; tak deti uprednostňujú nižšiu tracheotómiu a u dospelých - horné, technicky výhodnejšie. Avšak, keď je exprimovaný v hrtane zápalových javov, najmä keď laryngeálne angina pectoris, abscesy a phlegmons hrtan perihondritah vhodné uskutočniť spodnej tracheotómiu, tak vzďaľuje od zápalovom ložisku.

V núdzových prípadoch sa tracheotómia vykonáva s minimálnymi prípravnými opatreniami, niekedy bez nich, bez anestézie a dokonca aj na lôžku pacienta alebo v poľných podmienkach s improvizovanými prostriedkami. Takže, keď O. Khilov musel pomocou vidlice otvoriť priedušnicu na schodisku; výsledok bol úspešný.

Na dosiahnutie tracheotómie je najvhodnejšie "na tube", t.j. S intubovanou tracheou. Typicky, taká tracheotómia vykonáva pri endotracheálnej trubice v priedušnici je dlhší ako 5-7 dní, a pacient naďalej potrebuje žiadne mechanické ventilácie, alebo môžu byť prenesené do spontánneho dýchania, ktoré však nemožno dosiahnuť prirodzene. Prenos pacienta na dýchanie "tracheotómie" zabraňuje odplaveniu v hrtane a umožňuje rôzne zásahy v prípade potreby.

Autopsia priedušnice na poskytnutie paralárneho dýchania pacientovi je dvoch druhov - tracheotómia a tracheostómia. Tracheotómia je obmedzená len na otvorenie priedušnice (priečneho alebo pozdĺžneho) na dočasné použitie tracheotomickej kanyly alebo intubačnej trubice. Tracheostómia sa používa v prípade potreby dlhodobého alebo nepretržitého použitia dierky v priedušnici, napríklad v budúcej plastickej chirurgii na hrtane alebo po extirpácii na rakovinu. V druhom prípade sa do steny priedušnice prerezá otvor s priemerom až 10-12 mm a jeho okraje sa šitú na kožu. Tvoria tak tracheostómiu na dlhodobé užívanie. Keď prechádza potreba tracheostómie, je uzavretá plastovou klapkou kože na kŕmnej nohe.

Ak chcete vykonať tracheotómiu základné nástroje sú copped (tracheotómiu) skalpel, dvoch alebo troch lopatkami rozmetadlo Tissaurd nastaviť tracheálnej trubice rôznych veľkostiach (№ 1-7 mm, № 2-8 mm, 3-9 mm №, № 4-10 mm, № 5-10,75 mm, № 6-11,75 mm), a množstvo pomocných nástrojov (unidentate hák, háčiky, navíjača, svorky a Kocher PEAN et al.).

Pri plánovanej (pravidelnej) tracheotómii sa predpokladajú nasledovné prípravné opatrenia (podľa VK Suprunov, 1963). V predvečer pacienta predpisujú sedatíva, nočné - prášky na spanie. 20 minút pred chirurgickým zákrokom sa uskutočňuje štandardná premedikácia podaním atropínu a difenhydramínu. Pacient je zvyčajne umiestnený na chrbát s hlavou odhodenou dozadu a pod jeho chrbtom je umiestnený valec na úrovni lopatky. Ak má pacient ťažkosti s dýchaním v dôsledku obštrukcie hrtanu, potom táto situácia výrazne zvyšuje túto ťažkosť, v takýchto prípadoch je táto pozícia podaná pacientovi bezprostredne pred rezom. Po ošetrení kože alkoholom pozdĺž strednej línie sa zadná strana konca skalpelu aplikuje s vertikálnym poškriabaním, čím sa označuje línia budúceho rezu.

Anestézia bola vyrobená vstrekovaním anestetické roztoku pod kožu a hlbšie tkanivá, vedený polohou hrtana a priedušnice (20-30 ml 0,5-1% novokaín roztokom s pridaním 1 kvapka na 1 ml novokaín roztoku adrenalínu 1: 1000). Umiestnenie injekcií a smer injekcie anestetického roztoku je znázornené na obr. 353, a.

