Liečba diabetes mellitus

Liečba inzulínom je zameraná na maximálnu kompenzáciu diabetes mellitus a prevenciu progresie jeho komplikácií. Liečba inzulínom môže mať trvalý celoživotný charakter u pacientov s cukrovkou 1. Typu a dočasne spôsobených rôznymi situáciami u pacientov s diabetom 2. Typu.

Indikácie na liečbu inzulínom

1. Diabetes 1. Typu.
2. Ketoacidóza, diabetická, hyperosmolárna, hyperlakidemická kóma.
3. Tehotenstvo a pôrod s cukrovkou.
4. Významná dekompenzácia diabetes mellitus typu II spôsobená rôznymi faktormi (stresové situácie, infekcie, zranenia, chirurgické zákroky, exacerbácia somatických ochorení).
5. Absencia účinku z iných metód liečby diabetes mellitus typu II.
6. Významná strata hmotnosti u diabetes mellitus.
7. Diabetická nefropatia s poškodením funkcie obličiek dusíka pri diabetes mellitus typu II.

V súčasnej dobe existuje veľké množstvo inzulínových prípravkov s rôznym účinkom na dobu (krátke, stredné a dlhé doby trvania), čistota (monopikovye, jednozložkové) a druhovej osobitosti (ľudský, prasacia, hovädzie - hovädzie).

Farmakologické výbor ruského ministerstva zdravotníctva odporúča používať na liečbu pacientov s iba jednozložkových prípravkov ľudského a prasačieho inzulínu ako hovädzie inzulín spôsobuje alergické reakcie, inzulínovú rezistenciu, lipodystrofia.

Inzulín sa uvoľňuje v injekčných liekovkách s koncentráciou 40 U / ml a 100 U / ml na podanie subkutánnou injekciou jednorazovými injekčnými striekačkami, ktoré sú špeciálne navrhnuté na použitie inzulínov s vhodnou koncentráciou 40-100 U / ml.

Okrem toho sa inzulín uvoľňuje vo forme stielkových stieliek s koncentráciou inzulínu 100 U / ml pre injekčné perá. Penfill môže obsahovať inzulíny s rôznou dobou trvania účinku a kombinované (krátke a dlhodobé pôsobenie), tzv. Mikrodošty.

Na použitie pacientov sa vyrábajú rôzne injekčné perá, ktoré umožňujú jednu injekciu jednej až 36 jednotiek inzulínu. Pero "NovoPen I, II, a III» vyrába firma "NovoNordisk" (vložiek 1,5 a 3 ml) "OptiPen 1, 2, a 4" - firma "Hoechst" (vložky 3 ml),, 1 a Berlinpen 2, - firma "Berlin-Chemie" (vložky 1,5 ml) "Lilipen" a "B-D pero" - spoločnosť "Eli Lilly" a "Becton-Dickenson" (vložky 1,5 ml).

Domáca výroba je reprezentovaná striekačkami - "Kristall-3", "In-Sulpen" a "Insulpen 2".

Okrem tradičného inzulínu sa na liečbu pacientov používa aj inzulínový analóg "Humalog" (firma "Eli Lilly"), ktorý sa získa permutáciou aminokyselín lyzínu a prolínu v molekule inzulínu. To viedlo k zrýchleniu prejavu jeho hypoglykemického účinku ak jeho výraznému skráteniu (1 až 1,5 hodiny). Preto sa liek podáva bezprostredne pred jedlom.

Pre každého pacienta s diabetom nezávisle zvolený jeden alebo iný typ inzulínu s cieľom zlepšiť celkový zdravotný stav, čím sa dosiahne minimálnu glykozúria (nie viac ako 5% z hodnoty cukru v potravinách) a platí pre kolísanie hladiny cukru v krvi u daného pacienta v priebehu dňa (nie viac ako 180 mg% ). JS Skyler a M. L. Reeves verí, že pre spoľahlivejšie prevenciu alebo oddialenie prejavov diabetickej mikroangiopatie a ďalších neskorých metabolických komplikácií diabetu kritérií jeho náhrady by mali byť prísnejšie. U pacientov, ktorí sú náchylní k hypoglykemické stavy môžu byť glukóza úroveň pred jedlom 120-150 mg / 100 ml.

Kritériá kompenzácie diabetes mellitus

Čas štúdia	Hladina glukózy (mg / 100 ml)
	Perfektný	Prípustný
Na prázdny žalúdok pred raňajkami	70-90	70-110
Pred jedlom počas dňa	70-105	70-130
1 hodinu po jedle	100-160	100-180
2 hodiny po jedle	80-120	80-150

Pri výbere inzulínu by ste mali zvážiť závažnosť ochorenia, predchádzajúcu terapiu a jej účinnosť. Pri polyklinických podmienkach sú kritériami pre výber inzulínu glykémia nalačno, údaje o glukózovom profile alebo denná glukozúria. V nemocnici, tam sú veľké možnosti pre správne určenie inzulínu, pretože podrobné skúmanie sa vykonáva metabolizmus sacharidov: glykémie (stanovenie hladiny cukru v krvi každé 4 hodiny počas dňa: 8-12-16-20-24-4 h) 5- profil jednorazový glyukozurichesky (prvá vzorka moču zhromaždené od raňajok do večera, 2-I - od obeda na večeru, 3. - jedlo až 22 hodín, 4-I - od 22 do 6 hodín, 5. - 6 až 9 hodín). Inzulín sa predpisuje v závislosti od hladiny glykémie a nadmernej glukozúrie.

Všetky inzulínu v závislosti od spôsobu výroby môžu byť rozdelené do dvoch hlavných skupín: heterológnej inzulínu z pankreasu hovädzieho dobytka a ošípaných a ľudského inzulínu homológnej bravčová pankreatická (semi-syntetické) alebo sú bakteriálne syntézy.

V súčasnosti sa vyrábajú mono-vysoko purifikované inzulíny (monopické a jednokomponentné), ktoré sú zbavené nečistôt. Ide predovšetkým o prípravky z prasačeného inzulínu s rôznym trvaním účinku. Používajú sa predovšetkým na alergické reakcie na hovädzí inzulín, inzulínovú rezistenciu, lipodystrofiu. Určité nádeje boli zamerané na použitie humánneho semisyntetického a geneticky upraveného inzulínu v humánnej praxi. Očakávané významné rozdiely v hypoglykemickom účinku alebo vplyve na tvorbu protilátok proti inzulínu v porovnaní s jednozložkovým inzulínom ošípaných však neboli nájdené.

Preto je v súčasnosti zriadené priemyselné uvoľňovanie rôznych inzulínových cechov, ktorých predĺžené pôsobenie závisí od špeciálneho ošetrenia a pridania proteínu a zinku k nim.

U pacientov s novo diagnostikovaným diabetes mellitus a hyperglykémiou a glukozúriou, ktoré neodstraňujú hyperglykémiu a glukozúriu počas 2-3 dní, je potrebná inzulínová liečba. V prípade, že pacient má odchýlku telesnej hmotnosti od ideálu nie viac ako ± 20%, a nie sú tam žiadne ostré stresové situácie a pridružené infekcie, počiatočná dávka inzulínu sa môže pohybovať v rozmedzí 0,5-1 U / (kg deň) (vztiahnuté na ideálnu hmotnosť telo), po ktorom nasleduje oprava niekoľkých dní. Krátkodobo pôsobiaci inzulín sa môže použiť vo forme 3-4 jednorazových injekcií alebo kombinácie krátkeho inzulínu s predĺženým inzulínom. JS Skyler a M. L. Reeves [86] odporučiť aj remisie fázy priradiť pacientom dávku inzulínu 0,4 jednotiek / (kg-deň) a tehotné ženy (v priebehu prvých 20 týždňov) - 0,6 U / (kg- d). Dávka inzulínu u pacientov s diabetom, ktorí v minulosti dostávali nemala by prekročiť v priemere, 0,7 U / (kg-deň) podľa ideálnej telesnej hmotnosti.