Špičková tracheotomická technika

Chirurg sa zdvihne z pravej strany pacienta, asistent - na druhej strane operatívna zdravotná sestra - pri stole pre chirurgické nástroje - napravo od asistenta. Chirurg I a III s prstami fixuje hrtan a II prst vkladá medzeru medzi štítnou a karkoidnou chrupavkou. To zaisťuje spoľahlivé upevnenie hrtana a jeho zadržanie v strednej rovine. Inštrukcia kože sa vykonáva pozdĺž plánovanej strednej čiary; začína pod hranicou chrupavky štítnej žľazy a pokračuje nadol o 4 až 6 cm u dospelých a u detí 3 až 4 cm. Disekujte pokožku subkutánnym tkanivom a aponeurózou; krvácanie z tepien a ciev sa zastaví upínaním pomocou hemostatických svoriek a bandáže.

Správna sekvencia: najprv sa koniec kanyly vloží do lúmenu priedušnice z boku; až po vstupe kanyly do priedušnice sa tracheotomická trubica prenesie do zvislej polohy, zatiaľ čo štít kanyly sa inštaluje horizontálne.

Pri vykonávaní hornej tracheotómie je potrebné vyhnúť sa poškodeniu karkoidnej chrupavky, čo môže viesť k jej chondroperichondritíde a následnému výskytu pretrvávajúcich stenóz. Odvzdušňovacie cievy, ak to pacient dovolí, je lepšie obväz pred otvorením priedušnice, inak by mali zostať pod sponami. Nedodržanie tohto pravidla vedie k vniknutiu krvi do priedušnice, čo spôsobuje kašeľ, zvýšenie intrathoratického a arteriálneho tlaku a zvýšené krvácanie.

Nižšia tracheotómia

Nižšia tracheotómia je operácia komplikovanejšia ako horná operácia, keďže priedušnica na tejto úrovni sa odchyľuje hlboko dozadu a je spletená hustou sieťou žilových ciev. V 10-12% prípadov v tejto oblasti je abnormálne plavidlo a. Thyroidea ima je najnižšia a najhlbšia tepna, ktorej rana spôsobuje ťažké krvácanie.

Odstrihnite kožu od spodného okraja kricoidnej chrupavky po strednej línii až po jugulárnu fusu. Po disekciu kože, podkožia a fascie tupo preniknúť hlboko medzi svalmi grudinopodyazychnymi štiepených voľné spojivového tkaniva, ktorá leží na priedušnici, vystavovať priedušnici.

Predná plocha mäkkých tkanív správanie krk rezu tak, aby nedošlo k zraneniu šije štítnej žľazy, a pochádzajúce z neho nestabilnej pyramidálne proces. Keď horná tracheotómia by si mali uvedomiť, že horná hrana leží na úrovni šije 1 tracheálnej chrupavky zriedka - II alebo III. U detí, to je o niečo vyššia, dotýka cricoid chrupavku a pokrýva ju. Šije pokrýva hornej tracheálne prstenca 2-3, avšak v priebehu jej hornej tracheotómiu vyseparovyvayut tupými hák a vytiahol smerom nadol. Pri vykonávaní tejto operácie etán je potrebné poznamenať, že predná časť je pokrytá Isthmus grudinopodyazychnymi svalov, cez ktoré je pretracheal doska ďalej - povrchová krčnej fascie dosky, a nakoniec sa koža. Podľa stredovej osi krčku, respektíve medzera medzi vnútornou hrany grudiiopodzychnyh šiji svalov vzťahuje iba adnations v mieste s fasciálnych listov a kožu. Pre vyseparovki šiju a odsunúť smerom dole pre vystavenie horných tracheálnej prstence vpravo a vľavo grudinopodyazychnye svalovej zarovnaných tlačí dopredu fasciálnych čo im z postele, potom členité vlákna spojovacie šiji s fasciálnych listami a kožu. Nahé teda II a III tracheálnej prstence členitý hore lepenie nôž smerom von tak, aby nedošlo k zraneniu zadnú stenu priedušnice chrupavky postrádajú (pozdĺžna tracheotomy). Keď sú mäkké tkanivá pozdĺžnom reze otvorenie priedušnice možného (pozdĺžny priečny tracheotómiu V.I.Voyacheku), získaný medzi krúžkami II a III, sa skalpelom vstrekuje do medzery medzi nimi, ktorý sa skladá z hustej vláknité tkaniva, bočné hrany smerom nahor Hĺbka, ktorá umožňuje okamžite preniknúť do dutiny priedušnice. Indikácia toho je únik vzduchu rezom, sprevádzané krvi a hlienu postriekaniu a kašeľ. Tento krok je veľmi zodpovedný, ako je v niektorých zápalových a infekčných ochorení tracheálnej jeho slizničnej zvlášť jednoducho lúpaných z perichondria, ktorý by mohol pôsobiť falošný dojem vniknutiu do lumenu priedušnice, nevyžadujú veľkú chybu - vloženie tracheálnej trubice nie je v lumenu priedušnice, a medzi stenou a exfoliovanou sliznicou. Pre tracheotómiu v prednej stene priedušnice háku asistenta tiahne priedušnici vpredu a udržiava ho presne v strednej čiare a chirurg otvára pozdĺžnom alebo priečnom reze.