Prítomnosť drog v lekárskej praxi rôznom čase trvania účinku viedla k trendu najprv vytvorením "koktail", poskytnúť hypoglykemické pôsobenie na jeden deň v jednej injekcii. Avšak táto metóda neumožňovala vo väčšine prípadov dobrú kompenzáciu, najmä v nestabilnom priebehu ochorenia. Preto sa v posledných rokoch bolo použiť rôzne spôsoby podávania inzulínu, poskytujú maximálnu kompenzácia metabolizmu uhľohydrátov s výkyvmi glukózy mimo počas dňa 70 až 180 alebo 100 až 200 mg / 100 ml (v závislosti na kritériách). Použiteľné inzulínu režimy u pacientov s diabetom Aj diabetes typu do značnej miery v dôsledku faktorov, ako je prítomnosť a závažnosť zostatkovou endogénna sekrécia inzulínu a zapojenie glukagónu a ďalších contrainsular hormónov v eliminácii veľké kolísanie hladiny cukru v krvi (hypoglykémia) a rozsah inzulínu ako odpoveď na vstup zložky potravy zásoby glykogénu v pečeni a ďalších. Najviac fyziologického režim je na jedno použitie (pred každým jedlom) injekciou inzulínu, čo umožňuje zastaviť postpr andálnej hyperglykémii. Avšak to nevylučuje hladovania hyperglykémia (v noci), pretože trvanie účinku bežného inzulínu pred rana nestačí. Okrem toho potreba častých injekcií inzulínu vytvára pre pacienta známe nepríjemnosti. Z tohto dôvodu, opakované podávanie inzulínovej liečby sa najčastejšie používa na rýchle dosiahnutie kompenzácie diabetu ako dočasné opatrenie (na odstránenie ketoacidózy, dekompenzácia na pozadí interkur-rent infekcií, ako príprava pre chirurgiu a tak ďalej. D.). Za normálnych okolností, jednoduchým injekcie inzulínu, spravidla v kombinácii so zavedením lieku vo večerných hodinách rozšírenej akcie, s prihliadnutím k vrcholom ich činností pre prevenciu nočné hypoglykémie. Preto v niektorých prípadoch, lieky "stuha" a "dlhé" je zavedený po druhom jedle pred spaním.

Najvhodnejšie pre študentov a pracujúcich pacientov je dvojnásobný spôsob podávania inzulínu. Dnes ráno a večer sa krátko pôsobiaci inzulín podáva v kombinácii so stredne dlhým alebo dlhodobo pôsobiacim inzulínom. Ak sa 3-4 hodiny v noci dochádza k poklesu hladiny glukózy v krvi nižšia ako 100 mg / 100 ml, druhá injekcia bolo odložené na neskôr, na zníženie cukru boli v dopoludňajších hodinách, kedy je možné skúmať hladiny glukózy v krvi a nejakú potravu. V takom prípade by mal byť pacient presunutý do 3-násobného režimu podávania inzulínu (ráno - kombinácia inzulínu, pred večerou - jednoduchý inzulín a pred spaním - predĺžená). Výpočet dávky inzulínu pri prechode pacienta na 2-krát injekcie je nasledujúci:% z celkovej dennej dávky sa podáva ráno a 1/3 - večer; 1/3 každej vypočítanej dávky je inzulín s krátkym účinkom a 2/3 predĺženého. Pri nedostatočnej kompenzácii cukrovky zvyšujte alebo znižujte dávku inzulínu, v závislosti od hladiny cukru v krvi v konkrétnej dennej dobe nie viac ako 2 až 4 jednotky jeden.

Z toho vyplýva, že začiatok a maximálny účinok každého typu inzulínu a počet injekcií distribuovaných jedál počas dňa. Približné pomery dennej stravy sú: raňajky - 25%, obed - 15%, obed - 30%, obed - 10%, večera - 20%.

Stupeň kompenzácia diabetu na pozadí terapie bola hodnotená glykemického profilu a glyukozuricheskomu, údržba hemoglobínu HbA _1c a na úrovni fruktosaminu v krvnom sére.

Metódy intenzívnej inzulínovej liečby

Spolu s tradičnými metódami inzulínovej terapie sa od začiatku 80. Rokov používal režim opakovane použiteľných (3 alebo viac) inzulínových injekcií počas dňa (bazálny bolus). Táto metóda umožňuje maximálne reprodukovať rytmus sekrécie inzulínu pankreasom zdravého človeka. Dokázalo sa, že pankreas zdravého človeka tajomstvo 30-40 jednotiek inzulínu denne. Je zistené, že sekrécia inzulínu u zdravých ľudí sa vyskytuje neustále, ale v rôznych rýchlostiach. Preto je medzi jedlom rýchlosť sekrécie 0,25-1,0 U / h, a počas jedál 0,5-2,5 U / h (v závislosti od charakteru jedla).

Intenzívny režim inzulínová terapia vychádza z imitácií konštantná pankreatické sekrécie - vytvorenie základnej krvi podávanie inzulínu pred spaním inzulínu 22 hodín dlhom alebo strednodobo pôsobiaci v dávke 30-40% denného. V priebehu dňa pred raňajkami, obedom a večerou, niekedy pred 2. Raňajkami zavádzať krátkodobo pôsobiaci inzulín vo forme doplnkov - bolusy v závislosti od potreby. Inzulínová terapia sa vykonáva pomocou striekačiek.

Pri použití tejto metódy sa hladina glukózy v krvi udržuje v rozmedzí 4-8 mmol / l a obsah glykozylovaného hemoglobínu je v rámci jeho normálnych hodnôt.

Intenzívny režim inzulínová terapia pomocou multi-injekcie môže byť vykonaná iba v prítomnosti motivácie (túžba pacienta), aktívne učiť ho možnosť preskúmať hladinu cukru aspoň 4 krát denne (test - prúžky alebo glukometer) a nepretržitom kontakte s lekármi pacienta.

Indikácie pre intenzívnu starostlivosť sú novodiagnostikované diabetes typu I, detstvo, tehotenstvo, absencia alebo počiatočné štádiá mikroangiopatie (retino-, nefropatia).

Kontraindikácie pre použitie tejto metódy inzulínovej liečby sú:

1. sklon k hypoglykemickým stavom (ak je hladina glukózy pred spaním <3 mmol / l, v noci sa vyskytne hypoglykémia vo 100% prípadov a ak je <6 mmol / l, potom v 24%); 
2. prítomnosť klinicky výraznej mikroangiopatie (retino-, neuro-, nefropatia).

Nežiaduce účinky intenzívnej inzulínovej terapie je možnosť zhoršenia prejavov diabetickej retinopatie, a zvýšenie 3násobok rizika hypoglykemických stavov (nočné a bezpríznakových), zvýšená telesná hmotnosť.

Ďalšou metódou je použitie intenzívny inzulínu nositeľná inzulínu micropumps predstavujúcich dávkovacieho zariadenia zastrčený krátkodobo pôsobiaceho inzulínu a inzulínu zavádzajúce do kože častí vopred stanoveného programu. Nežiaduce účinky sú podobné, plus možný výpadok čerpadla a riziko ketoacidózy. Mikropumpy nie sú široko používané.

Cieľom intenzívnej inzulínovej terapie je ideálna kompenzácia metabolizmu uhľohydrátov, aby sa zabránilo vývoju klinických foriem neskorých komplikácií diabetu, ktoré nevykazujú opačný vývoj.

Niektoré krajiny zvládli výrobu samostatných nositeľných pomôcok založených na princípe difúznych čerpadiel, pomocou ktorých vstupuje inzulín pod tlakom s regulovanou potrebnou rýchlosťou cez ihlu pod kožu pacienta. Prítomnosť niekoľkých regulujúcich príjem regulátorov inzulínu vám umožňuje nastaviť režim podávania pre každého pacienta pod kontrolou hladiny glykémie individuálne. Tým, nepríjemností a nevýhody použitia týchto nástrojov sú nedostatok systému spätnej väzby, možnosť preležanín, aj napriek použitiu plastových ihiel, že je potrebné pre zmenu pole podávanie inzulínu, ako aj ťažkosti spojené s fixáciou na zariadení v tele pacienta. Popísané difúzne čerpadlá sa našli uplatnenie v klinickej praxi, najmä v nestabilnej forme diabetes mellitus. V tomto prípade môže byť komora difúzneho čerpadla naplnená akýmkoľvek inzulínom s krátkym účinkom, vrátane homológneho.

Iné metódy liečby ľudským inzulínom, spojené s transplantáciou pankreasu alebo jeho fragmentov, zatiaľ neboli rozšírené v dôsledku vážnych prekážok spôsobených prejavmi inkompatibility tkanív. Neskúšanie nájsť spôsoby orálneho podávania inzulínu (na polyméroch, lipozómoch, baktériách).

Transplantácia bunkovej kultúry pankreatických ostrovčekov

Allo- a xenotransplantácia sa používa ako pomocná metóda na liečbu diabetes mellitus 1. Typu. Pre použitie pozri Tiny alotransplantácii ľudskej fetálnej pankreatické tkaniva (abortny materiál), a pre xenotransplantačních - ostrovčekov alebo izolované beta-buniek z novo narodených ošípaných alebo králikov. Inzulín prasa a králik sa vo svojej štruktúre líši od ľudskej jednej aminokyseliny. Typicky, pred transplantáciou sa darcovský materiál kultivuje in vitro. Po kultivácii sa imunogénnosť buniek ostrovčekov zníži. Alo- alebo xenogénne ostrovčeky a beta-bunky sa implantujú do sleziny, pečene alebo svalu. U väčšiny pacientov klesá potreba inzulínu. Dĺžka tohto účinku sa pohybuje od 8 do 14 mesiacov. Hlavným výsledkom transplantácie je inhibícia vývoja chronických komplikácií diabetes mellitus typu I. Niektorí pacienti zaznamenali spätný vývoj retinopatie a neuropatie. Zdá sa, že transplantácia tkanivových ostrovčekov by mala začať v štádiu predklinických porúch charakteristických pre chronické komplikácie diabetu.

Hlavný terapeutický účinok môže byť spôsobený nielen inzulínom, ale aj C-peptidom. Vzhľadom k tomu, boli správy, ktoré naznačuje, že dlhodobé intramuskulárne podávanie C-peptidu pacientom s diabetom typu I po dobu 3-4 mesiacov diabetu stabilizuje a zlepšuje funkciu obličiek a spôsobiť regresiu diabetickej neuropatie. Mechanizmy tohto účinku C-peptidu ešte neboli objasnené, ale pozorovala sa stimulácia Na ⁺ -K ⁺ -ATPázy v renálnych tubuloch. Predpokladá sa možnosť možnosti liečby inzulínom v kombinácii s C-peptidom.

Výskum pokračuje inzulínu nekonvenčné spôsoby: v-terrektalno, inhaláciou, intranazálne, ako podkožný polymérové pelety prechádza biodegradácie, a vytvorenie prístroje pre osobné použitie so systémom spätnej väzby.

Dúfame, že seriózny výskum v tejto oblasti povedie v blízkej budúcnosti k pozitívnemu riešeniu kľúčovej úlohy radikálneho zlepšenia inzulínovej terapie u diabetických pacientov.

Fyzická aktivita

Počas fyzických cvičení v pracovných svaloch sa zintenzívňujú metabolické procesy zamerané na doplnenie spotrebovanej energie. V závislosti od intenzity a trvania cvičenia dochádza k zvýšeniu využitia energetických substrátov vo forme svalového glykogénu, glukózy a mastných kyselín. Náklady na energiu pre intenzívnu, ale krátkodobú fyzickú aktivitu, ktorá trvá niekoľko minút, sa doplňujú svalovým glykogénom. Dlhšia (40-60 min.) A intenzívna fyzická aktivita je sprevádzaná nárastom o 30-40 násobok využitia glukózy. Pri ešte dlhšom svalovom zaťažení sa mastné kyseliny stávajú hlavným energetickým substrátom, pretože glykogén sa ukladá v pečeni o 7% po 4 hodinách prevádzky.

Úroveň glykémie s intenzívnou svalovou prácou závisí od dvoch odlišných spôsobov: rýchlosť využitia glukózy zo svalov a faktory, ktoré zabezpečujú vstup glukózy do krvi. Veľkú úlohu pri udržiavaní normálnej hladiny glukózy v krvi zdravých ľudí hrajú zvýšenie glukoneogenézy, glykogenolýzy, aktivácia sympatického-nadobličky systém a hormóny contrainsular. Sekrécia inzulínu je trochu znížená. U pacientov s diabetes mellitus môže byť odozva tela na fyzický stres rozdielna v závislosti od základnej úrovne glykémie, ktorá odráža stupeň kompenzácie diabetes mellitus. V prípade, že cukor je vyšší ako 16,7 mmol / l (300 mg%) v krvi, fyzické cvičenia spôsobujú zníženie hladiny glukózy v krvi, a to najmä pri riešení pravidelne, a znížiť potrebu inzulínu o 30-40%. V jednom zo freestyle, denný úsek 25 km prispel k zníženiu inzulínu predtým vyrobeného inzulínu (30 jednotiek), a neskôr jeho úplné zrušenie. Je však potrebné mať na pamäti, že neúplné doplnenie energetických nákladov, t. E. Nedostatočné a predčasnou príjmu sacharidov s potravinami pred výkonom pri konštantnej dávke inzulínu môže vyvolať hypoglykemické stave, nasleduje hyperglykémia a ketoacidózy.

Pacienti s diabetom dekompenzáciou, ak počiatočné hladiny glukózy v krvi vyššia ako 19,4 mmol / l (350 mg%), pohyb vyvoláva aktiváciu contrainsular hormóny a zvýšenie lipolýzy ako primárnej energie substrátu pre pracovné svaly (pokiaľ ide o nedostatkom inzulínu) sa stal voľných mastných kyselina. To prispieva k zvýšeniu lipolýzy a ketogenézy, kvôli ktorej nedostatočne kompenzovaný u diabetikov typu I pri cvičení ketoacidosis často vyskytuje. Publikované údaje o úlohe trvania a intenzity fyzickej aktivity pri diabetes mellitus ukazujú zvýšenie tolerancie glukózy zvýšením citlivosť tkanív na inzulín-dependentný účinok exogénneho alebo endogénneho inzulínu, pravdepodobne z dôvodu zvýšenia alebo aktiváciu inzulínového receptora. Avšak, vzťah medzi hypoglykemického pôsobenia fyzickej námahe spôsobilo zvýšenie energetickej výdavky tela potrebnú dávku inzulínu a stupeň plnenie primeraného energie z diétnych sacharidov nie sú jednoznačne vyčísliť. Táto situácia si vyžaduje preventívny prístup k využívaniu fyzickej aktivity pri liečbe cukrovky, najmä typu I.

Spotreba energie pre rôzne typy fyzickej aktivity

Typ nákladu	Náklady na energiu, kcal / h	Typ nákladu	Náklady na energiu, kcal / h
Stav pokoja: ležiace stojaci Počas jedla Prejdite rýchlosťou 4 km / h Choďte do kopca Vedenie vozidla Hranie volejbalu Bowlingová hra Cyklistika pri rýchlosti 9 km / h	60 84 84 216 312 169 210 264 270	Plávanie pri rýchlosti 18 m / min Tanec Pracuje v záhrade Hrajú tenis Lyžovanie Tesárske práce Kopanie Zeme Dvojstupňová skúška Master Jogging	300 330 336 426 594 438 480 492 300

Treba mať na pamäti, že indikácie na zvýšenie telesnej aktivity závisia nielen od stupňa kompenzácie cukrovky, ale aj od sprievodných ochorení a komplikácií. Napríklad, diabetická retinopatia, obzvlášť proliferatívna, je kontraindikované, ako cvičenie, čo spôsobuje zvýšenie krvného tlaku, môže prispievať k jeho progresii (krvácanie, odlúčenie sietnice). U pacientov s diabetickou nefropatiou sa zvyšuje proteinúria, čo môže nepriaznivo ovplyvniť jej priebeh. U pacientov s diabetes mellitus typu II prítomnosť indikácie a kontraindikácie pre fyzické aktivity závisí na sprievodných ochorení kardiovaskulárneho systému. Ak chýbajú kontraindikácie pre použitie fyzických cvičení ako ďalšie terapeutické opatrenie, musíte zvýšiť príjem sacharidov alebo znížiť dávku inzulínu pred cvičením. Malo by sa pamätať na to, že podkožná injekcia lieku v oblasti pracovných svalov sprevádza výrazné zrýchlenie jeho absorpcie.

Fytoterapia na diabetes mellitus

Pri liečbe diabetu a použitých bylinných prípravkov, ktoré sú odvary, napríklad z listov čučoriedkového likéru a rôznych bylín: diabol, ženšen, Eleutherococcus. Dobrý účinok zabezpečujú aj oficiálne rastlinné súpravy - arfazetín a myfastín, ktoré sa vyrábajú v našej krajine a používajú sa ako odvar.

Kompozícia arfazetina zahŕňa: čučoriedky (výhonky) - 0,2 g, fazuľa (klapky) - 0,2 g, vysoké diablovi (korene) - 0,15 g, praslička (tráva) - 0,1 g, harmanček ( kvety) - 0,1 g.

Fytoterapia sa môže použiť len ako doplnková metóda na pozadí hlavného typu liečby diabetes mellitus.

Liečba pacientov s diabetes mellitus počas operácie

V súčasnosti táto choroba nie je kontraindikáciou pre žiadne operácie. Počet pacientov s diabetes mellitus v chirurgických klinikách je 1,5-6,4% z celkového počtu ľudí, ktorí potrebujú chirurgickú intervenciu. Pred tým, než bežné operácie nevyhnutné kritériá diabetu vyrovnanie, ktoré eliminácia ketoacidóza, hypoglykemické stavy, zvýšenie glukózy v krvi v priebehu dňa, aby nie viac ako 180 až 200 mg% (10-11,1 mmol / l), žiadna glukosúria alebo jeho zníženie na 1%. Okrem toho, regulovaný porušovanie metabolizmu vody elektrolytov (dehydratácia alebo zadržiavanie tekutín, a zmeniť obsah draslíka v krvnom sére), acidobázická rovnováha (prítomnosť metabolickej acidózy). Osobitná pozornosť pri príprave na chirurgický zákrok by mala byť zameraná na elimináciu srdcového, pľúcneho a obličkového zlyhania. Srdcové zlyhanie a infarkt myokardu sú najčastejšie komplikácie počas operácie a počas pooperačného obdobia a sú 9% a 0,7%. Predoperačný prípravok zahŕňa použitie srdcových glykozidov, diuretík, hypotenzívnych a vazodilatujúcich látok. Korekcia zlyhania obličiek zahŕňa antibiotickú liečbu v prítomnosti infekcie močových ciest, používanie antihypertenzív, liečba diétou. Významnú úlohu pri príprave na operáciu zohráva stav koagulačných a antikoagulačných krvných systémov. Hyperkoagulovatelné syndróm je často pozorovaný u pacientov s infarktom myokardu, žlčníka a diabetická gangréna, čo vedie k potrebe priamych a nepriamych antikoagulanty. Kompenzácia diabetes mellitus v predoperačnom období môže byť dosiahnutá diétou, sulfanilamidovými prípravkami alebo inzulínom s krátkym alebo dlhodobým účinkom. Indikácie pre chirurgiu, anestéziu a voľbe taktiky liečby pacientov určuje konzultácie s odborníkmi, vrátane lekárov, anestéziológov, lekár a endokrinológ.