Znaky, ťažkosti a komplikácie tracheotómie

Pri ťažkej stenóze hrtana sa umiestni platina pod ramená pacienta a nakloní sa stenóza hlavy späť dramaticky až po asfyxiu. V týchto prípadoch sa tracheotómia sa vyrába v sede: pacientovho hlava hádže naspäť málo dozadu av tejto polohe ho drží asistent a prevádzkové lekár sedí na nízkej stoličke pred pacientom. Všetky ostatné činnosti sa vykonávajú tak, ako je opísané vyššie.

Niekedy, ak asistent, ktorý zachytí tracheu s mäkkými tkanivami, posunie ju na stranu, je ťažké nájsť tracheu. Situácia v týchto prípadoch sa môže stať hrozbou, a to najmä s naliehavou tracheotómii. Ak sa v priebehu 1 minúty môže objaviť trachea, a pacient je v stave úplnej alebo takmer úplnej obštrukcie dýchacích ciest, okamžite sa vykoná jeden z nasledujúcich chirurgických zákrokov:

1. disekcia oblúka karkoidnej chrupavky spolu s ligou. Cricothyroideum;
2. disekcia štítnej chrupavky (tyreotómia);
3. rez cez hrdlo (thyrochondrotomy), a potom, keď sa obnoví dýchanie, a uskutočňuje potrebné resuscitačné vyrábať typickú tracheotómiu, a na tie časti hrtanu sa prišije vo vrstvách.

Ak tracheotómia nedokáže obísť prudko zväčšenú štítnu žľazu, potom sa jej izmus prekríži medzi dvoma vopred uloženými hemostatickými svorkami. Takýto chirurgický zákrok na tracheu sa nazýva stredná alebo stredná tracheotómia

V niektorých prípadoch, ak dovolíte anatomické zmeny v hrtane, na výrobu tracheotómiu intubácii s mechanickou ventiláciu a po určitom zlepšení u pacienta produkujú tracheotómiu "v skúmavke" a potom tracheotómiu v "komfortnej" podmienok.

Komplikácie pri tracheotómii sa zvyčajne objaví buď vzhľadom k neskorému svojho podielu (nazývané tracheotómia na "mŕtvoly", tj. E. Počas nadchádzajúceho az toho vyplývajúce klinickej smrti, alebo akútne kardiovaskulárne nedostatočnosti). V prvom prípade je potrebné otvoriť tak rýchlo, ako je to možné priedušnice, na spustenie ventilátora a resuscitácia v tomto poslednom prípade súčasne s otvorením priedušnice termíne a robiť kyslíka vykonáva komplexné terapie udržať srdcový výkon. Iné komplikácie patrí chyby a navíja späť stenu priedušnice, veľkú nádobu, odlúčenie sliznice a zavedenie rúrky medzi ňou a prstencoch priedušnice, čo výrazne zvyšuje dusenie. V prvom prípade sa nepodnikli žiadne kroky, pretože vložená kanyla pokrýva poškodenie, ktoré sa spontánne uzavrie procesom hojenia. V ostatných prípadoch sa počas operácie odstránia chyby.