V prípade, že operácia nebráni pooperačné príjem potravy a lieky alebo obmedzenia sú prechodné, môžu byť plánovaná operácia vykonáva na pozadí strave (ak hladina glukózy v krvi v priebehu dňa nie je väčšia ako 11,1 mmol / l - 200 mg% - a nie ketoacidóza) alebo hypoglykemických liekov, keď sa kompenzácia cukrovky dosiahne strednými dávkami sulfonamidových liekov. V prípade vyššej prípustné dávky na lačno hladinu cukru v krvi vyššia ako 150 mg% (8,3 mmol / l), je potrebné kompenzovať, potom by mal byť pacient prevedený na inzulín alebo ju pridať k perorálnej terapii.

Malotraumatické operácie sa vykonávajú na pozadí diétnej liečby alebo liečby sulfonamidovými liekmi (SP). Pacienti sú operovaní ráno na prázdny žalúdok. Pacienti s liekom Sulfanilamidnye užívajú po operácii v normálnych dávkach spolu s jedlom. Pri príprave na operáciu av pooperačnom období sú biguanidy vylúčené. Významné rozdiely v priebehu pooperačného obdobia a glykemický profil u pacientov operovaných na pozadí diétnej terapie alebo pri použití sulfanilamidových prípravkov, inzulínu, nebol.

Všetky diabetes typu I a diabetes mellitus typu II (na brušnej operácie a kontraindikácie príjmu potravy v pooperačnom období) nevyhnutných pred operáciou pre prenos krátkodobo pôsobiaci inzulín. Pri bežných operáciách by mala byť základná hladina glykémie 6,5-8,4 mmol / l a najvyššia hladina glukózy v kapilárnej krvi nie je väčšia ako 11,1 mmol / l. Kompenzácia metabolizmu sacharidov počas a po chirurgickom zákroku sa dosiahne intravenóznou kvapkacou injekciou inzulínu glukózou a chloridom draselným.

Celkové množstvo glukózy na deň by malo byť 120 až 150 g. Koncentrácia glukózy v podávanom roztoku je určená objemom kvapaliny odporúčanou v každom konkrétnom prípade.

Príklad výpočtu: množstvo glukózy, ktoré sa predpokladá, že bude podávať v priebehu dňa (napr., 120 g), a denná dávka inzulínu (48 jednotiek), rozdelená do 24 hodín pre získanie množstvo glukózy a inzulínu, ktoré majú byť podávané intravenózne každú hodinu, tj .. Vybraného príkladu, 5 g / h glukózy a 2 U / h inzulínu.

Vzhľadom k tomu, operácia spôsobí, že sa pacientovi reakcia na stres, ktorý zahŕňa adrenalín, kortizol, rastový hormón, glukagón, propagáciu zvýšenie využitia glukózy glukózy v dôsledku potlačenia inzulíndependentných tkanív, zvýšené glukoneogenézy a glykogenolýzy v pečeni, podávané množstvo glukózy (120-150 g) bolo dosť, aby sa zabránilo nadmernému antihyperglykemické účinok bežnej dennej dávky inzulínu. Sledovanie hladiny glukózy sa vykonáva každé 3 hodiny, a ak je to potrebné, meniť množstvo inzulínu alebo infúziou glukózy intravenózne. Intravenózne podávanie hladiny inzulínu a glukózy v priebehu prevádzky je sprevádzaný veľkým kolísaním hladiny glukózy v krvi v priebehu celého dňa, a nespôsobuje inzulínovej rezistencie, čo je výhodou tejto metódy. Opísaný spôsob liečby sa používa av pooperačnom období, kým pacientovi nedovoľuje perorálny príjem potravy. Potom sa prenesie do režimu subkutánneho podávania jednoduchého alebo predĺženého inzulínu.

V prítomnosti purulentných procesov nie je vždy možné dosiahnuť úplnú kompenzáciu diabetes mellitus v dôsledku vyjadrenej inzulínovej rezistencie a intoxikácie. V tomto prípade môže byť chirurgický zákrok uskutočnený na úrovni glykémie vyššej ako 13,9 mmol / l (250 mg%) a dokonca aj v prítomnosti ketoacidózy. Spôsob podávania inzulínu by mal byť intravenózny. Spravidla po operácii, ktorá uľahčuje odstránenie ohniska pyogenickej infekcie z tela a používania antibiotík, denná potreba inzulínu klesá a ketoacidóza zmizne. Vzhľadom na nebezpečenstvo hypoglykémie je potrebné pokračovať v štúdiu cukru v krvi každé 2-3 hodiny po dobu 3-5 pooperačných dní.

V posledných rokoch sa v chirurgickej praxi cudzej použitý pre intravenóznej infúzie inzulínu štandardné glukóza-inzulín-draselného (SCI) zmesi, a Albert Thomas navrhnuté u pacientov s diabetes mellitus typu I a II. Pozostáva z: 500 ml 10% roztoku glukózy, 15 jednotiek krátko pôsobiaceho inzulínu a 10 ml chlóru (7,5 ml 10% roztoku) chloridu draselného. Pomer inzulínu / glukózy je 0,3 U / g.

Infúzia tohto roztoku začína bezprostredne pred operáciou a pokračuje 5 hodín. Rýchlosť injekcie glukokortikoidov je 100 ml / h. Základná hladina glukózy by mala byť 6,5 - 11,1 mmol / l. Po zavedení tohto variantu zmesi dostane pacient 3 jednotky inzulínu a 10 g glukózy za hodinu. Ak základná hladina glukózy presiahne 11,1 mmol / l, množstvo inzulínu pridané do zmesi sa zvýši na 20 jednotiek a so znížením bazálnej glykémie <6,5 mmol / l - klesá na 10 jednotiek. Pri týchto možnostiach je množstvo inzulínu injikovaného intravenózne 10 g glukózy 4 a 2 jednotky za hodinu. Ak potrebujete dlhú infúziu glukokortikosteroidov, môžete zmeniť dávku inzulínu alebo koncentráciu glukózy.

Okrem počiatočnej hladiny glykémie môže byť potreba inzulínu počas chirurgického zákroku ovplyvnená inzulínovou rezistenciou, ktorá sa pozoruje pri určitých ochoreniach a ochoreniach. Ak nekomplikované cukrovky potrebovať inzulín, vyjadrená vo vzťahu k inzulínu / glukózy je 0,3 U / g, s sprievodným významným pečeni a obezita sa zvýši na 0,4 IU / g. Najväčší nárast požiadaviek na inzulín sa pozoruje pri ťažkej infekcii, pri septických stavoch a proti steroidnej terapii a je 0,5 až 0,8 U / g. Preto dávka inzulínu pridaného k SCI s 15 jednotkami môže byť v prítomnosti rôznych podmienok rezistentných na inzulín zvýšená na I40 ED.

Naliehavé chirurgické zákroky spojené s prísnou časovou lehotou na predoperačnú prípravu vždy spôsobujú veľké ťažkosti pri kompenzácii diabetes mellitus. Pred operáciou je potrebné vyšetriť cukor v krvi, obsah acetónu v moči a, ak je pacient vedomý, zistiť dávku podávaného inzulínu. V prítomnosti ketoacidózy dôležité stanoviť stupeň dehydratácie (hematokrit) na stanovenie hladiny draslíka a sodíka v krvi (možnosť hyperosmolaritu), vyšetrovať hemostázy. Taktika zdravotných opatrení v tomto stave počas prípravy na naliehavú operáciu a samotnú operáciu sú rovnaké ako pri akútnej a diabetickej kóme. Pokiaľ nie je ketoacidóza a normotenzný inzulín môže podávať intramuskulárne (okamžite ED 20) a potom intravenózne každú hodinu 6-8 IU 4-5 hodín pod kontrolou glykémie. Glukóza sa podáva intravenózne v dávkach 5 až 7,5 g / h vo forme 5 až 20% roztokov v závislosti na dennom objeme tekutiny potrebnej na podanie. Kontrola nad úrovňou glukózy vyrobené každých 2-3 hodín. Dávka inzulínu na zníženie hladiny cukru v krvi na 11,1 mmol / l (200 mg%) a zníži na menej ako 1,5-3 U / h. Vzhľadom k tomu, inzulín je čiastočne adsorbuje na PVC a sklenené plochy systému používaného na intravenózne podávanie (25-50%), aby sa zabránilo adsorpcii na 500 ml roztoku bolo pridané 7 ml 10% roztoku albumínu alebo zvýšenie dávky inzulínu o 50%. Na prevenciu hypokaliémie v priebehu 3-4 hodín sa intravenózne zavedie chlorid draselný pri 0,5 g / h. V pooperačnom období (s indikáciami) sa pacient prevádza na perorálnu výživu a subkutánne podávanie inzulínu s krátkym a dlhodobým účinkom.

Komplikácie spôsobené zavedením inzulínu

Komplikácie spôsobené zavedením inzulínu zahŕňajú: hypoglykémiu, alergické reakcie, inzulínovú rezistenciu, postinjekčnú inzulínovú lipodystrofiu.

Hypoglykémia - stav, ktorý sa vyskytuje u diabetikov na hladiny glukózy nižší ako 50 mg% (2,78 mmol / l), alebo použiť veľmi rýchly pokles v jeho normálnej alebo dokonca vyššej postavy. Klinické pozorovania naznačujú, že taká relatívna hypoglykémia je možná, keď sa pacienti s vysokou hladinou glykémie cítia dobre. Zníženie jeho hladiny na normálne vedie k zhoršeniu stavu: bolesť hlavy, závraty, slabosť. Je známe, že u pacientov s nestabilným priebehom diabetes mellitus s častými hypoglykemickými stavmi sa vyvíja adaptácia na nízky obsah cukru v krvi. Možnosť hypoglykémie v normálnej glykémii je potvrdená rýchlou elimináciou príznakov po zavedení glukózy. Hypoglykémia môže spôsobiť rad faktorov: poruchy výživy a výživy, fyzickej aktivity, rozvoj steatóza pečene, zhoršenie funkcie obličiek, predávkovanie inzulínu. Zvlášť nebezpečná hypoglykémia u pacientov s ischemickou chorobou srdca a mozgom. Môžu spôsobiť vznik infarktu myokardu alebo cerebrovaskulárnej príhody. Okrem toho tieto stavy prispievajú k progresii mikroangiopatií, vzniku čerstvých retinálnych krvácaní, infiltrácie tukov v pečeni. Častá hypoglykémia niekedy vedie k organickému poškodeniu centrálneho nervového systému. Preto je prevencia hypoglykémie veľmi dôležitá pre život pacienta s diabetes mellitus. Pre ich prevencia u pacientov s aterosklerózou kompenzácie koronárnych a mozgových ciev kritériá diabetu by mala byť menej prísne: glykémie vyššie ako 100 mg% (5,55 mmol / l), variácie počas dňa - 100-200 mg% (5,55- 11,1 mmol / 1). Ľahká hypoglykémia sa eliminuje príjmom ľahko asimilovaných sacharidov (cukor, med, džem). V závažných foriem musí byť vykonaná intravenóznou infúziou 50 ml 40% roztoku glukózy, niekedy opakujúce, intramuskulárnej injekcii 1 mg glukagónu a adrenalínu (0,1% roztok - 1 ml).

Post-hypoglykemická hyperglykémia (fenomén Somogy). U pacientov s diabetes mellitus 1. Typu, najmä pri liečbe vysokými dávkami inzulínu, sa pozoruje acetónúria a vysoký krvný cukor nalačno. Pokusy o zvýšenie dávky podávaného inzulínu neodstraňujú hyperglykémiu. Napriek dekompenzácii diabetes mellitus sa u pacientov postupne zvyšuje telesná hmotnosť. Štúdia dennej a porcovanej glukozúrie naznačuje neprítomnosť cukru v moči v niektorých nočných častiach a prítomnosť acetónu a cukru v moči - v iných. Tieto príznaky umožňujú diagnostikovať postglykemickú hyperglykémiu, ktorá sa vyvíja v dôsledku predávkovania inzulínom. Hypoglykémia, ktorá sa vyvíja najčastejšie v noci, čo spôsobuje kompenzačné uvoľňovanie katecholamínov, glukagónu, kortizol, dramaticky zvýšiť lipolýzu a podporovať ketogenézy a zvýšenie hladiny cukru v krvi. Ak je podozrenie na Somogy, je potrebné znížiť dávku injekčného inzulínu (zvyčajne večer) o 10 až 20% av prípade potreby o viac.

Účinok somogy sa odlišuje od fenoménu "úsvitu", ktorý sa pozoruje nielen u diabetických pacientov, ale aj u zdravých jedincov a je vyjadrený v rannej hyperglykémii. Jeho vznik je dôsledkom hypersekrécie rastového hormónu v noci a pred hodinách (od 2 do 8 hodín). Na rozdiel od Somogyho fenoménu nepredchádza ranná hyperglykémia hypoglykémia. Fenomén "ranného začiatku" možno pozorovať u pacientov s I a II typom cukrovky (na pozadí diétnej terapie alebo liečby liekov na zníženie cukru).

Alergické reakcie s podávaním inzulínu sú lokálne a bežné. Prvým z nich je výskyt inzulínovej hyperémie v mieste injekcie, ktorý môže pretrvávať niekoľko hodín až niekoľko mesiacov. Celková reakcia sa prejavuje vo forme generalizovanej vyrážky, slabosti, svrbenia, edému, gastrointestinálnych porúch, zvýšenia telesnej teploty. Ak máte alergie, mali by ste predpísať liečbu antihistaminikou, zmeniť typ inzulínu a označiť monopické monokomponentné prípravky z ošípaných alebo ľudského inzulínu. Predpísanie prednizolónu 30-60 mg každý druhý deň (vo vážnych prípadoch) počas 2-3 týždňov s postupným zrušením je možné.

Postinjekčná inzulínová lipodystrofia sa vyskytuje u 10-60% pacientov užívajúcich liek a vyvíja sa prevažne u žien. Vznikajú pri liečbe všetkých typov inzulínu, bez ohľadu na dávku lieku, kompenzáciu alebo dekompenzáciu diabetu, častejšie po niekoľkých mesiacoch alebo rokoch liečby inzulínom. Napriek tomu sú opísané prípady, ku ktorým došlo po niekoľkých týždňoch liečby inzulínom. Lipodystrofia sa vyskytuje vo forme hypertrofickej formy (zvýšený tuk v podkožnom tukovom tkanive v mieste vpichu), ale častejšie ako atrofia tukov (atrofická forma).

Lipoatrofia nie je len kozmetická porucha. To vedie k porušeniu nasávania inzulínu, vzniku bolesti, ktoré sa zvyšujú, keď sa mení barometrický tlak. Existuje niekoľko teórií výskyt lipodystrofia, považuje je v dôsledku jedného alebo viacerých faktorov: zápalová odpoveď, reakcia na mechanické deštrukciu vady buniek, inzulínovej prípravky (nečistota pankreatické lipas, fenol, antigénne vlastnosti, nízke pH), príprava nízkoteplotné podával alkohol zo subkutánnej vlákno. Niektorí vedci držať neyrogennodistroficheskoy pojem zneužitie miestnej regulácia lipogenézy a lipolýzy, iní hrajú významnú úlohu imunitných mechanizmov. Dobrý účinok poskytuje vysoko purifikovaný (jednokomponentný) prasačí inzulín a najmä ľudský. Trvanie liečby závisí od veľkosti, prevalencie lipodystrofie a účinku liečby. Pri prevencii lipodystrofie veľké zmeny význam kladie inzulínové injekcie (niektorí autori navrhujú použitie špeciálnych fólií perfootverstiyami), zníženie mechanických, tepelných a chemických podnetov pri podaní (injekcie zahreje na telesnú teplotu inzulínu neprijateľnosti alkoholu sa spolu s ňou, hĺbku a rýchlosť podávania drog).

Inzulínová rezistencia ako komplikácia inzulínovej terapie bola spôsobená použitím hovädzieho mäsa s nedostatočne purifikovanými inzulínovými prípravkami, keď denná potreba niekedy dosiahla niekoľko tisíc jednotiek denne. Toto prinútilo vytvoriť priemyselné inzulínové prípravky s obsahom 500 U / ml. Vysoký dopyt po inzulíne bol spôsobený vysokým titrom protilátok proti hovädziemu inzulínu a iným zložkám pankreasu. V súčasnej dobe, pri použití jednozložkové ľudský inzulín a prasacej inzulínovú rezistenciu často spôsobené pôsobením hormónov a kontrinsulyarnyh je dočasná u pacientov s diabetom I. Typu. Tento typ inzulínovej rezistencie pozorované v stresových situáciách (chirurgia, traumy, akútne infekčné ochorenie, infarkt myokardu, ketoacidóze, diabetickej kóma), ako aj v priebehu tehotenstva.