Po tracheotómii sú najbežnejšími komplikáciami subkutánny emfyzém a aspiračná pneumónia. Podkožný emfyzém nastane po husté šití okraje rany okolo kanyly, a druhý je voľne uložená v priedušnici vykonať otvorením vzduch a je čiastočne medzi kanylou a okrajom otvoru v tkanive. Emfyzém je neopatrný pacienta zobrazovacie (kontrola po tracheotómiu vykonáva každých 10-15 minút na ďalšiu hodinu) sa môžu šíriť na veľkej ploche tela (hrudník, brucho, zadné), ktorá vo všeobecnosti nie je plná žiadne vážne dôsledky pre pacienta. Zároveň sa rozšíril do mediastína emfyzém je závažná komplikácia, pretože spôsobuje stlačenie veľkých ciev, pľúc, srdca.

Podkožný emfyzém sa zvyčajne objaví ihneď po aplikácii obväzu a je rozpoznávaný opuchom kože na prednej stene krku a charakteristickým krepitáciou, keď pocítite tento opuch. V takom prípade je potrebné odstrániť obväz, čiastočne uvoľniť švy a novú obväz v oslabenej forme.

Ohrozujúce komplikácie tracheotómiu je pneumotorax, ktorý vzniká v dôsledku prasknutia parietálnej a viscerálny pleury, pľúcnych mechúrikov a priedušiek. Táto komplikácia môže nastať, keď zle vykonali tracheotómiu, pri ktorej sa ventilový mechanizmus - ľahký dych a dýchavičnosť. Pneumothorax - hromadenie vzduchu v pleurálnej dutine v dôsledku utesnenie zlyhanie pľúc, priedušnice a priedušky. Ak sa počas inšpiračné sa vzduch nasáva do pleurálnej dutiny počas výdychu a môže brániť jeho výstup (zistiť mechanizmus ventilu) v dôsledku uzavretia defektu dochádza ventilu (stresujúce ventil) pneumotorax. Pneumotorax vyplývajúce z tracheotómiu možno pripísať na spontánnu i traumatické pneumotoraxe. Hlavnými príznakmi sú spontánne pneumotorax náhla bolesť na hrudníku, pocit nedostatku vzduchu, v dôsledku stlačenia pľúc v hrudnej dutine zhromažďovania vzduchu, alebo vyprchá. Niekedy je cyanóza, tachykardia, v zriedkavých prípadoch, môže dôjsť k poklesu krvného tlaku. Na vyšetrenie, na vedomie oneskorenie hrudníka pri dýchaní. U malých detí niekedy označené vydutie postihnutej strany hrudníka. Na strane lézie nie je určená pohmat hlas tras určená boxoval perkusné zvuk, dýchacie šelesty oslabený alebo nie je využitý. Konečná diagnóza je stanovená na röntgenovom vyšetrení (detekovaný akumulácie plynu v pleurálnej dutine, respektíve atelektáza). Pre anestéziu, morfín, omnopon; vykonať kyslíkovú terapiu. Pri postupne zhoršujúci sa stav pacienta (zvýšenie dýchavičnosť, cyanóza, prudký pokles krvného tlaku, a pod), Vzhľadom k pneumotoraxe ventilu, pleurálna nevyhnutne potrebné, aby sa defekt v druhom medzirebier v medioklavikulární vedenia, ktorými Nasávaný vzduch nachádzajúci sa v pleurálnej dutine. Takí pacienti sú evakuovaní do Department hrudnej chirurgie, kde sa poskytujú špecializovanú starostlivosť.

Vzniku aspiračnej pneumónie sa zabráni zavedením dôkladnej hemostázy pred otvorením priedušnice a vymenovaním antibiotík. Vzácnych krvácavé komplikácie spomenúť rýchle (v priebehu niekoľkých minút) smrteľného brachiocefalického trupu poškodené počas chirurgického zákroku alebo neskôr za následok dekubitov na tracheálnej kanyly alebo arrosion cievnej steny v dôsledku infekcie.