Imunologická rezistencia na inzulín sa môže vyskytnúť pri zriedkavých ochoreniach a ochoreniach, dokonca aj keď je podávaná inzulínom. Môže to byť spôsobené poruchami na úrovni receptorov (protilátok proti inzulínovým receptorom) na receptory predreceptora (protilátky proti molekule inzulínu). Inzulínová rezistencia je spôsobená tvorbou protilátok proti inzulínu dochádza v 0,01% pacientov s diabetes mellitus typu I, trvanie liečby inzulín, ale po začiatku inzulínu môžu vyvíjať po dobu niekoľkých mesiacov.

V niektorých prípadoch s vysokými titrami protilátok proti inzulínu môže byť zvýšená hyperglykémia eliminovaná len zavedením 200 až 500 jednotiek inzulínu denne. V tejto situácii sa odporúča používať inzulín-sulfát, na ktorý majú inzulínové receptory vyššiu afinitu v porovnaní s inzulínovými protilátkami. Inzulínová rezistencia niekedy trvá zvlnená, tj. E. Hyperglykémia, ťažké hypoglykemické reakcie nahradené po dobu niekoľkých dní (v dôsledku prasknutia v dôsledku protilátok proti inzulínu).

Pravá inzulínová rezistencia sa môže pozorovať pri acantosis nigricans. Generalizovaná a čiastočná lipodystrofia, keď príčinou je tvorba protilátok proti inzulínovým receptorom. Získavanie imunologickej inzulínovej rezistencie pomocou glukokortikoidov v dávkach 60-100 mg prednizolónu denne. Účinok liečby sa prejaví skôr ako 48 hodín po začatí liečby.

Ďalšou príčinou inzulínovej rezistencie je degradácia alebo narušená absorpcia inzulínu. Pri vyššej proteázovej aktivite subkutánne podávanie veľkých dávok inzulínu nemá hypoglykemický účinok v dôsledku degradácie inzulínu. Súčasne má intravenózne podávanie inzulínu účinok v normálnych dávkach. Malabsorpcia inzulínu môže byť spôsobená infiltráty, porušením krvi v zónach inzulínových injekcií a prítomnosťou lipodystrofie. Ako profylaxia malabsorpcie inzulínu sa odporúčajú časté zmeny v oblastiach podkožného podania.

Pri inzulínovej rezistencii, ktorá je spojená s nadmernou tvorbou somatotropného hormónu, glykokortikoidmi a ďalšími stimulujúcimi hormónmi, je potrebné liečiť základnú chorobu.

Inzulínový edém. Pacienti s diabetom typu I na začiatku inzulitidou-s noterapii alebo pri podávaní veľkých dávok retencie liečiva tekutín je pozorovaný, čo je vzhľadom k výraznému poklesu glykozúrie, a tým k strate kvapaliny a priameho účinku inzulínu na reabsorpciu sodíka v renálnych tubuloch. Keď sa dávka zníži, opuchy zvyčajne zmiznú.

Zhoršenie zraku. Inzulínová terapia niekedy spôsobuje zmenu lomu spôsobenú deformáciou zakrivenia šošovky. S dekompenzovaným diabetom a vysokou hyperglykémiou akumulácia sorbitolu v šošovke s následnou retenciou tekutín podporuje rozvoj myopie alebo oslabuje hyperpóziu. Po znížení glykémie pod vplyvom inzulínu sa opuch šošovky znižuje a po nejakom čase sa refrakcia obnoví na pôvodné hodnoty.

[1], [2], [3], [4], [5],

Liečba komplikácií diabetes mellitus

Prevencia a liečba komplikácií diabetu spočíva najmä v maximálneho vyrovnanie diabetu s zníženej hladiny glukózy v krvi v priebehu dňa, aby 10-11,1 mmol / l (180 až 200 mg%) opakovanými injekciami krátkodobo pôsobiacim inzulínom alebo 2-3 jednom podaní dlhodobo pôsobiaci inzulín v kombinácii s typom krátkym diabetes I alebo diétne terapie, ktorého účelom je normalizovať telesnej hmotnosti, alebo v kombinácii s diétou terapie s jeho nízkou účinnosťou saharoponizhayuschimi s perorálnymi prípravkami. Neprimerané cieľom je tendencia inzulínu u pacientov s diabetom typu II pre liečbu diabetickej retinopatie a neuropatie boli spomenuté klinické syndrómy rozvinúť do non-insulin závislých tkanivách a podávanie inzulínu podporuje obezitu, hypoglykemické stavy (provokovať výskyt krvácania v retinopatia) a inzulínovou rezistenciou.

Liečba diabetickej neuropatie

Pri silnej bolesti sú predpísané analgetiká, sedatíva. V niektorých prípadoch je potrebné uchýliť sa k promedolu a pantoponu. Dobrý účinok je použitie vitamínu B12, kyseliny askorbovej, difenónu, metabolického lieku dipromónium v injekcii alebo tabliet. Klinické skúšky sorbinilu a jeho domáceho analógu - izodibutum, ktoré sa používajú v tabletách od 0,5 g do 3-krát denne, dovoľujú nádej na úspešné pôsobenie patogénnej liečby. Súčasne sa odporúčajú fyzioterapeutické postupy.

V prítomnosti klinických syndrómov, charakteristických pre autonómnu (autonómnu) neuropatiu, sa používajú ďalšie terapeutické opatrenia. Pri liečbe ortostatickej hypotenzie sa používajú minerálne kortikosteroidy: DOXA v injekcii, fluorhydrokortizón v dávkach 0,0001-0,0004 g denne. Dobrým efektom je obväzy nohy s elastickým obväzom na zníženie venózneho objemu krvi.

S gastropatiou sa používajú cholinomimetiká, inhibítory cholínesterázy, metoklopramid, tonizácia a motorická aktivita hladkých svalov žalúdka a majú antiemetický účinok. V závažných prípadoch sa resekuje žalúdok.

Atónia močového mechúra je často v kombinácii s vzostupnej infekcie močových ciest, čo je dôvod, prečo musia byť liečba zahŕňať antibiotiká, resp citlivosti bakteriálnu flóru. Treba sa vyhnúť katetrizácii močového mechúra. V terapii používajte anticholínesterázové lieky av prípade potreby sa obráťte na čiastočnú resekciu močového mechúra.

Pri neuroarthropatii sú hlavnými liekmi prevencia a odstránenie mozgov, liečba neurotrofických vredov a použitie ortopedickej obuvi.

Novinkou pri liečbe pacientov s diabetom typu II je použitie metódy interného hypoxického tréningu. Ošetrenie vykonáva s použitím kipoksikatora (prívodného zariadenia vo vopred stanovených intervaloch pre inhaláciu (vzduch so zníženým obsahom kyslíka). Postupne sa zvyšuje počet cyklov pre reláciu od 3 do 10. Postup sa vykonáva každý deň, je priebeh liečby sa odporúča 15-20 sedenie.

Štúdie ukázali, že použitie prerušovaného hypoxické prípravy výrazne zlepšuje klinický priebeh cukrovky, znižuje prejav diabetickej neuropatie, má pozitívny vplyv na metabolické parametre, tkanivá difúzny parametrov centrálnej vnútrosrdcovú hemodynamických, transport kyslíka funkcie krvi a zvyšuje odolnosť proti hypoxii.

Liečba retinopatie

Liečba retinopatie, s výnimkou kompenzácie cukrovky, zahŕňa odstránenie hemoro-logických porúch, použitie antihypertenzív, liekov s hypolipidemikmi a liečbu vitamínmi.

Na odstránenie hemoro-logických porúch sa používa laserová terapia.

V neproliferačnom štádiu sa odporúča fokálna laserová terapia na odstránenie makulárneho edému. V predproliferačnom štádiu sa uskutočňuje pankreatická fotokoagulácia a počas proliferačnej fázy sa uskutočňuje panretínová fotokoagulácia a v prípade potreby vitrektómia. V poslednej fáze je tehotenstvo prerušené.

Aby sa zabránilo progresii procesu sa používa antihypertenzíva (ACE-blokátory, vápnik, selektívne beta-blokátorov v kombinácii s diuretikami), hypolipidemík, v závislosti od povahy hyperlipidémia, rovnako ako vitamíny B, kyselinu askorbovú, Ascorutinum.

S proliferujúcou retinopatiou je hlavnou metódou liečby laserová fotokoagulácia, ktorá prispieva k eliminácii neovaskularizácie, krvácania do sietnice a prevencii jej odlúčenia. Ak nastane krvácanie v sklovcovom tele, je aplikovaná operácia vitrektómie, t.j. Jeho odstránenie nahradením fyziologickým roztokom. Prevádzka hypofýzektómie alebo zavedenie rádioaktívneho ytria do dutiny tureckého sedla na liečbu retinopatie sa prakticky neuplatňuje. Liečba choroby sa vykonáva v spolupráci s oftalmológa, ktorý každých šesť mesiacov pozoruje pacienta.