Starostlivosť o tracheotomizovaných pacientov v neprítomnosti iného patologického stavu vyžadujúceho osobitnú starostlivosť je jednoduchá. Výroba periodické čistenie vnútornej rúrky, pochovávanie to proteolytického enzýmu ku skvapalnenie vysychanie slizníc vypúšťanie, ak je to potrebné - v zmesi s antibiotikami pre zníženie pooperačné hydrokortizón opuch slizníc. V niektorých prípadoch, s veľkým výtokom z priedušnice, sú odsaté tenkým gumovým katétrom. Potreba meniť vonkajšiu hadičku sa zdá zriedka, hlavne v prvých dňoch po operácii. Pri zmene vonkajšej rúrku pacienta je umiestnená, rovnako ako v priebehu chirurgického zákroku, a riedi pred podaním rúrky vinutých háčiky a otvor tracheálnej - Tissaurd expandéra. Treba mať na pamäti, že tracheálne otvor, bez toho by v nej kanyla je schopná rýchla, behom niekoľkých minút, zatvorenie, takže ťažba vonkajšie rúrky a jeho nahradenie novým malo nastať takmer okamžite, to je obzvlášť dôležité pri nižšom tracheotómiu, kedy tracheotómiu otvor je v hlbokej rane.

Po ukončení prevádzky ukladá zvláštne obväz, tracheálne kanyla štít výstupky so závitom gázové dva dlhé reťazce, ktoré tvoria koniec 4, uviazať okolo krku jednotku s "predok" strane. Pod štítom zospodu položte takzvané nohavičky - niekoľko zložených gázových obrúskov s drážkou v strede až do polovice, v ktorej sa nachádza trubica. Pod hornými koncami tejto obrúsky položila druhú obrúsku zloženú z niekoľkých vrstiev. Potom sa nad otvormi tracheotomickej trubice umiestni bandáž z gázového obväzu. Potom sa privádza priamo pod klopou s výrezom pre "zástera" oilcloths lekárske trubice pre uvoľnenie zo nie je impregnovaný obväz. "Zástera" s väzmi pripevnenými na jej horných koncoch, ktoré sú spojené s krkom rovnakým spôsobom ako tracheotomická kanyla.

Dôležité je starostlivosť o kožu okolo tracheostómie, ktorá je aj pri adekvátnych opatreniach často vystavená macerácii a zápalu. Obväz by mal byť vždy suché a kože pred aplikáciou náplasti alebo jeho zmena by mala byť silná masť tuk zinočnatý v zmesi s kortikosteroidmi a antibiotikami (keď pustulóznej komplikácie).

Dôležité je pri liečbe tracheotomického pacienta vykonanie dekanúcie - extrakcia tracheotomickej kanyly. Decannulation rezistentné vykonáva pri obnovení priechodnosti hrtana a priedušnice, ako je stanovené schopnosti pacienta na voľne dýchať a trvalo uzavretý vonkajší otvor trubice alebo jeho odstránenie, ako aj prítomnosť hlasu a zvučný laryngeálne zodpovedajúce dátový vzor.

Ako bolo uvedené V.F.Undrits (1950) A.I.Kolomiychenko (1958) et al., V prípade akútneho ochorenia hrtana a priedušnice decannulation môže byť často vykonané po niekoľkých hodinách alebo dňoch za podmienky stabilných odstránenie prekážok spôsobil stenóza hrtana ( cudzie telo alebo zápalový edém) vhodnými terapeutickými opatreniami. Iba hrtana a priedušnice lézie hlboké tkaniva (predĺžené intubácia a pobyte cudzích telies, trauma a narušenie nosného skeletu hrtanu, perichondria, atď) sa zabránilo predčasnému decannulation. Ako bolo uvedené A.I.Kolomiychenko (1958), niekedy aj častejšie u detí detubation je ťažké na základe určitých funkčných porúch (spazmofiliya et al.): Dieťa okamžite po decannulation začne dusiť, protest sa stal menej výhodný pre neho cesta vzduchu. Toto zariadenie je možné potlačiť reflexná pravidelných časových obmedzení dýchanie cez rúrku, po ktorej dieťa vníma odstránenie posledného úľavy. Keď chronicky sa vyskytujúce procesy, čo stojan> Kie zmeny v hrtane (nádor infiltruje skleromnye, papilomatóza, jízvovitých proces obrna a ďalšie.) Decannulation na začiatku nemožné, a v ďalších obdobiach vždy viac či menej obtiažne.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]