Liečba a prevencia diabetickej nefropatie

Liečba klinických foriem diabetickej nefropatie (DN) vo fázach vyjadrené diabetickej nefropatie (proteinúriu) a chronické zlyhanie obličiek (urémia) má za cieľ zabrániť hypertenziu, poruchy elektrolytov, hyperlipidémia, infekcie močových ciest a funkciu obličiek zlepšenie azotovydelitelnoy.

Krok vyjadrené diabetickej nefropatie je charakterizovaná výskytom proteinúria viac ako 0,5 g / d, viac mikroalbuminúria ZOOmg / deň, hypertenzia, hyperlipidémia a kombinácia s diabetická retinopatia, neuropatia, ischemickej choroby srdca. Liečba v tomto štádiu diabetickej nefropatie je zameraná na prevenciu chronického zlyhania obličiek.

Kompenzácia metabolizmu uhľohydrátov

Maximálna kompenzácia metabolizmu uhľohydrátov u pacientov s diabetes mellitus typu I je dosiahnuté intenzívnej inzulínovej terapie (na jedno použitie injekcie krátko pôsobiaci inzulín), alebo kombinácia inzulínu s predĺženým pôsobením krátke. Diabetikov typu II prevedená na glyufenorm dibotin alebo, ak nie je dostatočný účinok - v kombinácii s inzulínom alebo lieky na odstránenie vyššie uvedených nefrotoxicity ďalšie sulfo lieky a ich metabolitov.

Antihypertenzívnej terapie spomaľuje pokles GFR a znižuje proteinúriu. Krvný tlak sa snaží udržať úroveň nie vyššie ako 120/80 mm Hg. Art. Pre tento účel, použitia ACE-blokátory (kaptopril, enalapril, ramipril a pod), kardioselektívne beta-blokátory, antagonistami vápnika (nifeditin, veropamil, Valium a kol.), Alfa-blokátory, (prazosín, doxazosín). Najúčinnejšia) verí, že kombinácia kaptoprilu a enalaprilu s hydrochlorotiazidom.

Arteriálnej hypertenzie u pacientov, z veľkej časti v dôsledku preťaženia tekutiny v dôsledku retencie sodíka, a preto je použitie v liečbe obmedzení soli až 3-5 g denne, diuretiká, výhodne kaliynesberegayuschie, ako je často pozorované u pacientov giperka-Liem.

Hypolipidemická terapia pomáha znižovať proteinúriu a progresiu patologického procesu v obličkách.

Vzhľadom k tomu, rôznych prevedení hyperlipidémia (hypercholesterolémia, hypertriglyceridémia a zmiešané formy) sa vyskytujú v 70-80% pacientov, liečba používa znižujúcu diétu, rovnako ako živice, niacín, statíny, fibráty, alebo ich kombinácie.

Nízka bielkovinová strava poskytuje obmedzenie bielkovín na 0,8 g / kg telesnej hmotnosti. V prítomnosti obezity - hypokalorickej a miernej fyzickej záťaže (s vylúčením IHD).

Odstránenie infekcie močových ciest. Vzhľadom na vysoký výskyt cystitídy, atypickej pyelonefritídy, asymptomatickej bakteriúrie sa odporúča pravidelne vykonávať celkovú analýzu moču av prípade potreby aj Nechiporenko. Podľa údajov o kultúre moču sa rutinne vykonáva antibiotická liečba. Súbežná pyelonefritída zhoršuje funkčnosť; stav obličiek a môže spôsobiť intersticiálnu nefritídu.

[6], [7], [8], [9], [10],

Liečba vo fáze chronického zlyhania obličiek (uremia)

Progresia štádia proteinúrie (ťažká diabetická nefropatia) vedie k chronickému zlyhaniu obličiek. Zvýšenie hladiny kreatinínu v krvi od 120 do 500 μmol / l zodpovedá štádiu procesu, pri ktorom je možná konzervatívna liečba.

Kompenzácia metabolizmu sacharidov zhoršený tým, že pacienti hypoglykémia môže dôjsť v dôsledku poklesu potreby inzulínu, zníženie degradáciu inzulínu obličiek enzýmu a insulinase zvyšuje cirkuláciu trvania inzulínu. Pacienti s diabetes mellitus typu I je znázornené intenzívny inzulín s častým sledovanie hladiny glukózy v krvi, aby včas znížiť požadovanú dávku inzulínu.

• Nízka obsah bielkovín. Pacientom sa odporúča znížiť obsah bielkovín na 0,6-0,8 g / kg telesnej hmotnosti a zvýšiť obsah potravy v sacharidoch.
• Hypotenzívna liečba. Všetky lieky používané na liečbu štádia ťažkej diabetickej nefropatie. ACE inhibítory sa používajú s hladinou kreatinínu nepresahujúcou 300 μmol / l.
• Korekcia hyperkalémie. Z potravy vylučujte potraviny bohaté na draslík. Pri vysokej hyperkaliémie podávaného antagonistu - 10% roztoku glukonátu vápenatého a tiež za použitia ionomeničových živíc Ak je príčinou giporeninemichesky gipoaldosteronizm hyperkaliémie (so zníženou krvný tlak), potom platí ftorgidrokortizon (kortinef, Florinef) v malých dávkach.
• Liečba nefrotického syndrómu. Tento stav je charakterizovaný proteinúriou> 3,5 g / deň, hypoalbuminémiou, edémom a hyperlipidémiou. Liečebné opatrenia zahŕňajú: infúziu roztokov albumínu, furosemid 0,6-1 g / deň, hypolipidemické lieky.
• Korekcia metabolizmu fosforu a vápnika. Hypokalciémia (výsledok zníženia syntézy vitamínu D ₃ v obličkách) je príčinou sekundárneho hyperparatyreózy a renálnej osteodystrofie. Pri liečbe pomocou diétu s obmedzením fosforu, lieky pridané vápnika a vitamínu D ₃.
• Enterosorpcia vo forme aktívneho uhlia, iónomeničových živíc, minisorbu a ďalších sa používa na odstránenie toxických produktov z čreva.
• Liečba chronického zlyhania obličiek v terminálnom štádiu. Hemodialýza alebo peritoneálna dialýza je predpísaná so znížením GFR na 15 ml / min a zvýšením kreatinínu> 600 μmol / l.
• Transplantácia obličky je indikovaná s GFR <10 ml / min a hladinou kreatinínu v krvi> 500 μmol / l.

Prevencia diabetickej nefropatie

Pretože tradičné metódy liečby diabetes mellitus nebránia progresii diabetickej nefropatie v klinických štádiách, je nevyhnutné predchádzať diabetickej nefropatii v predklinických štádiách.

Podľa klasifikácie sú prvé tri štádia diabetickej nefropatie predklinické. Preventívne opatrenia, než ideálne kompenzácia metabolizmu uhľohydrátov zahŕňajú normalizáciu obličkovej hemodynamiky (eliminácia intraglomerular hypertenzia) pridelením inhibítory ACE, v nízkych dávkach, a vo fáze III - odstránenie hyperlipidémia a priradenie stravy s obsahom proteínu, ktorá nie je väčšia ako 1 g / kg telesnej hmotnosti.

V poslednej dobe sa pokračuje výskum faktorov, ktoré bránia rozvoju diabetickej nefropatie u pacientov s diabetes mellitus typu II. Je známe, že úmrtnosť na urémia u pacientov s diabetes mellitus typu II je oveľa menej, než som typ cukrovky. Veľká pozornosť by sa mala venovať posolstvu L. Wahreha a kol. (1996), že intravenóznej infúzie C-peptidu vo fyziologických dávkach počas 1-3 hodiny normalizuje rýchlosť glomerulárnej filtrácie u pacientov s diabetes typu I, a denné intramuskulárna injekcia L-peptidu po dobu 3-4 mesiacov stabilizovaná diabetes typu I a zlepšiť funkciu obličiek. Bolo zistené, že C-peptid stimuluje číslo ⁺ -K ⁺ -ATPázu v kanálikoch obličiek. Nie je vylúčené, že C-peptid má ochranné vlastnosti proti diabetickej nefropatie, za to, že hlavný rozdiel patofyziologický diabetes od diabetu typu II je v podstate neprítomnosť C-peptidu.

Liečba lipoidnej nekrobiózy

Najlepšie výsledky sa dosiahli subkutánnym podaním glukokortikoidových prípravkov do hraničnej zóny s postihnutou oblasťou alebo elektroforézou a fonoforézou s hydrokortizon-sukcinátom. Rovnako účinná je kombinácia dipyridamolu v dávke 0,0025 g 3-4 krát denne s aspirínom, čo prispieva k inhibícii agregácie doštičiek a tvorbe mikrotrombu. Lokálne používané vody s 70% roztokom dimexínu a inzulínu. Keď je vred infikovaný, používajú sa antibiotiká.

Prevencia a liečba srdcových ochorení

Primárne prevencia srdcové lézie je maximálna kompenzácia diabetu so zníženou krvnej glukózy na úroveň nepresahujúcu počas dňa 11,1 mmol / l (200 mg%) s tým, že opakované injekcie menších dávok inzulínu alebo 2 samostatné správy predĺženej inzulínu v diabetes Píšem.

Údaje z literatúry ukazujú, že dobrá kompenzácia diabetes mellitus zlepšuje funkčnú kapacitu myokardu normalizáciou metabolických procesov v srdcovom svale. Je potrebné vyhnúť sa chronickému predávkovaniu inzulínu, ktorý spôsobuje hyperinzulinémiu. Pri prevencii a prevencii koronárnej aterosklerózy je dôležitá eliminácia takýchto rizikových faktorov, ako je hypertenzia a hyperglykémia. Oba sú výraznejšie u pacientov s obezitou a výsledkom je, že obmedzenie denného príjmu potravy kalórií zohráva veľkú úlohu pri odstraňovaní týchto ďalších rizikových faktorov pri ateroskleróze.

Zvýšený krvný tlak u pacientov s diabetes mellitus je spôsobený kombináciou s hypertenzívnym ochorením alebo diabetickou nefropatiou, v súvislosti s ktorými terapeutické taktiky majú niektoré vlastnosti. Pacienti často prejavujú retenciu sodíka v tele a hypervolémiu spôsobenú aktiváciou renín-angiotenzínového systému, hyperosmolaritou plazmy alebo podaním inzulínu (u pacientov s diabetom typu I).

Ako je známe, pod vplyvom zvýšenia plazmatickej renínovej aktivity sa zvyšuje tvorba angiotenzínu I, ako aj angiotenzínu II za účasti angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE). Angiotenzín II má dvojitý účinok - vazokonstrikčný a stimulujúci sekréciu aldosterónu. Preto boli v kombinácii s diabetes mellitus s hypertenznou chorobou široko používané lieky, ktoré blokujú ACE (captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, pyrindapril atď.). Okrem antagonistov ACE sa tiež používajú blokátory receptora angiotenzínu II (losartan, aprovel).

V prítomnosti tachykardia alebo rytmických porúch srdcových sťahov sa používajú v hypertenzia adrenobeta selektívne blokátory (atenolol, metoprolol, kordanum bisoprolol a kol.). Neodporúča účel týchto prípravkov diabetických pacientov s tendenciou k hypoglykémii, lebo inhibujú sympatoadrenální reakciu na hypoglykémiu, čo je hlavný klinické prejavy hypoglykémie.

Hypotenzívny účinok kalciových antagonistov je spôsobený relaxačným účinkom na myofibrily arteriolov a poklesom rezistencie periférnych ciev. Navyše tieto lieky zlepšujú koronárny prietok krvi, to znamená, že majú antianginálny účinok v prítomnosti IHD.

Pri liečbe pacientov, ktorí užívajú selektívne blokátory kalciových verapamil skupinu (izoptin), nifedipín (Corinfar) a diltiazém (Norvasc), ktoré nemajú podstatný vplyv na metabolizmus sacharidov.

Pri absencii dostatočného hypotenzívneho účinku blokátorov ACE je možná kombinácia s blokátormi adrenobátu alebo antagonistami vápnika. Treba poznamenať, že blokátory ACE a vápnik majú nefroprotektívny účinok a používajú sa v malých dávkach v počiatočných štádiách arteriálnej hypertenzie.

Všetky antihypertenzívne lieky na liečbu pacientov sa kombinujú s obmedzením stravy stolovej soli na 5,5-6 gramov, ako aj s diuretikami. Lieky šetriace draslík nie sú indikované u pacientov s diabetickou nefropatiou, sprevádzaných hyperkaliémiou (giporeninemický hypoaldosteronizmus).

Použitie tiazínových diuretík často spôsobuje porušenie glukózovej tolerancie tým, že potláča uvoľňovanie inzulínu. Avšak závažnosť zvýšenia glykémie môže byť odlišná, čo vo všeobecnosti nebráni ich použitiu.

Ak je prítomná ortostatická hypotenzia, metlilda, prazosín a rezerpín sa majú používať s opatrnosťou, pretože môžu zhoršiť prejavy ortostatickej hypotenzie.

Diuretiká šetriace draslík (Aldactone, triampteren, veroshpiron), použité v spojení s ACE-blokátory, čím sa eliminuje oneskorenie a sklon sodný hypokaliémiu, že blokuje pôsobenie aldosterónu v obličkových tubulov.

Liečba hypertenzie pri cukrovke by mala začať čo najskôr a krvný tlak by sa mal udržiavať na úrovniach nepresahujúcich 130/80 mm Hg. Art.

Prevencia a prevencia progresie aterosklerózy hrá dôležitú úlohu aj hyperlipidémia opravu, ktorá je jedným z ďalších dôvodov priťažujúcich ju. K tomu je nutné eliminovať obezity, hypotyreózy a ochorenia obličiek, aby sa vzdal alkoholu. Hyperlipidémia IV, V a vzácny typ obmedzenia Aj liečiteľné diétne tuku (ak chylózní sérum VLDL - lipoproteíny s veľmi nízkou hustotou). Pri vyšších úrovniach LDL (lipoproteín s nízkou hustotou), skladajúci sa z 75% cholesterolu sa odporúča stravu s reštrikčnými produktmi z nich (nie viac ako 300 mg / deň), čím sa stravy výrobky s vysokým obsahom nenasýtených tukov, a sójové bielkoviny. Cholestyramín, Polisponin, Tribusponin inhibujú absorpciu cholesterolu v čreve. Miskleron a syntéza cholesterolu tsitamifen retard a zníženie hladiny triglyceridov. Pre liečivá, urýchľujúcich lipidový metabolizmus a vylučovanie, živice žlčových kyselín zahŕňajú linetol, arachidylalkohol, heparinoidy, guar a niektoré vitamíny (kyselina nikotínová, pyridoxín) a lipotropics (metionín, cholín chlorid).

V prítomnosti pacientov s ischemickou chorobou srdca, sa odporúča použitie dusičnanov rýchlo (nitroglycerín) a dlhodobo pôsobiaceho (nitrong, Šusták, Trinitrolong, Erin nitrosorbid), ktorého účinok je spojený s relaxáciu hladkých svalov ciev, znižuje žilovej prietok do srdca, vykladanie myokardu a reperfúziou v myokardu, ako aj zvýšenie syntézy prostacyklínu v cievnej stene. Pri liečbe ischemickej choroby srdca, sú tiež použité blokátory (trazikor, Cordarone, kordanum).

Liečba akútneho infarktu myokardu sa vykonáva bežnými prostriedkami. Na zníženie rizika častého výskytu u pacienta s diabetes mellitus sa odporúča intravenózna aplikácia lidokaínu komorovou fibriláciou. Vzhľadom k tomu, vo väčšine prípadov v priebehu akútneho infarktu myokardu u diabetikov sa zvyšuje hyperglykémiu, vhodné (v prípade potreby), proti základnej terapiu s ústnou sulfanilamidom prípravkami podávané malé dávky bežných inzulínových injekcií je 3-4. Nie je potrebné presunúť pacientov s diabetom typu II z perorálnych liekov na inzulín, pretože to je často spojené s ťažkou inzulínovou rezistenciou. Kombinácia perorálnych (sulfo lieky) s inzulínom zabraňuje tejto komplikácie inzulínovej liečby a mäkšie vplyv na hladinu glukózy v krvi, bráni hypoglykemické reakcie. Denná glykémia by sa mala udržiavať v rozmedzí 8,33-11,1 mmol / l (150-200 mg%).

Najúčinnejšou metódou pre liečbu diabetickej kardiomyopatie a srdcového autonómna neuropatia je maximálne kompenzácia diabetu, jeho inherentnú metabolické poruchy a prevenciu progresie diabetickej mikroangiopatie. Za účelom zlepšenia mikrocirkulácie použité Trentalum, komplamin, zvonkohra, prodektina pravidelne karmidin kurzy po dobu 2-3 mesiacov. Pri liečbe pomocou inositol-F Riboxinum, kokarboksilazu, vitamíny skupiny B a C v prítomnosti príznakov autonómnej neuropatie odporúča strava bohatá myoinositolu, antiholesteraznye prípravky adenyl-50 dipromony počas liečby 2-3 mesiacov v roku. Vzhľadom k tomu, patogenézy diabetickej neuropatie, významnú úlohu hrá akumuláciu sorbitolu v nervového tkaniva, boli veľké nádeje pripojené na použitie inhibítorov aldózreduktázy (sorbinil, izodibut), ktoré sú v klinických štúdiách.